台灣安寧病房公共空間療癒性構成要素相對重要性之研究

全文

(1)國立高雄大學創意設計與建築學系碩士論文. 台灣安寧病房公共空間療癒性構成要素相對重要性之研究 A Study on the Optimal Selection for Designing Healing Components at the Hospice Public Space in Taiwan. 研究生：洪詩涵撰指導教授：劉安平博士中華民國一 O 三年二月.

(2)

(3) 台灣安寧病房公共空間療癒性構成要素相對重要性之研究指導教授：劉安平博士國立高雄大學創意設計與建築學系研究生：洪詩涵國立高雄大學創意設計與建築學系碩士班. 摘要近年來，在台灣的安寧病房療癒環境營造，其療癒性構成因素的提出或許是來自醫護專業人員的長期體驗，或環境設計專業人員、建築師與室內設計師、以及環境心理專家的建議。在這些專家之間，基於各自的專業知識，對一些療癒性構成因素在設計時的相對重要性，可能存在某種認知的差異。因此，本研究是以在這些專家之間，對療癒性構成要素選用的優先性，進行認知差異的比較和分析。本文已藉由「專家及設計人員」的訪談及問卷調查模式，瞭解其對安寧病房公共空間的規劃設計觀點，特別是對公共空間中一些療癒環境構成要素的相對重要性的選擇趨勢。相關的成果摘要說明如下： 1. 在評估準則部分，空氣品質與採光形式二者屬於相對非常重要的項目。自然景觀的連結也是重要的評估準則。 2. 在總體的評估因子排序中，增加自然通風、增加開窗面積與消除空氣中的異味是在專家共識中最重要的三項因子。其次是眩光控制、設置植栽盆景以及設置景觀庭園。採用間接照明和設置自然水體也被認為是相對比較重要的選項。 3. 專家學者與使用者在評估因子重要性排序的認知上有明顯的不同。專家學者重視採光形式；使用者則偏向空氣品質部分。 4. 建築師認為「採光形式」部分的評估因子幾乎都是相對最重要；室內設計師則認為「空氣品質」的評估因子最重要。 5. 療癒設計專家認為「附加性環境紓壓設施」的評估因子幾乎都是相對比較重要。 6. 室內設計師與安寧照護師皆認為「自然景觀連結」的因子必須被重視。 7. 健康環境專家與病患家屬同樣為「空氣品質」與「採光形式」的評估因子是相當重要的。關鍵字：安寧照護、安寧病房、療癒環境、療癒性構成因素.

(4) A Study on the Optimal Selection for Designing Healing Components at the Hospital Public Space in Taiwan Advisor: Dr. Liu, An-Ping Department of Creative Design and Architecture National University of Kaohsiung Student: Hong, Shi-Han Department of Creative Design and Architecture National University of Kaohsiung. Abstract Recently the healing components for making the healing environment of the hospices in Taiwan have brought up mostly by the doctors and nurses based on their long-term experience, or suggested by the environmental designers, architects, interior designers or environmental psychology experts. As to the relative importance of some healing components in environmental design, probably cognitive difference exists among those experts due to their respective expertise. Accordingly, the priority to apply healing components was compared and analyzed for cognitive discrepancy among varied experts in this study. Through interview and questionnaire, the opinions of the experts and designers regarding the planning and design of the public space of the hospices were surveyed, especially the selection trend of the relative importance of some components of the healing environment. The relative findings were summarized as follows. 1. Among the evaluation criteria, quality of air and type of daylighting were relatively important. Linking up natural landscapes was vital too. 2. In the favored order of the evaluation factors, increase of natural ventilation, increase of opening area of window, and elimination of odors in the air were the three most essential factors induced by the consensus of the experts. The subsequent factors were glare control, establishment of miniascape as well as establishment of landscape garden. Indirect illumination and establishment of natural water resources were also regarded as fairly important selection. 3. The priority of ordering evaluation factors between the experts and the users presented significant cognitive inconsistency. The experts valued the type of daylighting while the users quality of air. 4. The architects regarded that greater part of the evaluation factors for type of daylighting were relatively very critical while the interior designers deemed that the evaluation factors for quality of air were most important..

(5) 5. The experts for therapeutic design considered almost all the evaluation factors for added environmental-relieving facilities were more important. 6. Both the interior designers and the hospice care givers thought that the factors for linking natural landscape ought to be valued. 7. The healthy-environment experts and the family caregivers considered that the evaluation factors for quality of air and type of daylighting were greatly vital. Keywords: Hospice Palliative Care, Hospice Nurses, Healing Environment, Healing Component..

(6) 謝誌兩年半的研究生生涯，讓我成長了許多。面對了許多的人事物，更明白了現實社會的勢利，重要的是在後面的一年半的日子裡，感謝劉安平老師的不遺棄，以及這一年半時間內對我的疼愛與支持，儘管論文延宕的時間很久，千言萬語盡在不言中，亦師亦父也不過如此。另外也感謝曾梓峰老師，在我剛進研究所時對我的訓練，沒有您也不會有今日的我，雖然沒有在曾老師的麾下完成學位，但是很感念您在一年的時間內讓我學習成長與自己對於研究所生涯要學習的追求目的。感謝陳啟仁老師總是笑眯眯的稱許我在學習上的成果，總讓我的心裡有一股暖暖的小火苗，支持著我繼續努力著。感謝廖硃岑老師總是在我茫然不知所措的時候，給予我默默的鼓勵與指導，對於我您更像是姊姊般的存在。同儕間感謝許多人，在我研究生涯裡也是有許多彩色的笑聲，感謝于津、翊萱、佩璇、小沛、芃霖、部長，還有遠嫁至日本的馨萱，有些大家都已順利畢業往人生的下一階段邁進，但是我會永遠記得這段日子中的大家。感謝糖糖學姊、雅雯學姊、重漢學長及宗翰學長，在我懵懵懂懂剛進研究所時給予我一把強而有力的助力。感謝小潘學姊、力元學長、淑惠學姊及柏君學姊，對於我的提攜與協助，更多感謝小潘學姊百忙之中抽空對我的論文給予有力的協助與指導，您的研究論文更是我最佳的撰寫範本。感謝淨雯、志霖、阿山、肯宣等等可愛的學弟妹，讓我在面臨同儕一個個順利畢業時還有你們的陪伴。特別感謝杏珍姐在許多的行政事務上兩肋插刀的幫忙，您就好像我研究所的定心丸。感謝蔣圓圓及蔣爸蔣媽在這兩年半的時間中對我的支持與鼓勵，讓我在面臨課業壓力時給我暖暖的生活助力。還有我可愛又好笑的家人，特別感謝于婷在我口試時的雜事小妹，也只有親姊妹可以這樣被我麻煩；碧穗姑姑總是在我電話簿裡的快捷鍵撥號第一名，是我人生的救火隊，從來不嫌我麻煩，一通電話您總是比我父母更早到、更緊張，也總是在我茫然不知所措時給我勇敢的建議與暖暖的擁抱。最後，由衷的感謝各位朋友與家人的支持。謝謝你們。. 詩涵。寒冬。2014 年 2 月.

(7) 目錄中文摘要英文摘要謝誌目錄圖目錄表目錄第一章緒論 ...................................................................................................................... 1-1 第一節研究動機與目的 .......................................................................................... 1-1 第二節研究方法與流程 .......................................................................................... 1-4 第三節研究限制與範圍 .......................................................................................... 1-7 第二章文獻回顧 .............................................................................................................. 2-1 第一節安寧病房公共空間的療癒環境重要性 ...................................................... 2-1 第二節安寧病房在台灣的發展現況 ...................................................................... 2-6 第三節療癒環境設計準則 .................................................................................... 2-10 第四節國內外安寧療護案例分析 ........................................................................ 2-22 第五節安寧病房環境使用者分析 ........................................................................ 2-27 第三章研究方法與問卷設計 .......................................................................................... 3-1 第一節先期的專家訪談 .......................................................................................... 3-1 第二節安寧病房公共空間界定 .............................................................................. 3-2 第三節模糊德爾菲摘要說明 .................................................................................. 3-4 第四節 AHP 層級分析法摘要說明 ......................................................................... 3-7 第五節問卷設計 .................................................................................................... 3-13 第四章問卷調查結果分析 .............................................................................................. 4-1 第一節第一階段專家問卷 ...................................................................................... 4-1 第二節第二階段專家問卷 .................................................................................... 4-13 第三節兩階段問卷結果綜合分析 ........................................................................ 4-37 第五章結論與建議 .......................................................................................................... 5-1 第一節結論 .............................................................................................................. 5-1 第二節建議 .............................................................................................................. 5-4 參考文獻 .......................................................................................................................... Ⅰ-1 附錄 .................................................................................................................................. Ⅱ-1.

