以健康信念模式探討婦女未來補施打德國麻疹疫苗之意願及願付價格之相關因素研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文指導教授：施淑芳博士. 以健康信念模式探討婦女未來補施打德國麻疹疫苗之意願及願付價格之相關因素研究 Factors associated with the intention and the willingness to pay for the Measles, Mumps and Rubella (MMR) catch-up vaccination by women: A Health Belief Model Approach. 研究生：賴欣沛撰中華民國一○四年八月.

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(3) 致謝花了一年半的時間完成論文，終於有個完美的結束，這期間感受到自學的精神，也增加許多新知，內心有太多感謝的人，讓我得以順利按預期從碩士班畢業。首先，我最感激的是指導教授淑芳老師，剛開始自己獨立研究，對於論文研究方向一點想法都沒有，老師給我時間想自己最有興趣的主題，但最後因時間壓力，讓我可以直接參與老師和林陳立副院長的衛生局計畫。在參與整個研究計畫的過程中，我學習到如何做好一個嚴謹的研究，包括老師訓練我如何有系統地尋找與閱讀文獻，再根據理論與文獻設計我的論文研究問卷、進行信效度檢驗。此外，我也真正了解到研究者在收集原始資料有多麼的不容易，在整個論文的修訂過程中，淑芳老師幫我仔細審視修正及指導我修正論文及投稿論文，從過程中真的學習與成長許多，還有邱皓政老師及文琪老師給予我許多論文修訂的寶貴建議，真的非常老師們對我的指導與支持，才能夠讓我順利完成論文。在這兩年的碩士生涯中，也要謝謝同研究室的昱佐和慶宇不斷鼓勵我與分享過去他們撰寫論文的經驗，同班好夥伴心慈、依煜總是不斷叮嚀完成我論文進度和提點我畢業注意事項，映君、俊龍教導我論文格式設定，還有一直替我加油的學弟妹宜苹、艾琪、秉修、佳淳，謝謝你們在我遇到挫折時還是給予我貼心的慰問。感謝振楠助教、政勛助教以及美娘姐在這三年熱心地提供系上最新訊息、論文口試以及畢業手續相關資源的協助，讓我一步步地完成畢業的程序。感謝我從國中維繫到現在的朋友孟芸和士毓，體貼我碩士繁忙的日子減少聚餐但不乏問候，讓我有很多時間專心在論文上。感謝我大學的朋友曼菁、芊妤、彥儒、國丞、建佑、譯心，即使一年一次的聚餐也讓我心情放鬆，紓解壓力，謝謝你們的加油以及祝福，讓我有繼續向前的動力！. i.

(4) 最後，謹將此論文獻給我最親愛的家人，謝謝老爸老媽總是在背後以行動幫我解決生活上大小事，以及不斷提醒我要早睡以免影響健康，以及姐姐和弟弟，謝謝你們在有自己的家庭和課業繁忙之餘也給我滿滿的鼓勵！賴欣沛謹誌民國一○四年八月. ii.

(5) 摘要研究目的：探討影響德國麻疹陰性婦女未來補施打意願與願付價格之相關因素。. 資料來源：本研究運用臺北市衛生局「婦女補接種疫苗以防治先天性德國麻疹症候群胎兒之行為影響因素探討：以健康信念模式為框架」計畫之次級資料進行分析。該計畫係依據健康信念模式編製問卷，問卷中各構面之專家內容效度(Content Validity Index, CVI)值均為 0.95 以上，信度檢驗 Cronbach's Alpha 值均為 0.7 以上。該計畫針對民國 101 至 102 年臺北市婚後孕前健康檢查資料庫及民國 99 至 101 年臺北市立聯合醫院婦幼院區的孕產婦資料庫中，檢查德國麻疹抗體為陰性的婦女共 139 位進行問卷調查。本研究乃自該資料中選取產前檢查德國麻疹抗體為陰性的婦女且至調查時點仍未補接種者共 99 位為研究對象，在扣除研究變項缺失值的個案後，共 88 位做為探討影響未來是否願意補接種之研究樣本，89 位婦女則做為分析影響未來補施打德國麻疹疫苗意願程度之研究樣本；此外，共 89 位個案則做為進行影響其疫苗願付價格相關因素分析之樣本。. 方法：本研究除運用敘述統計外，亦運用相關係數與關連性強度檢定自變項與德國麻疹陰性婦女補接種德國麻疹之意願及願付價格之相關性及關係強度。此外，針對依變項之特性，本研究分別運用迴歸分析、順序羅吉斯模型(ordered logit model)，以及羅吉斯迴歸分析(logistic regression model)，探討在控制社會人口學變項、過去疾病狀況與疫苗使用狀況、先天性德國麻疹症候群與德國麻疹相關知識之情況下，影響德國麻疹陰性婦女未來補施打意願及願付價格之相關因素為何。. iii.

(6) 結果：在控制其他因素之下，自覺障礙性越低，未來補接種意願之可能性越高(OR=1.29; p=0.012)；自我效能越高，未來補接種意願的程度越高 (p=0.013)；此外，願付價格的平均為 NT$1,395.51，標準差為 NT$1,154.08，而影響願付價格之重要因素為每月家戶收入(p<0.01)；若將願付價格分為三區間，則影響願付價格之重要因素為每月家戶收入(p=0.003)與全職工作(p<0.05)。. 結論與建議：在未來補接種 MMR 疫苗意圖方面，受到重要他人不支持其施打 MMR 疫苗、較不擔心疫苗副作用、自覺障礙性低，以及德國麻疹抗體陰性婦女克服施打障礙的可能性，其未來補接種疫苗之意願越高；在願付價格方面，雖然健康信念模式與願付價格無顯著關係，但每月家戶收入為顯著因素。若願付價格分三區間，則受到德國麻疹抗體陰性婦女是否全職工作與每月家戶收入影響建議未來衛生教育策略，應強化婦女克服他人不知持其施打疫苗之障礙，以及提供疫苗安全性、疫苗的費用等其他資訊，以提升未來補施打意願。若德國麻疹抗體陰性婦女未來需要額外自費補施打 MMR 疫苗，政府應該考慮財務的可近性以降低財務障礙，亦須為有全職工作者考量時間成本。. 關鍵詞：先天性德國麻疹症候群、德國麻疹、三合一混合疫苗、健康信念模式、願付價格. iv.

(7) Abstract Objective To examine the factors associated with the intention and the willingness of women to pay for the Measles, Mumps and Rubella (MMR) vaccination.. Data Sources We used data from the research called “A pilot study of implementing catch-up immunization program through pre-conceptional and prenatal screening to eliminate congenital rubella sundrome (CRS)” sponsored by the Taipei Department of Health. This study has designed a questionnaire based on the Health Belief Model, where the Content Validity Index (CVI) was above 0.95, and its internal consistency measure (Cronbach's Alpha) was greater than 0.7. There were 139 women whose antibodies were negative during their preconceptional check up program by the Taipei city government from 2012 to 2013 or their prenatal care in Taipei City Hospital, Fuyu Branch, from 2010 to year 2012, that were collected from this study, and we used 99 of these women who had never been vaccinated at the time of the survey. After deleting the cases with missing data, there were 88 and 89 women who were then used to analyze the factors associated with their intention of having a vaccination or not as well as their degrees of intentions respectively. In addition, there were 89 women who were used to analyze the factors associated with their willingness to pay (WTP).. Methods In addition to descriptive statistics, this study also used correlation analysis and other measures of association, to analyze the correlation and the strength of association between the independent variables and the two independent variables, intentions, and the WTP. Based on the nature of dependent variables, we used statistical methods such as regression model, v.

(8) ordered logit model, and logistic regression model, to analyze the factors associated with the intention and the WTP for an MMR vaccination after controlling for the socio-demographic variables, previous medical history, previous vaccinations, knowledge of rubella, and the congenital rubella syndrome.. Results After controlling for other variables, and the lowering of their perceived barriers, the more likely they would be to have an MMR in the future (OR=1.29; p=0.012); the higher self-efficacy, the higher the degree of their intention of receiving an MMR (p=0.013). Moreover, the mean of willingness to pay for the MMR was NT$1,395.51, standard deviation was NT$1,154.08. The significant factor affecting the WTP was their monthly household income (p<0.01). If the WTP was categorized into three, then the significant factors included household income (p=0.003), and full-time workers status (p=0.01).. Conclusions and Recommendations In terms of whether or not the women would receive an MMR vaccination, factors such as it was less likely that the women were affected by their significant others to not procure the vaccination, minor concerns about the possible side effects of the vaccination, lower barriers, and the more likely the women could overcome the barriers, then the higher the intention that they would have an MMR vaccination. In terms of the WTP, although the health belief model could not predict the WTP, other factors such as household monthly income were a significant factor. If the WTP was classified into three categories, monthly household income, and whether the women were full-time workers, could determine the amount of the WTP. In conclusion, our study suggested that the program needs to empower women who would be able to overcome numerous barriers of not being vi.

