目錄
第一章 前言 ... 1 第二章 研究目的 ... 3 第三章 文獻探討 ... 4 第一節 生活品質的定義及肺癌治療方式對生活品質的影響 ... 4 第二節 肺癌病患生活品質的測量工具 ... 6 第三節 生活品質預後存活之相關研究 ... 8 第四節 心理測量學特質 ... 10 第四章 研究方法 ... 14 第一節 研究設計 ... 14 第二節 研究架構 ... 17 第三節 研究對象 ... 19 第四節 測量變項 ... 21 第五節 統計方法 ... 26 第五章 結果與討論 ... 31 第一節 研究結果 ... 31 第二節 結論 ... 103 第三節 研究限制 ... 104 第四節 建議 ... 105 參考文獻 ... 106 計畫成果自評 ...113表目錄 表 4-1「核心問卷」的構面、題數和內容 ... 22 表 4-2「肺癌問卷」構面、題數和內容 ... 22 表 4-3 STAGE分期法 ... 24 表 4-4 外部反應性其統計方法、公式及意義 ... 30 表 5-1 橫斷面研究之不同組別肺癌病患人口特質之比較 ... 45 表 5-2 橫斷面研究之不同組別肺癌病患癌症與治療相關變項之比較 ... 46 表 5-3 中文版「核心問卷」回答題目分布與遺漏值分布百分比 ... 47 表 5-4 中文版「肺癌問卷」題目反應分布與遺漏值百分比 ... 49 表 5-5 中文版「核心問卷」與「肺癌問卷」量表心理測量學特質 ... 50 表 5-6 中文版「核心問卷」各量表構面間的相關與內部一致性Cronbach’s值 ... 51 表 5-7 中文版「核心問卷」因素分析 ... 52 表 5-8 中文版「核心問卷」在不同組別肺癌病患分數均值差異與相對效度... 53 表 5-9「肺癌問卷」在不同組別肺癌病患分數均值差異與相對效度 ... 54 表 5-10 追蹤性研究之肺癌病患的人口特質分布情形 ... 55 表 5-11 追蹤性研究之肺癌病患的癌症相關變項分布情形 ... 56 表 5-12 以「核心問卷」和「肺癌問卷」各構面預測一年死亡之Cox比例危險迴歸 模型 ... 57 表 5-13 肺癌病患追蹤一年後生活品質之差異 ... 59 表 5-14 肺癌病患自研究起始點至追蹤一年後在「核心問卷」及「肺癌問卷」各 構面的反應性 ... 60 表 5-15「核心問卷」及「肺癌問卷」於手術切除肺癌病患各構面隨時間點的變化 ... 61 表 5-16「核心問卷」及「肺癌問卷」於手術切除病患加入調整變項後，在各構面 隨時間點的變化及其相關因素 ... 62 表 5-17 手術前與手術後一個月追蹤生活品質差異 ... 75 表 5-18 手術前與手術後三個月後追蹤生活品質差異 ... 76 表 5-19 手術前與手術後六個月後追蹤生活品質差異 ... 77 表 5-20 手術前與手術後一個月間生活品質變佳及變差二組各構面的反應性評估 ... 78 表 5-21 手術前與手術後三個月間生活品質變佳及變差二組各構面的反應性評估 ... 79 表 5-22 手術前與手術後六個月間生活品質變佳及變差二組各構面的反應性評估 ... 80 表 5-23「核心問卷」及「肺癌問卷」於接受化療肺癌病患在各構面隨時間點的變 化 ... 81 表 5-24「核心問卷」及「肺癌問卷」於接受化療肺癌病患加入調整變項後，在各 構面隨時間點的變化及其相關因素 ... 82 表 5-25 化療前與化療二個療程追蹤生活品質差異 ... 95 表 5-26 化療前與化療四個療程追蹤生活品質差異 ... 96 表 5-27 化療前與化療六個療程追蹤生活品質差異 ... 97 表 5-28 化療前與化療結束一個月後追蹤生活品質差異 ... 98 表 5-29 化療前與化療二個療程間腫瘤縮小及腫瘤變大二組各構面的反應性評估 ... 99
表 5-30 化療前與化療四個療程間腫瘤縮小及腫瘤變大二組各構面的反應性評估 ... 100 表 5-31 化療前與化療六個療程間腫瘤縮小及腫瘤變大二組各構面的反應性評估 ... 101 表 5-32 化療前與化療結束後一個月間腫瘤縮小及腫瘤變大二組各構面的反應性 ... 102 圖目錄 圖 4-1 不同肺癌病患分組之研究設計及測量變項 ... 15 圖 4-2 探討研究起始點不同治療方式肺癌病患其一年後生活品質之研究設計 .. 15 圖 4-3 手術前後研究設計之資料收集時間點 ... 16 圖 4-4 化療前中後研究設計之資料收集時間點 ... 16 圖 4-5 橫斷面研究架構 ... 17 圖 4-6 追蹤性研究架構 ... 18 圖 5-1 肺癌病患整體存活曲線 ... 43 圖 5-2 化學治療、手術切除及門診穩定追蹤不同肺癌病患的存活曲線 ... 44
第一章 前言
肺癌目前高居全世界癌症死因之第一位，民國 89 年全世界約有 90 萬名男性及 34 萬名女性罹患肺癌（Ferlay 等, 2000），同年死於肺癌的約有 81 萬名男性及 29 萬名女 性。肺癌患者預期五年存活率低於 15%，男性 為 10.1%，女性則為 13.2%。以美國為例， 預估 97 年將有 114,690 位男性及 100,330 位女性之肺癌新個案，90,810 位男性與 71,030 位女性將死於肺癌(American cancer society，2008)。在台灣地區自民國 71 年以來，惡性 腫瘤一直是國人十大死因排名之首位，民國 96 年台灣每 10 萬人口有 175.9 人死於癌症， 每年的癌症死亡人數也由民國 81 年的 20,959 人增加至民國 96 年的 40,360 人；民國 96 年全台肺癌死亡近 8000 人，為心臟疾病死亡者的 3.1 倍，占癌症死因 19.8%，也就是每 5 名癌症死亡就有 1 名是肺癌。再根據衛生署癌症登記年報顯示，民國 94 年台灣共有 37,222 人死於惡性腫瘤，占所有死亡人數的 26.79%，每 10 萬人口粗死亡率為 163.47， 每 10 萬人口年齡標準化死亡率為 139.02。同 年，初次診斷為癌症的人數共有68,907 人， 每 10 萬人口粗發生率為 302.62，每 10 萬人口年齡標準化發生率為 260.74。可見肺癌在 全世界都一樣，為發生率及死亡率高的重大疾病，是危害健康，導致死亡的重要因素（行 政院衛生署，2007）。 肺癌早期為一種「沈默性疾病」，診斷非常困難，可能沒有任何症狀，隨著疾病的 進展，可能出現咳嗽、咳血、反覆性呼吸道感染、呼吸困難或呼吸急促、厭食、體重下 降、發燒、疲倦等症狀，當症狀出現時，將近 30~40%已有轉移跡象，治療效果並不理 想，且目前沒有好的篩選方法可以早期發現肺癌 (Dest, 2000; Iwamoto, 2000; Otto, 2001)。 目前肺癌的臨床治療方法有手術、化學治療及放射線治療 (王令瑋，1995; 郭壽雄，1998; 楊志新，1998; Iwamoto, 2000) 來延長患者的生命及緩解不適的症狀，然而這些治療相 對產生許多副作用，病患不僅受到疾病本身症狀的威脅，還要忍受治療所帶來的痛苦， 若沒有得到醫護人員妥善、正確的評估與照顧，會增加疾病本身症狀及副作用發生的機 會，並加重症狀的嚴重程度。如此，不僅影響病患的情緒、社交及靈性的安適狀態(Cella, 1994; Ferrell, 1995; Wells, 1998)，亦影響病患執行日常生活活動的能力(Wells, Murphy, Wujcik, & Johnson, 2003)。
隨著社會經濟發展、醫療水準提升與公共衛生改善，疾病型態亦有所改變，過去的 急性傳染性疾病已被慢性疾病所取代。這些慢性疾病之共同特色是病程緩慢且長、無法 治癒、身體功能逐漸損害，產生各種殘障，最後導向死亡（梁繼權，1995）；癌症亦屬 於慢性疾病的一種，雖然癌症在現今醫療上尚無徹底有效的治療方式，但在醫療科技不 斷努力進步下，如果治療控制得宜，仍能存活良好。臨床上對於癌症病患的照顧，大多 著重於臨床療效的影響，及提昇存活率。目前癌症治療的目標不僅關注於存活率，對於 病患的生活品質維護也成為現代治癌醫學重要的課題之一(許維中，2004)。因此，了解 肺癌病患在接受治療過程中心理、生理、社會等功能及相關症狀之表現與生活品質的影 響，除了可以提供醫療單位對此類病患在臨床照顧之參考，亦可供衛生主管機構在醫務
政策制定。