(8) 圖目錄圖 1-2-1 研究流程圖 ........................................................................................ 1-6 圖 2-2-1 民國 89-99 年癌症病人死亡前 1 個月內接受安寧療護百分比 ..... 2-7 圖 2-3-1 安寧病患在有無陽光的條件下服用的嗎啡量對照圖 .................. 2-16 圖 2-3-2 安寧病患在不同視覺景觀的條件下服用的用藥程度對照圖 ...... 2-16 圖 2-3-3 安寧病患對單人與多人房的使用偏好測定圖 .............................. 2-17 圖 2-3-4 安寧病患在單人房的使用偏好測定圖 .......................................... 2-17 圖 3-3-1 三角模糊函數示意圖 ........................................................................ 3-6 圖 3-4-1 AHP 層級結構示意圖 ......................................................................... 3-9 圖 3-4-2 圖 3-5-1 圖 4-1-1 圖 4-1-2 圖 4-1-3 圖 4-1-4 圖 4-1-5 圖 4-1-6 圖 4-1-7 圖 4-2-1 圖 4-2-2. 成偶比較矩陣型態示意圖 .............................................................. 3-11 目標構面與評估因子的層級架構圖 .............................................. 3-15 第一階段專家共識重要性評估數值分布 ........................................ 4-3 第一層目標構面之因子重要性比較雷達圖 .................................... 4-4 空氣品質構面的因子重要性比較雷達圖 ........................................ 4-6 採光形式構面的因子重要性比較雷達圖 ........................................ 4-7 自然景觀連結構面的因子重要性比較雷達圖 ................................ 4-9 室內裝修材料構面的因子重要性比較雷達圖 .............................. 4-10 附加性環境紓壓設施構面的因子重要性比較雷達圖 .................. 4-12 療癒性構成要素指標因子的優勢向量總體排序 .......................... 4-32 專家學者與使用者的指標因子優勢向量分布範圍比較 .............. 4-36. 圖 4-2-3 專家共識與總優勢向量的因子重要性名次分布圖 ...................... 4-38.

(9) 表目錄表 2-2-1 表 2-2-2 表 2-3-1 表 2-4-1 表 2-4-2 表 2-4-3 表 2-5-1 表 2-5-2. 民國 89~99 年癌症病人死亡前 1 個月內接受醫療情形 ................ 2-6 安寧病房設置基準自我評估表 ........................................................ 2-8 國際照明協會(CIE)的燈具分類 ..................................................... 2-18 美國安寧療護機構類型表 .............................................................. 2-23 國家背景對安寧療護體制的差異性說明 ...................................... 2-23 不同國家的安寧療護環境空間差異性說明 .................................. 2-25 安寧病房病患性質之分類彙整 ...................................................... 2-27 安寧病房病患行動力與自由意識分析表 ...................................... 2-31. 表 3-1-1a 專家訪談內容整理(一) .................................................................... 3-1 表 3-1-1b 專家訪談內容整理(二) .................................................................... 3-2 表 3-3-1 語意變數的三角模糊數區間數值 .................................................... 3-7 表 3-4-1 AHP 評估尺度的定義及說明 ........................................................... 3-10 表 3-4-2 隨機一致性指標值 .......................................................................... 3-13 表 3-5-1 第一階段專家問卷 .......................................................................... 3-16 表 3-5-2 第二階段專家問卷 .......................................................................... 3-19 表 4-1-1 第一階段各項因子三角模糊數共識區間之數值 ............................ 4-1 表 4-1-2 室內裝修材料群組的因子修正 ........................................................ 4-4 表 4-1-3 目標構面因子重要性之專家選擇彙整表 ........................................ 4-5 表 4-1-4 表 4-1-5 表 4-1-6 表 4-1-7 表 4-1-8. 空氣品質構面其評估因子重要性之專家選擇彙整表 .................... 4-6 採光形式構面其評估因子重要性之專家選擇彙整表 .................... 4-8 自然景觀連結構面其評估因子重要性之專家選擇彙整表 ............ 4-9 室內裝修材料構面其評估因子重要性之專家選擇彙整表 .......... 4-11 附加性環境紓壓設施構面其評估因子重要性之專家選擇彙整表. .......................................................................................................... 4-13 表 4-2-1 第一層目標構面的成偶比較矩陣數據彙整表 .............................. 4-15 表 4-2-2 第一層目標構面的優勢向量 W 值 ................................................. 4-15 表 4-2-3 第一層目標構面的新優勢向量 W值 ............................................. 4-16 表 4-2-4 第一層目標構面的個別權重值合計表 .......................................... 4-16 表 4-2-5 隨機一致性指標值 .......................................................................... 4-17 表 4-2-6 空氣品質構面的成偶比較矩陣 ...................................................... 4-18 表 4-2-7 空氣品質構面的優勢向量 W 值 ..................................................... 4-18 表 4-2-8 空氣品質構面的新優勢向量 W值、最大特徵值、一致性分析 . 4-18 表 4-2-9 採光形式構面的成偶比較矩陣表 .................................................. 4-19 表 4-2-10 採光形式構面的優勢向量 W 值 ................................................... 4-19.

(10) 表 4-2-11 採光形式構面的新優勢向量 W值、最大特徵值、一致性分析表 ........................................................................................................ 4-20 表 4-2-12 自然景觀連結構面的成偶比較矩陣表 ........................................ 4-21 表 4-2-13 自然景觀連結構面的優勢向量 W 值 ........................................... 4-21 表 4-2-14 自然景觀連結構面的新優勢向量 W值、最大特徵值、一致性分析表 .................................................................................................... 4-22 表 4-2-15 室內裝修材料構面的成偶比較矩陣表 ........................................ 4-23 表 4-2-16 室內裝修材料構面的優勢向量 W 值 ........................................... 4-23 表 4-2-17 室內裝修材料構面的新優勢向量 W值、最大特徵值、一致性分析表 .................................................................................................... 4-24 表 4-2-18 附加性環境舒壓設施構面的成偶比較矩陣表 ............................ 4-25 表 4-2-19 附加性環境舒壓設施構面的優勢向量 W 值 ............................... 4-26 表 4-2-20 附加性環境舒壓設施構面的新優勢向量 W值、最大特徵值、一致性分析表 ........................................................................................ 4-27 表 4-2-21 整體層級的一致性比率 ................................................................ 4-28 表 4-2-22 療癒性構成要素整體的權重值彙整 ............................................ 4-30 表 4-2-23 指標因子的總體重要性排序 ........................................................ 4-31 表 4-2-24 各領域專家對療癒性構成要素的重要性排序 ............................ 4-34 表 4-2-25 專家學者與使用者對療癒性構成要素的重要性排序 ................ 4-35 表 4-2-26 兩階段的指標因子重要性排序比較 ............................................ 4-37.

(11) 第一章緒論. 第一章緒論. 第一節研究動機與目的一、研究動機公平與多樣性的實現，在成功的社會內，對任何專案或計畫的有效經營而言，並非只是一種附加物，而是構成整體的不可或缺部分。公平意指對待人們是依據其需求，確保其能公平的使用設施或服務。多樣性是認知每個人都不同。居住環境(built environment)建構的專業人員與相關領域的參與者，從最初的規劃設計到建築物使用的各個階段，都應讓公平與多樣性被維持，除了履行法定的責任或義務，也要確保能促成高品質、完全可感受的及可被使用的環境建構。收容所(hospice)是一種有愛心的照顧概念，源於中世紀讓商旅、朝聖者以及生病、受傷與垂死者能得到休養和安慰的場所。安寧照護(hospice care)則是一種關懷的類型與哲學，重點是讓晚期病人或重症病人能減輕其疼痛或症狀，專心於其情緒和心靈需求的緩和照護(palliative care)。1967 年在英國倫敦，具有護士及社會工作者背景的西西里 · 桑德思醫師 (Cicely Saunders) 創辦聖克里斯多福安寧醫院 (St. Christopher's Hospice)，這是全球第一個以臨終照護為主的療護場域。在台灣，天主教康泰醫療教育基金會於 1983 年設立癌末病人居家照顧中心；馬偕醫院於 1990 年在其淡水分院設立台灣第一個安寧病房；在 1998 年 10 月台灣的安寧病房共有 15 家；2010 年增至 44 家；迄今(台灣安寧照顧協會，統計至 2012 年 5 月)全台各地已相繼成立 51 家安寧病房，總床數 703 床。很明顯的，安寧照護與臨終醫療場所的最佳實務規劃在台灣醫療系統中已逐漸被重視。. 11.