(9) vaccinated raised from their significant others who did not support their choice for a vaccination, and focus more on safety, vaccination expenses, and other information, in order to increase the intention to proceed with the vaccination. If having the vaccination were to cause women to be out of pocket, then the government should not only consider ways of reducing the financial accessibility for the lower socioeconomic groups, but also should consider the time costs of those who are employed.. Keywords: congenital rubella syndrome (CRS), Rubella, Measles, Mumps, and Rubella (MMR) vaccine, Health Belief Model, willingness to pay (WTP). vii.

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(11) 目錄第一章緒論 ................................................................................................... 1 第一節研究背景與動機 ............................................................................ 1 第二節研究目的 ........................................................................................ 6 第二章文獻探討 ........................................................................................... 7 第一節疫苗施打意願之相關因素 ............................................................ 8 第二節影響疫苗施打願付價格之相關因素 .......................................... 13 第三節小結 .............................................................................................. 16 第三章研究問題與架構 ............................................................................. 19 第一節研究問題 ...................................................................................... 19 第二節研究假設 ...................................................................................... 20 第三節研究架構 ...................................................................................... 21 第四章研究設計與方法 ............................................................................. 23 第一節資料來源 ...................................................................................... 23 第二節研究對象與研究變項 .................................................................. 24 第三節統計方法 ...................................................................................... 35 第五章研究結果 ......................................................................................... 39 第一節研究樣本之描述性統計 .............................................................. 39 第二節相關性檢定 .................................................................................. 50 第三節影響未來補施打意願之相關因素分析 ...................................... 58 第四節影響施打疫苗願付價格之相關因素分析 .................................. 61 第六章討論、結論與建議 ......................................................................... 65 第一節討論 .............................................................................................. 65 第二節結論與建議 .................................................................................. 69 第三節研究限制與未來研究方向 .......................................................... 70. ix.

(12) 參考文獻 ......................................................................................................... 73 一、中文部分 ........................................................................................... 73 二、英文部分 ........................................................................................... 75 附件一問卷 ................................................................................................. 79 附件二國立臺灣大學行為與社會科學研究倫理委員會審查證明文件 ......................................................................................................................... 89. x.

(13) 圖目錄圖 1 研究架構 ................................................................................................ 21. xi.

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(15) 表目錄表 1-1-1 臺灣、日本與美國先天性德國麻疹與德國麻疹流行狀況 ............ 5 表 1-1-2 我國推行德國麻疹與 MMR 疫苗接種政策之歷程 ........................ 5 表 4-2-1 依變項定義表 .................................................................................. 27 表 4-2-2 主要自變項定義表 .......................................................................... 30 表 4-2-3 探討未來補施打意願相關因素統計模型之控制變項定義表 ...... 32 表 4-2-4 探討影響願付價格相關因素統計模型之控制變項定義表 .......... 34 表 5-2-1 未來補施打意願與自變項之相關性檢定 ...................................... 53 表 5-2-2 主要自變項之間相關性檢定 (n=88) ............................................. 53 表 5-2-3 願付價格與自變項之相關性檢定 .................................................. 57 表 5-2-4 主要自變項與控制變項之相關性檢定 (n=89) ............................. 57 表 5-3-1 未來是否願意補施打 MMR：羅吉斯迴歸模型 (logistic regression model) 分析.................................................................................................... 59 表 5-3-2 未來補施打意願程度：多元迴歸模型 (multiple regression analysis) 分析 ................................................................................................................. 60 表 5-4-1 影響願付價格之相關因素分析：多元迴歸模型 (multiple regression analysis) 分析 ............................................................................... 62 表 5-4-2 影響願付價格之相關因素分析：順序羅吉斯迴歸模型 (ordered logit model) 分析 ........................................................................................... 63. xiii.

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(17) 第一章第一節. 緒論. 研究背景與動機. 先天性德國麻疹症候群 (congenital rubella syndrome, CRS) 主要是婦女在懷孕時的前三個月（第一孕期）感染德國麻疹並透過胎盤垂直傳染給胎兒，其症狀包含白內障、耳聾、智力低下、先天性心臟缺陷等 (McLean, Fiebelkorn, Temte, & Wallace, 2013)，由於嚴重性極高，故疾病管制署將先天性德國麻疹列為傳染病防治法中第三類法定傳染病。有關美國、日本及臺灣爆發先天性德國麻疹與德國麻疹流行之狀況如表 1-1-1 所示。美國在 1962-1965 年爆發德國麻疹流行，造成 20,000 名新生兒得到先天性德國麻疹，也造成約 1,250 萬名德國麻疹的病例 (Mclean, 2013)，爾後 1969 年發明德國麻疹疫苗並普遍施打 (Lin et al., 2011)，美國疫情逐漸被控制，1970 年 CRS 的病例數從的 68 名降至 2001 至 2004 年間的 4 名；德國麻疹的病例從 1969 年的 57,686 人降至 2001-2004 年間平均每年 14 名 (Mclean, 2013)。2004 年美國疾病管制局證實根除德國麻疹 (CDC, 1978; CDC, 1984)，但 2005 至 2011 平均每年發生 11 名德國麻疹的病例 (Mclean, 2013)；日本在 2003 至 2004 年又再度爆發德國麻疹疫情，在 110 萬的嬰兒中有 10 名被診斷為先天性德國麻疹 (NIID, 2006)，且 2012 年第 42 週至 2014 年第 40 週共有 45 名 CRS 的病例，2011 年至 2015 年第 25 週德國麻疹的病例共 17,519 名（男：13,305 名；女：4,214 名）(NIID, 2015)；臺灣自 1986 年開始針對國三的女學生實施德國麻疹疫苗的施打(Lin et al., 2010)，且疫苗接種計畫已經成功地減少德國麻疹和先天性德國麻疹症候群在臺灣的發生率(Lin et al., 2011)。此外，國內透過主動及被動監測系統可知 1992 至 2015 年八月共 26 名先天性德國麻疹個案（疾病管制署，2014），但仍無證實根除先天性德國麻疹症候群。雖然目前國內尚無研究調查先先天性德國麻疹症候群病患造會成多少經濟負. 1.

(18) 擔，但根據美國在 1964 至 1965 年德國麻疹大流行時，造成約 20,000 位先天性德國麻疹症候群的嬰兒，估計每位先天性德國麻疹症候群的嬰兒所造成的經濟負擔約新臺幣 750 萬元 (Orenstein et al., 1984) ，相當可觀。國內自 1986 年推動德國麻疹之疫苗政策如表 1-1-2 所示，目前主要使用麻疹腮腺炎德國麻疹混合 (MMR) 疫苗 (Measles, Mumps, and Rubella (MMR) vaccine)（從 2001 年推行至今）。依照國內施打 MMR 疫苗的政策，第一劑是在出生滿一歲，第二劑則在進入國小一年級之前施打。根據研究顯示，施打兩劑後可維持 10 至 15 年(McLean et al., 2013) ，然而，根據近年研究顯示，疫苗施打後，抗體可能會隨時間而逐漸減少而變成德國麻疹之易感染族群 (Su & Guo, 2002; Tseng, Chang, Tan, Yang, & Chang, 2006)。過去國內於 1991 年訂定消除三麻一風計畫以消除小兒麻痺、麻疹、德國麻疹，以及新生兒破傷風，且於 2000 年經世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 宣布臺灣已根除小兒麻痺（王恩慈、巫坤彬、黃子玫、吳炳輝，2008），爾後國內疾病管制署乃將目標轉向維持根除小兒麻痺，並提升麻疹、腮腺炎、德國麻疹疫苗（以下簡稱 MMR 疫苗）的接種率以根除麻疹、德國麻疹、先天性德國麻疹為目標。其中，消除先天性德國麻疹之主要目的乃為防治婦女在孕期中感染德國麻疹（Kenneth J Bart、林邱鳳英、劉定萍、郭旭崧，2010），雖然國民健康署規定在懷孕時檢查有無德國麻疹抗體（衛生福利部國民健康署，2013），但若產檢時已無德國麻疹抗體，因德國麻疹為活性減毒性疫苗，而無法在懷孕期間補接種，以免讓病毒有機會透過胎盤傳染給胎兒，亦即造成胎兒為先天性德國麻疹 (Modlin, Herrmann, Brandling-Bennett, Eddins, & Hayden, 1976)，因此，疾病管制署指出針對抗體陰性之婦女，推行產後. 2.