目前癌症病患所使用的生活品質量表主要為歐、美國家所發展出來的，常見的為 European Organization for the Research and Treatment of Cancer core questionnaire (簡稱為 EORTC)及 The Functional Assessment of Cancer Therapy (簡稱為 FACT)，其中國內常用 的為 EORTC。國內雖然有中文版歐洲癌症治療與研究組織所發展歐洲癌症治療與研究 組織生活品質核心問卷(EORTC QLQ-C30）及歐洲癌症治療與研究組織肺癌生活品質問 卷（EORTC-LC13）（季瑋珠，2002）等測量工具，但關於量表反應性及分數解釋性仍 未評估。在國內文獻中，雖有針對不同癌症病人的生活品質作探討，例如：乳癌（鄭素 月，2000；李靜雯，2002）、頭頸癌(方富民，2003)、子宮頸癌（許維中、鍾娜娜、陳 宇家等人，2004）等，但鮮少對肺癌病患生活品質作探討，且研究大多為橫斷面，鮮少 有關於探討肺癌病患健康生活品質之縱貫面研究，以及評估生活品質預測癌症病人死亡 之能力，故本研究進一步探討肺癌生活品質量表的心理測量學特性及反應性。
第二章 研究目的
此計畫採用橫斷面及追蹤性的研究設計，評估台灣中文版之歐洲癌症治療與研究組 織(EORTC)所發展癌症生活品質核心問卷(QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷(QLQ-LC13)， 在測量肺癌患者之心理測量學特性與反應性。本研究目的有六： 一、探 討核 心問 卷（ QLQ-C30） 與肺 癌問 卷（QLQ-LC13） 之心 理測 量學 特質 (psychometric characteristics)。 二、評估核心問卷（QLQ-C30）與肺癌問卷（QLQ-LC13）的建構效度。 所要達成之研究目的如下： 1. 探討核心問卷（QLQ-C30）與肺癌問卷（QLQ-LC13）是否能區分正在接受 化學治療患者、手術後患者與後續門診穩定追蹤患者間生活品質的不同。 2. 探討核心問卷（QLQ-C30）與肺癌問卷（QLQ-LC13）的因素效度。 三、評估核心問卷（QLQ-C30）與肺癌問卷（QLQ-LC13）預測一年死亡之能力。 四、使用核心問卷（QLQ-C30）與肺癌問卷（QLQ-LC13）探討肺癌病患一年生活品 質之變化及其反應性。 五、使用核心問卷（QLQ-C30）與肺癌問卷（QLQ-LC13）探討接受手術之肺癌新個 案生活品質隨時間的變化、相關因素，與其反應性。 六、使用核心問卷（QLQ-C30）與肺癌問卷（QLQ-LC13）探討接受化療之肺癌新個 案生活品質隨時間的變化、相關因素，與其反應性。第三章 文獻探討
此計畫主題探討為探討歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心問卷及肺癌問卷之 心理測量學特性與反應性研究，故本章的第一節將對於生活品質的定義及肺癌治療方式 對生活品質所產生的影響加以闡述；第二節將對肺癌病患生活品質的測量工具進行探討； 第三節則針對生活品質預後存活之相關研究進行探討；第四節簡介測量工具所應具備之 特質，如信度、效度、反應性、以及分數之解釋性等特質詳加介紹。第一節 生活品質的定義及肺癌治療方式對生活品質的影響
一、
生活品質的定義
「生活品質」這個概念最早由亞理斯多德（Aristotle）所提出來的，他從「快樂 （happiness）」的角度來看生活品質，認為快樂是上帝恩賜予人的，是一種貞潔的心靈 活動，因此快樂的人可以活得好、事情也做得順利（Zhan，1992）。傳統華人對生活品 質是從陰陽調和的角度來看，認為生活中的各種事物可分為陰與陽，若一個人能順天地 之運行法則而生活、陰陽能調和，則就可長壽、有好的生活品質（Zhan，1992）。而「生 活品質」一詞正式出現在美國的詞彙中是要到第二次世界大戰之後，當時所強調的生活 品質是有好的生活，而不單是物質上的滿足而已（Meeberg，1993）。從研究的角度來看， 心理學家及社會學家很早就已經涉入了相關的研究，他們早期所常使用的詞為「幸福感 （well-being）」、「主觀幸福感（subjective well-being）」、「心理幸福感（psychological well-being）」、「快樂 （happiness）」、「生活滿意度（life satisfaction）」等。這些詞所隱含 的意義不外乎從個人正負向的情緒、主觀認知的層面，及以身心健康的角度來評估一個 人整體的生活情形。 隨著時代變遷，「生活品質」被廣泛使用，發展成一個多構面的概念，但在定義及 測量上有許多爭議，字典上並沒有針對「生活品質」（quality of life）一詞下定義，只有 「生活」（life）與「品質」（quality）分開所下之定義（Meeberg，1993）。Compbell 於 1976 年指出生活品質主要為一個人對其生活中的婚姻關係、家庭生活、朋友關係、生 活水準、經濟、宗教等不同領域之滿意程度（Meeberg，1993）。由於不同的人有不同的 價值觀，因此生活中重要事件的衝擊影響程度不一。所以，有些學者認為生活品質是個 人對於幸福的感受與個人對生活中認為重要事件之滿意程度（Ferrans 等，1985）。在針 對美國人生活品質研究結果發現，個人生活品質包括了四個層面：健康和功能因素 （ health and functioning ）、 社 會 經 濟 因 素 （ socioeconomic ）、 心 理 ╱ 靈 性 因 素 （psychological/spiritual）、與家庭因素（family）（Ferrans 等，1985）。而有學者也指出 生活品質的組成不應只是生理層面的安適，也包括了心理、社會、情緒因素（Beer，1995）。 由此得知，生活品質強調的除了個人對生活事件的滿意程度之外，亦考慮到這些事件對個人的重要性。 除了上述學者對於生活品質的定義外，官方性機構也對生活品質提出定義，美國健 康研究院定義健康相關生活品質為「對生命存在期間所給予的價值，這價值會因障礙、 功能狀態、個人知覺及社會政策而調整，亦受疾病、受傷、治療或政策的影響」(Padilla & Frank-Stromborg, 1997)。另外世界衛生組織對生活品質定義為「個人在所生活之文化 價值體系中，對於自己之目標、期待、標準、關心等方面的感受程度：包含一個人生理 健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信念及環境六大層面」(The WHQOL Group, 1995)。 綜合上述文獻，生活品質是一個多層面的概念，是指個人在生理、心理、社會、靈 性的安適狀態。其評估包括主、客觀的資料，除了瞭解生活事件的滿意程度之外，也考 慮這些事件對個人的重要性。
二、
肺癌治療方式對生活品質的影響
近幾年來，肺癌人數每年以大約 15%的速度增加，且已成為國人癌症死亡最常見的 原因之一，在女性及男性的癌症排名分別為第一位與第二位（行政院衛生署，2007)。 肺癌初期症狀並不明顯，當症狀出現時，30%-40%已有轉移現象，目前治療成果並不理 想，五年存活率不到 15%。隨醫學進步，包括手術、化學治療、放射治療、標靶藥物治 療等，雙重或多重治療方式或者同時併用，使得肺癌的治療有多種組合，但癌症的疾病 症狀、治療及其副作用等因素，卻嚴重影響到病人的生活品質。 在生理方面，治療副作用在化學治療中最為明顯，以腸胃道副作用最早出現，如噁 心、嘔吐、口腔炎、食慾不振、腹瀉和便秘，而化學治療的藥物所產生的毒性對於人體 的傷害不僅造成骨髓抑制、感染出血，病人的死亡率亦同時提高。對病人而言，隨症狀 出現的頻率、時間及嚴重性增加，使病患的生活有較高的壓力（Larson 等，1993；Cella, 1987；楊志新，1998；白玉珠、鄒怡真、黃鈴雅、雍海鵬，2001）。另外，接受手術的 病患在術後最擔心的是呼吸問題(Mims, 1984)，且大多會產生疼痛感，疼痛是一種經驗， 是個人受傷的感覺及受苦的來源，會影響個人生活的每一方面。所以疼痛雖然不能代表 整體生活品質，卻是生活品質的重要指標之一，若能針對疼痛所造成身體不適的症狀加 以控制，則病患的生活品質將會有所改善 (Mc-Millan, Mahon, 1994；Ferrell, 1995)。在心理方面，病人面對疾病及治療所產生的焦慮及不確定感常來自於無法預期的症 狀，無望的預後及面臨死亡的威脅。病人關心治療的過程、害怕疾病的復發、擔憂壽命 不能延長、害怕死亡、無力感及有罪惡感等。在社會方面，由於疾病的發生，不但讓病 人無法承擔照顧家庭的重擔，而且還造成人際關係的瓦解、社交隔離、工作限制及醫療 費用所造成的經濟壓力（周繡玲、顧乃平、劉雪娥、白璐，1997）。 癌症治療的目標除了將病患治癒、減輕症狀外，也應重視在整個治療過程維持良好
