血脂異常者飲食衛生教育方案之成效評估; The Effectiveness of the Health Education Program on Diet among Adults with Dyslipidemia

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(1)中國醫藥大學學位論文編號：IEH- 1852 血脂異常者飲食衛生教育方案之成效評估. The Effectiveness of the Health Education Program on Diet among Adults with Dyslipidemia. 所別：環境醫學研究所指導教授：陳秋瑩. 吳芳鴦. 學生：洪美智 Hung Mei-Chih 學號：9565952. 中華民國九十八. 年七. 月三十. 日.

(2) 誌謝年將半百讀研究所，真是「既期待，又怕受傷害」。好在交出論文的此刻，這顆學習的心並未被艱困的挑戰所擊潰！相反的，從研究所的門縫中，我窺見了浩瀚學術的瑰麗殿堂。多少次陷入程式的深淵中，在黑暗裡掙扎、煎熬到浮起放棄的念頭時，一道曙光總會適時出現，引導我正確研究的方向。這道曙光當然就是指導教授陳秋瑩、吳芳鴦所釋出、所點燃，有時僅僅一句話，就讓我峰迴路轉，在研究領域中體會柳暗花明又一村的喜悅。我要在此致上最誠摰的感謝。多少次的午夜，我獨自從漆黑的研究室走出，我都不會孤單，因為我知道愛我的老公，就在樓下的車上等待。多少次情緒低落、語露灰心時，他那厚重的手臂就會搭在我的背上，推著我繼續前進。我要說，指導教授是我的明燈，外子則是我的動力。衛生所的長官、同事，為了我的研究課業，多少次排班、輪值總是遷就我，我銘感五內。還有一起研究的同學婉靜、威德、吉慶、乙謙---等，你們常要教我這位「老大姐」跑程式、找資料，我在此一併致上感激。. 洪美智 09.07.27 夜. i.

(3) 摘要鑑於近年來國人高血脂症盛行，本研究乃針對血脂異常的成人實施飲食衛教方案，並評估此方案的成效。飲食衛教介入的評估是採單組前後比較的研究設計，針對前往中部某衛生所進行成人健檢的 55 位血脂異常個案實施介入方案，介入方案自 2009 年 2 月中旬起實施 3 個月。方案介入前後皆採集血液樣本測量各項血脂數值，並以結構式問卷在介入前後面訪個案以蒐集與介入成效或血脂質變化有關的資料包括年齡、性別、教育程度、工作等基本資料、慢性病數、自覺健康狀況、物質使用及運動等健康行為及行為改變所處之階段和建議增加或減少攝取的食物量等。飲食衛教方案的實施方式是對個案進行團體衛教課程後再施予個別衛教，並於每月個案回診後再施予 1 次個別衛教。本研究的飲食衛生教育方案使血脂異常民眾總膽固醇顯著下降 14.69mg/dl，而三酸甘油酯顯著下降 9.54 mg/dl，高密度膽固醇在此短期介入有顯著下降 5.91 mg/dl 情形。飲食方案介入後建議不利健康的食物攝取量有顯著下降，而利於健康的食物攝取量有顯著上升，且介入方案也使得不良的健康行為之改變階段朝向正向改變，並與行為的改善有正向的關係。飲食衛教的實施也使參與者藉著健康食物量的增加和不健康食物量的減少有效地降低三酸甘油酯和總膽固醇。除. ii.

(4) 了研究中對血脂異常者進行的飲食衛教方案能有效地改善血脂數值外，參與介入者本身的慢性病數多寡也與血脂質改善有顯著關係。這可能是自身健康較差的客觀因素使血脂異常者更重視自身血脂質的控制。. 關鍵字：血脂異常、飲食衛生教育、介入成效、行為改變階段. iii.

(5) Abstract Purposes: The aim of this study is to evaluate the effectiveness of the intervention program on diet for adults with dyslipidemia.. Methods: The study subjects consisted of 55 adults with at least one abnormal value among Triglyceride, Total cholesterol, High and Low density cholesterol when they participated in a free health examination in a local health center of Taichung city. The program was provided by health professionals in the center from February to May, 2009. It was implemented in a matter of having a group-based education class first and then having an individual-based oral education for each subject. A comparison of pre- and post-test was used to examine the effectiveness of the program. Blood samples for analyzing the values of fats, and face-to-face interviews with questionnaires for related information on sociodemographic factors, the numbers of chronic diseases, self-reported health status, the change stages of health behaviors and behaviors themselves were collected and conducted twice.. Results: After three-month diet intervention, the mean values of the changes in Total cholesterol, Triglyceride and High density cholesterol in subjects significantly decreased 14.69mg/dl, 9.54mg/dl, and 5.91mg/dl, respectively. The changes in the quantity of healthy food and unhealthy food were significantly positive, which also significantly associated with the positive changes in Triglyceride and Total cholesterol within subjects. The change stages of smoking, drinking, not regularly exercising and not changing current eating behavior were significantly improved. iv.

(6) Conclusions: The health education program on diet for adults with dyslipidemia designed in this study was demonstrated to be effective.. Key words: dyslipidemia, diet education program, interventional effectiveness, the change stage of health behavior. v.

(7) 目錄誌謝...................................................... i 摘要..................................................... ii Abstract................................................ iii 目錄..................................................... vi 表目錄................................................... ix 附件目錄................................................ xii 第一章緒論............................................... 1 第一節研究背景與動機 ................................. 1 第二節研究的重要性 ................................... 3 第三節研究目的 ....................................... 7 第二章. 文獻查證 ......................................... 8. 第一節. 血脂異常與疾病的相關性 ....................... 8. 第二節與血脂異常有關的因素 .......................... 14 第三節飲食營養與血脂質濃度間的關係 .................. 19 第四節與血脂質有關的社會人口學因素 .................. 23 第五節血脂異常者飲食衛生教育成效 .................... 27 第六節跨理論模式的行為改變階段 ...................... 31 第七節名詞界定 ...................................... 33. vi.

(8) 第八節研究架構 ...................................... 36 第三章研究方法.......................................... 37 第一節研究設計 ...................................... 37 第二節研究對象 ...................................... 38 第三節衛教介入方案的內容和實施方式 .................. 40 第四節研究的工具 .................................... 42 第五節資料統計與分析 ................................ 49 第四章. 研究結果 ........................................ 51. 第一節血脂質異常者在介入前各類血脂質分布情形 ........ 51 第二節研究對象之社會人口學分布情形 .................. 52 第三節介入前罹病和服藥情形及自覺健康狀況之分布 ...... 53 第四節血脂異常者衛教介入後血脂值之變化 .............. 54 第五節血脂異常者在各項物質使用行為與運動行為的改變其所處階段介入前後之變化 ................................. 55 第七節血脂異常者飲食衛教介入後建議減少與增加攝取食物種類前後比較 ........................................... 59 第八節飲食行為改變階段變化與飲食攝取量變化之簡單迴歸分析 ................................................... 60 第九節血脂異常者攝取的食物之飲食量改變與血脂質變化關係. vii.

(9) ..................................................... 61 第十節血脂異常者衛教介入後血脂值變化有關的其他因素分析 ..................................................... 62 第五章討論.............................................. 63 第一節飲食衛教介入後能降低血脂異常成人的血脂值 ...... 63 第二節分析影響血脂值變化的因素包括：社會人口特質、運動、物質使用和飲食行為改變階段之變化等 ................... 65 第六章結論與研究限制 ................................... 68 第一節結論 .......................................... 68 第二節研究限制 ...................................... 70 第七章參考資料.......................................... 91 附件.................................................... 106. viii.

(10) 表目錄表一、血脂質異常者在介入前各類血脂質分怖情形（N=55） .... 71 表二、血脂質異常者之社會人口特質分析（N=55） ............ 72 表三-1、衛教介入者目前罹病型態之分析（N=55） ............ 73 表三-2、衛教介入者罹患慢性病及治療情形分析 .............. 74 表三-3、自覺健康狀況分布(n=55) .......................... 75 表四、血脂值異常者衛教介入前、後血脂變化之比較 (n=55) ... 75 表五-1、方案介入者前後有吸菸行為者其所處的改變階段分布情形 (n=9) ................................................ 76 表五-2、方案介入前後有吸菸行為者其在介入後所處之吸菸行為改變階段之變化分析(n=9) .................................. 76 表六-1、方案介入者前後有喝酒行為者其所處的改變階段分布情形 (n=13) ............................................... 77 表六-2、方案介入者前後有喝酒行為者其所處的改變階段分布情形 (n=13) ............................................... 77 表七-1、方案介入者運動行為改變所處階段在介入前和後的分布情形 (n=20) ............................................... 78. ix.