(12) 第一章緒論. 就健康照護建築物而言，療癒環境(healing environments)是指用以扶持病人與其家屬的實體設置與組織文化，源自佛蘿倫絲·南丁格爾(Florence Nightingale)在 1859 年提出的理論。南丁格爾敘述其對醫院治療環境的要求，包括平靜、親切、潔淨空氣、合適飲食。現今的療癒環境概念，其思維的共同脈絡是有關於壓力對個人的生理影響以及其治療的能力。其次，心理支持性環境也讓病人與家屬能巧妙處理並超越疾病。依據世界衛生組織(WHO)對安寧照護的定義(2002 年)，「安寧照護是一種處理方法，當病人及其家屬面臨的問題是涉及威脅生命的疾病時，利用早期確認與無缺點評估，以及對疼痛和身體、心理、社會、心靈問題的治療，經由對痛苦的預防和減輕，藉以改善他們的生活品質。」很明顯的，在安寧療護的過程中"生活品質"的確保及改善是最重要的目的與核心概念，要如何達到最佳的"生活品質"，全人照護概念的"環境"建構扮演相當重要的角色。安寧療護通常被區分為三種服務模式：「安寧居家療護」是將安寧照護服務帶入病患家中；「安寧住院療護」或稱「安寧病房」是在醫院提供專人療護環境的照顧空間，通常是設置在醫院內部的特定病房空間；「安寧共同照護」則是為不希望入住安寧病房的患者，將其安寧照護移轉到醫院的普通病房。在台灣，大部分的醫院受限於其在都市的基地規模，安寧病房通常都是位於醫院樓層內部的病房類型，因而其規劃是以一般病房的陳設規格為基礎。這種方式不同於國外許多安寧療護中心的獨立於醫院外部並採取整體規劃的模式。因此，在台灣，雖然有許多醫院提出其本身關於安寧照護環境的設計與各項服務，但其環境本身上還是無法脫離醫病關係場所的限制。若要營造出不同於傳統病房的空間氛圍，自然會有某種程度的困難。其次，台灣地狹人稠，如前述，在都市化地區的醫院，醫療設施的空間不足是難以避免的困境。健保的普及化，雖可讓台灣人民享有優質的醫療服務，但服務的人越多，提供的醫療空間適用性也越顯不足。依據行政院衛生署的統計資料，在民國 100 年國人因癌症死亡人數為 42,559 人，占所有死因死亡人數的 28.0%。事實上，台灣從民國 71 年起，癌症(惡性腫瘤)持續高. 1-2.

(13) 第一章緒論. 居十大死因的首位，且因癌症死亡人數目前還是在逐年增加中。基於癌症的高死亡率與普遍存在性，越來越多的病患及其家屬已瞭解癌症末期治療的一些不舒適性，因而想要在疾病後期的治療期間尋求較為緩和的疼痛控制或減輕的醫療方式以及對其個人的人性尊嚴維持。現代人的生活有 70~90%的時間都是在室內環境中發生，室內環境自然會對人的思想、情緒、行為等有相當大的影響。對安寧療護病房的病人而言，基本上，其每天活動的時間幾乎都是在室內環境中，因此，其居住病房的環境適宜性對其療癒可能性的影響更為重要，自然需要特別重視。行政院衛生署於 1995 年 8 月 3 日公佈「安寧住院療護病房設置參考規範」，另於 1999 年 6 月公佈「安寧住院療護病房設置規範」，表列出安寧病房設置標準。該表中列出的主要項目有三種，包括人員、醫療服務設施、建築物之設計。其中與病房相關的規定主要是病室的空間尺寸與其應設置的硬體設備，護理站的各項服務性設施以及相關的建築機電設備。雖然也提及日常活動場所、面談室、以及應有適當的通風、採光和照明設計，然而，對於病室外部的安寧病房環境，特別是在公共空間的療癒構成要素並無明確說明或規範。一般而言，室內生活空間的療癒環境構成因素通常包含光線、空間、色彩、形狀、紋理構造、藝術作品、聲音(音樂)、氣味、感覺等。近年來，在台灣有許多醫院對於安寧病房的設置，其醫護專業人員本於療癒環境的概念，特別是對病人自我治療潛力發展部分的認知，在病房醫療環境的設計過程中已努力嘗試加入各種的療癒環境構成因素。這些療癒環境構成因素的提供或許是來自醫護專業人員的長期體驗，或來自環境設計專業人員(包含建築師、室內設計師或景觀設計師)甚至是環境心理學專家的建議，但其療癒功能的評估也必須由病人的觀點來探討。經由比較及分析在醫護專業人員、環境設計專業人員或環境心理學專家、以及病人的認知之間的差異，換言之，藉由在這些人之間的認知差異性分析(gap analysis)，可提出在安寧病房環境中相對比較重要的療癒環境設計因素。. 13.

(14) 第一章緒論. 本文的現階段研究範圍是先不納入病人對病房療癒性構成要素的感受，而是以在醫護專業人員以及環境設計專業人員或環境心理學專家之間，對這些療癒性構成要素的選用重要性部分，進行認知差異的比較和分析。基於上述，面對安寧住院療護與療癒環境設計概念相互結合的發展趨勢，以實證設計(evidence-based design)方式，建立一種分析模式，來探討在安寧病房公共空間的療癒性構成要素之間的相對重要性，這是本研究的動機。二、研究目的依據前述之安寧病房相關議題的摘要說明與研究動機，本研究之目的如下： 1. 彙整與說明台灣安寧病房公共空間常見的環境設計現況與構成項目。 2. 探討安寧病房公共空間療癒性構成要素之類別及項目。 3. 建立安寧病房公共空間療癒性構成要素的不同層級評估因子架構。 4. 基於環境設計與安寧照護領域的專家學者問卷結果，分析與比較安寧病房公共空間療癒性構成要素的權重排序與其相對的重要性。 5. 提出安寧病房公共空間療癒性構成要素的設計選用原則或建議事項。. 第二節研究方法與流程一、研究方法（一）文獻回顧法文獻回顧的資料包括國內外的期刊、研討會文章、碩博士論文、研究報告與專書，涵蓋安寧療護的定義與國內外安寧病房的發展歷程、安寧病房環境設計、療癒環境的構成要素與其療癒性效益的研究。經由對這些文獻資料的分析，形成本研究的架構與立論基礎。. 1-4.

(15) 第一章緒論. （二）現況調查法經由實地調查來探討現有安寧病房空間的整體架構，構成項目的類型與相關內容。（三）問卷統計分析法本研究使用的兩種統計分析方法說明如下： 1. 模糊德爾菲法 (Fuzzy Delphi) 德爾菲法的操作是以專家判斷為基礎，利用專家的意見回饋來解決複雜且需要共識的議題。模糊德爾菲法則是以模糊理論結合傳統的德爾菲法，藉以減少操作上的繁雜，以及縮減時程。本研究將模糊德爾菲法應用在第一階段的專家問卷，藉以修正與調整療癒性因子的層級設置準確性與可信度。 2. 層級分析法 (Analytic Hierarchy Process, AHP) 層級分析法適用於質化資訊的評估，先將多個複雜項目分層拆解，再經由問卷設計取得相關數據，分析及比較在各選項間的權重分配問題，最後提出最佳的策略選項。本研究是以層級分析法來決定各項不同構成要素的權重分佈，藉以檢視不同領域的專家學者對安寧病房公共空間療癒性構成要素的相對重要性認知差異，提出綜合性的設計最佳選擇建議。. 15.

(16) 第一章緒論. 二、研究流程本研究的主要流程如下：. 研究動機問題意識與目標擬定. 研究目的. 文獻回顧. 現況調查. 初步專家訪談. 資料蒐集與初步分析. 提出初步空間療癒設計要素準則因子. 第一階段問卷-專家學者共識性的建立模糊德爾菲法安寧病房公共空間療癒設計要素研究執行第二階段問卷-專家學者對重要性的排序. 專家學者對療癒設計要素主要性選擇之調查 (AHP 層級分析法). 安寧病房公共空間療癒設計要素權重分析數據分析整理各領域專家觀點的差異性分析. 提出安寧病房公共空間療癒設計要素最佳選擇策略. 研究成果提出結論與建議. 圖 1-2-1 研究流程圖. 1-6.

(17) 第一章緒論. 第三節研究限制與範圍本研究的重點是安寧病房公共空間的療癒環境構成要素，探討其對使用者的心理療癒可能性，涉及的主要層面是在於病人這些療癒環境構成要素的心理及社會性反應，並不涉及實質的生理療癒回饋(無臨床實驗檢測)，因而無生理療癒程度分析的研究。其次，本研究的目標空間是屬於安寧病房的病室外的公共空間，因而對於一些無法行動的與無意識的病患，都不屬於本研究的問卷調查對象。換言之，本研究的問卷調查對象是可自行走動且具有自主意識的病患、在病房空間中共同照顧病人生活的家屬，以及醫護人員。然而，本次研究受限於一些標的醫院的人體試驗審查委員會的規定與其相關的行政程序時間要求，現階段的研究並未直接對病患與其家屬進行問卷調查的用後評估 (post-occupancy evaluation)分析，而是在專家部分先進行第一階段的不同領域專家意見回饋，探討其在療癒環境的設計構成要素之間的相對重要性認知方面的差異。. 17.

(18) 第一章緒論. 1-8.

