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全民健康保險解讀

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Academic year: 2021

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·

.知-性-

-資-訊-全民健康保險解讀

i 全民叫殷盼多年終於一保這位叩們…風

擋雨。在倒數計時的這個階段,先來瞭解一下傘裡乾坤一一尤其是與我們的

孩子有關的部分。 一輛輛公車貼著「已經上車的人別忘了等著 上車的人」的車體廣告,穿梭於台北街頭,迫不 及待地向國人宣告﹒全民健康保險將於今年(八 十四年)三月正式開辦。 對於這個由政府主導,籌畫近八年,預計在 開辦初年費用即高達二千四百八十億台幣,和全 國二千萬人都切身相關的社會保臉法案一一全民 健保,絕大多數的「小市民山除了知道政府官 員一再宣示、堅持在明年初一定開辦,立法院審 查法案時各政黨、團體利益糾葛、一片亂象,學 者憂慮負擔困難、恐會拖垮財政...之外,對全 民健保開辦後如何「實際」影響我們,又有多少 瞭解? 「我只知道以後的保費會增加,可是,到底 全民健保實施後,我的家人和孩子能獲得那些醫 療服務,卻沒有人告訴我。」一位媽媽焦急而無 奈的表示。 的確,民眾心頭的疑問,並沒有隨著法案的 通過而塵埃落定,反而如公車駛過後揚起的灰塵, 一一浮現 到底全民健保和已實施的公、勞保有 何差別?它提供了哪些醫療服務?保費怎麼計 算? I 部分負擔 j 是怎麼回事?另外,家中有學 前幼兒的家長,最關切的問題則是:全民健保又 為幼兒提供了哪些醫療及預防保健服務?

將全民都納入的保險

「全民健保規畫的主要目的,是為了解除國 民就醫時的經濟障礙。 j 參與健保規畫的衛生署 健保小組技正戴桂英一語道出全民健保的精神所 在。 若說保險像把大傘,那麼目前全國二千萬人 當中,仍有九百萬人沒有公、勞、農保等社會保 險,而十四歲以下的兒童,更有超過百分之九十 的比例,沒有得到任何大傘的保護,一旦他們發 生疾病或傷害,不僅造成家庭經濟的負擔,有時 甚至會影響到見童的健康及生命。例如,因無法 支付昂貴的保溫箱及醫療費用而被「放棄 j 的早 產兒;或因某位沒有保險的家人突患重病,而使 得全家經濟陷入絕境,間接影響到見童的成長等, 這樣的事件,仍舊存在於目前的台灣社會。 而全民健保這把巨傘,沒有投保年齡限制、 沒有「除外」項目,將二千萬人悉數納入它的大 傘內,憑藉的,就是「社會互助」的精神一一現 在你有能力,幫助別人一點,將來你有需要,別 人也會幫助你,讓每個人面臨疾病、傷害等事故 或生育時,都能獲得適當的醫療照顱,而不用擔 心醫療費用會造成全家經濟的負擔。 那麼,該如何加入全民健保呢?

有無職業,皆為被保險人

全民健保 一台灣有史以來最大的社會保 險,是將現有的公、勞、農保中,有關「醫療」 給付的部分整合,統一辦理,是一個獨立設置的 保險計畫 O

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.資. .訊-54 目前有職業的人,都將以「被保險人」的身 分參加,而這些被保險人的@配偶、父母、祖父 母、外祖父母...且沒有工作者.@未滿二十歲、 或滿二十歲無謀生能力或仍在學的子女、孫子女、 外孫子女... ,可以用「眷屬」的身分投保。 如果一個人同時是好幾位被保險人的眷屬 時,應依附親等最近的被保險人投保,若親等一 樣,則可以自由選擇。例如三代同堂的家庭中, 父親和兒子都有工作,已退休的祖父母應跟著自 己的兒子投保,而不能跟著孫子加保。男外,如 果父母二人都在上班,三歲的女兒可自由選擇跟 爸爸或媽媽投保。