的生活品質（Young Graham & Longman, 1987）。現今罹患癌症者與日劇增，然而癌症 照顧措施與科技之進步，延長許多生命，但因癌症病人在罹病診斷與治療過程中產生很 多生理機能的改變，心理社會的壓力及生活品質之負面影響（戰愛華，1988）。因此對 於癌症醫護的發展，不能只侷限於提昇癌症治癒率，將病患的生活品質納入醫療決策目 標亦為重要考量之一。
第二節 肺癌病患生活品質的測量工具
一、
般別生活品質測量工具
一般別生活品質評估工具設計上通常會廣泛的適用於所有的疾病狀況、症狀、治療 情形等（Bowling，2003），設計上大多包含了身體、心理和社會健康等幾個構面，但發 展上為了能夠適合所有症狀評估，會將所有症狀問題都涵蓋進來，對於特定症狀病患一 份問卷往往過於冗長。因此，當評估特定疾病或症狀時，一般別生活品質評估工具就需 要輔助的評估量表來幫助衡量特定情況的重要臨床差異（important clinical changes） （Hutchinson 等，1992；Guyatt 等，1987）。McKenna（1993）也指出，雖然特定疾病 或症狀的輔助量表可以將症狀的臨床差異最大化，然而在廣泛的比較不同疾病與病患間 不同特質上，一般性的評估工具或是其核心量表仍有其發展的必要性。這些年來對於生活品質評估工具一連串的發展與研究，一般性生活品質的測量工具 有 The Sickness Impact Profile（SIP）、Daily Diary Card、Health and Activiities Limitation Index（HALex）、Nottingham Health Profile、Quality of Life Index、The Short-Form-36 Health Survey（MOS SF-36 或簡稱為 SF-36）、The European Quality of Life Scale (EQ-5D 或 EuroQOL）、以及 The Quality of Well-Being Scale（QWB）、The World Health Organization Quality of Life Questionnaire（WHOQOL）等這些量表，它們是目前國內外 文獻中最常用來測量健康相關生活品質的量表。
二、
癌症別生活品質測量工具和肺癌生活品質測量工具
癌症別生活品質測量工具和一般別生活品質測量工具主要的不同點在於對研究對 象著重的觀察性質不同。癌症別生活品質測量工具通常利用一些單題的描述或是提供整 體性概括的題目，來評估研究對象身體活動的能力與症狀，通常由病患自填來執行這項 測量工具。相對地，一般別的生活品質測量工具則由兩個或兩個以上範圍層面的題目來 評估研究對象本身目前的狀況，並由研究對象自行回答。在此針對本計畫使用癌症別的 生活品質測量工具 European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire（EORTC QLQ-C30）與 European Organization for the Researchand Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module（EORTC QLQ-LC13）來介紹。
1.
EORTC QLQ-C30The European Organization for Research and Treatment of Cancer（EORTC）成立在 1962 年，是歐洲國際性非營利及癌症臨床研究的組織。在 1980 年時，為了重視患治療 對於生活品質病的影響，因而成立生活品質小組，並且與不同的合作團體間展開了生活 品質的相關研究（Aaronson，1993、1996）。
QLQ-C30 量表包含了五種功能性構面：身體功能（physical functioning）、角色功能 （role functioning）、情緒功能（emotional functioning）、社會功能（social functioning）、 認知功能（cognitive functioning），和三個症狀構面：疲勞（fatigue）、疼痛（pain）、噁 心嘔吐（nausea/vomiting），整體生活品質（global health status/quality of life），以及單題 評估症狀的題目：呼吸困難（dyspnea）、失眠（insomnia）、食慾不振（appetite loss）、 便秘（constipation）、腹瀉（diarrhea）和財務（financial difficulties）的影響等（Zhao， 2000；Aaronson，1993；Montazeri，1998）。 QLQ-C30 量表除了評估整體健康狀態/生活品質使用 Likert 7 分序位量表設計題目 外；其他大多數的題目都是採用 Likert 4 分序位量表計分。而為了能夠容易描述和解釋 所有次量表和單一題目的回答，在解釋量表各構面及題目時，會將所有計分以線性方式 轉換成 0 至 100 分。其中在功能與生活品質構面中，當有較高的分數代表有較好的功能 構面或生活品質；相反地，在症狀構面及單題方面，則是較高分數反應了較嚴重程度的 症狀（Aaronson，1993；Fayers 等，2001；Bergman，1994）。 Aaronson（1993）在研究中指出 EORTC QLQ-C30 在不同語言及文化的評估信度是 必要的。當國家跟國家間或是不同的語言間比較肺癌病患的生活品質時，都需要相當大 量的收案個數來提供統計上的分析。因此，Aaronson（1993）針對英語語系國家、北歐 地區、南歐地區持續的實施信度測試發現，三種語系之間的信度差異除了噁心/嘔吐等 構面外，其它構面都大致上相類似。而在南歐地區對於噁心/嘔吐的構面上表現有較低 的分數。可能是南歐地區的病患較北歐地區或英語語系地區病患較不喜歡容易引起嘔吐 的治療。 QLQ-C30 信度評估方面，在 Chie（2004）研究 發現，量表構面的身體功能（0.85）、 角色功能（0.92）、情緒功能(0.81)、社會功能（0.82）、疼痛(0.80)、噁心嘔吐（0.74）、 疲倦(0.81)及整體生活品質(0.80)大多達到 Nunnally（1978）所訂 0.70 的最低準則，呈現 高度的內部一致性。其他構面則呈現較低和普遍較不一致的信度估計；且在 Aaronson （1993）等人進行 EORTC QLQ-C30 之信效度檢定中，其測量信度之 Cronbach’s alpha 值亦大部份大於 0.70。
構面的題目與本身構面間的相關都顯著大於其他構面間的相關；在臨床效度上，大部份 功能性構面和症狀構面可以清楚區別 Easten Cooperative Oncology Group Performance status scale 所分類不同臨床狀態病患間的不同。因此不管在臨床功能或是治療狀態上， QLQ-C30 都具有足夠能力區分不同分組間的差異，且在評估身體功能、角色功能、疲 勞、和生活品質構面有良好的鑑別效度；但在認知功能與噁心/嘔吐構面上則較難區分 不同分組間的差異。（Aaronson，1993；Bjordal 和 Kaasa，1992； De Boer 等，1994； Fossa，1994；Osbba 等，1994；Ringdal，1993）。
另外，衡量病患心理壓力時，QLQ-C30 情緒功能構面與一般健康問卷（The General Health Questionnaire）間的效標關聯效度，兩量表間的相關係數分別為 0.70 與 0.61，達 到統計上的顯著水準（Bjordal 等，1992；Niezgoda 等，1993）。Niezgoda 效標關聯效度 的研究也發現 QLQ-C30 量表中的疼痛構面與 McGill 疼痛問卷間有顯著的相關。
2.