(11) 表七-2、方案介入者在介入後其所處之運動行為改變階段之變化分析 (n=20) ............................................... 78 表八-1、方案介入者喝咖啡行為改變所處階段在介入前和後的分布情形(n=23) ............................................. 79 表八-2、方案介入者在介入後其所處之喝咖啡行為改變階段之變化分析(n=23) ............................................. 79 表九-1、方案介入者飲茶行為改變所處階段在介入前和後的分布情形 ...................................................... 80 表九-2、方案介入者在介入後其所處之飲茶行為改變階段之變化分析 (n=30 ) .............................................. 80 表十-1、方案介入者飲食行為改變所處階段在介入前和後的分布情形 (n=55) ............................................... 81 表十-2、方案介入者在介入後其所處之飲食行為改變階段之變化分析 (n=55) ............................................... 81 表十-3、個人健康行為分佈之分析 .......................... 82 表十-4、衛教介入後健康行為階段之變化與對應的健康行為變化之關係.................................................... 83. x.

(12) 表十-5、血脂異常者飲食衛教行為介入後建議減少攝取食物種類前後比較 (n=55) .......................................... 84 表十-6、血脂異常者飲食衛教行為介入後建議增加攝取食物種類前後比較 (n=55) .......................................... 86 表十-7、食行為改變階段變化與飲食攝取量變化之簡單迴歸分析結果 ...................................................... 87 表十-8.、血脂異常建議增加的食物之飲食量改變與血脂質變化關係 (迴歸模式)（N=55） ................................... 88 表十-9.、血脂異常建議的減少食物之飲食量改變與血脂質變化關係 (迴歸模式)（N=55） ................................... 89 表十-10、與血脂質變化有關的其他因素分析-兩兩相關（N=55） 90. xi.

(13) 附件目錄附件一、衛教單張 ........................................................................... 106 附件二、問卷 ................................................................................... 116. xii.

(14) 第一章緒論第一節研究背景與動機行政院衛生署國民健康局於 2005 年國民健康訪問暨藥物濫用調查之結果報告中指出，台灣民眾 12-64 歲者高血脂症盛行率為 10.9%，45-64 歲者為 21.8%，而 65 歲(含)以上者為 21.4%(國民健康局, 2005)；顯示血脂異常者在台灣佔有相當高的人口比率。由於高血脂為心血管疾病的危險因子(Gordon et al.,1977;Castelli et al .,1986;Castelli,1992)，美國心臟學會（Niteen ,2007）與美國國家膽固醇教育計畫（National Cholesterol Education Program），長期以來都著眼在如何降低血中膽固醇與三酸甘油酯，以減少動脈粥狀硬化之風險。且經研究顯示降低血脂可透過飲食行為的改變來改善（Kannel et al.,1971;Martin et al.,1986;Goldbourt &Yaari,1990），血脂異常和飲食營養的關係密切，飲食中的脂肪性質與組成、膽固醇含量、膳食纖維和抗氧化維生素含量等均是血脂品質及濃度的重要決定因素（Dwyer,1995），因此若能密切控制飲食的攝取型態與方式，應可有效的改善血脂過高的問題。在有關降低血脂質的研究中，國內學者蘇大成等人(1997)以台北縣金山社區 526 位 35 歲以上居民為世代研究對象，其中 347 位被納入以飲食治療高膽固醇血症的介入性研究發現，飲食治療可降低 4.9 總膽固醇濃度、9.0％的低密度脂蛋白膽固醇濃度以及 4.5％的高密度脂蛋白膽固醇濃度，而且血中總膽固醇濃度越高者，進行飲食 1.

(15) 治療後的效果也越顯著。依據國人飲食血脂異常診療及預防指引（丁于安等,1997）中指出，當血脂異常時先予以飲食、運動等非藥物治療方式，若實施 3~6 個月飲食、運動等非藥物治療後，若個案血脂異常仍無法改善，再考慮藥物治療的介入；因此透過飲食衛生教育方案對血脂異常者進行改變飲食行為的工作（蘇大成等,1997;賴冠菁等,2008)應是衛生教育工作者的重要課題之一。. 2.

(16) 第二節研究的重要性根據美國疾病控制中心公布 2006 年的十大死因，依序為心臟病、癌症、腦血管疾病、慢性呼吸道疾病、意外事件、阿茲海默症、糖尿病、流行性感冒和肺炎、腎臟疾病、以及敗血病；造成美國死亡的人數，達到 1,849 ,410 人，佔了美國所有死亡因素的 76.2%。其中心臟病造成的死亡人數達到 62 萬 9 千 1 百多人，佔前十大死因的 34.0%；體質與飲食習慣與美國主流白人、黑人不同的亞裔人士，十大死因的排名也略有不同，依序為癌症、心臟病、腦血管疾病、意外事件、糖尿病、流行性感冒和肺炎、慢性呼吸道疾病、自殺、腎臟病、以及阿茲海默症。在十大死因中，心臟病和癌症造成死亡的人數就佔了 50.3%。其中，排名第三的腦血管病症佔了 6.3%，遠少於心臟病和癌症（Center for Disease Control and Prevention,2008）。根據臺灣大學公衛學院環境衛生研究所在「金山社區急性心臟血管疾病之調查研究—五年先驅研究」（張薰文,1999）結果顯示因高血脂症造成心臟血管疾病是該區中老年人重要的病因及死因，針對 2718 位研究對象調查結果發現，需接受飲食或降血脂藥物治療的民眾，竟高達百分之三十八。血脂異常之比率不論是在全國的（衛生署國民健康局,2005）或是地方性的調查資料（張薰文,1999），皆有偏高的現象，可見血脂異常的預防是國民健康的重大議題。血脂異常和飲食營養的關係密切，血脂異常情況初期並無明顯 3.

(17) 症狀，但隨著血脂的升高，引起心臟血管疾病的危險比率也提高（李美璇等,2001）。近年來國內專家學者紛紛投入飲食的計劃，如鄭惠信和謝瀛華（1997）以分層隨機抽樣的方式，針對某企業白領階級 26-55 歲 2271 位員工為研究對象。研究高膽固醇血症與飲食攝取習慣的關係，發現葷食者比素食者有較高的比率罹患高膽固醇血症；在飲食攝取方面，常吃肥豬肉、蹄膀或花枝、魷魚等海鮮者，比常吃青菜、蔬果者罹患高膽固醇血症的比例偏高且相對危險度亦較高（周碧瑟等,1993）。甘能斌（2005）曾針對某大專女學生以每日平均提供 1383±147.5 千卡（kcal），且三大營養素的百分比為醣類佔 66.26%、脂肪佔 20.34%、蛋白質佔 13.4%之飲食控制方案，為期八週以達到降低血脂肪，其研究顯示：總膽固醇、三酸甘油酯及低密度脂蛋白膽固醇皆有明顯下降。而高密度脂蛋白膽固醇也呈現下降的趨勢，唯未達顯著差異水準。研究發現飲食控制能使總膽固醇、三酸甘油酯及低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇皆呈現降低的可能原因有在脂肪攝取減少時脂蛋白酯解酵素活性會降低約 50-80%，而致使含膽固醇的脂蛋白合成減少，使極低密度脂蛋白膽固醇形成減少，而高密度脂蛋白膽固醇的合成也會減少。但在飲食攝取規律、體重穩定後脂蛋白酯解酵素活性會再上升。因此高密度脂蛋白膽固醇會先降後升（Anderson et al.,1995；Dattiol,1992）。此外 Dattiol and Kris-Etherton（1992）將 1966~1989 年的研究加以分析，發現飲食改 4.

(18) 變後體重減輕與血脂質中總膽固醇、三酸甘油酯及低密度脂蛋白膽固醇下降有很大相關。每減輕一公斤體重約可使總膽固醇下降 0.05mmol/L，三酸甘油酯下降 0.015mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇下降 0.02mmol/L，使高密度脂蛋白膽固醇上升 0.009mmol/L，但在體重減輕初期會使高密度脂蛋白膽固醇下降 0.007mmol/L。而 Dattiol 也進行相似的研究皆指出飲食改變後脂肪攝取減少、和體重的控制可有效地降低心血管疾病的發生（Dattiol,1992）。雖然健康行為對中年人之健康促進、預防疾病很重要，但由於中年人正處於以事業及家庭為重心的階段，因此在無明顯不適下，常會忽略自己的健康照顧（曾月霞,2004）。一般健康人通常不易主動尋求預防性之健康行為，往往都等到處於健康危險邊緣時才開始執行（Rosenstock & Hansen, 1974；郭育倫等,2008）。因此就血脂異常個案，提供預防高血脂症之相關衛教宣導是重要且急迫的。學者指出教育介入若只依據傳統方法來加強個案有關飲食控制的知識，往往對知識的改變是有助益但確沒有實質上的改變行為，對疾病的控制未必有效（Beeney & Dunn,1990）。要達到行為改變的效果，除了知識授予外，應加上行為修正措施，才能達到行為改變的效果。相關研究亦證實，運用行為修正於飲食控制，可以達到良好的成效（杜幸芳等,1998；Klauer and Aronne,2002）。所以若能在疾病的初期，瞭解個案的生活習慣外、知悉個案對飲食方式的改變所處的階段，透過適當的衛教介入，教育個案改變飲食烹調方式及攝 5.