公、勞、最保仍將存在

而原來已有公、勞、農保的人也許要問:全 民健保實施以後,還有公、勞、農保嗎? 答案是肯定的。 不過由於醫療給付部分已納入全民健保,未 來公、勞、農保將只辦理現金給付的業務。 舉例來說,有一位被保險人因公受傷,在手 術、位院等醫療方面的負擔,由全民健保給付, 若不幸確定殘障,就要向公、勞、農保申請殘障 給付。 而凡是加入全民健保的被保險人及眷屬,健 保局會發給每人一張健保卡,屆時,只要憑健保 卡及身分證,兒童憑兒童健保手珊. t!p可到各健 保特約醫療院就醫。每張健保卡可使用六次,用 完可以再申請。公保門診中心也將在全民健保開 辦後,對所有民眾開放;相對地,原有公保人口 也可以到各健保特約醫院、診所就醫。

預防保健是特色

除了投保的問題之外,民眾最關心的可能還 是:未來的全民健保,究竟提供哪些醫療服務? 檢視全民健保法. !整體而言,健保給付的 內容和現行公、勞保相差並不大。」戴桂英坦承。 除了門診、住院、生育(限公保)、牙科診療、 急診、復健、洗腎、 B 型肝炎預防檢查等仍繼續 給付外,全民健保增加的,就是和見童最相關的 另一個重點:預防保健。 全民健保規畫的預防保健有 .孕婦可享有十次免費產前檢查。 ﹒幼兒分別在二、四、六、九、十八個月大,以 及滿三歲時,各接受一次免費兒童健康檢查, 計六次。檢查項目包括 身高、體重、視力、 聽力、口腔檢查,以及生長發育評估,還有預 防接種、健康諮詢等。 .四十歲至六十五歲成人,每三年一次免費健康 檢查;六十五歲以上,每年一次。 ﹒三十歲以上婦女,每三年一次免費子宮頸抹片 檢查。 不過,全民健保雖是一種社會保險,它的資 源仍是有限的。為了將所有國民都納入這個醫療 體系,享有基本的醫療照顱,對於一些較非必需 的醫療項目,全民健保將不予給付(見表一) 而其中,一般民眾最不習慣的,恐怕是全民健保 的給付將只保留處方藥,成藥及醫師指示用藥將 不再給付. I 類似普拿疼等平常買得到的止痛藥、 維他命等,以後要自己掏腰包了。 J

「部分負擔」制度預防醫療資源被

濫用

表一、全民健保不給付項目 付預防接種家庭計畫結紮及其他由政府負擔費 用之醫療服務項目 口美容外科手術、非外傷治療|生齒乎 IJ矯正、藥 癮治療、人工協助生殖技術、變性手術、預

防性手術

目成藥、指示用藥 側指定醫師、特別護士、護理師 因人體試驗 的精神疾病以外之日問住院 (七)病房費差額、住院一般膳食 的病人交通、證明文件、掛號費 制義齒、義眼、眼鏡、輪椅、拐杖、助聽器及 其他非具積極治療世之裝具

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-知. .性

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.資-訊.

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同時,為了預防醫療資源的浪費,落實醫療 分級及轉診制度,全民健保法中規範了被保險人 在門診及住院時,需自行負擔部份費用。此種制 度施行後,過去憑一張勞保單就可以免費看病拿 藥的那種「俗擱大碗」的方式,將成為過去式。 也就是說,全民健保以後,民眾看病時,除 了掛號費之外,還必須依醫療院所的等級,負擔 百分之二十至五十的門診費用;不過經轉診與急 診病人,則一律只負擔百分之二十的門診費用。 而住院的部分負擔比率,則因急、慢性病床及住 院天數不同,介於5%~30% 之間。(見表二) 舉例來說,如果看一次門診的醫療費用是六 百元,當寶寶感冒時,你帶他到家附近的黃小兒 科看病,需負擔 50元掛號費,另加600元 X20% , 共 170 元。可是如果直接到台大醫院看病,就需 負擔 100元掛號費加上600元 X50%共400元。 以後,您可能要考慮,像感冒之類的小毛病, 到大醫院就醫「划不划算 j 了。