EORTC QLQ-LC13 EORTC-LC13 是針對肺癌病患所發展的輔助性生活品質測量工具，用來評估肺癌相 關症狀及肺癌病患在接受化學治療或是放射線治療後的生活品質改變。它總共包含了 13 題評估肺癌相關症狀（咳嗽、咳血、呼吸困難和特定部位疼痛）、化學治療/放射線治 療的副作用（口腔疼痛、吞嚥困難和周圍神經病變等）和疼痛藥物等題目影響（Aaronson， 1993；Bergman，1994；Montazeri，1998）。 在其他 研究 對於 肺癌 患者 的生 活品質評 估中，EORTC QLQ-C30 和輔助量表 QLQ-LC13 都已建立良好信度與效度的評估（Montazeri，1998；Bergman，1994）。而 從 Aaronson（1993）與其他相關的研究可以發現，EORTC QLQ-C30 和 EORTC-LC13 是一個可信度高且有效的癌症病患生活品質測量工具，並已廣泛用在各種癌症治療與癌 症症狀的生活品質評估（Osoba，1994；Chie，2003）。而本計畫將使用中文版 EORTC QLQ-C30 及 QLQ-LC13 來偵測肺癌病人之生活品質。第三節 生活品質預後存活之相關研究
預測生命的長短對於病人及家屬而言具有情感上和實際上的重要性，而後所選擇醫 療處置亦會根據病人的預後狀況作改變。所以預測存活時間的長短，可提供癌症病人照 護上的重要依據，例如：末期病人的定義、手術、化療或放射治療的考慮、支持療法的 附加利益、預期的照護時間及費用等(Tamburini, Brunelli, Rosso and Ventafridda, 1996)， 故生命存活的預後因子可做為醫療人員面臨治療照護決策時的重要參考。癌症病人在治 療後、腫瘤轉移和末期等不同階段，有些參數指標可作為預後因子(Maltoni et al., 1995)。 基本上，簡單的臨床檢驗檢查值是癌症病患的預後重要因子之一(Ralston & Patel, 1990)， 另外，臨床和社會人口統計學特徵及生活功能狀態亦可作為預後因子。Coates 等人(1997) 從 1989 年 11 月至 1995 年 9 月網羅不同國家的多種癌症的末期 病患，包括乳癌、肺癌、頭頸癌、血癌、胃腸癌等，並以 EORTC QLQ-C30 評估其生活 品質，共 735 位，於 1995 年 10 月 1 日追蹤到 656 位病患，其中 411 位已死亡。以 EORTC QLQ-C30、臨床診斷及功能狀態作為預後因子。結果得知，良好的社會功能及整體生活 品質有較佳的存活率。除此之外，骨頭轉移的病患其症狀會影響到生活品質的許多構 面。
Montazeri 等人(2001)針對肺癌病患使用 Nottingham 健康評估問卷(Nottingham Health Profile)、EORTC QLQ-C30 及 EORTC QLQ LC-13 等三種問卷來評估肺癌病患的 生活品質，並以生活品質做為預後因子。研究發現診斷前的生活品質對於存活時間的長 短是一個重要的預後因子。
Herndon 等人(1999)應用 EORTC QLQ-C30、EORTC QLQ-LC13 及 Duke-UNC 社會 支持量表(Duke-UNC Social Support Scale)評估末期非小細胞肺癌病患生活品質並且預 測存活率。單變項分析結果顯示當 EORTC 子構面中的疼痛、食慾不佳、疲倦、肺癌症 狀較多、身體功能較差及整體生活品質分數較低者，會有較短的存活時間；調整臨床因 子後，顯示整體生活品質並不能預測存活，然而生活品質中的疼痛症狀構面卻為較佳的 預後因子。 疼痛是癌症及癌末病患最常經歷的症狀之一，Duat 和 Cleeland(1982)發現在剛被診 斷及治療期中約有 30%到 45%的病患會經歷中度至重度的疼痛；而癌末的病患中則有 75%的人有疼痛問題。根據國內一份有關癌症流行病學的研究指出，1523 名癌症病患中， 有 30.9%遭遇疼痛，其中以肺癌病患佔 44%為最多(鄭澄寰、何善台、高尚志、葛魯蘋， 1991)，另外，肺癌病患疼痛的發生率可達 40%至 50%，顯示肺癌病患中有二分之一會 遭遇到疼痛問題(Seale & Beaver, 1992)。由此可見疼痛對於癌症病患的影響甚鉅，尤其 是肺癌病患特別容易經歷疼痛。癌症疼痛已有相當多的研究，但關於癌症病患的疼痛與 存活率的關係的研究仍不足。在最近的研究中，Kramer 等人(2000)於 1993 年 9 月至 1996 年 4 月，使用 EORTC QLQ-C30，於進入研究時做生活品質之評估，以基準點生活品質 預測 187 名末期乳癌病患拖打第一線化療藥物的存活，單變項迴歸分析後，發現疼痛是 癌末病患最顯著的存活預後因子。這項結果與 Tannock 等人(1996)的研究一致，顯示較 低的疼痛強度會有較佳的存活。 癌症病患在進行治療的過程中，疲勞是最常見且明顯的副作用，容易導致病患延遲 治療或者限制治療劑量。研究顯示約有 90%接受化療、放療、抗排斥治療等的癌症病患 會發生疲勞的副作用，在完成治療後的數個月或數年，有 35%至 75%的癌症病人仍覺 得有疲勞感。由此可知，癌症所引起的疲勞感會持續一段時間，且這種疲勞與日常生活 上的疲勞不同，日常生活上的疲勞是暫時性的，可藉由休息解除，而癌症的疲勞，即使 休息或者睡眠時間延長，仍覺得不夠(Holland J.C., 1999)。產生疲勞的原因包括癌症的
直接影響、癌症的相關症狀、癌症的治療。當疲勞感產生時，會覺得缺乏元氣、昏睡、 動作緩慢，此外，心智活動的能力也隨之降低，思考能力變差、對事物減少興趣及動機、 無法集中注意力，進而影響生活品質(Aistars, 1987； Winningham, 1994)。
根據 Tamburini 等人(1996)以 Therapy Impact Questionnaire(TIQ)探討癌末病患存活 的時間與 TIQ 中各構面間相關的研究，共有 128 位病患，收案期間為 1992 年 9 月 21 至 27 日，醫護人員進行第一次家庭訪視時即進行生活品質的評估，顯示癌末病患疲勞 程度與死亡之間有高度相關。在 EORTC QLQ-C30 亦有相類似的研究，Kramer 等人(2000) 使用 EORTC QLQ-C30 評估乳癌病患生活品質，以單變項迴歸分析，發現疲勞對於癌症 末期病患的存活時間扮演著重要預後因子。 由上述文獻得知，目前在西方國家已有許多研究證實生活品質可以作為預測癌症或 是癌末病人存活率的重要因子，並顯示疼痛及疲勞亦可當作癌症病患存活率的臨床預測 因子；但台灣幾乎沒有以癌症病患自評的生活品質預估存活率的研究，這部分對於癌症 預後研究而言，是極為重要且具急迫性的，許多研究顯示這些臨床因子又為 EORTC QLQ-C30 及 QLQ-LC13 中的子題目，與生活品質間具有相當的關係存在。所以本計畫 將利用 EORTC QLQ-C30 及 QLQ-LC13 探討生活品質預測死亡的能力。
第四節 心理測量學特質
心理測量學是一門研究心理測驗(psychological testing)與評斷(assessment)的科學 (Cohen, Montague, Nathanson, & Swerdlik, 1988)，是一門包括量化心理學(quantitative psychology)、個別差異(individual differences)、和心理測驗理論(mental test theories)等研 究範圍的學問。而其中「測量」是依照一定的步驟（法則）、對個體（人、事、物）使 用數值（分派數字）來表示個體的特性。測量的實際用途主要包括了選擇（selection）、 分類（classification）、評鑑（evaluation）及諮商（counseling）（姚開文，1996）。在臨 床的使用上，測量也常被用來做為評定（assessment）、診斷 （diagnosis）及預測 （prediction） 的工具，因而測量必需具有相當的水準－良好的信度與效度才能測量所期望得知的結果。 倘若使用的測量工具不良，則無法就測量結果對受測對象的情形做了解、下定論，甚至 預估受測對象未來發展情形（姚開屏，1996）。一、 信度
「信度」的同義字是可靠性（trustworthiness）、一致性 （consistency）、穩定性（stability）、 可信度（reliability）或精確性（precision）。所謂「信度」是指用同一測驗重覆測量某項 持久性特質時，得到相同結果的程度；或指測驗前後兩次分數一致的情形；或指測驗內