(19) 取習慣，進而使其血脂濃度改善而達到疾病預防的效果是相當重要的。因此本研究希望透過護理人員對血脂異常者提供適切的衛教介入，期望能協助血脂異常者促進或維持健康的飲食行為或相關的生活習慣，並進而有效地降低其血中的血脂質濃度。. 6.

(20) 第三節研究目的本研究旨在探討飲食衛生教育方案是否能降低血脂異常成人的血脂質濃度（包括：總膽固醇、三酸甘油脂、高低密度膽固醇。），除此之外亦欲探討除了介入方案外尚有哪些因素會影響血脂質的變化，而與血脂質變化可能有關的健康行為的改變除了可能受到介入方案影響外是否尚有其他因素影響。. 7.

(21) 第二章第一節. 文獻查證. 血脂異常與疾病的相關性. 行政院衛生署公布的 97 年國人十大死因中第 2 位為腦血管疾病，第 3 位為心臟血管疾病，皆與血脂異常有密切相關性，影響國人健康甚鉅（衛生署, 2009）。與心臟血管疾病有相關的血脂值可分為低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酸甘油酯及總膽固醇，茲將其與心血管疾病的關係分述如下：一、低密度脂蛋白（LDL）：血中有 60～70％的總膽固醇是由低密度脂蛋白所攜帶，所以當低密度脂蛋白合成過多或代謝太慢時，將導致血中總膽固醇濃度過高。血中總膽固醇濃度主要受到細胞表面低密度脂蛋白受體(LDL receptor)所調節，而食物中的脂肪酸種類、膽固醇含量，以及荷爾蒙、藥物等物質，均會改變肝細胞表面低密度脂蛋白受體的數目，進而影響血中總膽固醇濃度(Murray et al., 1997)。另外，低密度脂蛋白的過度氧化可能會促進動脈的粥狀硬化瘤(atherogenicity)，進而促進冠狀動脈心臟病的發生(Barth and Arntzenius1991)。從流行病學的研究顯示：血中總膽固醇濃度和低密度脂蛋白膽固醇濃度，均與冠狀動脈心臟病的發生率呈正相關(Grundy﹐1997；Berenson et al., 1998； Lamarche﹐1998)。Iwao 發現，在調整了身體質量比（BMI）的潛在影響後，年齡小於 65 歲的男、女中，腰圍與 LDL 濃度具有顯著的 8.

(22) 正相關(Iwao et al.,2001)。即使只有低密度脂蛋白濃度升高，而無其他危險因子存在時，也會促進冠狀動脈心臟病的發生(Drexel et al.,1994)。二、高密度脂蛋白（HDL）：其可將低密度脂蛋白從週邊組織帶到肝臟代謝，所以也被稱為好的脂蛋白膽固醇。它與心血管疾病維持一個反比的關係。每升 1% 的高密度脂蛋白濃度就可減少 2-3%心臟病的機會。高密度脂蛋白低於 35mg/dl 就會是心臟病的一個危險指標。日常生活中戒菸、運動、減肥或藥物治療，都能促進高密度脂質的提高。血中有 20～30％的膽固醇是藉由高密度脂蛋白輸送。雖然至目前為止尚未完全明瞭高密度脂蛋白的合成及代謝過程，但大多數的學者均同意，高密度脂蛋白在血管中扮演清道夫的角色，它可以把週邊組織或血管內過多的膽固醇藉由各種代謝途徑送回肝臟代謝。若血中膽固醇多存在於高密度脂蛋白中時，對於血管硬化、冠狀動脈心臟病具有保護作用。甚至有研究指出，高密度脂蛋白可以使已形成的血管粥狀硬化塊達到部分回復的程度。而高密度脂蛋白的濃度和心臟血管疾病的發生率呈負相關(Berge et al., 1982；Castelli et al., 1986；Wilson et al., 1988；Burchfiel et al., 1995)。Assmann 等人以參與美國心臟學會 PROCAM 研究 4559 位男性，追蹤六年後發現 HDL 濃度小於 39mg/dl 者在此期間冠狀動脈心臟病發生的危險性為 HDL 濃度大於 48mg/dl 者的 2.96 倍(p<0.05)(Assmann & Schulte, 1992)。根據 9.

(23) Franceschini(2001)的研究估計，HDL 濃度每增加 1mg/dl，男、女性冠狀動脈心臟病的發生危險性分別降低 2%及 3%。而一項以台灣 936 位中年男性為研究對象且分析肥胖與脂蛋白的相關性研究發現，腰臀比與 HDL 濃度具有負相關（Ding et al.,1995）。三、三酸甘油酯（TG）：三酸甘油酯在人體內可分為內生的(endogenous)與外來的 (extraneous)兩種。內生性三酸甘油酯，會在肝細胞中持續不斷的由脂肪酸及醣類的代謝產物所合成，儲存身體多餘的能量。外來性三酸甘油酯源自於食物中的脂肪，經消化道的脂解酵素(lipase)分解後，再由小腸吸收。食物的內容很容易影響血中三酸甘油酯的濃度，例如飲酒，或攝取含有大量脂肪或醣類的食物，均可在短時間內大量提高血中三酸甘油酯濃度(Murray et al., 1997)。三酸甘油酯在血液中主要以乳糜微粒(chylomicron)與極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein，VLDL)的型態存在。血中三酸甘油酯濃度過高，也是心臟血管疾病的危險因子，只不過相關性不似膽固醇那樣明顯，因為當血中三酸甘油酯濃度升高時，常會合併發生高密度脂蛋白膽固醇濃度下降，及低密度脂蛋白膽固醇濃度不正常(Drexel et al.,1994)，故通常過高的血中三酸甘油酯濃度需與較低的高密度脂蛋白膽固醇濃度同時存在時，才會使心臟血管疾病的相對危險性上升(Castelli, 1992)。在美國的佛來明罕研究的報告指出血中總膽固醇和三酸甘油酯 10.

(24) 濃度與冠狀動脈心臟病的發生呈正相關，之後的研究更發現低密度脂蛋白膽固醇濃度與總膽固醇濃度有絕對的正相關性，也證明了血中低密度脂蛋白膽固醇濃度和冠狀動脈心臟病間呈正相關(Castelli et al.,1986； Castelli,1992)。在 1970 年代有些學者指出，高密度脂蛋白膽固醇濃度與冠狀動脈心臟病間呈負相關，是一個顯著的保護因子(Miller and Miller,1975；Gordon et at.,1977 )。雖然佛來明罕研究 (Castelli,1977)與丹麥的哥本哈根研究(Jeppesen et al.,1998)顯示，血清中三酸甘油酯濃度升高時，也是一個心臟血管疾病不可忽視的危險因子(Brewer﹐1999)。然而，血清中三酸甘油酯濃度並不似血清中膽固醇值，其本身不是一獨立的危險因子，通常還需伴隨著有較低的血清高密度脂蛋白濃度時，才是心血管疾病的預測因子(Assmann & Schulte﹐1992)。三酸甘油酯和冠心病的關係，一般和總膽固醇效應密切相關，兩者不易區分，僅在糖尿病病人中，高三酸甘油酯確定是冠心病的獨立危險因子。就國人而言，三酸甘油酯和冠心病的關係確實密切；許多臺灣地區的研究都發現冠心病患有偏高的血中三酸甘油酯濃度，以及偏低的高密度脂蛋白膽固醇濃度(潘文涵、葉文婷 2000)。肥胖及腹部肥胖者與高三酸甘油酯血症具相關性，而高三酸甘油酯血症患者的膽固醇，有高比例由極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）所攜帶，增加了動脈粥狀硬化的危險性(Despres et al.,1990)。血脂異常是造成動脈血管粥狀疾病的重要原因，因此積極治療 11.