(19) 提醒其盡速接種 MMR 疫苗之政策並未確實執行，故仍應以婚前健檢，並針對抗體陰性者接種 MMR 疫苗為最佳方式。不過，目前國內推行婚前健檢之風氣並不盛行（陳如欣、陳淑芳、劉定萍，2013）。此外，根據國內過去研究曾以臺北市新婚夫婦為研究對象，隨機抽樣有效樣本 400 位當中，婚前有健康檢查的夫妻只佔 22.5%，其餘未接受健康檢查的原因為雖有聽過婚前健康檢查，但不清楚與一般身體健康檢查有何差別，以及多數認為沒必要（朱瑞虹、林陳立、盧妍瑾、吳慧娜、祝春紅，2004），因此運用婚前健檢促使抗體陰性之婦女施打之策略執行上仍有困難。根據蔡淑芬等人（2003）在 2000 年按全臺灣地區比例調查 2,605 位孕婦的研究指出，有 9%無德國麻疹抗體。此外，Lin 等人 (2011) 在 2001 至 2008 年期間調查四個地區共 6 間醫院（臺北 2 間；嘉義 1 間；高雄 1 間；屏東 1 間；花蓮 1 間）之 43,640 位孕婦中有 10.9%無德國麻疹抗體。因此，為提升育齡婦女德國麻疹抗體率以防治先天性德國麻疹，藉由了解影響德國麻疹陰性婦女補施打意願之相關因素將可做為未來在衛生教育宣導上之參考依據。過去很少有文獻探討影響無德國麻疹抗體之婦女補接種 MMR 疫苗之相關因素，然而，國內目前已有許多學者以「健康信念模式」探討施打流感疫苗、子宮頸疫苗、B 型肝炎疫苗等施打意願之相關因素，根據其研究結果顯示，影響之因素包括自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺行為利益性、自覺行為障礙性、行動線索、自我效能（林敬旺、蔡文正、曾盈甄，2011；許淑雲等人，2010；何麗莉等人，2012；Chen et al., 2011； Lau, Mo, Cai, Tsui, & Choi, 2013；Teitler-Regev, Shahrabani, & Benzion, 2011；Myers & Goodwin, 2011）。此外，有學者曾運用計畫行為理論探討影響施打子宮頸疫苗之因素，顯著之因素包括態度、主觀規範、自覺控制（潘豐泉、黃俊英、蘇惠甘，2012;Hertweck et al., 2013），因此，過. 3.

(20) 去在探討影響不同種疫苗施打意願之因素時，多以健康信念模式為常運用的健康行為模式。除了運用健康行為理論探討疫苗施打意願外，過去也有文獻探討在某些特定條件下施打流感疫苗和七價肺炎綜合疫苗之願付價格，根據研究結果顯示，影響之相關因素包括自覺疫苗價格障礙(price barrier to general vaccination)、自覺有能力支付(ability to pay)、自覺罹患性、自覺嚴重性、疾病相關知識、醫療人員建議、受訪者重要他人的意見、過去自付施打疫苗費用的經驗(Hou et al., 2014)。綜合上述過去文獻得知，探討影響施打疫苗之研究架構以健康信念模式應用最廣，但目前國內外很少研究探討育齡婦女施打德國麻疹疫苗之相關因素與補施打之意願，更晃論運用相關理論模型進行疫苗補接種行為之預測。此外，目前國內鼓勵育齡婦女在懷孕前，若檢出德國麻疹抗體陰性者，可至衛生所及合約醫療院所提供公費疫苗（疫苗免費，但需自付診察費和掛號費）且 MMR 疫苗在多數醫療院為自費接種（臺北市政府衛生局，2014），在過去文獻亦沒有相關研究調查育齡婦女對於該疫苗之願付價格及影響願付價格之相關因素，因此，本研究希望能夠分析影響補接種 MMR 疫苗及願付價格之相關因素，以提出未來宣導疫苗政策之建議。. 4.

(21) 表 1-1-1 臺灣、日本與美國先天性德國麻疹與德國麻疹流行狀況國家期間流行狀況臺灣 1992/1-2015/8 國內透過主動及被動監測系統可知，先天性德國麻疹在臺灣之本土病例共 26 名(男:13 名；女:13 名)，而境外移入病例數共 3 名（男：1 名；女：2 名）（疾病管制署， 2015）。德國麻疹的本土病例共 284 名（男：170 名；女：114 名），境外移入病例共 89 名（男：53 名；女： 36 名）（疾病管制署，2015）。 2003-2004 日本日本又再度爆發德國麻疹疫情，在 110 萬的嬰兒中有 10 名被診斷為先天性德國麻疹 (NIID, 2006) 。 2012 年第 42 週日本共有 45 名 CRS 的病例(NIID, 2006) 。 -2014 年第 40 週 2011-2015 第 25 週德國麻疹的病例共 17519 名（男：13,305 名；女：4,214 名）(NIID, 2015)。美國 1962-1965 美國爆發德國麻疹疫情，有 20000 名先天性德國麻疹，也造成約 1250 萬名 rubella 的病例(Mclean, 2013)。 1969 1969 年德國麻疹疫苗上市以預防先天性德國麻疹。 2001-2004 CRS 的病例數從 1970 年的 68 名降至 2001-2004 年間的 4 名；德國麻疹的病例從 1969 年的 57686 人降至 2001-2004 年間平均每年 14 名(Mclean, 2013)。 2004 美國疾病管制局 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)召集了一個小組審查現有數據，證實美國根除德國麻疹(即持續超過 12 個月無本土個案）(CDC, 1978; CDC, 1984)。 2005-2011 平均每年發生 11 名德國麻疹的病例(Mclean, 2013)。表 1-1-2 我國推行德國麻疹與 MMR 疫苗接種政策之歷程推行期間疫苗種類施打族群主要影響的世代 1986-1991 1971/9-1976/8 德國麻疹疫苗國三的女學生(15 歲) 1987-2001/6 德國麻疹疫苗育齡婦女育齡婦女 1976/8-1979/8 所有國三生(15 歲) 1992-1994 MMR 1979/9-1985/8 所有國小生(7-12 歲) 1985/9-1990/8 學齡前的兒童 1992-2001/8 MMR 1990/9-1994/8 15 個月大的小孩 1994/9-現在所有小五生 MMR 2001/9-現在第一劑：15 個月大的小孩第二劑：國小一年級（入學第一年） 2001/7-現在 MMR 育齡婦女育齡婦女註：Rubella seroepidemiology and catch-up immunization among pregnant women in Taiwan: comparison between women born in Taiwan and immigrants from six countries in Asia. (pp. 40-44),by Lin.C.C., 2010, The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 82, 1.. 5.

(22) 第二節. 研究目的. 根據疾病管制署資料顯示，麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗在民國102 年全國性預防接種資訊管理(NIIS)系統資料顯示施打率未達100%（疾病管制署，2014），且即使按國內現有政策補施打疫苗，有效性也可能隨時間遞減，故國內育齡婦女仍有可能成為感染德國麻疹高風險族群。此外，國內政策規定育齡婦女若出示德國麻疹抗體陰性的檢查報告，在指定醫院或衛生所可免費補施打一劑MMR疫苗，但必須部分自費掛號費與診察費，故了解育齡婦女補施打MMR疫苗意願與願付價格相關因素以提供未來政策考量有其必要性。本研究針對德國麻疹抗體陰性婦女之未來補施打意願及願付價格之因素進行探討，其目的如下：一、. 探討影響德國麻疹陰性婦女補接種疫苗意願之相關因素。. 二、. 探討影響德國麻疹陰性婦女補接種疫苗願付價格之相關因素。. 6.

(23) 第二章. 文獻探討. 德國麻疹疫苗在公共衛生上有效預防德國麻疹和先天性德國麻疹的方法之一，且國內外皆提倡在幼童時期甚至是進入國中階段施打德國麻疹疫苗。然而，根據國內衛生福利部之調查結果顯示，2013 年全國幼兒施打 MMR 疫苗完成率為 97.31%；2011 年全國國小新生施打 MMR 疫苗完成率為 98.74% （疾病管制署，2014），仍無法達到 100%，因此，有可能導致德國麻疹再度盛行。Lin 等人(2011)研究臺灣 2001 至 2008 年 43,640 名孕婦中，有 10.9%沒有德國麻疹抗體，其中以外國籍女性與臺灣開始施打疫苗計畫之前出生的女性陰性率最高，分別佔 30.7%和 11.5%，建議針對抗體陰性率高的族群做推廣補施打 MMR 疫苗，因此應了解影響德國麻疹陰性婦女未補施打 MMR 疫苗的因素，並針對缺乏德國麻疹接種計畫國家移民至臺灣的育齡婦女執行補接種的計畫 (Lin et al., 2011)。目前國內外尚無運用健康行為科學模式探討影響德國麻疹疫苗施打之相關因素，但過去已有許多運用健康行為科學理論探討影響其他疫苗施打意願相關因素的研究，例如：運用健康行為理論探討施打流感疫苗意願相關因素、運用計畫行為理論探討施打子宮頸癌疫苗相關因素(許淑雲等人，2010；Chen et al., 2011; Lau et al., 2013)。除此之外，目前已部分研究針對自費疫苗，調查民眾在給定疫苗的特定資訊例如：告知疫苗的保護力 (Hou et al., 2014) 、告知疫苗可預防自己和家人感染疾病 (Johnston et al., 2010)、疫苗為安全可預防疾病(Hadisoemarto & Castro, 2013)，其願付價格為何，以做為未來政策規劃的參考依據。以下分別探討與疫苗相關的理論模式之施打意願及願付價格。本章分為三節，第一節為影響疫苗施打意願之相關因素探討；第二節為影響疫苗願付價格之相關因素；第三節為將綜合上述文獻小結。 7.