(19) 第二章文獻回顧. 第二章文獻回顧. 本章回顧療癒環境發展以及療癒環境設計準則的國內外相關文獻，同時扼要說明國內安寧病房的空間與環境設施現況以及提出國內外安寧病房設置的政策與規劃的差異性比較，包含公共空間環境設施的系統性分析，做為本研究探討安寧病房公共空間療癒性構成要素的問卷設計參考。. 第一節安寧病房公共空間的療癒環境重要性一、現代安寧照護運動安寧照護（Hospice）其英文字的拉丁文原意是旅客暫住處，始於 11 世紀(大約是西元 1065 年)十字軍運動時，做為十字軍戰士治療那些無法治癒疾病的場所。現代的安寧照護運動始於 1950 年代，由英國護士西西里．桑德思女士(Cicely Saunders)發展的現代安寧照護(Hospice care)基本原則。桑德斯女士在 1957 年取得醫師資格，並在 1967 年創立聖克里斯多福安寧醫院(St. Christopher's Hospice)。自此 Hospice 已被引用於現代醫療機構，成為照顧癌症臨終病人設施的一種稱呼。世界衛生組織(WHO)在 1990 年對「安寧療護」所下的定義為：「安寧療護是對病人的主動整體照護，這些病人的疾病對治癒性療法是沒有反應的。疼痛、其他症狀的控制、以及心理、社會與心靈問題的控制是最重要的。安寧療護的目標是要讓病人與其家屬獲得最好的生活品質」。安寧療護是 1. 肯定生命以及認為死亡是一種正常過程。 2. 既不想加速也不想延遲死亡。. 21.

(20) 第二章文獻回顧. 3. 減輕疼痛與其他的讓人痛苦的症狀。 4. 讓對病患照護的心理和心靈的觀點結合為一體。 5. 提供一種支援系統來協助病人盡可能的積極生活直到死亡為止。 6. 提供一種支援系統來協助家屬面對在病人生病的期間以及在他們自己痛失親人時。世界衛生組織另於 2002 年針對「安寧療護」定義做部分修正，並新增幾項。安寧療護的定義為：「安寧療護是一種處理方法，當病人及其家屬面臨的問題是涉及威脅生命的疾病時，利用早期確認與無缺點評估以及疼痛和其他的身體、心理社會、心靈問題的治療，經由痛苦的預防和減輕，藉以改善他們的生活品質」。安寧療護是 1. 減輕疼痛與其他的讓人痛苦的症狀。 2. 肯定生命以及認為死亡是一種正常過程。 3. 既不想加速也不想延遲死亡。 4. 讓對病患照護的心理和心靈的觀點結合為一體。 5. 提供一種支援系統來協助病人盡可能的積極生活直到死亡為止。 6. 提供一種支援系統來協助家屬面對在病人生病的期間以及在他們自己痛失親人時。 7. 採用團隊處理方法來滿足病人及其家屬的需求，包括痛失親人的輔導，如果顯示為必要。 8. 能加強生活的品質，也可能積極的影響患病的過程。 9. 在患病過程的早期是適用的，與其他的治療法結合，像化學藥物治療或放射治療，是想要延長生命，也包括那些能更適當瞭解和處理讓人痛苦的臨床併發症的必要性研究。綜言之，安寧療護強調五全照護(鍾昌宏，2006)，分別是全人、全家、全程、全隊與全社區的照顧。「全人」是指給予病人在身、心、靈性等各層面需求的. 22.

(21) 第二章文獻回顧. 幫助，協助病人能夠有尊嚴的死亡。「全家」是指提供病人家屬有關於照顧病人問題的諮詢或幫助，以及對年幼子女的照顧。「全程」是指治療與照顧病人一直到病人死亡為止，且包括對病人家屬的照顧及關心。「全隊」是指由醫師、護理人員、治療師、志工團隊、宗教人士等專業形成的團隊，給予病人完善的照護服務。「全社區」是指結合社區資源及志工，共同協助個案及家屬。日本安寧緩和療護基金會(the Japanese Hospice Palliative Care Foundation, JHPF) 與亞太安寧療護網(APHN)副主席柏木哲夫教授(Dr. Tetsuo Kashiwagi)，利用「Hospice」的七個英文字母，導出七項安寧療護的理念： 1. Hospitality (親切) 2. Organized Care (團隊照顧) 3. Symptom Control (症狀控制) 4. Psychological support (精神支持) 5. Individualized Care (個別性照顧) 6. Communication (溝通) 7. Education (教育) 若相較於 WHO 的定義，柏木哲夫教授的安寧療護理念特別加入溝通與教育。這也是 APHN 成立目標的一部分：促進安寧療護的專業及大眾教育，加強溝通與訊息的傳播。二、何謂療癒環境人與環境之間交互影響的存在事實已超過 2000 年以上。古代羅馬時期的醫生 Galen 已認知環境可能提供的療癒情形。療癒意指我們已瞭解到我們永遠無法治療所有的疾病，就如同我們永遠無法為所有無家可歸的人找到家，為所有挨餓的人張羅所有的食物，為所有的疾病提供必要的治療。然而，不論是否為醫師、家人或朋友，我們都應該要設法關心我們應該關懷的每一個人。在這樣的. 23.

(22) 第二章文獻回顧. 關懷過程中，真正的療癒精神與生命的療癒，自然就會產生(Siegel, 1989)。療癒環境(healing environment)是一種正在興起的新世代健康照護設施概念，與人們熟悉的制度模式有很大的區別。基於以病人為中心和全人的治療，這種療癒環境是心靈的庇護所，包括花園、噴泉、自然光、藝術和音樂。將人的情感與疾病連結，運用周遭環境來促進治療，降低壓力以及吸引在治療過程中感覺。這種環境療癒的設計策略的確能實際的改善基本情況。依 Dellinger (2010)的敘述，療癒環境已被認為是： 1. 用以治癒心、身與靈的場所 2. 敬重與尊嚴已交織在所有事務之中的場所 3. 由生活、死亡、疾病與療癒來定義的用以支持那些事件或處境的時機與建築物的場所健康照護設定的實質環境能促進治療的過程和激發病人的幸福健康感覺。經由瞭解那些實質環境促進因素的影響，讓建築師得以設計能產生潛在健康效益的健康照護環境。為能讓醫療機構將「療癒環境」的潛力發揮到極致，不但要確認療癒環境能夠保障我們的安全與舒適，也要能確保療癒環境不會對情感造成負荷與壓迫。環境本身雖不能達成治療的結果，但能提供療癒人們身體、心理與精神的必要場所，促成身體與心靈的結合。三、療癒環境的營造英國前首相邱吉爾(Winston Churchill)曾說：「我們塑造建築物，之後建築物塑造我們」；「我們以得到什麼來過生活，我們以付出什麼來創造生活」；「盡力做是不夠的，有時我們應該做需要做的事」。在對的地點、「做對的事情」或「把事情做對」是很重要的環境設計概念。在健康照護環境中，壓力對個人的影響可能降低療育的過程。影響健康結果的可能性，包括噪音、擁擠、建築元素。不論情況如何，對較大的壓力持續回應，. 24.

(23) 第二章文獻回顧. 這是人體的自然反應，可能是正面或負面的情況。當壓力持續且造成過度的負荷與疲乏時，產生的人體反應可能是疾病、失去記憶、噁心以及其他問題。由於每個人的感知不同，人體反應的類別自然會不同。同樣的，對安寧病房的病人而言，環境心理的影響也是相當重要的因素。安寧病房的病人不同於一般病房的病人，其對環境事物的感覺更為敏感。一般病人都希望能讓疾病及早被治癒然後回家，但對臨終病人而言，其疾病是無法治癒的，導致其對生命的態度是消極的。事實上，對安寧照護而言，生理性的疼痛是無法避免的，但因生理疼痛帶來的心理痛苦也是很大的負面效應。一般人認為非常微小的事物，臨終病人的心裏感覺可能是讓人難以想像的，例如，對於健康的人，死魚可能只會讓人感覺噁心、希望趕快丟棄，但臨終病人的感覺卻是生命殞落的象徵。因此，對臨終病人生活環境的營造，需要更為細心的思考與設計，提供病人在臨終心靈、社會層面的最佳照護，讓病人在生活中能以愉悅心情來面對死亡。如同世界衛生組織在安寧照護的定義中提及的：「提供一種支援系統來協助病人盡可能的積極生活直到死亡為止」。病人者每天身處的環境，是影響其身、心、靈的「鬥志或敗退」反應的主要因素之一。此外，壓力不只影響病人，也影響照顧的人。如果能將醫院的安寧病房營造成像家一樣的舒適，讓病人的心靈處於最平靜的狀態，自然可以引導病人產生積極面對的反應。例如，安寧療護病房的建築要明亮、寬敞、安靜，更要充滿人性的溫暖及生命力；其次，花草、樹木、飛鳥以及游魚，都能帶給病人一種充滿生命的喜悅。必須永記在心的事情：病人不是在等待死亡，而是要能以積極的態度面對餘生。因此，療癒環境設計對病人造成的影響必須被重視，特別是安寧病房的病人。. 25.