(25) 血脂異常也能有效的減少心血管疾病的發生率。而過去的研究也發現，中老年男性的血脂異常與之後心臟血管疾病的發生有很密切的關係。因此，如能了解並進一步改善社區中老年民眾的血脂控制狀況，對於減少國人心臟血管疾病發生率而言將有很重要的意義。美國國家膽固醇教育計劃，在 2001 年特別提出改變成人生活方式為改善膽固醇的要點(AMA﹐2001)。國民健康局在 2003 年也呼籲臺灣醫界：治療血脂異常應該優先選擇非藥物治療法，同時這也是較佳的方法，藥物治療一般是在經過至少 3-6 個月的飲食治療仍然無效後才採用(衛生署國健局 2003)。四、總膽固醇（Total Cholesterol）：總膽固醇是體內的一種脂質，分為脂肪酸結合的酯型和各別分離的游離型兩種，合稱為總膽固醇。膽固醇是細胞膜結構的主要成分，在血管的強化和維持上擔任重要的任務。另外它也是製造副腎皮質荷爾蒙及性荷爾蒙，消化酵素的膽汁酸之材料，是人體不可缺少的物質。但是如果太多，就會造成動脈硬化等疾病。總膽固醇的正常值為 130--200mg/dl，平均約 190mg/dl。會因年齡及性別而變動。健康者的膽固醇平均值，幼兒為 170mg/d1,10 歲左右為 160mg/d1，20 歲左右為 170mg/dl，以後會隨著年齡而增高， 50 至 60 多歲時為 205mg/d1，70 歲以後又會降低，到 80 幾歲時，降低到 l90mg/dl。女性又比男性稍高，50 歲左右平均為 210mg/dl。. 12.

(26) 另外，懷孕時膽固醇濃度會上昇，大量吸菸或喝酒時會降低，而僅是進行輕微的運動濃度不會有變動。倘若，吃高脂肪食物時，總膽固醇值會上昇。總膽固醇的臨界值為 200～239mg/dl，超過這個值，就必須接受治療，若過高時可能是如下的疾病。 1.家族性高膽固醇血症：這是遺傳性強的疾病，總膽固醇高於 300mg/dl 以上，跟腱會變厚，膝蓋會有硬塊。 2.續發性高膽固醇血症：其他疾病併發的症狀，可能是糖尿病，甲狀腺機能低弱症，末端肥大症，閉塞性黃疸，脂肪肝，腎病變，肥胖等引起的。 3.膽固醇值較低時：可能是缺乏酵素引起的原發性膽固醇血症或營養失調。另外，肝硬化，甲狀腺機能亢進症時，膽固醇也會降低。當總膽固醇超過 250mg/dl 時，可能會形成動脈硬化，最好接受治療；但首先要改變飲食，改吃低膽固醇的食品，如果這樣還無法降低就必須配合藥物治療，而肥胖的人則必須減肥。另外，總膽固醇值超過 300mg/dl 時，很可能會引起其他疾病，所以必須接受更精密檢查。膽固醇及中性脂肪增加的高血脂症，如果長期持續下去的話，容易引起心臟的冠狀動脈硬化及腦動脈硬化，因此，總膽固醇的檢查，是動脈硬化及心臟病等循環器官障礙的診斷及預後判定所不可或缺的要素。. 13.

(27) 第二節與血脂異常有關的因素一、生理指標： 1.總膽固醇過高與冠狀動脈心臟病之相關性根據臺大醫院在金山社區多年追蹤的研究結果顯示，總膽固醇與高密度脂蛋白比值大於 5，能有效的預測冠狀動脈心臟病，每增加１個單位的總膽固醇與高密度脂蛋白比值，冠狀動脈心臟病的危險性約增加 1.21(95%CI:1.21-1.38)倍（Wang et al.,2001）。Hernandez 等人（2002）,的研究結果顯示，冠狀動脈心臟病患者有顯著較高的膽固醇平均值；Himmelmann 研究發現也表示高血壓患者通常有較高的血清總膽固醇濃度,以及較高的總膽固醇與高密度脂蛋白比值 (Himmelmann et al., 1998)。。 2.身體質量指數與腰臀圍比和冠狀動脈心臟病之相關性國內學者張迺鴻針對健檢民眾所做的調查，在控制了年齡、性別、抽煙與喝酒的影響後，身體質量指數、體脂肪率(body fat percentage)與腰臀圍比三者，每增加一個標準化單位，它們與血脂異常的勝算比(odds ratio)分別為 1.74、1.81 與 1.74。其中以體脂肪率與血清中膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及三酸甘油酯的相關性最高，而身體質量指數則與高密度脂蛋白膽固醇相關性最強(張迺鴻,2008)。Hernandez 研究報告亦指出相對於平均腰圍小於 84 公分者女性平均腰圍大於 84 公分以上者，也具有顯著偏高的空腹血糖、胰島素、三酸甘油酯值，以及顯著偏低的高密度脂蛋白。（Hernandez 14.

(28) et al.,2002）。吳至行的研究指出，身體質量指數與腰臀圍比兩者間，以腰臀圍比較能評估出肥胖與心臟血管疾病危險因子間的相關性。及健康成年人其腰臀圍比的增加與舒張壓、血中總膽固醇、三酸甘油酯、低密度脂蛋白膽固醇濃度均呈現明顯的正相關，而高密度脂蛋白總膽固醇濃度成明顯的負相關(吳至行,1992)。Walton 等人分析 103 為男性的脂肪分佈與血液中脂肪及脂蛋白之相關性，發現腹部肥胖與 HDL 具顯著負相關(r:-0.25, P<0.05)（Walton et al.,1995）。以參加 Baltimore Longitudinal Study of Aging(BLSA)的 1190 位男性及 751 位女性為研究對象發現，男、女性腰圍分別大於 94cm 及 80cm 者之 HDL 濃度小於 35mg/dl 的危險性，分別為腰圍小於 94cm 及 80cm 的 1.8 倍及 5.4 倍（Iwao et al.,2001）。 3.血糖異常與血脂異常之相關性血糖值異常者最常見的血液異常除了血糖值過高外常合併有三酸甘油酯濃度過高與高密度脂蛋白膽固醇濃度過低。雖然血糖值異常者的低密度脂蛋白膽固醇濃度與血糖正常者差不多，但是血糖值異常者的低密度脂蛋白顆粒較小，有可能比較容易穿過血管壁，形成粥狀硬化(atheroma)。翁禎鍵（1998）研究指出糖尿病患者中罹患高血壓(12.5%)的比率顯著高於非糖尿病患者(高血壓：13.0%、高三酸甘油酯血症：10.0%及高膽固醇血症：5.6%)。二、健康行為： 15.

(29) 1.菸酒檳榔物質使用習慣 Hebert and Kabat 於 1990 年發表的研究是比較吸菸與不吸菸者的攝食習慣，發現吸菸者傾向攝取較多的脂肪類食品、咖啡與酒，以及較少的蔬菜、水果和纖維量高的食物。另有研究顯示：戒菸者的血脂值濃度趨近於不吸菸者，這表示戒菸後血脂值的濃度是可以恢復到正常的狀態(Hjermann et al.,1981)。周碧瑟等（1993）於埔里的一個研究指出吸菸者血脂質異常者是不吸菸者的 1.41 倍 (1.02-1.96)。 Choudhury 等人（1994)針對 832 位 35-39 歲的日本成年男性之調查顯然：血中三酸甘油酯與高密度脂蛋白膽固醇濃度會隨著飲酒量的增加而增加，低密度脂蛋白膽固醇濃度會隨著飲酒量的增加而下降，而總膽固醇則沒有改變。Jossa 等人在義大利針對 797 位健康工作者的研究(Jossa et al.,1991)中發現，血中高密度脂蛋白膽固醇濃度的增加與酒精的攝取量有正相關性(r=0.127，P＜.001)。 Fisher 和 Gorden（1985)及 Kushi 等人(1995)，則發表若每日飲用 1-2 杯(30 cc)適度飲酒能增加血中三酸甘油酯與高密度膽固醇的濃度，以及降低低密度脂蛋白膽固醇的濃度。哥本哈根（Copenhagen）世代研究顯示，每週喝 28 杯以上的啤酒、列酒或含酒精性飲料與以後較大的 WR 有關，但是如果飲用得是葡萄酒，則可能成相反的作用（Vadstrup,2003），亦有研究指出飲用葡萄酒和腹部脂肪分佈呈負相關（p<0.001）（Dorn,2003），顯示適量的飲用葡萄酒可能是心臟血管疾病的保護因子，而其他酒類可能與腹部脂肪堆積有關。在台灣周 16.