(24) 第一節. 疫苗施打意願之相關因素. 過去曾被運用於探討施打疫苗之意願的相關理論模型主要為健康信念模式與計畫行為理論，其應用的疫苗種類包括流感疫苗及子宮頸疫苗。以下分別介紹上述相關理論及其運用於疫苗施打相關研究的概念與測量，茲分述如下：一、 (一). 健康信念模式與計畫行為理論之概念健康信念模式健康信念模式 (Health Belief Model，簡稱 HBM) 由 Rosenstock. 在 1966 年提出原理論架構包括自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺利益性、自覺障礙性、行動線索，之後 Becker and Maima 在 1975 年時修訂增加自我效能，成為所有模式中最早發展的理論。該理論之概念架構包含自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺行動利益、自覺行動障礙、自我效能以及行動線索，其應用的範圍包含民眾預防疾病的行為、利用醫療照護服務的行為、遵醫囑行為等 (Butraporn et al., 2004)。Bandura (1977a, 1977b) 提出社會認知理論 (Social Cognition Theory)，其主要概念為自我效能 (self-efficacy)。他認為自我效能為知識的應用至行為表現的重要關鍵之一，其定義為「個人判斷其預期達成行為表現，組織與執行此行為的能力」。自此，自我效能的概念被國內外學者廣泛應用於許多健康行為的領域上（李尹暘、林曉佩、林君怡，2007）。健康信念模式重要概念與定義如 2-1-1。. 8.

(25) 表 2-1-1 健康信念模式重要的概念與定義概念定義自覺罹患性自覺自己有問題的可能性 (Perceived susceptibility) Beliefs about the person’s likelihood of having the problem 自覺嚴重性自覺自己產生健康問題的後果有多嚴重 (Perceived severity) Beliefs about how serious are the health problem and its consequences 自覺利益性相信對於減少健康威脅這個行動是有益的 (Perceived benefits) Beliefs about the benefits of action to reduce a health threat 自覺障礙性自覺對於行動所要付出的成本(生理上的、時間、花費等) (Perceived barriers ) Beliefs about the psychological, time, expense, and other costs of action 行動線索有關特定行為所察覺的威脅、利益和障礙性資訊 (Cues to action) Information about perceived threat or benefits and barriers of particular actions 自我效能(Self-Efficacy) 一個人有信心執行某個特定的行為；準備採取行動 Confidence in one’s ability take specific action; linked to readiness to act 註：Behavior theory in health promotion practice and research. (pp. 115), by Simons-Morton, B. G., McLeroy, K. R., & Wendel, M. L., 2012. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.. (二). 計畫行為理論計畫行為理論 (Theory of Planned Behavior, TPB) 是由理性行動. 論 (Theory of Reasoned Action, TPA) 演變而來。Fishbein 於 1967 年提出 TPA，該理論之架構包含行為態度 (Attitude toward behavior)、主觀規範 (Subjective Norm)、行為意圖 (behavior intent) 及行為 (Action)，因 Ajzen 與其同事認為「行為」本身可能會透過外在因素的影響並非個人可以完全掌握，因此在 1986 至 1991 年期間在 TPA 的架構中加入「自覺行為控制」(Perceived control) 而稱為 TPB 以彌補 TPA 之不足。TPB 之構面定義如表 2-1-2 (Simons-Morton et al., 2012)。. 9.

(26) 表 2-1-2 理性行為理論重要的概念與定義概念行為信念行為態度 Behavioral beliefs Attitude toward behavior 結果評價 Expected outcomes 規範信念主觀規範 Normative beliefs (Subjective Norm ). 定義自覺特定行為所造成的結果 Beliefs about the consequences of particular behavior 對於自己如果做某特定行為的預期結果 Anticipated outcomes of a particular behavior 自覺某特定行為或目標的流行程度和可接受性；自覺行為會受到重要他人評論的影響 Beliefs about the prevalence and acceptability of the object or action; perception about a behavior influenced by the judgment of significant others 依從動機參考對象的偏好是很重要的 Importance of Motivation to comply referent’s perceived preference 控制信念自覺控制主觀評價當下會促進或阻礙行為表現因子 Control beliefs (Perceived Subjective evaluation of the presence of control) factors that may facilitate or impede performance of the behavior 自覺能力促進和抑制因素的重要性 Perceived power Importance of facilitating and constraining factors 行為意圖採取行動的可能性 behavior intent Likelihood of taking action 註：Behavior theory in health promotion practice and research. (pp. 104), by Simons-Morton, B. G., McLeroy, K. R., & Wendel, M. L., 2012. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.. 二、. 運用健康信念模式探討影響未來施打疫苗意願之相關因素國內外文獻探討影響未來施打疫苗意願之因素，分為兩類，一類. 為探討影響父母讓小孩施打疫苗之意願，其相關因素為何？第二類則是探討影響自己本身未來施打疫苗意願之相關因素為何？茲分述如下：. (一). 探討影響父母讓小孩施打疫苗意願之相關因素國內外文獻皆曾以健康信念模式為架構自編問卷以探討父母是否. 讓小孩接種流感疫苗之相關因素。在健康信念模式構面中，影響父母未來是否願意帶子女施打流感疫苗意願之相關因素包含自覺利益性、 10.

(27) 自覺障礙性、自我效能、行動線索 (許淑雲等人，2010；Chen et al., 2011; Lau et al., 2013)。除此之外，亦有研究指出自覺罹患性（何麗莉等人， 2012；Chen et al., 2011）和自覺嚴重性 (Lau et al., 2013) 亦為影響未來施打疫苗的重要因素；在社會人口學方面，父母教育程度越低、經濟狀況較差（許淑雲等人，2010）、無全職工作、居住地點在鄉村，以及過去有得過流感等 (Chen et al., 2011)，其父母未來會願意帶子女施打流感疫苗國內亦有研究針對全國 1,369 位家長探討影響其讓小孩接種子宮頸疫苗 (human papillomavirus, HPV) 意願之相關因素，經羅吉斯迴歸分析結果發現，自覺疫苗費用為障礙因素的程度越低、家戶所得越低、曾施打過自費的疫苗、對於子宮頸癌有正確認知（例如：子宮頸癌是透過性行為感染），其未來越願意讓小孩施打子宮頸癌疫苗（林敬旺等人，2011）。此外，有研究探討學校老師是否願意說服家長讓學生接種子宮頸癌疫苗，經多元迴歸模型分析後研究結果顯示，老師年齡愈輕以及自覺小孩施打子宮頸癌疫苗可預防子宮頸癌，則未來越願意說服家長帶讓小孩施打子宮頸癌疫苗 (Choi, Mo, Mo, & Kim, 2013)。. (二). 探討影響自身施打疫苗意願之相關因素過去研究亦曾運用健康信念模式探討影響自身未來願意施打流感. 疫苗，經多元羅吉斯回歸分析研究結果發現，自覺罹患性越低、自覺嚴重性越低、自覺障礙性越低 (Teitler-Regev, Shahrabani, & Benzion, 2011)、自覺利益性高（例如：自覺施打流感疫苗可預防流感）(Liao, Cowling, Lam, & Fielding, 2011; Myers & Goodwin, 2011) 則未來願意施打流感疫苗之意願愈高。. 11.

(28) 此外，自覺利益性越高（例如：相信施打流感疫苗可以預防流感）、自覺障礙性越低（例如：施打疫苗遇到的障礙越低越有可能施打）和行動線索越高（例如：我有接收到施打流感的訊息、我的家庭醫師建議去施打），其未來越願意施打流感疫苗 (Blue & Valley, 2002; Shahrabani et al., 2009)。其他影響願意施打流感疫苗之相關因素包括宗教信仰，信仰猶太教的人比信仰其他宗教信仰未來願意施打流感疫苗較高 (Shahrabani, Benzion, & Yom Din, 2009)、無全職工作或年齡越大者，未來越願意施打流感疫苗 (Liao et al., 2011; Myers & Goodwin, 2011)。過去也有許多研究運用健康信念模式探討影響婦女願意施打子宮頸疫苗，研究結果發現自覺施打疫苗障礙性較少及家人過去曾得過子宮頸癌，其越願意施打子宮頸疫苗（溫麗芬、洪麗珍、張彩秀，2008）。三、. 運用計畫行為理論探討影響未來施打疫苗意願之相關因素學者曾針對 68 位就讀美國路易斯維爾大學小孩的母親，調查其是. 否願意讓女兒接種子宮頸癌疫苗，經迴歸分析結果顯示，母親的態度越正向（例如：同意施打子宮頸癌疫苗可預防子宮頸癌、無任何因素阻礙我讓女兒施打疫苗的意願）、主觀規範越高（例如：我身旁很多女性朋友會讓女兒施打 HPV 疫苗）、自覺控制力越高 (例如：我認為讓女兒施打子宮頸癌疫苗不會讓我花費太高)(Hertweck et al., 2013)，則讓女兒施打 HPV 疫苗之意願愈高。 Roberto 等人 (2011) 曾針對美國 406 位醫生進行調查，詢問醫師是否鼓勵婦女讓 9-17 歲女兒接種子宮頸癌疫苗，根據研究結果顯示，醫師的態度（鼓勵婦女讓子女接種子宮頸疫苗是有利）和主觀規範（大多數對我重要的人都認為我應該鼓勵我女性病人若有 9 到 17 歲的女兒應讓其去施打子宮頸疫苗）為顯著因素。 12.