部題目間是否相互符合的程度。由於測量誤差越小，信度就越高，因此信度可視為測驗 結果受隨機機率影響的程度（姚開屏，1996；王榮德，1990）。通常我們用相關係數 （correlation coefficient）或 kappa 值來表示信度的大小，另 Bland（1986）等人提出以 兩次測量數值的差異分布來檢驗臨床測量值的再測信度，從心理測量的觀點來看，信度 即是指兩平行測驗間觀察值的相關。通常「信度」可分為下列四種類型： 1. 施測者間信度（inter-rater reliability）：兩位觀察者針對同一個被測量事物測量 兩次（姚開屏，1988）。 2. 再測信度（test-retest reliability）：用同一種測驗對同一群受試者前後施測結果 的一致性（姚開屏，1988；Stevens，1946；Newell，1962；Fleiss，1975）。 此種信度易受練習、記憶或身心成熟的影響，因此前後施測時間間隔必須適 當。時間的間隔沒有一致的規定，端視測驗的性質及施測對象的特質而定。 例如：對尚在變化過程中的中風病人施測時間宜短，以減少病人因隨時間而 成熟變化，然而時間又不至於短到讓病人有記憶練習施測內容的機會，而對 長期慢性精神病人，則施測時間間隔可較長些。 3. 折半信度（split-half reliability）：再測信度或施測者內信度都使用相同測驗兩 次或兩次以上。然而在一種測驗沒有複本（alternative form）且只能施測一次 的情況下，可採用折半信度法，以了解測驗本身內容是否相互符合，因此此 法又稱為內部一致性（internal consistency）。通常的作法是將測驗題分前後半 或單雙號半，而後求兩半間之相關性，這種方法只需施測一次即可得相關係 數，而測驗題數越多所得折半信度越可靠（姚開屏，1988；Stevens，1946）。 4. 複本信度（alternative form reliability）：指兩個平行測驗間觀察值的相關。若
一套測驗有兩種以上的複本，則複本間可交互使用以避免再測信度的缺點。 不過複本的產生並非容易，必須在題數、型式、難度、鑑別度等方面皆與原 本一致（姚開屏，1988；Stevens，1946）。
二、 效度
「效度」是指正確性，即能測出所欲測量特質的程度。每一個測量工具有其一定的 適用範圍，例如若使用病患的肺功能來表示一個人的生活品質，或使用治療的結果以表 示一個病患生活品質的感受認知，則此種測量就「無效」。效度越高，表示越能測出受 測者的特質，因此自行設計施測工具或使用標準化的工具，「效度」是最重要的條件。 若一個測量工具不能測出所要測的特質，即便有再好的信度、再優良的施測步驟也都沒 有用，因此可說「效度」是科學測量工具最重要的特質。通常「效度」可分為下列三種類型（姚開屏，1988；Streiner，1989；危止芬，1999；李中一，2004）： 1. 內容效度（content validity）：乃是指測驗內容適當的程度，包括想研究特質其 測驗內容是否足以涵蓋所有重要的特質元素，又測驗內容對各重要特質元素 分配比例是否適當。例如：欲測量中風病人的認知與知覺能力，所使用的施 測工具是否能適當的反映出一個人的認知與知覺能力，工具是否已適度的涵 蓋了認知與知覺能力各層面。通常內容效度又分為表面效度（face validity） 及邏輯效度（logical validity）。所謂「表面效度」是指主觀測驗問卷內容有效 的程度。而想達到「邏輯效度」則需對要被測的研究特質細心的定義範圍並 且經由邏輯的設計而找出涵蓋所有重要的特質元素。以上不論是那一種內容 效度皆受主觀判斷的因素影響（姚開屏，1988；Stevens，1946；簡茂發 ，1978）。 2. 效標關聯效度（criterion-related validity）：乃是指測驗的結果與效標（criterion）
相關連的程度。而「效標」是指想用測驗來預測（predict）某種特質或行為。 效標關聯效度又分為同時效度（concurrent validity）及預測效度（predictive validity）。所謂「同時效度」是指測驗結果與當前的效標相關聯的程度。例如： 已知測驗 A 能有效的作為癌症病患生活品質的評估工具，現在想發展另一個 新的施測工具 B，則施測者可同時將二測驗給予癌症病患，而後來比較二測 驗分數之間的相關來獲得同時效度。又若想設計測量工具以預測病人的日常 生活自理能力，除了對病人施予此種測量外，還同時測量了效標－日常生活 自理能力，將這二者作相連結以求得的效度是為「同時效度」而非常被人誤 稱的「預測效度」，這是因為施測者在同一時間測量二者，雖然目的是想用某 測量結果以預測另一結果，但進行的方式是在同一時間以相關或迴歸的方式 進行。這好比做迴歸分析（regression analysis）時，同時收集自變項及依變項， 而用自變項來「預測」依變項一樣（姚開屏，1988；Kelsey，1986）。所謂「預 測效度」是指測驗結果與未來有關方面表現間之相關的程度，例如：設計一 個具有「預測效度」的測量工具以了解肺癌病人的出院前身體功能情形是否 可預測他們出院後日常生活自理的能力，施測者需先測病人出院前身體回復 的功能，並於病人出院後測其日常生活自理能力，以得知二者間的相關程度， 用來判定此測驗的預測效度。另外，在研究效標關聯效度時，所使用的效標 水準很重要，因為與一個不好的效標求相關所得的結果並不能使我們了解我 們的測驗是否達到可被接受的效度（姚開屏，1988；Kelsey，1986）。 3. 建構效度（construct validity）：乃是指測驗能測量理論的概念、結構或特質之 程度。「建構」（construct）是指心理學理論所指的抽象而屬假設性的概念，例 如：智力、焦慮、動機等，這些概念的建構效度並不容易且非單一之研究而 能建立的完全，而是必須累積許多研究結果才得以更臻健全。建構效度的建 立通常由理論的架構而來，導出相關的假設，發展出適當的測驗，而後就施
測的結果來看是否符合理論，若否，則需修改測驗再施測，又有時也需考慮 理論及假設的適當性是否需修正，經過如此這般來來回回重覆的過程後，而 得到有建構效度的測驗。求建構效度所使用的方法沒有絕對的依據，可用相 關法、實驗法、因素分析、因徑分析等各種可能方法達到目的（李中一，2004； 姚開屏，1988；Streiner，1989）。
三、 反應性
隨著醫療科技的進步，在提高疾病治療的治癒率與存活率後，臨床開始著重成效評 估，因此所使用的測量工具便要能夠評估出病人治療前後的改變，即測量工具必須具有 反應性。一個具高度反應性的測量工具，才有能力偵測個案在一段時間後某項功能的改 變（Kirshner 等，1985；Rosenbaum 等，1990；Van der Putten 等，1999）。Kirshner 等人（1985）及 Guyatt 等人（1987）認為反應性是檢驗一個測量工具可否 量測受試者經一段時間後最小臨床有意義的改變（minimal clinical important change）。 Liang 等（1985）及 Stratford（1996）則認為反應性就是一個測量工具敏感量測臨床有 意義改變（clinical important change）的能力。而 Husted 等人於 2000 年又將反應性分為 「內部反應性」（internal responsiveness）與「外部反應性」（external responsiveness）， 認為內部反應性是指在一段預先訂定好的時間內讓受試者接受有確切療效的治療，最後 看此測量工具是否可顯示受試者的改變。而檢驗外部反應性則需有一外部標準測量 （external criteria），分析在一段時間內此測驗與外部標準測量所量測到受試者的改變程 度間的相關。2001 年 Beaton 等人認為反應性是當欲量測的目標特質（例如：疼痛、關 節角度等）已經改變時，此測量工具可否確切偵測到改變的發生。所以反應性的定義相 當廣泛，但皆指評估一個工具對測量個案功能改變之敏感度。 反應性簡而言之即為就是把每項「測量工具」都看成一把尺，然後來探討個案真的 有改變時，這把尺的刻度是否細到可以顯現此個案在一段時間前後的改變。因此當這把 尺刻度太粗，即使個案發生改變，它也無法量到個案前後的變化，也就是反應性太差。 然而這把尺刻度如果太細，雖然可得到不錯的反應性，但對於評估者卻又太繁瑣累贅。 所以一個好的測量應該在這兩者間取得一平衡點（王湘慧、廖華芳，2004）。
四、 分數之解釋性
分數的解釋性，就是說明測量工具數值所代表的意義，解釋生活品質分數應界定怎 樣的影響是微小的、中度或是嚴重的程度，所採用的方法之一是使用統計準則，如改變 大小和變異。而另一個方法是採用固定基本值，將測量生活品質的改變與基本值或是其他有意義的結果相比較（Lydick 等，1993）。 在效度的研究中，比較生活品質問卷基準點與後續測量間改變的差異值。舉例來說， 當病患被詢問最後一次臨床測試中的感受是否有所差異時，在 15 分範圍的量表中(-7 代 表相當糟的情形、0 代表沒有改變以及 7 則是有相當大的改變)。病患通常將小於-2 分 或大於+2 分代表對他們有重要的改變。因此，當病患分數介於-3 分、-2 分、+2 分、+3 分時是有最少的改變（Juniper，1994）。而這樣的改變在健康相關的生活品質的問卷中 被當作有最小重要改變，而介於-7 分、-6 分、+6 分和+7 分則有重大的改變。分數改變 的強度對於整體量表或是測量工具各個構面提供了必要的相關程度資訊。相對而言，若 當使用 7 分時，分數對於生活品質或是各層面平均分數的改變，當每題改變 0.5 分時， 代表有最小臨床上重要改變，1.0 分則代表中度的改變以及 1.5 分代表有重大的大量改 變，當使用統計方法時，以 effect size、standardized response mean 等統計值來表示（Juniper 等，1994、1995；Guyatt，1987、1989）。