(24) 第二章文獻回顧. 第二節安寧病房在台灣的發展現況一、概述台灣安寧療護運動起於 1983 年，由財團法人康泰醫療照護基金會開辦的「癌症末期病患居家照護」。1990 年淡水馬偕醫院成立台灣第一家附設於醫院中的安寧病房，提供臨終病患專屬的空間與完善的療護系統。並在 1990 年成立財團法人中華民國安寧照顧基金會。財團法人佛教蓮花臨終關懷基金會在 1994 年成立；台灣安寧緩和醫學會(TAHPM)在 1999 年成立。截至 2011 年的統計(安寧照顧協會，2012)，全國安寧病房共有 51 家，總床數共 728 床。分布的區域與數量包括在北北基宜的 20 家 299 床、桃竹苗有 5 家 70 床、中彰投 6 家 101 床、雲嘉南為 10 家 139 床、高屏澎有 7 家 84 床、以及花東地區的 3 家 35 床。. 表 2-2-1 民國 89~99 年癌症病人死亡前 1 個月內接受醫療情形. 安寧療護利用率年當年癌症. 插管. CPR. 呼吸器使用. 度死亡人數 N. %. N. %. (含安寧住院安寧居家. N. %. 安寧共照服務). 89. 31,543. 4,273 13.6 8,566 27.2. 9,337. 29.6. 7.4. 90. 32,988. 4,310 13.1 9,444 28.6 10,730. 32.5. 12.5. 91. 34,341. 4,105 12.0 9,441 27.5 11,360. 33.1. 13.9. 92. 35,194. 3,790 10.8 9,020 25.6 11,256. 32.0. 14.5. 93. 36,355. 3,718 10.2 9,203 25.3 11,612. 31.9. 15.6. 94. 37,221. 3,335. 9.0. 8,566 23.0 11,167. 30.0. 16.6. 95. 37,992. 3,183. 8.4. 8,344 22.0 11,428. 30.1. 29.5. 96. 40,303. 3,288. 8.2. 8,537 21.2 12,038. 29.9. 31.8. 97. 38,912. 2,535. 6.5. 7,154 18.4 10,746. 27.6. 37.7. 98. 39,918. 2,355. 5.9. 6,811 17.1 10,849. 27.2. 38.6. 99. 41,046. 2,217. 5.4. 6,410 15.6 10,890. 26.5. 41.8. (行政院衛生署統計資料). 26.

(25) 第二章文獻回顧. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0. 百分比%. 89 90 91 92 93 94 95. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 96 年度. 圖 2-2-1 民國 89-99 年癌症病人死亡前 1 個月內接受安寧療護百分比. 健保安寧住院療護自民國 89 年實施以來，參與照護醫療院所的家數與床數，已由當初登記的 20 家醫院 249 床，增加至目前的 43 家總床數 629 床；在民國 99 年時接受照護人數已達 8,797 人。另外在安寧居家療護部分，試辦家數從初期(民國 85 年)的 15 家增加至目前的 73 家；在民國 99 年時服務人數達 4,476 人 (行政院衛生署，2011)。二、政策法規衛生署於 1995 年成立「安寧療護推動小組」，1996 年公告「緩和醫療病房設置規範」及「安寧居家療護設置規範」，並接受「安寧居家療護納入全民健保試辦計畫」申請。2000 年立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例」，同年 7 月 1 日開始「安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫」。民國 92 年增加運動神經元萎縮症末期(俗稱漸凍人)病患納入安寧療護對象，並於民國 98 年擴充「八大項非癌症末期疾病適用安寧療護服務」。總共有十類疾病的末期病患皆可適用安寧療護。三、現況空間與環境設施說明安寧病房環境的空間構成要素是以機能性醫療輔助性設備為主。整體的空間環. 27.

(26) 第二章文獻回顧. 境依據各醫院的配置而有不同，但其醫療設備(例如，洗澡機、輪椅、污物處理設備、相關的基本功能空間)原則上都很相似，只是數量的不同。但在衛生署及相關條例規定的設施之外，各醫院會有不同的空間規劃，例如，景觀庭園、音樂、盆景、壁掛物、燈光調控等。在行政院衛生署公布的「安寧療護病房設置基準自我評估表」中，評核項目分為「人員」與「病房服務設施」兩大類，其中的「病房服務設施」又可分為「病房」及「設備」部分，如表 2-2-2 所示。表 2-2-2 安寧病房設置基準自我評估表. 評核項目一、人員 (一) 醫師. 1. 應置專責主治醫師一人以上。 2. 應 24 小時均有醫師可應諮詢、診察。 3. 專責醫師需接受80小時以上之安寧療護相關教育訓練 (含40小時以上之實習）。. (二) 護理人 1. 每一床應置護理人員一人以上。員 2. 需接受八十小時以上之安寧療護相關教育訓練(含二十小時以上之實習)。 (三) 病患服 1. 每三床應置病患服務員一人，或相當質、量之志工人員。務員 2. 應接受適當之教育訓練。 (四) 社會工 1. 應置專責社會工作人員一人以上。作人員 2. 需接受100小時以上之安寧療護相關教育訓練(含40小時以上之實習)。 (五) 其他人應置營養、藥事諮詢人員，另得視需要設置臨床心理工作、員職能與物理治療及不同宗教靈性等專業人員及志工。二、病房服務設施 (一) 病房 1. 應設病室並符合下列規定：（1）病室內應設洗手間。（2）平均每床面積（不含浴廁）至少 7.5 平方公尺。（3）床尾與牆壁間之距離至少 1.2 公尺。（4）床邊與鄰床之距離至少 1.0 公尺。（5）床邊與牆壁之距離至少 0.8 公尺。（6）每床應有床欄及調節高度之裝置。（7）每床應具有床頭櫃及與護理站聯絡之呼叫器。（8）二人或多人床之病室，應備有隔離視線的屏障物。. 28. 有無.

(27) 第二章文獻回顧. (二) 設備. 附註. （9）病室門寬至少為 100 公分。（10）每一病室至多設四床。 2、應設護理站，並具有下列設備：（1）準備室、工作台及治療車。（2）病歷紀錄、藥品及醫療器材存放櫃。（3）推床。（4）輪椅。（5）污物處理設備。 3、其他設施：（1）衛生設備及淋浴設備（應有扶手及緊急呼叫系統）。（2）洗澡機。（3）日常活動場所，按病床數計，平均每床應有4.5平方公尺以上。（4）面談室及配膳室。（5）可供瞻仰遺體及家屬度過急性哀傷、進行宗教儀式之場所。（6）被褥、床單存放櫃及雜物之貯藏設施。（7）空調設備。（8）視需要設置音樂治療、藝術治療、芳香治療、志工工作室等。應具備以下儀器設備：輸液幫浦、病患自控式止痛裝置、床旁便盆器、氧氣設備、抽吸設備、翻身/擺位器材及各式枕頭與床墊、超音波噴霧器、搬運推床、躺臥型輪椅及床旁洗頭器具等。 1. 本表按衛生署「安寧病房設置基準」（衛署保字第89023877號函）內容之規定。 2. 上述項目答「無」或未答者，請附詳細書面說明，經專家審核通過者，方得進行書面審查。. 台灣的安寧病房醫療發展屬於國際排名前幾名的國家，政府對安寧療護有很多推進政策與輔助的法規條例，但人民對安寧觀念的瞭解還是不清楚；「安寧療護」還是經常被錯誤的解釋為等死的癌末病房。因此，除了政策與法規的福利與規定之外，在實質的空間營造上，例如被動式療癒部分，如何將「安寧」觀念帶入正確方向，是需要繼續努力的部分。. 29.

(28) 第二章文獻回顧. 第三節療癒環境設計準則一、健康的居住環境依據世界衛生組織(WHO)的定義，「健康」是指在身體、精神與社會都完全處於良好狀態，而不只是疾病或體弱。人類的居住健康、永續發展理念，是為了滿足居住者的生理、心理和社會的多層次需求，並為居住者營造一種健康、安全、舒適和環保的居住空間。健康的居住環境不只包含物理性空間質量，例如溫度、濕度、通風換氣、噪音、光和空氣品質等，也包括主觀的心理因素，例如空間配置、保護隱私、視野景觀、色彩、材料等，減少因居住而引發對人體造成的負面影響，營造健康的環境。健康居住環境的考慮要素如下： 1. 可能引起過敏症的化學物質的濃度要低。 2. 盡可能不使用含有易揮發化學物質的膠合板、牆體裝飾材料等。 3. 安裝性能良好的通風換氣設備，將室內污染物質排出室外。對於高氣密性、高隔熱性的住宅，必須採用中央通風的風管換氣系統，定時通風換氣。 4. 在廚房、衛生間或吸煙處，設置局部排氣設備。 5. 起居室、臥室、廁所、走廊、浴室等空間的溫度要全年保持在 17~27℃之間。 6. 室內相對濕度要全年保持在 40~70%之間。 7. 二氧化碳濃度要低於 1000ppm。 8. 懸浮粉塵的濃度要低於每立方米 0.15 毫克。 9. 噪音要低於 50 分貝。 10. 一天的日照應確保在 3 小時以上。 11. 設置足夠亮度的照明設備。 12. 有足夠的抵抗自然災害能力。 13. 有足夠的人均建築面積，並能確保隱私。. 210.