(29) 四、. 探討施打疫苗意願之其他相關因素 Liao 等人 (2011) 曾以 extended Theory of Planned Behaviour 設計. 自編問卷，該問卷以計畫行為理論為基礎加上健康信念模式、預期後悔以探討影響 896 位成人未來接種流感疫苗意願之相關因素，除前述文獻所提及顯著因素外，預期後悔亦為重要因素，亦即若未去施打流感疫苗會後悔者，其未來越願意施打流感疫苗 (Liao et al., 2011)。. 第二節. 影響疫苗施打願付價格之相關因素. 國內針對婚後之育齡婦女若德國麻疹抗體為陰性者，可於衛生所及合約醫療院所免費接種一劑疫苗，以臺北市為例，共有 38 間特約醫院，但民眾需自付診察費和掛號費，或是在其他醫療院所自費接種 MMR 疫苗（陳如欣等人，2013）。因此，若育齡婦女德國麻疹抗體為陰性若至非特約醫療院所施打疫苗，則仍需自費 MMR 疫苗，故有必要了解影響婦女施打 MMR 疫苗願付價格之相關因素，以做為未來規劃疫苗政策之參考。以下分別針對願付價格之定義、應用與測量，以及過去相關文獻進行說明。一、. 願付價格之定義、應用與測量方式 Wertenbroch & Skiera(2002)將願付價格定義為「購買者願意在一. 個產品花費最多金錢的數量」。測量願付價格有 2 種方法假設市場分析法(contingent valuation method) 和非顯示性偏好 (revealed preference)，條件評估法是測量願付價格的方法之一，為評估消費者願意支付的金額 (Hanemann, 1984)。此方法為先設計一個假設性市場（係指產品沒有真實交易市場存在，透過虛擬市場建立使受訪者顯示該項產品對他的價值），藉由問卷調查了解受訪者對於選購產品的願付價格與願意接受的價格 (Willingness to accept, WTA)(Gil et al.,2000)。 13.

(30) 條件評估法的出價方式分為開放式出價法 (open-ended)、競價法 (bidding game) 、支付卡法 (payment card format) 、二分選擇法 (dichotomous choice method)，以及封閉式法 (close-ended)，其意義如下（黃坤傑，2006）： (一) 開放式出價法 (open-ended)：直接詢問受訪者願付意願與價格，且事先不給予任何暗示。 (二) 競價法 (bidding game)：又稱為逐步出價法。在已定的條件下，開出一個具體的價碼，詢問受訪者是否願意接受，再視其反映調高或調低，逐步找出願意支付的額度。 (三) 支付卡法 (payment card format)：提供一張價值卡片，作為出價的參考，而價格是研究者預先依據各種先驗資料而訂定。依據不同所得水準給予不同範圍之額度組合，受訪者依卡片的範圍出價。 (四) 二分選擇法 (dichotomous choice method)：直接詢問受訪者願付意願與給定某一特定金額，首訪者只須回答是或否。 (五) 封閉式法. (close-ended) 又稱為單界二分選擇詢價法. (single-bounded dichotomous choice elicitation method)：提供受訪者一個參考的價格，且容易回答。而雙界二分選擇方式 (dichotomous choice double-bounded questions) 為結合封閉式法與逐步競價法的問答方式，此詢價方式分為兩階段，第一階段：隨機提供受訪者一個起始金額（亦稱為起價點）後，讓受訪者單純回答願意或不願意此金額來購買某種非市場產品；第二階段：若受訪者在第一階段回答願意支付，則隨即提高訪問的金額，並再詢問一次是否願意支付此金額來購買該產品，若受訪者在第一. 14.

(31) 階段回答不願意支付，則降低訪問金額再次詢問受訪者是否願意購買此產品。. 由上述可知，多數研究在特定條件下運用條件評估法調查支付價格，條件評估法中又分為五種調查方式，其中，以競價博弈法 (bidding game approach) 最為常見，但因本研究探討之 MMR 疫苗依各醫院所需無特定價格範圍（依據各醫院自訂收費標準），故使用開放式出價法直接讓受訪者自行評估對產品的價值回答其願付價格。. 二、. 影響民眾施打疫苗願付價格之相關因素過去在醫療服務研究領域，曾有研究探討影響民眾施打登革熱疫. 苗、肺炎球菌結合疫苗與流感疫苗之願付價格相關因素。不過，過去較少運用相關理論架構作為探討之依據。Johnston 等人 (2010) 曾以網路問卷的方式探討美國員工施打流感疫苗願付價格與影響其願付價格之相關因素。該研究使用雙界二分選擇方式 (dichotomous choice double-bounded questions) 配合開放式問答調查受訪者最大願意支付的金額，共四個問題，以循序漸進的方式詢問，第一題為你是否願意支付一些錢施打流感疫苗以預防自己和家人感染流感？若此題回答願意，則繼續詢問第二題：你願意付 100 元美金施打流感疫苗預防自己和家人避免得到流感?若回答願意則提高金額至 200 元美金，再問一次是否願意支付，若願意則進一步回答第三題，若流感疫苗為 300 美元是否願意支付?若願意則再進一步詢問最高願付金額多少？根據研究結果顯示，將願付價格先取 log 後以多元迴歸模型 (multiple regression analysis) 分析影響願付價格相關因素後發現，年齡越小、居住地在南方、家戶所得越高、種族為黑人，其願付價格高。. 15.

(32) Hou 等人 (2014) 使用條件評估法中的競價博弈法 (bidding game approach) 調查 1,924 位民眾對於小孩施打流感疫苗和七價肺炎綜合疫苗之願付價格為何，該研究在詢問七價肺炎綜合疫苗之願付價格時給予一個情境，即七價肺炎綜合疫苗需施打四劑，且保護力可達 97%。即便研究事先調查七價肺炎綜合疫苗與流感疫苗價格約為 860 美元與 80 美元，也不會讓受訪者知道。研究者會告知受訪者一個價格的範圍例如，七價肺炎綜合疫苗人民幣 0 至 1,200 元或流感疫苗 0 至 250 元，研究者則在這範圍中，以喊價的方式由最低往最高慢慢增加價格，讓民眾自行選擇願意一個金額為支付的價格上限。該研究以多元迴歸模型 (multiple regression analysis) 分析後發現，自覺疫苗價格障礙 (price barrier to general vaccination)、自覺有能力支付 (ability to pay)、自覺罹患性、自覺嚴重性、疾病相關知識、醫療人員建議、受訪者重要他人的意見、過去自付施打疫苗費用的經驗與年齡為顯著影響因素。 Hadisoemarto & Castro (2013) 以相同的方式調查印尼民眾在非免費的情況下施打登革熱疫苗的願付價格，該研究在詢問登革熱疫苗之願付價格時也給予一個情境，即登革熱疫苗 100%安全且可預防登革熱，此外，政府也會免費提供一劑登革熱疫苗，經 interval regression model 分析影響民眾疫苗願付價格之結果顯示教育程度在高中職以下較高中職以上者之願付價格高，社經背景越高的人則願付價格越高，其願付價格越高。. 第三節. 小結. 健康行為理論近年來開始被廣泛運用在健康服務的研究上，其中，應用於探討影響民眾施打疫苗之意願最常見的理論為健康信念模式與計畫行為理論，另有少數研究則運用預期後悔理論。然而，根據不同的研. 16.