(30) 碧瑟的研究發現菸酒的使用與三酸甘油酯有正向的關係(周碧瑟等.1993)。由此推論飲酒量的多寡與血中高密度脂蛋白膽固醇濃度的增加，恐不是呈線性關係。 2.咖啡、茶等飲料的使用 Mathias 等人（1985）針對美國 La Jolla Lipid Research Clinic study 研究族群，日常咖啡飲用量與血脂濃度相關性調查結果發現，女性每天喝少於 1 杯(230ml)、喝 1～4 杯與喝超過 4 杯者的血中總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇濃度依序增高，三酸甘油酯濃度依序降低，高密度脂蛋白膽固醇濃度不受影響，在男性的結果與女性相似，但沒有達到統計顯著性。廖美玲在 2002 研究中指出茶葉中的 Epigallocatechin gallate（EGCG）能降低血漿中總膽固醇、游離膽固醇、LDL 膽固醇及三酸甘油酯的含量，同時增加 HDL 膽固醇含量。作用機制包括有：降低飲食膽固醇的吸收、抑制膽固醇生合成之關鍵酵素（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase）的活性、減少膽酸之再吸收及增加糞便膽固醇的排泄量。此外，兒茶素具有抑制血小板凝集的功效，可使血液黏稠度下降，因而可預防血栓的形成並降低粥狀動脈硬化的發生（廖美玲,2002） 3.運動行為在台灣地區，周碧瑟等人針對埔里地區民眾生活習慣和血脂間關係的社區性研究結果發現(周碧瑟等，1993)：高三酸甘油酯血症(三酸甘油酯＞150mg/dl)的勝算比，有經常運動者是沒有經常運動者的 17.

(31) 0.61 倍(0.42-0.89)，顯示運動是有助於降低高三酸甘油酯血症的罹病風險。Erikssen 分析平日運動強度和罹患心血管疾病的關係發現：平日運動次數和強度夠的受測者會有較低的總膽固醇濃度（Erikssen,1981）。Sedgwick 的研究中發現，如果維持規律的運動習慣會有良好的健康情形，但運動者沒有持續保持而回覆到不運動狀態，就無法影響或降低膽固醇（Sedgwick,1980）。. 18.

(32) 第三節飲食營養與血脂質濃度間的關係除了上述的健康行為外，飲食行為與血脂質變化的關係是相當密切的，飲食與脂質的研究，業已提出高油脂與高膽固醇飲食會增加血清中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇與三酸甘油脂的濃度，尤其是動物性油脂與飽和脂肪酸含量較多的油脂；若是以植物油(含較多的多元不飽和脂肪酸)取代之，則可以降低血清中總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇濃度，但相對的血清中高密度脂蛋白膽固醇濃度也會下降，並且血清三酸甘油酯的濃度會微量升高(Grundy and Denke,1990)但選擇使用動物性油脂，血清三酸甘油酯的濃度則升高更多。以黃豆蛋白取代飲食中的動物性蛋白質的攝取(Anderson et al.,1995)，無論是直接食用黃豆製品或是食用添加黃豆萃取物的形式，均可有效的降低血清中總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇與三酸甘油酯的濃度，雖然也會提高血清中高密度脂蛋白膽固醇濃度，但未達統計上顯著意義。依據美國 2005 年飲食指南顧問委員會報告，針對這些疾病的初段、次段與三段預防，飲食指南都有應用價值；在疾病發生之前有預防的效用，對面臨危險因子的人有改善健康的效用，對於病人則有照護的效用(U.S.Department of Health and Human Services,2005)。食物的選擇應該盡量選用營養成份高的食物，而避免熱量高卻營養含量低的飲料或食品，其建議以地中海飲食為調整方式。 19.

(33) 英國醫學期刊公布，針對歐洲九個國家近七萬五千名六十歲以上的民眾進行的評估發現，遵循地中海飲食方式的人得以降低百分之七的死亡風險。而所謂的地中海飲食方式為:每天攝取非精製穀類與產品(全麥麵包、糙米、義大利麵條)，蔬菜 2-3 份，水果 4-6 份，橄欖油，脫脂或低脂乳製品;每週攝取馬鈴薯 4-5 份，魚 4-5 份，橄欖、莢豆類，堅果類多於 4 份，禽肉 1-3 份，蛋與甜食;紅肉與肉製品只需每月攝取 4-5 份;每天 1-2 杯佐餐酒，多吃乳酪與優格，經常伴隨蔬菜進食(Panagiotakos and Polychronopoulos,2005)。這種飲食型態的油脂並不低，約佔 30-40％熱量，主要是含豐富單元不飽和脂肪酸 multiple unsaturated fatty acid (MUFA)的橄欖油，單元不飽和脂肪酸對飽和脂肪酸的比值是大於或等於 2。魚與所含的 Omega-3（ω-3）脂肪酸也發揮重要的保健效應，魚類或魚油補充劑可提供 eicosapentaenoic acid(EPA)與 docosahexaenoic acid(DHA)，若有 0.5-1.8g 就可降低心臟病死亡率與全死亡率(Kris-Etherton et al ,2002)。與地中海型飲食類似的均衡飲食，可以降低腹部肥胖、空腹血醣、三酸甘油酯、脂肪酸等，而使高密度脂蛋白膽固醇升高。美國飲食指南(2005)鼓勵美國民眾增加蔬菜、水果、全穀類、乳類等食物，因為這些食物有利於預防中風、心血管疾病、糖尿病，以及某些癌症等慢性疾病(McMurry KY.2003）脂肪是體內重要的能源。除促進脂溶性維生素與胡蘿蔔素的吸 20.

(34) 收外，更提供人體必需的脂肪酸。脂肪的最大攝取量範圍為 20-35 ％飲食熱量;攝取量低於下限可能增加某些營養素缺乏的危險如維生素 E、亞麻油酸、α-亞麻油酸等必需營養素，同時若伴有醣類攝取量大於 65％的飲食熱量，而使血中三酸甘油酯升高與高密度脂蛋白膽固醇下降，則會增加心臟病的風險;脂肪攝取量高於上限則易伴有飽和脂肪攝取量增加與熱量過剩的情形，而使肥胖與心臟病的風險升高。飽和脂肪攝取量與血中膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、心臟病風險、心臟病死亡率都有線性關係，估計每增加 1％飽和脂肪攝取的飲食熱量會對應低密度脂蛋白膽固醇升高 1.3-1.8mg/dl，表示風險隨用量增加而上升，並沒有安全的範圍(Clarke et al.,1997)。ω-3 脂肪酸是細胞膜重要的結構成分，根據美國心臟學會的科學聲明 (Kris-Etherton et al.,2002)ω-3 脂肪酸可降低心血管疾病風險。若以預防心血管疾病為目的，建議攝取量略高，植物性 ω-3 脂肪 1.5-3.0 g/d。ω-3 脂肪酸的來源有植物油與魚類，植物的 ω-3 脂肪酸主要是 α-亞麻油酸，以大豆沙拉油、芥花油含量最多。美國心臟學會建議除了使用 ω-3 脂肪酸豐富的植物油與堅果種子食物之外，每週飲食宜有兩次含魚的主餐，選用高脂魚類，並講求多樣與安全品質，以免有機汞與多氯聯苯（Polychlorinated Biphenyls；PCB)的污染和毒性（楊燕雲,2000）。膽固醇攝取量與血總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇有線性相 21.

(35) 關，攝取量每天增加 100mg，對應血總膽固醇濃度升高 0.05-0.1 mmol/L，其中 80％為低密度脂蛋白膽固醇，因此攝取量增多，對應的心臟病風險必然升高，沒有安全的範圍。在台灣地區有關飲食與血脂方面的文獻中，有周碧瑟等人曾針對埔里地區民眾的飲食與生活習慣和血脂間關係進行社區性的研究，結果發現：經常食用肉類者高三酸甘油酯血症的勝算是不常食用者的 1.43 倍(1.03-1.99)；而經常食用辣的食物者高膽固醇的勝算是不常食用者的 1.91 倍（95% 的信賴區間：1.26-2.89），且發現小於 50 歲的民眾，經常食用內臟食品者血中三酸甘油酯亦相對較高。 (周碧瑟等人，1993)。綜合上述，造成血脂異常的因素非常多，而飲食的攝取內容和營養成份與血中脂質的關係無疑是直接與重要的，而其與心血管疾病或代謝有關的疾病有顯著的關係。因此改變不健康的攝食行為和食物內容，勿庸置疑的對降低血脂和預防疾病而言是個有效法門。. 22.

(36) 第四節與血脂質有關的社會人口學因素一、年齡與性別李美璇及穆瑞運等人(李美璇等，2001；穆瑞運等，1988)曾發表有關台灣地區正常族群血脂分佈的調查結果，發現無論男女，台灣地區健康成人之血清膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酸甘油酯濃度及三酸甘油酯和高密度脂蛋白濃度之比值（TC/HDL-C）均隨年齡增加而上升，而高密度脂蛋白膽固醇濃度則隨年齡增加而下降，這個結果與周碧瑟等（1993）的研究相似，即年齡與三酸甘油酯濃度呈現正相關的情形。年齡對高膽固醇血症的影響，在女性明顯高於男性（陳妙汝﹐2007）。不同的性別在血脂質濃度上是有差異的，比較台北公保族群與美國佛萊明罕研究族群之血脂濃度 (Lyu et al.,1993；潘文涵和葉文婷﹐2000)，無論是台北公保族群或是美國佛萊明罕研究族群，男性的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇濃度均高於女性，高密度脂蛋白膽固醇濃度則低於女性，並且達到統計顯著水準。若將女性依停經與否分組後，無論是台北公保族群或是美國佛萊明罕研究族群，停經後女性的三酸甘油脂總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇濃度均顯著的高於停經前女性。中華民國心臟基金會 98 年 4 月分析在北、中、南都市進行 800 多位自願接受血脂檢測者的檢測數據發現，8 成 7 受檢女性總膽固 23.

