南部某區域教學醫院管路滑脫之特性探討 蘇麗惠 1 邵淑鈴 2 李尚志 3* 1中國醫藥大學北港附設醫院 護理部 2弘光科技大學 護理系 3*樹人醫護管理專科學校 護理科 目標： 管路滑脫是僅次於跌倒最常見的醫療意外事件。醫策會更將提升管路安全列 為 102 年度工作目標。本研究目的為探討南部某區域教學醫院管路滑脫事件之特 性。 方法： 採病歷回溯法，文獻查證後設計「管路滑脫收集表」為研究工具，自 2011 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日止，研究對象為急重症病房管路滑脫事件，以 SPSS/ window14.0 套裝軟體進行資料建檔及統計分析，描述性統計以個數與百分 比呈現，比較性統計以卡方檢定進行組別間的比較。 結果： 結果顯示 85 件管路滑脫有 48 例（56.5％）發生於護理進階職級 N 之護理人 員；發生時病人「清醒」61 例（71.8％）、「嗜睡」9 例（10.6％）；「未使用鎮靜 劑」76 例（89.4％）、「使用鎮靜劑」9 例（10.6％）；病人的約束狀態，「被約束」 58 例（68.2％）、「未約束」27 例（31.8％）；管路滑脫發生在病人「臥床休息」 時 66 例（77.6％）、其次為「處置照護」時 9 例（10.6％）；事件發生時主護處於 「他床做治療」48 例（56.5％），Chi-square P<.001；管路滑脫種類「氣管內口管」 48 例（56.5％）、「鼻胃管」18 例（21.2％）、「中心靜脈導管」11 例（12.9％）； 滑脫原因，「自行拔除」69 例（81.2％）、「意外滑脫」15 例（17.6％）。 結論： 應制定管路照護標準程序及放置位置確認機制、新進人員教育訓練以及清醒 病人保護性約束之衛教及心理支持；強化醫療團隊溝通管道、建立完善計畫性拔
管策略並適時給予鎮靜劑，以免因延遲拔管而造成病患痛苦延長及醫療資源浪 費。 關鍵字：管路滑脫、非計畫性拔管、病人安全 *通訊作者：李尚志 聯絡地址：雲林縣北港鎮新街里新德路 123 號 E-mail：n0098@mail.bh.cmu.edu.tw