部分負擔是有上限的

戴桂英進一步說明,雖然「部分負擔 J 的目 表二、部分負擔比率 40%

i i i

診所 地區醫院區域醫院醫學中心

病房性質|

住院天數

負擔比率

I

30 日以內

10%

急性(第31 日 ~60 日

20%

「聶缸瓦以後

30%

30

日 以內

5%

慢性第31 日 ~90日|卜

10%

!第91 日 ~180 日

20%

l 第 181 日以後

30%

的,是為了防止醫療資源被濫用,但為了避免因 「部份負擔」過重而成為民眾的另一個包袱,全 民健保對部分負擔定有最高限額,以及可免除部 分負擔的情形。 在門診方面,由於費用不多,並沒有規定部 分負擔的最高限額。但在住院方面,如果因同一 疾病,在急性病房住院30 日以下,或在慢性病房 住院 180 日以下者,病患負擔的最高限額,參考 前一年平均國民所得的10% 訂定(目前尚未定 案) ;超過部分,由中央健保局支付,民眾不需 再支付任何費用。 也就是說,如果部分負擔最高限額定為二萬 七千元,那麼,每一個民眾因為同一種傷病住院 的所有花費,將不會超過二萬七千元。 而下列四種情形都可以免除部分負擔. .預防保健項目。 ﹒某些重大傷病,如癌症、尿毒症、嚴重燒傷、 重大車禍等。 ﹒分挽0 .依分級轉診就醫的低收入戶。 您也許會有疑慮.用勞保單看病,醫生常會 說,這種藥比較貴,如果要用,要自己付費;也 常聽說,自費看病拿的藥比勞保的藥「好J 0 全 民健保實施後,這種情況還會繼續嗎? 未來,除了住院時,因選擇較高等級的病房 而需負擔病房費差額外,凡是保險給付項目,照 規定,醫療院所是不能再向病人收取差額費用的, 也不能以保險支付不足為理由而拒絕提供。「理 論上來講,這樣的情況應該不會再發生了。」戴 佳英如此說。

保險費負擔得了嗎?

還有一個您會關心的問題﹒保險費怎麼計 算? 保費計算公式如下. 應付的保險費=投保薪資×保險費率(4.25 %)X 自付比率(30%~60% '見表三)

X

(l十眷屬 人數)。其中,眷屬超過五人者,以五人計算。 例如.王先生在私人公司上班,投保薪資是

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-知-性.

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表三、保臉費負擔比率 身 份 自付比率 公務人員、私校教員本人及眷屬,軍 的%

人眷屬

勞、農、漁民本人及眷屬,榮民眷屬

30%

無固定雇主之勞工(為職業工會會員

60%

者)本人及眷屬

開業者本人及眷屬

旦河

保) 低收入戶(可由鄉鎮市區公所辦理投 保) 二萬八千元,父母和一個孩子跟著投保,王太太 是國小老師(本棒二萬八千元)須另外投保。王 家一個月所需健保保費是:1904二(

28000

X

4.25

.

.資-訊.

.

% X 30% X

(l

+3)

J 十 (28000

X 4.25% X 40% Xl)

全民健保中,並沒有規定孩子應跟隨父親或 母親加保,不過在上例中,跟著父親加保,保費 較便宜,較為有利。 同時全民健保也規定,雇主一律要為每位員 工負擔本人及1.36位眷屬的保費,不論員工本身 有沒有,或有多少眷口,都不會影響雇主應付的 保費。因此,眷口多的員工也不必擔心工作機會 將因此受到影響。 主口 -一=口 士口 。俞小 有人說,全民健保提供的是「經濟艙」級的 醫療服務,也許位于不太寬敞,但人人都能有位 子坐,而且一樣能到達目的地。希望大家在上飛 機前,都能清楚機上提供的服務並遵守規則,如 此,才能有段愉快的飛行。 (本文轉載自學前教育雜誌一九九四年十月號)

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<轉載自工商時報張錫銘記者報導>

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