(33) 究，理論構面中與施打疫苗之意願相關之因素皆不盡相同，有可能是施打疫苗影響的主體不同，例如是自身或其子女，而導致有不同之結果。此外，不同疫苗所預防之疾病的特性不同（例如：以口沫傳染方式的流感較以性行為感染之子宮頸癌，未來願意施打因素為自覺罹患性）。以往探討影響母親與學校老師對於小孩施打特定疫苗意圖之相關因素時，以 HBM 的應用為常見，在 HBM 方面有自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺利益性、自覺障礙性、自我效能、行動線索 (許淑雲等人，2010； Chen et al., 2011; Lau et al., 2013)；有些研究運用 TPB 探討父母讓女兒施打子宮頸癌疫苗意圖之因素，包含態度、主觀規範、自覺控制、健康知能（潘豐泉等人，2012；Hertweck et al., 2013），此外亦有研究探討學校老師是否願意說服家長讓學生接種子宮頸癌疫苗之因素包含老師年齡及自覺利益性 (Choi et al., 2013)。除此之外，在探討健康行為模式影響未來施打疫苗意願，照顧者的本身的背景因素，包含：年齡、父母教育程度、家戶所得、全職工作、居住地點，疾病史、曾施打過自費的疫苗、子宮頸癌疫苗認知亦會影響未來施打疫苗的意圖 (林敬旺等人，2011；許淑雲等人，2010；Chen et al., 2011)。整體而言，過去研究多著重於探討影響自身施打疫苗或父母是否願意讓子女接種疫苗的意圖相關因素，較缺乏探討如施打德國麻疹疫苗之研究，因施打該疫苗之影響不只是自身健康，亦影響下一代健康，其是否能夠用健康信念模式來解釋施打意圖更值得深入研究。此外，過去也探討需自費施打疫苗之願付價格範圍，並同時探討影響願付價格之因素，包括自覺疫苗價格障礙 (price barrier to general vaccination)、自覺有能力支付 (ability to pay)、自覺罹患性、自覺嚴重性、疾病相關知識、醫療人員建議、受訪者重要他人的意見、過去自付施打疫苗費用的經驗、年齡、. 17.

(34) 居住地、家戶所得、種族、教育程度 (Hou et al., 2014; Johnston, et al., 2010)。因此，本研究將以健康信念模式及過去之實證文獻之結果，建構本研究分析之架構，以探討影響婦女補接種德國麻疹疫苗意願及願付價格之相關因素。. 18.

(35) 第三章. 研究問題與架構. 第一節. 研究問題. 目前尚無文獻運用健康行為理論探討影響未來施打麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗 (Measles, Mumps, and Rubella (MMR) Vaccine, MMR)（以下簡稱 MMR 疫苗）之相關因素，但過去最常使用健康信念模式探討影響其他疫苗施打因素，且在未來施打意願方面，研究結果顯示自覺罹患疾病之易感程度越高、自覺罹患疾病之嚴重性越高、自覺施打疫苗之障礙性越低 (Teitler-Regev, Shahrabani, & Benzion, 2011)、自覺施打疫苗之利益性越多，以及自覺不會因為其他因素而干擾其施打疫苗，則會提升未來施打疫苗的意願 (Liao, Cowling, Lam, & Fielding, 2011; Myers & Goodwin, 2011)。此外，過去研究運用健康信念模式探討影響疫苗願付價格之因素，研究結果顯示，自覺施打疫苗障礙性越低、自覺克服疫苗施打障礙性越高、自覺罹患疾病可能性越高、自覺罹患疾病嚴重性越高，未來施打疫苗之願付價格越高 (Hou et al., 2014)。故本研究運針對德國麻疹抗體陰性婦女之未來施打意願及願付價格之因素進行探討，其問題如下：一、. 運用健康信念模式是否可預測德國麻疹抗體陰性之婦女未來補施打德國麻疹疫苗之意願？. 二、. 運用健康信念模式是否可預測德國麻疹抗體陰性之婦女願意支付施打德國麻疹疫苗價格之高低？. 19.

(36) 第二節一、. 研究假設. 控制德國麻疹抗體陰性之婦女的社會人口學、疾病與疫苗的知識後，健康信念模式之構面與婦女未來補施打德國麻疹疫苗的意願有相關。. （一）自覺罹患德國麻疹之易感程度越高，其未來補施打德國麻疹疫苗的意願越高。（二）自覺罹患德國麻疹之嚴重程度越高，其未來補施打德國麻疹疫苗的意願越高。（三）自覺罹患德國麻疹之利益程度越高，其未來補施打德國麻疹疫苗的意願越高。（四）自覺施打疫苗所遇到障礙程度越低，其未來補施打德國麻疹疫苗的意願越高。（五）自覺越能可克服施打疫苗所遇到障礙，其未來補施打德國麻疹疫苗的意願越高。（六）施打疫苗之行動線索越多，其未來補施打德國麻疹疫苗的意願越高。二、. 控制德國麻疹抗體陰性之婦女的社會人口學、疾病與疫苗的知識後，健康信念模式之構面與婦女施打德國麻疹疫苗的願付價格有相關。. （一）自覺罹患德國麻疹之易感程度越高，其補施打德國麻疹疫苗的願付價格越高。（二）自覺罹患德國麻疹之嚴重程度越高，其補施打德國麻疹疫苗的願付價格越高。（三）自覺罹患德國麻疹之利益程度越高，其補施打德國麻疹疫苗的願付價格越高。 20.

(37) （四）自覺施打疫苗所遇到障礙程度越低，其補施打德國麻疹疫苗的願付價格越高。（五）自覺越能可克服施打疫苗所遇到障礙，其補施打德國麻疹疫苗的願付價格越高。（六）未來施打疫苗之行動線索越多，其補施打德國麻疹疫苗的願付價格越高。. 第三節. 研究架構. 本研究乃是以 Becker and Maima (1975) 修訂後之健康信念模式為研究架構，並根據過去文獻探討，將有關影響未來補施打疫苗意願與願付價格之因素納入研究架構中，包括基本人口學變項、德國麻疹相關知識、過去疾病狀況與疫苗使用狀況。研究架構以下圖 1 表示。. 健康信念模式      . 未來補施打意願. 自覺罹患性自覺嚴重性自覺利益性自覺障礙性自我效能行動線索. 願付價格. 社會人口學變項德國麻疹相關知識過去疾病狀況與疫苗使用狀況. 圖 1 研究架構. 21.

(38)

(39) 第四章. 研究設計與方法. 第一節一、. 資料來源. 研究資料庫本研究為次級資料分析，資料來自由臺北市衛生局所補助之研究. 計畫「婦女補接種疫苗以防治先天性德國麻疹症候群胎兒之行為影響因素探討：以健康信念模式為框架」，該計畫執行期間為自民國 103 年 1 月 1 日至 103 年 12 月 31 日止（該計畫於民國 103 年 4 月 14 日通過臺北市立聯合醫院之人體試驗委員會之審查，案件編號: 10302-62-08），研究問卷如附件一。本研究使用上述研究之部分研究樣本進行分析，且於 2015 年 4 月 8 日通過國立臺灣大學行為與社會科學研究倫理委員會審查，判定為免審案件（倫委會案號： 201503EM014）。. 二、. 問卷信效度本研究採用「婦女補接種疫苗以防治先天性德國麻疹症候群胎兒. 之行為影響因素探討：以健康信念模式為框架」計畫之資料進行分析，該研究之問卷經信度分析，德國麻疹相關知識、自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺利益性、自覺障礙性與自我效能分別之 Cronbach's Alpha 值分別為 0.75、0.73、0.83、0.79、0.80，以及 0.94，均為 0.7 以上（林陳立、施淑芳，2015）。在效度分析部分，上述研究運用專家之內容效度 (content validity index, CVI)，邀請健康行為理論領域及臨床領域之專家共 3 位，根據問卷中每一部份的每一題皆進行重要性、適當性及明確性的評分。若每題每位專家分數達 4 分以上定義為 1，每題加總後除以 5 位專家得到德國麻疹相關知識、自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺利益性、自覺 23.

(40) 障礙性與自我效能在重要性、適當性及明確性的項目平均分數均為 0.95 以上（林陳立、施淑芳，2015）。. 第二節一、. 研究對象與研究變項. 研究對象本研究使用「婦女補接種疫苗以防治先天性德國麻疹症候群胎兒. 之行為影響因素探討：以健康信念模式為框架」之資料。該研究之研究對象為民國 101 至 102 年期間臺北市衛生局健康管理處所建置的婚後孕前健康檢查個案資料庫及民國 99 年至 101 年期間臺北市立聯合醫院婦幼院區的孕產婦資料庫中，德國麻疹血清抗體陰性(IgG 值<10 IU/Ml)的婦女，透過自編問卷（如附件一）以郵寄調查，於 8 月至 12 月日間共寄出問卷 195 份，問卷回收 139 份，回收率約為 71%。本研究主要為瞭解未來德國麻疹陰性婦女補施打 MMR 意願，調查資料庫中，已有 40 人已補接種 MMR (Measles, Mumps, and RubellaVaccine, MMR) 疫苗，故本研究僅採用該計畫之研究對象中尚未補接種 MMR 疫苗之德國麻疹陰性婦女共 99 人作為本研究之對象。二、. 研究樣本本研究依據不同的依變項「未來補施打意願」、「願付價格」，其. 分析樣本數不同，分述如下： (一). 未來補施打意願：本研究分為「未來是否願意補施打 MMR」與「未來補施打意願程度」二部分探討與健康信念模式之關係。因探討變項不同，且考慮變項「不確定」或「拒答」所佔該變項之比例不大，故刪除各探討問題研究變項為缺失值之樣本。第一部分「未來是否願意補施打 MMR」，若刪除選項「不知道」以及「每月家戶收入」之選項「拒答」、「不知道」人數後，樣本數 24.