(29) 第二章文獻回顧. 14. 要有便於照護高齡者和殘疾人的設施。上述的內容可做為篩選療癒環境設計因子的參考。安寧病房雖不是以住宅為訴求，但對許多臨終病人而言，卻是他們最終生活的環境或空間，因此在安寧病房的環境營造上就必須更加注意並降低因建築環境帶來的負面影響。即便是共同生活的陪伴家屬、醫護人員等，在沉重的心理壓力下，也必須減少因環境設計對他們造成的負面影響。二、療癒環境構成要素 Malkin (2003) 認為實質裝置有可能成為療癒性的，如果達成以下的事項： 1. 消除環境的壓力源，例如噪音、眩光、缺乏隱私和不良的空氣品質。 2. 以通往室外的視野、室內花園、水族館、水流元素等，讓病患接觸自然。 3. 提供選項和選擇來加強在控制中的感覺這些可能包括隱私相對於社會化、照明程度、音樂的類型、座位選擇、安靜相對於主動的等候區。 4. 提供社會支持的機會為家族團體提供隱私的座位安排，為在治療環境中的家庭成員或朋友提供住宿房間，在病室中過夜的住宿。 5. 提供積極性的注意力轉移，例如互動藝術、壁爐、水族館、網際網路連接、音樂、使用專門為健康照護開發的有音樂伴隨的自然舒緩圖像之類的特殊視頻節目。 6. 產生平靜、希望、沉思與精神連結的感覺，並提供放鬆、教育、幽默和奇思妙想的機會。感覺影響個人的環境認知，並有助於當壓力情況出現時的復元。設計是有效的工具，可以協助減輕影響病人與員工的感覺。設計介入能協助減輕感覺壓力的方式如下：（一）設計介入減輕因聲音而產生的壓力. 211.

(30) 第二章文獻回顧. 經由適當的物理環境設計，在健康照護設施內可利用許多的方法讓聲音被減少或消除，建議事項如下： 1. 創造在舞台上(on-stage)/離開舞台(off-stage)的地區，以致於工作人員能聚在休息室的關閉的門的後面或在隔絕的辦公室內。私人的或個人的對話不必擔心會干擾病人或家屬。這種方法讓工作人員能盡最大的努力，當其是在舞台上面對病人或家屬時。 2. 交錯安排的門至室內工作空間，如此就不是在病室的對面。 3. 在走廊鋪設地毯可以幫助吸收聲音並且讓有人走動的地方平靜。 4. 使用適當的吸音磚可以降低血壓與心血管疾病以及再入院的發生率。 5. 設施規劃時不要使用或設置少量的天花板呼叫系統，工作人員「安靜規則」，或個人的護士呼叫系統。 6. 如果可能，在公共區域引入水景，因為輕落的水流聲音永遠都是平靜的。 7. 提供治療的音樂。音樂可以增加安寧，減少壓力，分散讓病患不舒服的症狀。雖然個人喜好的音樂是不同的，但音樂可以經由自律神經系統產生直接的生理影響。（二）設計介入減輕因觸摸而產生的壓力可利用身體接觸的優點來幫助緩解壓力。提供具有吸引力的表面料料與質地觸感的介面物質，例如以手感柔軟的面料取代塑膠面材會產生熱及黏附作用的負面感受。地毯能提供一種愜意的感覺。（三）設計介入減輕因視覺而產生的壓力對大多數人而言，第一印象會影響我們對特定的人或地方的感受。對於典型的醫院，清除視覺上的混亂是很重要的。如何在滿足必要設備及病床空間的基本條件時，提供一個優質的環境，讓病人有受重視與照顧的感覺，建議事項如下：. 212.

(31) 第二章文獻回顧. 1. 適當的地毯 2. 木材和木色調 3. 整體設施的色調和諧、統一的配色方案 4. 舒適的小團體座位安排，提供病人與家屬隱私的談話空間 5. 豐富的藝術（四）設計介入減輕因嗅覺而產生的壓力嗅覺可立即回想到在數年前發生的事件，好與壞，並且觸發類似的生理反應。除了老舊設施的制式外觀，病人的醫院經驗，通常是記得不愉快的氣味。這種氣味聯想的記憶一旦產生，就很難抹除。先進的空氣過濾系統可保持空氣清潔，許多醫院實行“綠色”清洗方法，意指其不再使用含有毒素的或有害的產品、清潔劑、消毒劑以及其他的會讓人頭痛和影響療癒過程的化學品。（五）設計介入減輕因味覺而產生的壓力讓病人拿到毫無吸引力的冷食物是不能被接受的。必須確認包括在新的醫療設施中營養的與有香氣味道的食品規劃和服務。在真實的療癒環境，當病人飢餓時，需要的是能吃，而不只是維持生命的食物。 Annie (2003)提出如何為任何一位生病的人建構最能恢復的、安詳的以及有療癒可能的周圍事物(環境)的六項指導原則如下： 1. 空氣、實質的周圍事物、醫藥用品、食物和水的純淨度是必要的。 2. 焦點/形狀能讓療癒/健康的願景實現，並且塑造明確的方法來達成目標。 3. 秩序與簡易協助被折損的能力以及照顧者的活力在空間中輕鬆的移動。 4. 視線對長期臥床的病人是特別的重要。假如房間沒有提高的視野，引進藝術品，創造有背景幕和鮮花的壁式裝置。 5. 在能被容易看到或接觸的地方放置有意義的圖片或物件，讓目的被引進。. 213.

(32) 第二章文獻回顧. 6. 平靜幫助復元，採用寧靜的、涼適的空間形式是不需要的。為了維護良好的健康，特別是如果你所愛的人生病時，學習如何創造一種有目的療癒環境是重要的。色彩使用、升高寂寞與沮喪的方法、不適當的照明選擇、以及環繞病人的物件和圖像的非常符號性的意義，都是重要的。室內設計學認為環境是以人、物、境做為構成的主要元素，其中以人為主體的療癒環境基本上應該具備的要素如下：(吳燦中，2011) 1. 提供人際的互動：人際間的互動是在群體生活上不可或缺的要因之一，療癒空間應能提供人們易於進行人際間互動的功能。這種溝通與交流，不限形式，不限空間，應該是有形的溝通與心靈的交會。 2. 提供五覺的感受：人是以五覺進行其與空間及生活的接觸及體認，空間環境應能提供豐富的五覺感受，包括彩色的視覺美感、柔和的音響聽覺效果、多樣的味覺與觸覺以及芳香療癒的氣味。因此，均衡的運用五覺感受方式來進行空間設計，讓基本感受能更加深入使用者的心靈深處。 3. 消除環境的壓力並形成正向轉移的力量：環境的壓力可說是大多數疾病的本源，療癒環境不應讓使用者感受到來自空間、物品的壓力。在療癒環境中，人可以不迴避各種不同的異質物，而將其融入生活中，不論是挫折或壓力，都予以接受。療癒環境通過空間美學與環境心理學的整合，應能有效地幫助使用者，讓負面的問題與壓力形成正向轉移的能力與功效。 4. 產生環境認同：療癒環境應讓使用者產生認同感。讓空間具有環境認同的靈性(spirituality)，這是療癒的內在根本。David Kopec 指出：場所認同(place identity)是反映人們融入地方，進入自我肯定或自我感知的較大概念中。同時認為對一地方的舒適程度與安全的認同感覺會轉化成個人歸屬感，這就是環境認同感。當然也包括文化的認同感。 5. 結合文化與連結自然：空間應充滿精神食糧的藝術；環境中的標示、器具、設備與裝飾應能呈現出在地的文化與自然特色。自然是萬物的根源，與自. 214.

(33) 第二章文獻回顧. 然的接觸或連結是人的本性。療癒環境當然必須是一種人可以與自然相互鏈結及互動的空間。自然界的事物代表生命的循環不息，其療癒的意義是可以帶來生存與永續的認知，感受到生命的能量。 6. 自我的彈性選擇與抉擇：每一個人在不同的時空，其身心感受會有所不同，療癒環境必須讓空間的使用者可以依自我的感受與能力來決定與選擇他的物理環境影響模式。 7. 增進健康與關懷環境：療癒環境必須是對環境負責的空間，其設計不僅是對使用者的身、心、靈健康有促進的功能，也應對地球環境的健康與福祉有正面的影響。在臨終關懷的寧靜環境(A Tranquil Environment for Hospice Care)文章中提及布盧明頓醫院設置臨終照護中心的整體理念，其中有關於療癒環境營造的重點需求說明如后： 1. 創造大面積的植物、河床與臨終關懷中心的自然景觀連結，讓病人及其家屬能體驗到最好的大自然。 2. 注意室內環境的一些細節，包含琥珀色燈具、格子風格的天花板、藝術與工藝風格的壁板與鑲板、門的樣式與邊飾、舒適的家具等。 3. 在舒緩精神層面的過程中，個別房間散發出居家的溫暖是很重要的。利用家具、地毯和整體的裝飾來呈現溫馨的家居感覺。鼓勵住客從家裡帶來小紀念品以便進一步個性化自己的環境。 4. 在環境結構上的周詳設計，減少噪音和有人走動的地方。 5. 在病人臥室和公共場所的大面積窗戶，不僅能讓光線充足，也能連結周邊自然景觀。林地和周圍的景觀能幫助病人和家屬感到平靜和安寧。在改善安寧療護住院病人的環境 (Improving the Environment for Hospice In-Patients)一文中，有關環境療癒要素的實證數據相互比較的摘要簡述如下：. 215.