第四章 研究方法
本章依序介紹研究設計、研究架構、研究對象及中文版「歐洲癌症治療與研究組織 生活品質」核心問卷（以下簡稱「核心問卷」）及「歐洲癌症治療與研究組織生活品質」 肺癌問卷（以下簡稱「肺癌問卷」）內容，與「病歷記錄摘要表」各變項之操作型定義。第一節 研究設計
此計畫研究設計包括橫斷面與追蹤性研究，依據不同研究目的，本計畫有下列四種 研究設計： 一、探討「核心問卷」與「肺癌問卷」的心理測量學特質，在調整其相關人口學 變項與臨床變項下，偵測不同肺癌病患分組間的橫斷面生活品質差異，研究 設計以圖 4-1 表示，此研究設計的特色為所有變項包括人口學變項、臨床變項 和生活品質之評估皆在相同的時間點測量的橫斷面研究。 二、偵測研究起始點不同治療方式肺癌病患其一年後生活品質變化之研究設計， 以圖 4-2 表示，此為單組二個時間點的追蹤性研究，研究對象為接受手術、化 學治療及門診穩定追蹤的肺癌個案，研究起始點為民國 93 年 9 月至 94 年 5 月，研究追蹤結束點為民國 94 年 12 月至 95 年 2 月的追蹤性研究。三、偵側手術前後生活品質變化之研究設計以圖 4-3 表示，此為單組四個時間點的 追蹤性研究，研究對象為接受手術治療的肺癌新個案，測量時間點為手術前、 手術後一個月、三個月及六個月。 四、偵測化療前中後生活品質變化之研究設計以圖 4-4 表示，此為單組五個時間點 的追蹤性究，研究對象為接受化療的肺癌新個案，測量時間點為化療前、化 療中、化療結束後一個月，化療中分為二個療程、四個療程或六個療程。 圖 4-1 不同肺癌病患分組之研究設計及測量變項 圖 4-2 探討研究起始點不同治療方式肺癌病患其一年後生活品質之研究設計 民國93年9月 民國94年5月 民國94年12月 民國95年2月 研究起始點 研究追蹤結束 時間 人口學變項 臨床變項(肺癌狀態、組織型 態、腫瘤部位) 不同肺癌病患分組 肺癌手術後病患 肺癌接受化學治療病患 肺癌後續穩定追蹤病患 生活品質之測量 (QLQ-C30、QLQ-LC13) 同時期收案， 所有變項皆在 相同時間點測
圖 4-3 手術前後研究設計之資料收集時間點 圖 4-4 化療前中後研究設計之資料收集時間點
化療前
2cycle化療中
4cycle 6cycle一個月
治療結束時間點
時間 時間手術前
手術
一個月
三個月
六個月
第二節 研究架構
依據不同研究目的，本計畫包含橫斷面與追蹤性兩種研究架構： 一、橫斷面研究架構：評估「核心問卷」與「肺癌問卷」信效度，以及是否能夠 區別手術切除、化學治療與門診穩定追蹤不同肺癌分組間的不同，如圖 4-5 所示。 二、追蹤性研究架構：探討以研究起始點生活品質預測一年死亡之能力，追蹤一 年、接受手術及化療的肺癌病患之生活品質隨時間的變化及其相關因素，與 其反應性，如圖 4-6。 圖 4-5 橫斷面研究架構病患生活品質
QLQ-C30、QLQ-LC13
不同癌症治療方式
手術切除
化學治療
門診穩定追蹤
目的 1 及 2圖 4-6追蹤性研究架構 治療方式的改變 變佳 手術切除後穩定追蹤 化學治療結束後穩定追蹤 持續門診穩定追蹤 變差 手術切除後接受化療 持續化學治療 門診追蹤後接受化學治療 手術肺癌病患 相關因素 人口學變項 臨床變項 （臨床期別、身體質量指 數、研究起始點肺功能、 是否接受化療、是否使用 cisplatin 藥物） 化療肺癌病患 病患生活品質 目的 3 目的 5 目的 6 目的 4 死亡狀態
第三節 研究對象
一、
橫斷面研究收案對象
凡於民國九十三年九月至九十四年五月間於中部地區兩家醫學中心的胸腔內科、胸腔 外科的門診及住院肺癌病患為個案，共有 227 位。依其組別的不同分類為三： 1. 接受手術切除的病患：在收案當時過去一個月期間只接收手術療程，並 沒有接受其他治療療程之病患納入此收案對象。 2. 接受化學治療的病患：在收案當時，病患正在接受化學治療療程者納入 此收案對象。 3. 後續於門診穩定追蹤的病患：病患在收案當時，沒有接受任何的化學治 療療程、手術處置或只接受例行的門診穩定追蹤者納入此收案對象。二、
追蹤性研究收案對象
追蹤性研究樣本來源有三，分述如下： 1. 偵測不同治療方式肺癌病患其一年後生活品質變化，研究起始點樣本於民 國93年9月至94年5月間，研究追蹤結束點於民國94年12月至95年2月間，共有250 位，其中有89位病患死亡，30位病患由於無法聯絡而列為失去追蹤。治療方式分 為三類： A. 手術：在收案當時過去一個月期間只接受手術療程，並沒有接受 其他治療療程之病患納入此收案對象。 B. 化學治療：在收案當時，病患正在接受化學治療療程者納入此收 案對象。 C. 後續於門診穩定追蹤：病患在收案當時，沒有接受任何的化學治 療療程、手術處置或只接受例行的門診穩定追蹤者納入此收案對 象。2. 手術 A. 研究時間點及樣本來源：研究時間點自民國93年9月至97年7月，樣 本來源為中部地區二家醫學中心胸腔外科門診、住院病患，共有 167位。 B. 收案對象：新診斷為肺癌，ICD-9為162，包括非小細胞肺癌及小 細胞肺癌之病患，且尚未接受治療，將於未來接受手術治療者。 3. 化學治療或口服用藥 A. 研究時間點及樣本來源：研究時間點自民國93年9月至97年7月，樣 本來源為中部地區之一家醫學中心的胸腔內科門診、住院病患， 共有261位。 B. 收案對象：新診斷為肺癌，ICD-9為162，包括非小細胞肺癌及小 細胞肺癌之病患，且尚未接受治療，未來接受化學治療或口服用 藥者。 本計畫樣本排除條件有三，分別為意識不清楚，有精神疾病者、無法以國、台語 或文字交談者及不同意參與本研究完成問卷訪談者。另外，研究對象設限於醫學中心門 診及住院對象是為了抄寫病歷時能夠提供相關的行政配合。
第四節 測量變項
本計畫使用的研究工具主要包括訪視問卷以及病歷摘要兩大部份，一為「核心問卷」 (EORTC QLQ-C30)與「肺癌問卷」(EORTC QLQ-LC13)，此兩份測量工具都為結構性的 問卷；在「病歷記錄摘要表」方面，亦乃結構式的表格，用來摘要病歷以擷取相關資料。 此兩項測量工具的操作型定義敘述如下：一、
中文版「核心問卷」和「肺癌問卷」問卷內容之介紹
歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心問卷包含五個功能性構面，包括身體功能 (physical functioning)、角色功能(role functioning)、情緒功能(emotional functioning)、認 知功能(cognitive functioning)，以及社會功能(social functioning) 和整體生活品質(global health status/quality of life)共六個構面，另外還包含三個症狀構面與六個單題症狀題目。 在歐洲癌症治療與研究組織肺癌生活品質問卷部份，由一個呼吸困難的構面與其他單項 的症狀問題所組成，而其中部份和症狀有關，部份與治療有關。 中文版「核心問卷」和「肺癌問卷」是利用心理測量方式建構完成，除生活品質外， 各構面題目均採李克量表四分法設計，1 分代表「完全沒有」、2 分代表「有一點」、3 分代表「相當多」、4 分代表「非常多」，部分問題採反向記分。構面的計分先處理遺漏 值，若該構面未回答之題數超過或等於 50%則不予計分，即為遺漏值；若小於 50%則 以該構面其它有回答的題目平均值來替代遺漏值。再將所有構面的題目加總之後，得到 肺癌病患的各構面分數。最後利用線性轉換方式，將分數轉換成 0 分至 100 分的範圍。 在功能性構面中，分數越高表示有較好或較健康的功能；在生活品質方面，分數越高則 代表有較好的生活品質；而對於症狀構面及其他單題症狀題目中，分數越高顯示有較嚴 重的症狀或問題。表 4-1「核心問卷」的構面、題數和內容 構面 題數 內容 身體功能 5 費力活動、長距離步行、短距離步行、需要坐臥、日常活動 角色功能 2 工作受限、休閒娛樂受限 情緒功能 4 緊張、焦慮、易怒、憂鬱 認知功能 2 注意力不集中、記憶減退 社會功能 2 家庭生活、社交活動 整體生活品質 2 身體狀況、健康狀況 疲倦 3 需要休息、感到虛弱、疲倦 疼痛 2 疼痛、干擾生活 噁心嘔吐 2 噁心、嘔吐 呼吸困難 1 呼吸困難 失眠 1 失眠 食慾不振 1 食慾不振 便秘 1 便秘 腹瀉 1 腹瀉 財務困難 1 財務困難 表 4-2「肺癌問卷」構面、題數和內容 構面 題數 內容 呼吸困難 3 休息、行走、爬樓梯 咳嗽 1 咳嗽 咳血 1 咳血 口腔酸痛 1 口腔酸痛 吞嚥困難 1 吞嚥困難 末梢神經病變 1 末梢神經病變 脫髮 1 脫髮 胸痛 1 胸痛 手臂疼痛 1 手臂疼痛 其他部位疼痛 1 其他部位疼痛 服用止痛藥 1 服用止痛藥