(37) 醇高於標準 200（mg/dl）。30 歲以上的女性中，就有高達 3 成受檢者總膽固醇超過 240（mg/dl），同時膽固醇異常比率隨著年齡的增加呈現直線攀升的趨勢，顯示國內女性因此而罹患心血管疾病的風險恐比預期還高。基金會會長黃瑞仁指出，一般人認為女性在進入更年期之後，因缺乏荷爾蒙的保護才容易導致膽固醇偏高，但這樣的數據分析結果卻發現：在 20 至 39 歲的女性年輕族群中，已有 2 至 3 成血中總膽固醇超過 240（mg/dl），整體看來，在更年期前有半數總膽固醇偏高，顯示高血脂風暴已提早入侵年輕女性。此次統計分析亦同時發現，女性血脂異常的比例在 20 至 29 歲有 18.2%，總膽固醇超過危險值 240（mg/dl）；30 至 39 歲增加為 31%；40 至 49 歲則有 46%，50 歲以後，由 54%升至 80 歲的 66%，女生血脂異常，隨著年齡的增加呈現直線攀升的趨勢（魏怡嘉﹐2009）。二、社經地位郭鍾隆等人(2002)分析國民健康局「民國八十八年台灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」的調查結果，該調查的對象訪問 4440 位 54 歲以上中老年人之問卷調查資料，結果發現，教育程度的高低與血中膽固醇濃度及身體質量指數均呈正相關，然與工作活動和吸菸習慣呈負相關。因為高教育程度代表著有較高的社經地位及較好的消費能力，而就飲食習慣而言，教育程度較低者傾向攝取較多的熱量、較多的酒類飲品，但他們有較低的總脂肪、飽和脂肪酸、單元不飽和脂肪酸、多元不飽和脂肪酸、膽固醇及糖類的 24.

(38) 攝取量。整體而言，高社經地位的族群比低社經地位的族群，具有較多的心血管疾病危險因子。此與 Holme 等人(1976)曾針對 18000 位 20-49 歲男性的調查結果和 Husten 針對老人吸菸行為的調查報告顯示教育程度愈高者可能健康知識較為豐富，社經地位較高，自我保健的動機較強，故吸菸率較低（Husten et al.,1997）相吻合。黃旭瑩等人（1997）以隨機抽樣的方式，從台北市的全體國中抽出 2737 位學童並調查其父母親的職業也分析職業與心臟血管疾病的相關，研究結果顯示：男性工作者高血脂症的盛行率隨社會階層的降低而有減少的趨勢；高血壓盛行率以最低社會階層的非技術工及體力工最高。女性工作者冠狀動脈心臟病的盛行率隨社會階層的降低而呈現上升的趨勢。造成此種差異的因素為工作壓力及工作之體力活動量，而非職業因素影響生活型態。在控制了非職業因素的影響之後，最低階層男性工作者罹患高血壓的危險性仍較最高階層者有顯著的升高；愈高社會階層的男性工作者罹患高血脂症的危險性愈高（黃旭瑩等,1997）。三、城鄉差距比起都市地區，居住在近郊地區居民有高膽固醇的勝算較低，勝算比值為 0.53（95%的信賴區間：0.35-0.80），鄉村地區的勝算比是 0.74(95%的信賴區間：0.50-1.08) ；居住在近郊地居民有高三酸甘油脂的勝算較低，勝算比值是 0.85（95%的信賴區間：0.57-1.26），然而在鄉村地的居民反而勝算較都市地區高，勝算比值是為 25.

(39) 1.57(95%的信賴區間：1.08-2.29)（周碧瑟等人﹐1993) 。國民健康局在民國 88 年至 89 年進行之「臺灣地區老人營養健康狀況調查」，含全臺灣地區 13 層 39 鄉鎮 78 個村里的獨立樣本研究結果，調查顯示：北中南三區內各層之膽固醇、三酸甘油酯濃度都與都市化程度成正比(李美璇等﹐2001)。. 26.

(40) 第五節血脂異常者飲食衛生教育成效衛生教育是一連續的學習過程，藉此過程使人們以個人及社會結構之成員的角色，自願地做決定、改變行為及改善社會條件以增進健康（Joint Committee on Health Education Terminology,1991）。許多研究指出，給予個案正確的衛教指導，其對自身健康問題的認知與知識會提高，且執行自我照顧較未受衛教前改善許多（Dumas,1992；Payne,1995），影響健康問題的知識與自我照顧行為在許多罹患慢性病者身上具正相關（Zimmerman et al.,1996）。研究指出衛教宣導對「知識改變」之成效最大，而以行為改變之成效次之（郭鐘隆等人,2002）。不論利用團體衛教、多媒體衛教、海報宣導或電話追蹤，對個案於知識及行為改變上均有正向影響（郭育倫等,2008；Ward＆Hawthorne,1994）。然而僅提供單一衛教介入而無合併其他措施介入，對於行為改變是有限的（郭錦松等人,2001），若能採取多元介入策略進行衛教宣導，對於學習者之目標行為在後測之結果均有較高的成效（郭鐘隆等,2002）。學者劉美媛等研究肥胖婦女飲食調整、在減輕原有體重的 5% 後；即可明顯發現血脂質的降低（劉美媛等，1998；金惠民和金亨利，1989）；同時還會改善身體的三高症狀（高血壓、高血糖、高血脂）。林薇等學者針對肥胖及血脂異常的職場員工，進行八週的飲食教育介入課程。在介入前一週安排問卷填寫、身體檢查及二十四小時飲食回憶前測評量做為介入效果評估之基準。介入課程以每週一 27.

(41) 個單元五十分鐘，共八週完成介入課程。在介入後一週及一個月後再進行問卷填寫、身體檢查及二十四小時飲食回憶後測及後後測評量。深入探討後，發現衛教介入確實能有效提升成人降低脂肪攝取的營養知識、態度及飲食行為並進而改變身體的低密度脂蛋白膽固醇濃度（p<0.05），雖然體重及身體質量比在後測及後後測時降低的現象未達統計水準。黃弘博對心臟科門診初診心血管疾病患者飲食衛教介入之研究結果顯示，當營養師給予心血管疾病初診患者飲食衛教介入課程（總平均時間約 110 分鐘）兩週後，受試者的血清總膽固醇濃度下降 9.9%、三酸甘油脂濃度下降 31.3%（黃弘博,2000）。史麗珠等人在 2007 年以某社區住民為研究對象進行兩次高血壓控制的飲食衛教活動，第一次的衛教內容包括高血壓疾病的防治、如何自我診斷、與教導血壓測量及藥物治療等注意事項，並提供高血壓控制的膳食食譜在現場示範烹煮的方式。間隔 4 個月後進行第二次的衛教活動；第二次的衛教活動則先請參加者填寫前測問卷，再由營養師進行 30 分鐘的高血壓飲食衛教，其中特別提到減少食物中飽和性脂肪、膽固醇、鈉含量及維持理想體重等，並教導各種減少攝取食物中油脂、鈉的方法。及提供衛教單張，待衛教結束後再填寫後測問卷。於五個月後再由個案管理師以家訪或電訪方式追蹤其飲食習慣。結果顯示：在第二次以高血壓控制飲食知識的衛教介入後，參加者當天前後測的知識部分有增加，然未達統計顯著意義；但飲食攝取態度有提升且有達到統計水準。至於高血壓控制 28.

(42) 的飲食習慣方面，個案管理師追蹤後發現衛教活動後五個月的飲食習慣與第二次衛教介入前測的飲食習慣相似，顯示衛教五個月後參加者的飲食習慣並無改變（史麗珠等,2008），飲食知識未能透過衛教介入提升，雖然參加者有意願進行飲食控制的行為，然可惜的是飲食習慣卻未見改變，此點可能與該研究在實施衛教知識的傳播未能以簡單易懂方式進行。然也可能與五個月來個案管理師實施個案管理的方式是否有效有關係。醫護人員應瞭解書面衛教資料只是幫助衛教進行的輔助工具，若只給予衛教單張或手冊，而對於衛教書面內容未加以解釋、討論，經由研究顯示雖均能增進個案知識，但大約只能維持一週以內（Mazor,2005），故建議在衛教後是否具有認知成效，應至少再追蹤一至二週，若在追蹤過程發現有不足的部分，則再加強個別的衛教（曾寶秀,2007）。國內學者郭錦松等人（2001）以某醫學中心門診從未接受過糖尿病衛教課程之病患為對象，隨機分為實驗組及控制組。實驗組患者在於開始時接受一次四小時的團體衛教課程，並提供完整的糖尿病基本照護手冊，介紹飲食控制與規律運動的相關知識；而控制組只提供門診常規的衛教單張。介入後三個月追蹤兩組的執行情形，發現在血糖控制方面兩組之間並沒有統計上的差異，血脂數值、體重變化與病人本身對疾病的相關知識、健康信念等都沒有明顯的改善。由此可見單次的衛教活動若沒有持續性的追蹤來加強病人的印象，進而改變病人的行為，其成效是有限的。林旭龍 29.