(34) 第二章文獻回顧. 1. 在有陽光的房間與無陽光照入的陰暗房間，對居住其中的病人，進行服用嗎啡量的比較。居住在有陽光房間的病人，服用的嗎啡量較小。. 圖 2-3-1 安寧病患在有無陽光的條件下服用的嗎啡量對照圖. 2. 在兩種房間看到的視覺景觀：一為磚牆景色，另一為樹木景緻。在兩種不同的視覺景觀下，進行病患用藥程度的比較。在有樹木景觀房間的病人，其用藥需求程度較弱。. 圖 2-3-2 安寧病患在不同視覺景觀的條件下服用的用藥程度對照圖. 216.

(35) 第二章文獻回顧. 3. 只有五人房住房經驗者，進行其對單人房與多人房的偏好測定。. 圖 2-3-3 安寧病患對單人與多人房的使用偏好測定圖. 4. 只有單人房住房經驗者，進行其對單人房的偏好測定。. 圖 2-3-4 安寧病患在單人房的使用偏好測定圖. 三、影響使用者心理層面的空間構成項目之研究成果摘要（一）色彩色彩心理是人對客觀世界的主觀反映。不同波長的光，作用在人的視覺器官，會讓人產生某些帶有情感的心理活動。許多實驗發現在紅色環境中，人的脈搏會加快，血壓會升高，情緒容易興奮衝動。在藍色環境中，脈搏會減緩，情緒也較沉靜。科學家指出顏色能影響腦電波，腦電波對紅色的反應是警覺，對藍色的反應則是放鬆。這些經驗明確的顯示色彩對人心理的影響。例如，粉紅色有安撫情緒的效果，綠色能提高效益、消除疲勞。 Cathy Wong (2007)是一位中樞神經系統、自然療法醫生和美國學院營養認證的營養專家，其研究結果摘述如后：. 217.

(36) 第二章文獻回顧. 1. 「紅色」：刺激和提高身體能量，增強意志力，增加血液循環，清晰充血，與性慾。太多的紅色可能會過度刺激，並可能促成憤怒或侵略性。 2. 「橙色」：被認為是鼓勵的喜悅、社交和樂觀，是有用的抑鬱與悲傷。太多橙色被認為會導致疲勞、悲觀和混亂。 3. 「黃色」：黃色被認為是促進恐懼、憂慮與混亂，缺乏決心，內向問題，這種顏色被認為是平衡的。黃色伴隨著智力和心理過程，是令人振奮的。太多黃色被認為會導致注意力不集中和多動症。 4. 「綠色」：綠色的思想，鼓勵情緒的穩定，屬於純度和冷靜的顏色。幫助有情緒的問題，例如愛、寬恕、信任和同情。 5. 「藍色」：這是一種平靜的顏色，被相信是有助於失眠、焦慮、喉嚨的問題，高血壓，偏頭痛和皮膚刺激性。色彩的應用可以正向的帶來療癒效果，相對的，若誤用色彩，也會帶來負面的情緒與作用。（二）燈具照明表 2-3-1 國際照明協會(CIE)的燈具分類. 燈具類型. 示意圖. 向下光通量比例. 向上光通量比例. 直接照明. 90~100％. 0~10％. 半直接照明. 60~90％. 10~40％. 一般擴散照明. 40~60％. 40~60％. 半間接照明. 10~40％. 60~90％. 間接照明. 0~10％. 90~100％. 218.

(37) 第二章文獻回顧. 不同的照明方式對人體生理反應的影響，當功能光及環境光皆為直接照明時 (一般傳統照明)對生理反應及各經絡之影響，若與環境光加入非直接照明之照明方式比較，是較為顯著。在心理評價上，由 2 種(含)以上不同照明方式組成的照明模式，在心理反應的評價上是優於單一照明方式(蔣易睿，2009)。長波長的紅光與橙、黃色光，本身具有暖和感，此光照射到任何顏色的表面都會有暖和感。反之，短波長的紫色光、藍色光、綠色光，有寒冷感覺。（三）室內裝修材料當人處於室內環境，人的思想、情緒和行為等也同時受到室內環境的影響。不同的材料有不同的質感表現。各具特色的構造細部可以渲染及強化室內的環境氛圍，影響人的心理。利用古樸色彩的材料和濃郁地方色彩的細部裝飾與線條，能喚起人們對環境的熟悉與認同感，觸景生情(郭穎群，2009)。木材能滿足人在視覺、生活、心理及觸覺上的舒適感與溫暖感，因而被做為建築傢俱、交通工具以及各種結構物質之重要原料之一。增田稔（1985）在「木材與各種材料的視覺特性」的報告中指出，以各種室內設計使用的木質板材，進行各種材色、光澤等視覺物理量與心理量關係之分析，結果顯示：材料表面給人的心理感覺與其色彩的色相、明度、彩度及反光色差等視覺物理量有關。其中，明度的心理意象語彙為：明亮感、輕重感、純淨感等；色相的心理意象語彙為：溫暖感、穩重感、豪放感等；與彩度有關的則為：愉快感、亮麗感等。人們喜歡接觸光滑的並經過精細加工的金屬表面，因為這種金屬表面給人細膩、高貴、光潔、涼爽的感受，從而愉悅人的心靈 (胡曉慶，王苗輝，高運芳，2007)。不同的表面裝潢材質，在視覺與觸覺上都會在心理層面上有一定程度的影響。室內環境的裝潢材質應用，如同化妝品的妝底層，底色會影響人的整體氣色。. 219.

(38) 第二章文獻回顧. （四）自然景觀大部分的環境療癒設計都是以景觀植栽做為首要的入門要素。許多被動式療癒設計也涉及園藝、盆景的應用與擺設。與植物的交互作用，不論是動態或靜態，對人的態度、行為與生理反應都能有一定程度的影響。觀看自然環境可以降低壓力、促進正向情緒以及讓疾病痊癒(Ulrich, 1991)。在醫療方面，醫院景觀對病人而言，有一種人與環境的關聯、地方歸屬感、並從中獲得健康(Wilber, 1992)。1980 年蘇聯的 Toknh 博士與日本的神山惠山博士發現，森林植物散發出的揮發性物質，具有抑制空氣中細菌與黴菌生長的功用；不同樹種的芬多精可殺死不同病菌，對人體具有消炎殺菌、鎮定情緒與預防氣管疾病等功效。十八世紀末在歐美國家，園藝治療被相繼的應用於精神病患治療。1817 年賓州費城的 Friends Hospital，運用庭園設計手法營造空間的幽閉、開闊、寧靜等，並利用不同種類的植栽營造不同的空間次序與感受，此為療癒庭園(healing garden)的先驅示範案例。在台灣也有許多療癒庭園的設置，但多因空間不足的因素，而將景觀植栽點化成盆景式與端景式，散落在各個公共空間之中。（五）水體水能平衡空氣中的溫度與濕度。水景、噴泉可以透過水體的流動與水花而產生微量陰離子(其作用是鎮定自律神經、消除失眠、頭痛、焦慮、促進血液循環、預防血管硬化等)。在水體的周圍，人體可以產生微涼舒適感，透過聽覺，所產生的流水頻率可以鎮靜人的心理。病人認為觀看水體的自然景色能會減輕手術後的焦慮程度(Ulrich, 1993)。（六）音樂音樂，可透過聽覺，刺激大腦的運作。利用音樂的頻率讓腦波進入 Alpha 波 (8~12Hz)狀態，可以使人的身心處於放鬆狀態，此時人腦的接受外部訊息或. 220.