二、
受訪者特質
在受訪者特質內容部份包括受訪者相關的社會人口學特質和傾向因素等。 1. 社會人口學特質：包括年齡、性別、籍貫、婚姻狀態、職業。 2. 傾向因素：包括教育程度、家庭收入，其中家庭收入之測量，詢問平均每 月全家的總收入是多少元？單位以萬元計，收入包括薪水、利息、房租等。三、
病歷記錄摘要表之變項操作型定義
本研究所使用之「病歷記錄摘要表」，摘要病歷中癌症相關變項，包括肺癌型態、 組織型態、腫瘤部位與腫瘤大小(T)、淋巴結的狀況(N)、是否有遠端轉移(M)及臨床分 期(STAGE)等；另外在治療相關的變項上，描述有關的治療方式，如是否接受中草藥治 療或者是否接受支持性治療等。各變項的內容詳細描述如下： 1. 癌症相關變項 A. 肺癌型態：此變項內容主要關於收案對象在醫師診斷下為何種肺癌型 態，主要分為非小細胞肺癌與小細胞肺癌兩種。 B. 組織型態：小細胞肺癌其組織形態可分為腺癌、鱗狀上皮癌，或是其 他型態之小細胞肺癌。 C. 腫瘤部位：肺癌之部位分為肺部左上葉、左中葉、左下葉，以及肺部 右上葉、右中葉、右下葉等。 D. 癌症臨床分期：肺癌的臨床分期（STAGE）依照國際分期法，將腫 瘤的大小（T）、淋巴結的狀況（N）及是否有遠端轉移（M）等組合 來定義癌症的分期，在表 4-3 為癌症分期的定義標準。表 4-3 STAGE 分期法 分期（STAGE） TNM分期 0 原位癌 IA T1,N0,M0 IB T2,N0,M0 IIA T1,N1,M0 IIB T2,N1,M0 T3,N0,M0 IIIA T3,N1,M0 T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N2,M0 IIIB T4,N0,M0 T4,N1,M0 T4,N2,M0 T1,N3,M0 T2,N3,M0 T3,N3,M0 T4,N3,M0 IV 任何T,任何N,M1 *被定義為TX,N0,M0 之隱匿癌不予分類。 資料來源：Mountain，1997 2. 治療相關變項： A. 是否接受中草藥治療以及是否接受支持性治療等變項。 B. 化學治療用藥 化學用藥依治療藥物別分為：Navelibine、Gemzar、Taxol、Taxotere、 ALIMTA、Avastin、Isessa、Tarceva、UFUR、其它等，以及是否合併 Cisplatin 治療。 3. 其他臨床相關變項： A. 肺功能測試以用力肺活量(FVC)、第一秒內所呼出之氣體量(FEV1)、 一秒內用力呼吸氣量百分比(FEV1/FVC)評估肺功能狀態，此變項只 局限於手術肺癌病患才測量。
B. 腫瘤反應評估準則，簡稱RECIST（Response Evaluation Criteria In Solid Tumor） 此變項內容關於腫瘤大小是否改變，主要測量於化療之肺癌病患，分 為以下四種(彭汪嘉康、劉滄梧，2001)： I. 完全反應(Complete Response)：腫瘤完全消失或無新竈的腫瘤出 現，腫瘤指標下降到正常，在四星期內不變。
II. 部分反應(Partial Response)：單一或數個最長直徑總數減少 ≥ 30 %，並維持四星期之久。
III. 穩定(Stable Disease)：腫瘤有縮小，但沒到部份反應程度；腫瘤 長大，還沒到惡化程度。
IV. 惡化(Progressive Disease)：單一或數個腫瘤最長直徑總數增加 ≥ 20 %，或有新的腫瘤出現。 C. 轉移相關變項 此變項主要為描敘病患疾病是否轉移，轉移後是否有症狀以及轉移至 何處、以何種治療方法治療。
四、
存活時間之計算
存活時間之計算依照死亡狀態的不同而有所不同，死亡個案之存活時間為死亡日期 和進入究之起始點之差距，存活個案則為研究結束時間和進入研究之起始點之差距，此 種個案被定義為截尾或終檢(censor)，本計畫採用結束時間為九十五年二月，以月為單 位。第五節 統計方法
一、
鑑別力
利用題目分析（Item analysis）計算「核心問卷」和「肺癌問卷」中相同構面下各 個題目之鑑別力。題目分析用於評估測量相同構面題目的區分能力，通常以鑑別力 （discriminatory power）表示。計算每個測量題目鑑別力的步驟有三： 1. 計算「核心問卷」和「肺癌問卷」各個構面總分 2. 計算「核心問卷」和「肺癌問卷」構面分數在前 25％之樣本的各個題目 的平均值，以及在題目分數後 25％之樣本的各個題目的平均值。 3. 計算上述兩個平均值之差，即為相同構面下各題目之鑑別力。二、
心理測量學特性之評估
1. 評估「核心問卷」和「肺癌問卷」的最低限度效應與最高限度效應（flooring and ceiling effects），採用描述性統計方法，計算各測量構面與題目最低與 高分之樣本百分比。 2. 測量工具假設之評估 A. 測量相同構面之題目應有相同的變異情形 利用描述性統計方法計算「核心問卷」和「肺癌問卷」中每一題 目的標準差，分析同一構面下每一題目之標準差是否有明顯差異，若 不符合此假設前提，則需在計算構面總分前，將題目標準化（Streiner， 1989）。 B. 測量工具每個題目與其所組成的構面有顯著的線性相關－題目階層 之輻合效度利用皮爾森相關係數（Pearson’s correlation coefficient）計算「核 心問卷」和「肺癌問卷」中每個題目與其所組成構面間之相關，每個
題目與各構面間之皮爾森相關係數必須大於或等於 0.40（r≧0.40）， 此假設前提才成立（Streiner，1989）。
C. 每個題目與其所組成的測量工具構面間有相同的相關
利用皮爾森相關係數（Pearson’s correlation coefficient）計算「核 心問卷」和「肺癌問卷」中每個題目與其所組成構面間之相關，每個 題目與所組成構面間之相關大小應相類似（Streiner，1989）。 D. 每個題目與其所組成的構面的相關，高於與其他測量工具間的相關－
題目階層（item level）之鑑別效度
利用皮爾森相關係數（Pearson’s correlation coefficient）計算「核 心問卷」和「肺癌問卷」中每個題目與其所組成構面間之相關，此相 關必須大於這些題目與其他構面間的相關（Streiner，1989）。 E. 測量工具分數是可再現的－構面階層（scale level）之鑑別效度 利用Cronbach’s α 值評估「核心問卷」和「肺癌問卷」之每個構 面內部一致性，每個構面的 Cronbach’s α 值必須大於或等於 0.70 （α≧0.70）（Nunnally，1978）。另外，各個構面的 Cronbach’s α 值必 須大於或等於此構面與其他構面間的相關（Streiner，1989）。 F. 測量工具對同一群受試者前後施測結果的一致性－再測信度 利用兩倍標準差值評估「核心問卷」和「肺癌問卷」的再測信度， 將每個題目的平均值加減兩個標準差當作評估的範圍。當標準差越小， 則再測信度越高，標準差越大，則再測信度越低（Bland，1986）。
三、
建構效度
1. 因素效度 利用因素分析（factor analysis），檢視所有題目組成之概念與問卷構 面設計之異同。因素分析是一種決定心理測量構面有效性的方法，用來評 估以最大概似值萃取出的假設因素與測量工具所設計的因素間是否一致。 每一成份乃為測量工具中各題目的線性組合，且彼此獨立，用直交的方式旋轉所得。若該測量工具為一有效的測量工具，則該測量工具所定義的各 個構面題目將會和因素分析所得的因素的題目一致。 2. 不同肺癌病患分組間的差異 利用變異數分析檢定化學治療、手術處置、門診穩定追蹤的肺癌病患 生活品質的差異。 3. 相對效度 利用單因子變異數分析中的 F 值來評估問卷構面的相對效度，將量表 構面中最大的 F 值作為參考值，來比較其他構面及題目所能解釋變異的相 對程度（Liang，1985；McHorney，1993）。
四、
「核心問卷」與「肺癌問卷」預測一年死亡之能力
1.
利用 Kaplan-Meier 法計算存活方程式，再以 Log rank 檢定比較不同程度 生活品質肺癌病患之存活方程式是否有顯著不同。2.
進一步利用 Cox proportional hazard model 對於存活方程式進行多變項分 析，評估調整年齡、性別、癌症及治療相關變項後，生活品質是否顯著預 測存活，並找出預測肺癌病患存活的重要因子。五、
醫療介入前後之生活品質變化及其相關因素
以人口學變項及臨床變項為自變項，而每個時間點所量測的生活品質為依變項，以 此探討接受手術切除與化學治療肺癌病患其治療前後生活品質之變化與相關因素，因考 量不同時間點的生活品質為同一人的重覆測量值，故採用 GEE (Generalized Estimating Equation)廣義線性模式加以分析。
六、
內部反應性—利用配對 T 檢定(Paired t test)評估
1.