(43) 等（2001）提及跨理論模式強調行為並非全有或全無的二元論方式來區分，而是以階段論的方式來強調行為改變是種複雜且為動態的過程，在解釋個人健康行為相關因素上有著重大的突破。藉由改變階段的瞭解，衛教人員可確實掌握個體目前行為改變的情況。在行為改變過程中，個人會使用隱蔽或公開的活動，修正其認知經驗來達到健康行為改變（紀依盡和林旭龍,2008）。有研究指出，在無意圖期者自我效能低，知覺障礙多，維持期者自我效能高，知覺利益多；若評估利益大於障礙，且對困境能夠克服時就可能會採取行為改變；反之則較不易產生改變（Cropley et al.,2003）。. 30.

(44) 第六節跨理論模式的行為改變階段跨理論模式(Transtheoretical Model；TTM)是由 Prochaska 及 Diclemente 兩人綜合心理治療和行為改變的各家理論所發展出來的，是一個行為改變的整合性模式。此理論主要是在描述個體如何改變行為或是學習一項新的正向行為，是由改變階段(stage of change)、改變過程(process of change)、自我效能(self-efficacy)、決策平衡(decisional balance)四個重要部份所組成。強調個體行為的改變並非全有或全無的現象，而是一種動態的過程，認為個體在真正做到行為改變前，是經過一連串的改變階段，可以提供我們去了解個體是在何時(When)產生行為改變，是如何(How)產生行為改變，以及有哪些因素(Which factor)可能會影響行為改變(Prochaska ＆ DiClemente ,1983)。改變階段(stage of change)是跨理論模式中最重要的部分，強調行為改變是一種動態的過程，改變的階段包括無意圖期 (Precontemplation)、意圖期(Contemplation)、準備期(Preparation)、行動期(Action)和維持期(Maintenance)等五個階段。Prochaska 與 DiClemente 認為人類的行為是很複雜的，不能用單一理論來解釋，行為的改變是要經過一連串有次序性的階段性過程，而且每一階段間可能是循序漸進，也可能是往後退行，是一種前進或後退的動態架構。依據 Prochaska 和 DiClemente(1983)及 Prochaska 和 31.

(45) Velicer(1997)，對各階段的定義敘述如下：第一期：無意圖期(Precontemplation):在此階段之個體，毫無意願採取行動去改變行為，在可預期的半年內也不會改變想法或採取行動，個體可能是還沒意識到自己的行為是有問題的，從沒想到也沒有意願開始從事改變。第二期：意圖期(Contemplation):在此階段之個體有想要在未來 6 個月改變自己的行為，個體已經開始考慮改變原有的行為或習慣。第三期：準備期(Preparation)：在此階段之個體已經有擬定好的計畫在立即的 6 個月內採取改變的行動。第四期：行動期(Action)：在此階段之個體，他們通常從事超過 20 分鐘以上的活動，但是他們的行為改變尚未超過 6 個月。這階段的個體易受一些因素影響而回到原先的行為狀況。第五期：維持期(Maintenance)：在此階段之個體從事改變行為已超過六個月以上。跨理論模式開始是被使用在戒菸行為上，後來更被廣泛的運用在酒精及物質濫用、飲食失調及肥胖、身體活動、愛滋病的預防、糖尿病及疾病預防行為探討，以及介入時機、評估介入措施成效的研究。本研究欲應用跨理論模式的改變階段探討個案在衛教活動介入前後改變階段差異是否會與行為改變有關，且透過行為改變而影響血脂質的變化。 32.

(46) 第七節名詞界定. 一、血脂異常：是指血中脂肪物質如膽固醇、三酸甘油酯過高或血脂蛋白代謝異常產生血中脂質濃度超過正常的界線，它是造成動脈硬化症和心臟病的重要危險因子。血脂蛋白包括：乳糜粒脂蛋白(Chylomicrons)、極低密度脂蛋白 (VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中介密度脂蛋白(IDL)、與高密度脂蛋白(HDL)等。其中 HDL 因可保護心臟減低心臟病的發生率，故又稱為「好膽固醇」，而 LDL 因與心臟病的發生息息相關，故又稱為「壞膽固醇」。第Ｉ型是由於乳糜粒脂蛋白過高而造成三酸甘油酯過高症。第Ⅱａ型是由於 LDL 脂蛋白過高造成血膽固醇過高症。第 Ⅱｂ型除了 LDL 脂蛋白過高造成血膽固醇過高外，尚伴有輕度到中度的 VLDL 脂蛋白過高造成的三酸甘油脂過高症。第Ⅲ型乃由於乳糜粒脂蛋白殘餘物(remnants)與 IDL 脂蛋白累積造成的膽固醇及三酸甘油酯過高症。第Ⅳ型由於 VLDL 脂蛋白升高造成的三酸甘油脂過高症，也常伴有輕度到中度的膽固醇過高現象，唯其 LDL 脂蛋白正常。第Ｖ型則是由於乳糜粒脂蛋白與 VLDL 脂蛋白過高造成的三酸甘油脂過高症。由於以上之分類會隨著治療後血脂改善而變動，例如Ⅱｂ型 (VLDL 及 LDL 均高)經治療後可能變成Ⅱａ型(只有 LDL 高)，亦有. 33.

(47) 可能變成第Ⅳ型(只有 VLDL 高)，較易造成困擾，故近年來學者提出較簡易之分類法如下 : (１)高膽固醇血症(只有膽固醇值升高)：總膽固醇≧200 mg/dl. (２)高三酸甘油酯血症：三酸甘油酯值≧200 mg/dl 且合併 TG/HDL-C≧5 或高密度脂蛋白膽固醇<40mg/dl. (３)混合型高血脂症(膽固醇及三酸甘油酯值均升高)：總膽固醇 ≧200 mg/dl 且三酸甘油酯值≧200 mg/dl. 其中 HDL 的角色被認為是重要的，通常 HDL＜40 mg/dl 且合併高血三酸甘油酯症者其冠心症的危險性會增加。反之，如 HDL≧60 mg/dl 則對心臟有保護作用。本研究所使用的血脂異常標準是依 2001 年美國國家膽固醇教育計畫『The Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel(NCEP)』成人治療指引-Ⅲ『 on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Ⅲ)』（AMA,2001），對血脂異常的界定任何一項血脂質超過以下正常的界定值者即為血脂異常者： 1.總膽固醇（TC）＞200mg/dl 2.三酸甘油脂（TG）＞150 mg/dl 3.高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) <40 mg/dl. 34.

(48) 4.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) >130 mg/dl. 35.

(49) 第八節研究架構. 衛教介入前. 個案基本資料社會人口特質年齡性別教育程度工作狀況. 行為改變階段無意圖期意圖期準備期活動期維持期. 血脂值行為. 疾病史. 介入後. 個案基本資料社會人口特質年齡性別教育程度工作狀況. 行為改變階段變化進步退步停滯. 疾病史. 36. 行為變化. 血脂值的變化.

(50) 第三章研究方法第一節研究設計飲食衛生教育介入成效的評估是採單組前後比較的研究設計，針對民國 97 年底前往中部某衛生所門診成人健檢的血脂異常個案共 67 人實施衛教介入方案，介入方案實施前先進行血液樣本的採集以獲得血脂數值，並以自擬的結構式問卷，蒐集介入方案實施前與血脂值可能有關的因素之資料。介入方案主要為飲食衛教方案，衛教介入實施自 98 年 2 月 16 日至 98 年 5 月 11 日止約三個月。首先是對個案進行團體衛教的課程，爾後個案追蹤的門診給予個別衛教，以每月個案回診的追蹤管理方式，在門診中對個案進行個別口頭衛教，若個案未能回診，便以電話追蹤訪談或家庭訪視方式完成個別衛教。飲食衛生教育方案實施三個月後，乃進行後測的血液採樣分析和問卷資料的蒐集以瞭解衛教方案的介入成效和影響血脂變化的相關資料。. 37.