(39) 第二章文獻回顧. 內部思考都較為敏銳。音樂治療可以幫助的對象包含括自閉症、亞斯伯格症、腦性麻痺、過動、唐氏症、威廉氏症、發展遲緩、情緒控管、身心重建、安寧療護、減緩疼痛，舒壓等。音樂治療的相關研究已證實音樂治療能被有效的運用在不同健康照護及教育環境。（七）空氣香氛自古人類便發現芳香植物可幫助減輕生病時的疼痛與不適。早在幾千年前的古文明藥典書籍中，已有藥草治病的詳細記載，甚至是在觀察動物生病時，本能地尋找天然藥草來治病的神奇力量，芳香植物可以治病的經驗就這樣被長久傳承，延續至今（IAA 中華芳香精油全球發展協會，2011）。近年來，國內外文獻及相關從業人員推廣，芳香療法已藉由薰吸、沐浴、按摩等方式運用於安寧療護，改善病患生理不適以及紓解心理壓力問題，達到身、心、靈的結合，這是目前最受歡迎的輔助治療（曾月霞，2005）。利用芳香特質，以及人體的嗅覺感官功能，產生提升正面情緒、免疫力、對健康有益的自然養生的保健觀念（趙崇仁，2004）。安寧病房目前也經常使用芳香療法來緩解病人的不適症狀，提高生活品質(盧俊吉、蕭如雅、呂家菱，2012)。安寧病房多設置在醫院的內部空間，空氣中散發的幾乎都是濃重的藥水味。對於病患而言，這種感受就算是空間布置得如何溫馨，但天天聞到的藥水味是在無時無刻的提醒病人現在身處的空間就是醫院、你住的是安寧病房。這是一種無形的心理壓力。因此，空氣品質的管控也是影響的重點。時下盛行的情境香氛療法不但能美容，還能改善人的記憶力；不僅能提高人的創造力，也能有效平衡人的心理情绪；更重要的是還能提升人類的心靈層面感受(浮萍，2004)。相對的，市售的香氛精油產品，許多是標示不明或添加很多的有機溶劑，經常導致副作用出現，例如皮膚過敏、光毒性、神經毒性以及接觸性過敏反應. 221.

(40) 第二章文獻回顧. 等。香氛產品的選用就很重要。雖然許多療癒文獻都說香氛能夠有效的達到精神心理的舒緩刺激，但是，如果不當使用仍然會造成生理上的不適。（八）掛畫牆上掛著遠山、樹叢、開放草地的圖像，病人較為平靜與較無壓力，其心跳也較為舒緩(Heerwagen, 1990)，反之，觀看抽象圖案有可能出現強烈的負面情緒(Ulrich, 1993)。. 第四節國內外安寧療護案例分析 2010 年經濟學人雜誌發表全球的死亡品質調查報告，在全球 40 個國家中，英國排名第一(8 分)，台灣排名第十四(6 分)，為亞洲第一，超越新加坡及日本。奇美醫院副院長林勤益在第 98 期奇美醫訊中表示：「台灣之所以可以有這樣成績，主要歸功於將安寧緩和醫療照護納入普及性高的全民健康保險中、通過保障自然善終權利之全國性法案、以及民間非政府組織二十多年來的政策推動、民眾教育及倡議。我們與歐美紐澳國家之間的品質落差，主要來自民眾對死亡議題的避諱討論與準備，以及安寧緩和醫療照護的服務人力規模不夠、整體醫療人員的安寧緩和專業知識能力更待提升。」本節的國家案例討論，在歐美部分是以安寧療護發源的英國與美國為主。在東亞方面則以台灣與日本進行分析。一、安寧療護的國家體制及政策差異性在英國及美國，安寧療護系統是源自護理體系。其整體發展是以長期照護的概念做為基礎。安寧療護也稱為臨終照護，是由長期照護的護理之家體系中劃分出來。原有的護理之家分支出不同主題的系統，例如，兒童疾病照護、養老院、癌症照護中心及臨終照護中心等獨立機構。因此，英美的安寧療護是以護理之家機構為基礎，大部分都是獨立，部分附屬於醫院、家庭保健機構與養老院。. 222.

(41) 第二章文獻回顧. 表 2-4-1 美國安寧療護機構類型表. 安寧療護機構類型. 2011. 2010. 自由存在與獨立的安寧療護機構. 57.5%. 58.0%. 部分附屬醫院系統. 20.3%. 21.3%. 部分附屬家庭保健機構. 16.8%. 19.2%. 部分附屬護理之家. 5.2%. 1.4%. (資料來源 2012NHPCO). 英美二國由於城鄉距離相對較大的關係，在安寧照護方面發展出社區型的照護系統。英國實施的 Gold Standards Framework (GSF)系統，強調由基層醫療院所來擔負社區內末期病患的照顧工作。這與台灣現存的以醫院為導向的體系是不同的。儘管台灣是鑑於英美的區域型安寧照護系統，並欲於近年內試辦「癌症安寧療護社區服務」模式，但現存的台灣安寧照護系統仍呈現附屬於中大型醫院的醫病關係屬性。. 表 2-4-2 國家背景對安寧療護體制的差異性說明. 國家說明背景歷程. 歐美體系美國. 東亞體系英國. 日本. 美國安寧照護概念始於 1970 年，原以癌症為主。 2011 年癌症與非癌症病患的安寧療護使用率分別為 37.7%與 62.3%。. 台灣. 安寧療護運動於 1981 年傳到日本。日本佛教界以古印度梵語 Vihara（休養所、僧坊）來取代淵源於基督教的 Hospice（安寧院）用語。其理念包含醫療行為必須與可能的醫. 是以護理之家為概念衍生的療機構直接聯繫。分支系統。台灣因與日本同有佛學背景，故發展初始是以附屬在醫療機構之下為主。建設規模. 美國：以 2011 年為例， 1~49 人(15.4%)， 50~150 人(29.3%)，. 以台灣為例，住院安寧照護 24.3%，居家安寧照護有 35.2%，共同照護有 40.4%。. 223.

(42) 第二章文獻回顧. 目標理念. 151~500 人(34.2%)，. 其中住院安寧照護以規模分為 10 人. 501~1500 人(16.7%)， >1500 人(4.4%)。. 以下約 27.5%， 11~30 人約 66.7%， 30 人以上有 3.9%。.  臨終關懷提供專家醫療護理，疼痛管理和情感明確針對病人的精神支撐需求和願望，協助提供相關資訊給患者及其親人。  環境營造打造成像家的感覺。臨終關懷團隊以跨學科團隊：志工、醫師、心理諮. 安寧療護是一種理念，而非一個被照護或關注的地方，其目標包含照護理念以及整合醫療與支持性服務的工作網，藉以提升末期患者及其家屬的生活品質。照護目標是基於下述理念： 1. 照護焦點是提升病患的生活品質及提供一種舒適與尊嚴的死亡。 2. 有效的疼痛與症狀控制乃首要之. 詢師、社工、喪親輔導員、務。家庭保健助手、職能治療 3. 照護工作由一組不同專長的人員師、護理師共同組成。共同提供。包括醫師、護理師、社工、藥師、營養師、神職人員、諮商人員與受過訓練的義工等。 4. 安寧療護關注的是病患整體的需要，身體、情緒、社會與靈性及整個家庭系統的健全。 5. 尊敬病患的任何選擇。 6. 鼓勵居家臨終照護。 7. 提供每日 24 小時、每週 7 天的持續性照護。 8. 視死亡為生命自然過程中的一部分，不刻意加速或延長死亡過程。 9. 對亡者家庭的哀傷輔導至少須維持一年（1998，楊克平）。輔助政策.  美國安寧照護(Hospice care)多由志工來執行。  2008年Medicare醫療保險支付了100億美元給4,000 個Medicare認可的安寧照護場所，這些費用僅占安寧照護的80%。  2008年時，46.2%為營利機構，49.6%為非營利，其餘之4.2%屬政府機構，同年全. 224.  1995 年衛生署委託辦理「安寧療護專業人員研修計畫」  2000 年「安寧緩和醫療條例」立法  2009 年中央健保局公告八大非癌末期疾病納入健保給付之安寧政策.

(43) 第二章文獻回顧. 美的安寧照護場所有4,850 處。  2009年2月Buffalo News報導，非營利為主的形勢已經改變為營利機構占多數，是醫療照護產業中，成長最快的部分。 (資料來源：The National Hospice and Palliative Care Organization). 二、安寧療護環境的空間差異性在歐美國家，因其照護機構大多是獨立的，環境的空間配置因而有較多元的變化，且使用的空間較大。療癒環境的設施差異性比較的說明請看表 2-4-3。表 2-4-3 不同國家的安寧療護環境空間差異性說明. 國家說明規模大小. 歐美體系美國. 東亞體系英國. 日本. 台灣. 以 150~1500 人居多. 以中小型 11~30 人居多. 以 1~2 人居多，單人為主. 以 1~3 人房為主，其中以一. 病房面積. 每人享有的空間面積約 7~8 坪. 房 2~3 床居多。 每人享有的安寧療護空間面積大約以 3~4 坪。. 空間配置. 環境營造成像家的感覺。護理站區、配膳室、輪椅借用強調家人的陪伴。區、助念室/安息室、中式佛大廳、房間、交誼廳、廚房、堂、西式祈禱室、視聽室、用開放空間/花園等，依照歐美餐區、家屬休息室及兒童遊戲家庭的基本功能配置。區. 人均. 現況範例. <大廳>. <入口護理站>. <通道>. <廊道>. 225.

(44) 第二章文獻回顧. <家庭室>. <交誼廳>. <床>. <病床空間>. 226.