(41) 共 88 人。第二部分「未來補施打意願程度」代表補施打意願之程度，若刪除「每月家戶收入」之選項「拒答」、「不知道」後，樣本數共 89 人。 (二). 願付價格：本研究將願付價格的測量方式分為連續型與類別變項兩種，包括受訪者實際填寫之願付價格，以及將願付價格分三區間，包括 100-500（含）元、501-1,200（含）元，以及 1,201-5,000 （含）元。因將填答為「不確定」或「拒答」所佔該變項之比例不大，故刪除「每月家戶收入」之選項「拒答」、「不知道」人數後，樣本數共 89 人。. 三、. 研究變項本研究採用「婦女補接種疫苗以防治先天性德國麻疹症候群胎兒. 之行為影響因素探討：以健康信念模式為框架」計畫之資料進行分析，依變項共兩個，一為未來補施打疫苗之意願，二為疫苗之願付價格。自變項則包括健康信念模式之各項構面，以及依據過去文獻中指出與疫苗接種意願及願付價格相關之因素納入分析，包括社會人口學變項、過去疫苗補施打情況及相關訊息以及先天性德國麻疹症候群與德國麻疹相關知識定為未來補施打意願與願付價格之控制變項。 (一). 主要依變項本研究共兩個主要依變項，包含未來補施打意願與願付價格，如. 表 4-2-1 所示。 1.. 未來補施打意願：本研究探討二大部分意願，如表 4-2-1 所示，第一部分為「未來是否願意補施打 MMR」，其題目為「請問您未來是否計畫去補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR)?」，其選項包括「是，一年內補施打；是，一年後補施打；否；不確定」，本研究將「是，一年內補施打」及「是，一年後補施打」. 25.

(42) 合併計算，刪除回答不確定之人數後，將該變項合併成兩類「是」與「否」。第二部分為「未來補施打意願程度」，計算問卷第七部份未來補施打意願之分數題目包括「如果知道自己沒有德國麻疹抗體，您願意在下一胎前去補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 嗎?」、「如果醫生當時告訴您沒有德國麻疹抗體，您願意聽從醫師建議補接種嗎？」、「如果您了解麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 接種後有可能仍無法產生足夠之抗體，您願意接種嗎？」、「如果未來政府公費補助麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR)，您願意接種嗎？」、「如果醫生告訴您麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 具有安全性且無副作用，您願意接種嗎？」、「如果醫生告訴您麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 接種的重要性（好處），您願意接種嗎？」、「如果醫生告訴您未接種麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 的可能後果（壞處），您願意接種嗎？」共 7 題，選項包括「不確定」1 分、「非常不願意」2 分、「不願意」3 分、「願意」4 分、「非常不願意」5 分，計算 7 題之總合後即為未來補施打意願程度。 2.. 願付價格：本研究依據過去文獻詢問願付價格時使用條件評估法調查，亦即在詢問願付價格均有前提條件，例如：保護力可達 97% (Hou et al., 2014)、100%安全且可預防登革熱 (Hadisoemarto et al., 2013)，故本研究詢問施打疫苗之願付價格亦附有前提條件，並將受訪者自填疫苗願付價格，以兩種不同的尺度的願付價格進行分析，茲分述如下：願付價格（連續型變項）：依據受訪者填寫之願付價格作為. 26.

(43) 連續變項，其題目為「您覺得在知道疫苗的安全性及副作用的情況下，如果麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 需要自費（包括疫苗及掛號等費用），您可接受最高上限金額」。願付價格（類別變項）：依據問卷題目「您覺得在知道疫苗的安全性及副作用的情況下，如果麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗(MMR)需要自費（包括疫苗及掛號等費用），您可接受最高上限金額為多少元」之人數分布狀況，按前 0-25%、25-75%、 75%-100%比例，分為三段順序尺度，分別為新臺幣 100-500（含）元、新臺幣 501-1,200（含）元，以及新臺幣 1,201-5,000（含）元。表 4-2-1 依變項定義表研究變項未來補施打意願未來是否願意補施打 MMR 未來補施打意願程度願付價格願付價格願付價格分三區間. (二). 定義是=1 否=0 依實際總分計算依實際所填之價格計算 0-27.3(含)%：1=100-500(含)元 27.3-72.7%：2=501-1,200(含)元 72.7(含)-100%：3=1,201-5,000(含)元. 主要自變項本研究主要自變項為健康信念模式之構面，包含自覺罹患性、自. 覺嚴重性、自覺利益性、自覺障礙性、行動線索與自我效能，如表 4-2-2 所示，茲分述如下： 1.. 自覺罹患性：共 5 題，題目包括「我覺得懷孕時有感染德國麻疹病毒的可能性」、「我覺得懷孕時出入公共場所有感染德國麻疹病毒的可能性」、「我覺得懷孕時腹中胎兒有感染德國麻疹病毒的可能性」、「我覺得懷孕時在工作場所中有感染德國麻疹病毒的可能性」、「我覺得在德國麻疹流行地區時，我有感染德國麻疹病毒的 27.

(44) 可能性」，其選項自「非常同意」5 分至「非常不同意」1 分。採用該題型加總作為自覺罹患性，分數越高代表有罹患德國麻疹的意識。 2.. 自覺嚴重性：共 8 題，題目包括「未懷孕時罹患德國麻疹，對我的健康來說是件嚴重的事」、「懷孕時罹患德國麻疹，對我的健康來說是件嚴重的事」、「懷孕時罹患德國麻疹而無法正常作息、上班，對我來說是件嚴重的事」、「懷孕時因我罹患德國麻疹會而影響家人的正常作息、上班（例如：需要照顧我），對我來說是件嚴重的事」、「懷孕時罹患德國麻疹並傳染給家人，對我來說是件嚴重的事」、「如懷孕時罹患德國麻疹並造成胎兒死亡，對我來說是件嚴重的事」、「如懷孕時罹患德國麻疹並造成胎兒畸形，對我來說是件嚴重的事」、「新生兒得到先天性德國麻疹症候群，對我來說是件嚴重的事」，其選項自「非常同意」5 分至「非常不同意」 1 分。採用該題型加總作為自覺嚴重性，分數越高代表知道罹患德國麻疹會有嚴重後果的意識。. 3.. 自覺利益性：共 4 題，題目包括「補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 可以預防得到德國麻疹」、「補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 可以確保家人不會因為我感染德國麻疹而被傳染」、「補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR)可以確保胎兒不會因為我感染德國麻疹而被傳染」、「補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 可以確保胎兒不會罹患先天性德國麻疹症候群」，其選項自「非常同意」5 分至「非常不同意」1 分。採用該題型加總作為自覺利益性，分數越高代表知道補施打德國麻疹疫苗可以預防胎兒或本身罹患德國麻疹的意識。. 28.

(45) 4.. 自覺障礙性：共 11 題，題目包括「我覺得自己沒有補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 的必要性」、「我的伴侶不贊成我補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR)」、「我的親友不贊成我施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR)」、「我會因為等待時間太長，而影響我施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 的意願」、「我沒有計畫生下一胎，因此不需要施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR)」、「我覺得施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 會有副作用」、「我覺得施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 者仍有可能感染德國麻疹，而影響我施打的意願」、「我會因為費用太高，而影響我施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 的意願」、「我覺得可能會因施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 後，而得到德國麻疹」、「我覺得在懷孕前施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 可能會延後懷孕的時程」、「我覺得在補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 後，發現已經懷孕了，就需要墮胎」，其選項自「非常同意」1 分至「非常不同意」5 分。採用該題型加總作為自覺障礙性，分數越高代表補施打德國麻疹疫苗的阻礙越少。. 5.. 行動線索：共 3 題，題目包括「曾經有人鼓勵您去補施打 MMR」，其選項包括「否」、「是」、「不記得/不確定」；「醫生的重要性」與「護理人員的重要性」其選項包括，非常重要至非常不重要，本研究將其分為三類「不重要、非常不重要」、「不確定」，以及「重要、非常重要」。. 6.. 自我效能：共 10 題，題目包括「我覺得我能說服我自己麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 是有必要的」、「如果伴侶反對. 29.

