利用看板管理原理減少中藥粉劑包裝落藥頻率

利用看板管理原理減少中藥粉劑包裝漏藥頻率 黃義時 詹士賢 蔡邱轔 中國醫藥大學附設醫院藥劑部中藥科 目標: 根據 102 年第一季至第二季之 Near Miss 通報中，各有 8 件中藥粉劑包裝漏藥之 通報率，佔通報件數 57.1%及 80.0%。根據 Near Miss 通報資料及病患之反應，故 計畫提高包藥機之妥善率，減少機器故障而產生之漏藥，減少 Near Miss。 方法: 計畫利用看板管理原理，於包藥機上設置包藥機之狀態標示，以綠色-正常；黃 色-堪用但要注意藥包情形；紅色-機器故障，不可使用。訂定叫修原則，讓包藥 機維持高妥善率。讓同仁皆能了解叫修原則，確實執行，也了解如何通知機器維 修人員。1.於 102 年 7 月於包藥機上設置小看板，並申請三色磁鐵以作為包藥機 狀態標示使用。2.訂定出粉劑包藥機叫修原則:(1)平時 2 個黃燈就叫修、1 個紅燈 就叫修。(2)週四一個黃燈就叫修，3.週五週六必須維全部綠燈。3.於“102 年終 中藥局調劑及給藥標準作業規範考核 ” 將叫修原則列入考核中，使同仁皆明瞭 如何狀態該叫修。4.將維修人員電話公佈於通訊欄中，以方便同仁聯絡。 結果: 中藥粉劑包裝漏藥之通報率，102 年第三季至 103 年第一季，共三季之 Near Miss 通報中，中藥粉劑包裝漏藥之通報率，佔通報件數百分比各為 %， %， %。 由此結果發現確實有改善中藥粉劑包裝漏藥頻率。 結論: 在品質改善方案中，利用看板管理原理，讓每一位線上工作同仁，隨時能了解包 藥機運作狀況，以及處理方法和叫修原則，包藥機隨時保持最佳使用狀態，使每 一位患者的藥品，都包裝的正確完整，確實可以降低中藥粉劑包裝漏藥頻率。 關鍵字:看板管理、包藥機、包裝漏藥、中藥粉劑