生活品質一年之追蹤肺癌病患：測量研究起始點與一年後追蹤時間點生活 品質之間的變化。2.
接受手術治療新個案：測量手術治療的肺癌病患在手術前生活品質與手術 後一個月、三個月、六個月生活品質之間的變化。3.
接受化學治療新個案：測量接受化學治療的肺癌病患在化學治療前生活品 質與化學治療中(二個療程、四個療程、或六個療程)、化學治療後一個月 生活品質之間的變化。七、
外部反應性
1.
追蹤一年生活品質之肺癌病患：研究起始點之癌症治療方式及一年之後治 療方式改變的狀態分組。將手術切除後穩定追蹤、化學治療結束後穩定追 蹤、持續門診穩定追蹤歸類為「一年後狀況變佳或穩定」的組別；將手術 切除後接受化學治療、持續化學治療、門診追蹤後接受化學治療歸類為「一 年後狀況變差」的組別，共二組。進而比較其二組之間生活品質變化。2.
接受手術治療新個案：依手術前後生活品質變化，分為生活品質變佳及生 活品質變差二組，進而比較二組之間各構面生活品質變化。3.
接受化學治療新個案：以 RECIST 分為完全反應、部分反應、穩定、惡化， 將完全反應與部分反應歸類為「變佳」的組別，穩定及惡化歸類為「變差」 的組別，共二組。進而比較二組之間生活品質變化。 測量外部反應性之指標及計算方法如下表：表 4-4 外部反應性其統計方法、公式及意義
統計方法 公式 意義
標準化之效應值 （Standardized effect
Size, SES 或 ES）
D / SD* 0.2≦效應值<0.5，小的效應(small effect) 0.5≦效應值<0.8，中的效應(medium effect) 效應值≧0.8，大的效應(large effect) 標準化之反應平均值 （Standardized response mean, SRM） D /SD** 0.2≦效應值<0.5，小的效應(small effect) 0.5≦效應值<0.8，中的效應(medium effect) 效應值≧0.8，大的效應(large effect) 反應性統計量 （Responsiveness statistic） D/SD*** 0.2≦效應值<1，反應性可被接受 效應值≧1，高度反應性
D=追蹤點分數減基準點分數之平均數( the means of follow-up score minus baseline score)，其中 ES 及 SRM 均依外部指標分組後，分別計算其各組平均數，唯反應性統計量的計算不依外部指標分組。 SD*=研究起始點之標準差
SD**=追蹤點分數減基準點分數的標準差(standard deviation of D)
SD***=二組間較無改變之組別其追蹤點分數減基準點分數之標準差(standard deviation of D among unchanged subjects)
第五章 結果與討論
第一節 研究結果
本計畫結果分為六大部份，第一部分比較化學治療、手術切除和門診穩定 追蹤之肺癌病患人口學特質與疾病狀態的分布情形；第二部分的結果為「核心 問卷」與「肺癌問卷」之心理測量學特質；第三為生活品質預測死亡的結果； 第四部分的結果為一年追蹤肺癌病患其生活品質變化與其反應性；第五部分的 結果為接受手術切除肺癌病患其生活品質於手術前後的變化及相關因素與其反 應性；第六部分的結果為接受化療肺癌病患其生活品質於化療前中後的變化及 相關因素與其反應性。茲將詳述如下。一、
比較不同肺癌病患組別人口學特質與疾病狀態的分布情形 表 5-1 為橫斷面研究設計在化學治療、手術切除和門診穩定追蹤組肺癌病 患人口學特質的分布情形。受訪者中男性為 158 人，佔 69.6％，在化學治療、 手術切除和門診穩定追蹤組別中，依序為 55 人（69.62％）、44 人（70.97％）、 59 人（68.60％）；而在化學治療、手術切除和門診穩定追蹤三個組別的平均年 齡分別為 60.97 歲、63.76 歲、65.01 歲。在籍貫方面，化學治療、手術切除和 門診穩定追蹤三個組別的分布皆以閩南籍居多；在教育程度方面，以國小學歷 為多數，分別佔 37.33％、40.35％、46.34％；在婚姻狀況方面，以已婚者為多 數，分別佔 88.31％、86.67％、95.29％；在職業方面，以退休者居多，分別為 31.17％、50.00％、44.05％；在家庭每月收入方面，以高於 4 萬元以上者居多。 表 5-2 為橫斷面研究設計在化學治療、手術切除和門診穩定追蹤組肺癌病 患的癌症與治療相關變項的分布情形。受訪者中肺癌型態為非小細胞癌型態者 159 人，佔 94.6％，在化學治療、手術切除和門診穩定追蹤組別中，依序為 62 人（89.86％）、31 人（96.88％）、66 人（98.51％）。在腫瘤型態方面，化學治 療、手術切除和門診穩定追蹤三個組別的分布皆以腺癌居多；在腫瘤部位方面， 以右上葉為多數；在臨床分期方面，化學治療治療組以ⅢB 或Ⅳ佔了大多數， 手術切除組與和門診穩定追蹤組則以臨床分期為ⅠA 或ⅡA 或ⅡB 或ⅢA 者為 大多數；受訪者以沒有同時接受中草藥治療居多，三組病患全部都沒有接受支 持性的治療照護。人口學特質的婚姻狀態與經濟收入及治療相關變項的床分期，在三組分布 情形達到統計上顯著差異（P<0.001）
二、
「核心問卷」與「肺癌問卷」之心理測量學特質
1.
鑑別力 表 5-3 為「核心問卷」的各種功能構面與症狀題目的題目分析（Item analysis） 結果，呈現的是各題目選項與遺漏值的分布次數、百分比及各題目的鑑別力。 在核心問卷中，身體功能構面五題的鑑別力介於 25.99~77.78 之間，角色功 能構面兩題的鑑別力都為 0.00，情緒功能構面的四題鑑別力介於 31.53~42.79， 認知功能與社會功能構面的鑑別力介於 43.52~49.54，疼痛和噁心嘔吐兩組構面 的鑑別力介於 40.48~57.14，在疲倦構面中三題的鑑別力介於 59.46~65.32；而 在單題症狀的部份，除了腹瀉鑑別力為 0.00 外，其它單題症狀的鑑別力介於 42.47~52.60 之間，生活品質構面兩題的鑑別力分別為 59.52、54.49。 在肺癌問卷中，呼吸困難功能構面第一題有較低的鑑別力（15.56），剩餘 題目皆有較高的鑑別力（49.26、69.63），其它單題的症狀評估除了喀血、口腔 酸痛、吞嚥困難三題的鑑別力都為 0.00 外，其他單題的症狀評估鑑別力也介於 41.67~100 之間，而以脫髮、其他部位疼痛以及是否服用止痛藥等題目有較高 的鑑別力。2.
評估「核心問卷」和「肺癌問卷」之各量表構面的標準差、輻合效度 及鑑別效度 表 5-5 呈現「核心問卷」與「肺癌問卷」各量表構面的標準差、輻合效度 及鑑別效度。各構面分數與所組成的題目間的相關範圍是 0.40~0.91，題目與其 它非組成量表構面間的相關範圍則是 0.04~0.58，輻合效度為 100.00％，鑑別效 度為 50~100％。3.
信度與效度 「核心問卷」的信度評估，除了認知功能構面及社會功能構面外，其他構 面的內部一致性信度良好，Cronbach’s α 值介於 0.70~0.95(表 5-6)；在效度方面， 因素效度分析結果得到 7 個因素，其中「身體功能」、「疲倦」等功能性與症狀 構面測量的題目聚集於同一個因素內，其特徵值為 7.51，所解釋的變異量為 31.28％；另外「認知功能」、「情緒功能」兩組功能性構面也都聚集於同一個因 素當中，特徵值為 2.08，所解釋的變異量為 8.65％；而「角色功能」、「疼痛」、 「噁心嘔吐」、「社會功能」以及「整體生活品質」都分別獨立聚集成為一個因素，而這 5 個因子的特徵值分別為 1.63、1.46、1.35、1.10、1.08，所解釋的變 異量分別為 6.80％、6.10％、5.61％、4.59％和 4.51％。在「身體功能與疲倦」 因素的組成中，除「身體功能」構面的第五題以及疲倦症狀構面中的第二題與 第三題的係數未達 0.5，但其係數分別為 0.47、0.49 與 0.43，已相當接近 0.5 的 準則。在「認知與情緒功能」構面中，兩構面的題目都完全聚集在這個因素當 中，其中認知功能中的兩題係數都分別只有 0.34 和 0.35。整體而言，包括其他 因素如「角色功能」、「疼痛」、「噁心嘔吐」、「社會功能」和「整體生活品質」 等七個因素的組成方式大致上和測量概念量表構面的題目一致，故以七個因素 的方式呈現(表 5-7)。