(46) 我補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR)，我能設法說服他讓我補施打疫苗」、「如果親友反對我施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR)，我能設法說服他們讓我施打疫苗」、「我覺得我能在施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 隔一段時間後再懷孕」、「我覺得我能說服我自己去承擔施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 可能的風險」「我覺得我能克服施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 費用的困難，而去施打」、「我能夠判斷有關注射麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 利弊報導的真偽」、「雖然施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 需要門診就診的等待時間，我仍會去施打」、「雖然施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 可能有副作用，我仍會去施打」、「雖然補施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 會延後懷孕計畫，我仍會去補施打」，其選項自「非常同意」5 分至「非常不同意」1 分。本研究加總上述題目後作為自我效能，分數越高代表越有信心能夠克服補施打德國麻疹疫苗之障礙。表 4-2-2 主要自變項定義表研究變項自覺罹患性自覺嚴重性自覺利益性自覺障礙性自我效能行動線索. 定義. 依實際總分計算. 0=否 1=是 2=不記得/不確定 1=不重要、非常不重要 2=不確定 3=重要、非常重要. 曾經有人鼓勵您去補施打 MMR 醫生的重要性護理人員重要性. 30.

(47) (三). 控制變項依據文獻探討未來補施打意願與願付價格相關因素包括社會人口. 學變項、過去疾病狀況與疫苗使用狀況與先天性德國麻疹症候群與德國麻疹相關知識，如表 4-2-3 與 4-2-4 所示，分為二部分分述如下：未來補施打意願相關因素如表 4-2-3 所示，未來補施打意願相關之因素，包含社會人口學變項、過去疾病狀況與疫苗使用狀況、德國麻疹相關知識，分述如下： 1.. 社會人口學變項：. (1) 年齡：本研究依據問卷之填寫出生年月日換算為民國 103 年之實際年齡，並分為「26-30 歲」、「31-35 歲」、「36-40 歲」，以及「41 歲以上」。 (2) 家中小孩個數：本研究將家中小孩個數分為「無」、「1 個」，以及「2 個以上」。 (3) 教育程度：本研究將學歷分成三類，分為「專科以下」、「大學」，以及「研究所或以上」。 (4) 全職工作：本研究以目前有無工作分成二類「有」及「無」。 (5) 每月家戶收入：本研究因選項 15 萬（含）以上細格數過少（13 人，佔 14.7%），故將每月家戶收入合併分成二類「10 萬以下」及「10 萬（含）上」。 (6) 婚姻狀況：本研究將婚姻分成二類「已婚」及「其他」。 (7) 居住地：本研究將居住地分為二類「臺北市」及「其他縣市」。 2.. 過去疾病狀況與疫苗使用狀況：. (1) 得過德國麻疹：本研究分為三類「是」、「否」，以及「不知道」。 (2) 曾經自己付費補施打疫苗：本研究分為三類「是」、「否」，以及「不知道」。. 31.

(48) 3.. 德國麻疹相關知識本研究將德國麻疹相關知識共 9 題，其題目包括「德國麻疹病毒. 主要是經由飛沫傳染且傳染力高」、「罹患德國麻疹的病人可能出現皮疹、發燒等症狀」、「育齡婦女於孕前應檢驗是否有德國麻疹抗體」、「麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗(MMR)是安全性很高的疫苗，但注射後仍可能會有輕微的不適」、「施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗(MMR)後，便沒有感染德國麻疹病毒的可能性」、「接種一劑麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗(MMR)就可以完全預防德國麻疹」、「懷孕中期感染德國麻疹最易使胎兒發生先天性德國麻疹症候群」、「懷孕時罹患德國麻疹可能會造成流產」、「胎兒罹患先天性德國麻疹症候群可能造成的缺陷包含先天性耳聾、青光眼、白內障、小腦症、智能不足及先天性心臟病等」，答對計 1 分，反之或回答不確定計為 0 分，並計算總得分。. 表 4-2-3 探討未來補施打意願相關因素統計模型之控制變項定義表研究變項定義基本資料年齡 1=26-30 歲 2=31-35 歲 3=36-40 歲 4=41 歲以上家中小孩數 0=0 個；1=1 個；2=2 個以上教育程度 1=專科以下 2=大學 3=研究所以上全職工作 0=無；1=有每月家戶收入 1=10 萬以下；2=10 萬(含)以上婚姻狀況 1=已婚；0=其他居住地 1=臺北市；2=其他縣市過去疾病狀況與疫苗使用狀況得過德國麻疹 0=否；1=是；2=不確定曾經自己付費補施打疫苗其他德國麻疹相關知識依實際答對題數計算 32.

(49) 願付價格相關因素如表 4-2-4 所示，未來補施打意願相關之因素包括社會人口學變項、過去疾病狀況與疫苗使用狀況、德國麻疹相關知識，分述如下： 1.. 社會人口學變項：. (1) 年齡：本研究依據問卷之填寫出生年月日換算為民國 103 年之實際年齡，並分為「26-30 歲」、「31-35 歲」、「36-40 歲」，以及「41 歲以上」。 (2) 國籍：本研究將國籍分成二類「國外」及「臺灣」。 (3) 教育程度：本研究將學歷分成三類，分為「專科以下」、「大學」，以及「研究所或以上」。 (4) 全職工作：本研究以目前有無工作分成二類「有」及「無」。 (5) 每月家戶收入：本研究因選項 15 萬（含）以上細格數過少（共 10 人，佔 14.6%），故將每月家戶收入合併分成二類「10 萬以下」及「10 萬（含）上」。 (6) 居住地：本研究將居住地分為二類「臺北市」及「其他縣市」。 2.. 過去疾病狀況與疫苗使用狀況. (1) 得過德國麻疹：本研究分為三類「是」、「否」，以及「不知道」。 (2) 曾經自己付費補施打疫苗：本研究分為三類「是」、「否」以及「不知道」。 3.. 其他：德國麻疹相關知識本研究將德國麻疹相關知識共 9 題，其題目包括「德國麻疹病毒. 主要是經由飛沫傳染且傳染力高」、「罹患德國麻疹的病人可能出現皮疹、發燒等症狀」、「育齡婦女於孕前應檢驗是否有德國麻疹抗體」、「麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 是安全性很高的疫苗，但注射後仍可能會有輕微的不適」、「施打麻疹德國麻疹腮腺炎之混和. 33.

(50) 疫苗 (MMR) 後，便沒有感染德國麻疹病毒的可能性」、「接種一劑麻疹德國麻疹腮腺炎之混和疫苗 (MMR) 就可以完全預防德國麻疹」、「懷孕中期感染德國麻疹最易使胎兒發生先天性德國麻疹症候群」、「懷孕時罹患德國麻疹可能會造成流產」、「胎兒罹患先天性德國麻疹症候群可能造成的缺陷包含先天性耳聾、青光眼、白內障、小腦症、智能不足及先天性心臟病等」，答對計 1 分，反之或回答不確定計為 0 分，並計算總得分。. 表 4-2-4 探討影響願付價格相關因素統計模型之控制變項定義表研究變項定義基本資料年齡 1=26-30 歲 2=31-35 歲 3=36-40 歲 4=41 歲以上國籍 1=臺灣；0=國外教育程度 1=專科以下 2=大學 3=研究所以上全職工作 0=無；1=有每月家戶收入 1=10 萬以下；2=10 萬(含)以上居住地 1=臺北市；2=其他縣市過去疾病狀況與疫苗使用狀況得過德國麻疹曾經自己付費補施打疫苗其他德國麻疹相關知識. 0=否；1=是；2=不確定依實際答對題數計算. 34.

(51) 第三節. 統計方法. 本研究運用 SAS 9.3 及 Stata13.0 軟體進行統計分析。資料蒐集後先以 SAS 9.3 進行基本的描述性統計，之後運用 Stata13.0 進行雙變項分析，以及多變項分析。多變項分析部分將依據依變項之特性，運用多元迴歸模型 (multiple regression analysis)、順序羅吉斯迴歸模型 (ordered logit model)，以及羅吉斯迴歸模型 (logistic regression model) 進行分析。以下簡述其統計方法：一、. 描述性統計根據研究對象之社會人口學變項（年齡、家中小孩數、國籍、婚. 姻狀況、教育程度、全職工作、現居地、婚姻狀況、家戶收入、計畫生下一胎）、過去疾病狀況與疫苗使用狀況（曾經有人鼓勵您去補施打 MMR、醫生的重要性、護理人員的重要性）以「次數分配」與「百分比」描述。德國麻疹與先天性德國麻疹相關知識，以「答對人數」、「答對百分比」描述之。願付價格變項，若為連續型則以「平均值」、「標準差」表示；若為分三類之類別變項以及未來補施打意願分二類，則以「次數分配」及「百分比」表示。德國麻疹疾病及疫苗相關健康信念模式與未來德國麻疹疫苗補施打意願（以總分表示）以「平均值」與「標準差」加以描述。. 二、. 雙變項分析在類別變項相關分析中，由於卡方值僅能檢驗兩類別變項是否相. 關，卡方值之大小並無法直接進行比較，因此，本研究乃運用其他關連係數進行變項間關聯強度之分析，Cramer’s V 係數適用於二類以上名義變項之相關；Tau 係數則用於順序變項與順序變項之相關，以 τc 係數表示 Spearman 等級相關適用於順序變數與連續之相關，η (eta) 係. 35.