(51) 第二節研究對象以立意取樣的方式招募自 97 年底前至中部某衛生所進行成人健檢且經血液生化值分析後具有血脂異常者為研究對象，原招募 67 人其中總膽固醇異常者 4 人、三酸甘油酯異常者 8 人、高密度膽固醇異常者 1 人或低密度膽固醇異常者 1 人，或合併多項血脂質皆異常者 53 人，總計有 67 人，於 98 年 2 月 16 日再進行第一次身體血液檢測，招募者中因有 2 人旅居國外，1 人死亡，3 位聯繫不到，6 位退出，故實際完整參加衛教方案介入全程者有 55 人（如表 3-1）。在介入前告知個案研究目的、過程，經個案同意簽名後才納入研究收案。本研究在實施前研究計畫書送交中國醫藥大學公共衛生學院人體試驗委員會審查，經審查通過後才正式實施研究。研究過程中國基於研究倫理，皆告知個案隨時可以退出研究。. 38.

(52) 表 3-1 血脂質異常組合的人數分布及百分比（N=55）血脂質異常者僅總膽固醇異常僅三酸甘油脂異常僅低密度膽固醇異常膽固醇併三酸甘油脂異常膽固醇併低密度膽固醇異常三酸甘油脂併低密度膽固醇異常膽固醇、三酸甘油脂併高密度膽固醇異常膽固醇、三酸甘油脂併低密度膽固醇異常. 人數（百分比） 13 人（23.6） 11 人（20.0） 3 人（5.5） 5 人（9.1） 9 人（16.4） 1 人（1.8） 2 人（3.6） 11 人（20.0）. 39.

(53) 第三節衛教介入方案的內容和實施方式衛教介入在 98 年 2 月 23 日給予 55 位參與者觀看 20 分鐘左右的高血脂防治之飲食衛教影片（如附件一），並現場展示食物模型，標示出每 100g 食物中膽固醇含量。緊接著由營養師進行 20 分鐘的高血脂飲食控制衛教，內容包括：高血脂簡介、介紹血脂異常非藥物治療方法，特別是減少食物中飽和性脂肪、膽固醇及烹調方式，同時提供各類食物含膽固醇含量與高油脂食物替換表之衛教單張（如附件二）。營養師教導個案如何攝取低油脂、低膽固醇的飲食（如：1.將烹調的油改為含大量單元不飽合脂肪酸的橄欖油（Olive Oil）、菜籽油（Canola Oil）或芝麻油（Sesame Oil））等、蔬菜的攝取可以青菜沙拉或涼拌來的方式來調理。2.每天食用的米飯改為全穀類食物，若無法短時間內改變，可採漸進式增加糙米、五穀米、燕麥片的份量，此類食物可增加纖維素、多種維他命 B 及礦物質等。 3.蔬菜攝取採綠花椰菜、花菜、甘藍菜、捲心菜、菠菜等。4.每天乳製品的攝取以無脂或低脂的牛奶、優酪乳為主。5.水果的選擇以當令、新鮮、糖份較低的即可。6.每星期至少需吃兩次的深海魚類，以增加 ω-3 脂肪酸的攝取。7.豆類食品含有大量的植物蛋白質，所以每週應該吃三~四次的豆類食品。除此之外以問卷訪談瞭解個案無法改變飲食的困難處、執行均衡飲食所遇到的挫折、所處飲食改變階段與個人生活型態，瞭解飲食習慣在跨理論模式中處於何種改變的階段等問題做適切的衛教及 40.

(54) 建議等。在實施個案的口頭衛教，搭配食物模型的示範、衛教單張、衛教手冊（參見附件三）等對個案進行個別衛教的實施，並且在結束該次衛教時將〝預防代謝症候群手冊、高血脂紅色通緝令手冊〞（參見附件四）交給個案，同時鼓勵其將每日的飲食項目記錄下來。於個案在每月第三週回衛生所回診時，皆會詢問個案對衛教手冊瞭解狀況與飲食改變情形，以增加個案自我監測及貫徹新的飲食攝取方式若個案無法前來衛生所回診，則於每月第四週改以電話關懷訪問，電話關懷訪問的時間為下午 3 點至 5 點或晚上 7 點至 9 點，每次電話訪視時間約 15 至 20 分鐘。電話訪視內容與面對面口頭飲食衛教相同。倘若上述方式個案都無法聯絡到，則採家庭訪視進行衛教工作。原預計每位介入的個案門診的個別衛教（含第一次團體衛教後之個別衛教）須完成 201 人次，然扣除 12 人在 3 個月的研究期間因出國、死亡、退出及聯絡不到等原因而退出介入方案，故須完成 165 人次。經 3 個月介入方案的實施後，最後完成門診介入追蹤 112 人次、電訪 45 人次及家訪 8 人次。. 41.

(55) 第四節研究的工具本研究的工具分以下兩個部份：一、血液生化值的採集及處理檢驗受檢者必須禁食 10 小時以上，於隔日(健檢當日)以 22 號針頭用無菌空針由專業醫護人員採集血液樣本，以真空採血管及含 EDTA 之採血管採集空腹血液樣本(共約 10ml)，血液樣本於當日送至某教學醫院的中央實驗室進行生理生化值分析。本研究蒐集檢測的生化值項目包括：總膽固醇(TC), 高密度脂蛋白膽固醇(HDLC), 低密度脂蛋白膽固醇(LDLC), 三酸甘油酯(TG) 。二、問卷採用自擬式的問卷，設計以閉鎖性問題為主的結構式問卷，以蒐集可能影響個案行為改變與血脂質變化之因素。問卷內容包含人口學資料、一般病史(個案病史及家族史)、健康生活型態（包括健康行為中的菸酒檳榔等物質使用行為、運動行為及飲食行為等）、個人自覺健康情形及各項健康行為所處的行為改變階段等。問卷內容包含： 1.基本人口學資料: 包括性別、年齡、籍貫、婚姻狀況、教育程度、工作情況、個人收入及家戶收入等。 2. 個人病史：心臟病(心肌梗塞、狹心症、冠狀動脈手術、心臟衰竭、心房顫動、心律不整)、腦中風、高血壓、高血脂症(三酸甘油脂過高、總膽固醇過高、高密度脂蛋白膽固醇過低、低密度脂蛋 42.

(56) 白膽固醇過高，指前四項生化值有任何一項異常稱之)。糖尿病、痛風、癌症（以上疾病皆指曾被醫師診斷過的疾病，有的話則詢問目前是否仍在服藥治療等）。 3.個人的健康生活型態: 包括使用菸、酒、檳榔的情形，問卷中提到之吸菸狀態(smoking status)其定義、分類與測量皆根據世界衛生組織之建議，分述如下：（1）有吸菸者(smoker)：指調查當時為每天吸菸 daily smoker) 或是偶而吸菸者(occasional smoker)。前者指每天至少吸菸一次；後者只有吸菸習慣但非每天吸，包括：(a)曾經每天吸菸但目前每天吸菸的減量者(reducer)；(b)累計至今曾吸過 100 根菸以上，但一直沒有養成每天吸菸習慣的持續偶而吸菸者(continuing occasional smoker)；(c)累計至今吸菸未超過 100 根，但目前為偶而吸菸的嘗試者 (experimenter)。（2）無吸菸者(non-smoker)：指於調查時完全不吸菸的人，包括(a)已戒菸者(ex-smoker)，即曾經每天吸菸但目前已經完全不吸菸者。(b)從未吸菸者(never smoker)，是只從來沒吸過菸或者是未曾每天吸菸，且其累計未超過 100 根菸。 (c)過去偶而吸菸但現在已戒菸者(ex-occasional smoker)，指曾經偶爾吸菸但從未成為每日吸菸且吸過 100 根菸者。詢問個案目前是否有飲酒和嚼食檳榔的習慣，且給予 43.

(57) 以下三個選項類別供其回答，即“無”，“過去有但已戒掉”，和“目前有”。飲酒和嚼食檳榔的習慣之定義是指每週至少一次且連續有六個月以上之行為。以上三項物質使用行為的戒除是以個案不再吸菸、飲酒和嚼食檳榔的行為維持至少有六個月的情形為標準。（3）運動行為：（a）不運動者：指過去兩週內沒有做任何運動者；（b）規律運動者：指近二週內平均每週至少運動三次且每次至少運動二十分鐘者；（c）不規律運動：者指過去兩週內曾運動但運動量不到「規律運動者」的標準者。而規律運動習慣之定義是指每週至少運動一次，每次至少 30 分鐘，且連續有六個月以上的情形；而無此習慣的定義是指無規律的維持習慣且至少有半年的時間。（4）飲食行為：即各類飲食攝取量是詢問個案受訪前一個月內的各類食物的飲食份量，飲食題目總計有主食類、蛋類、奶類、黃豆製品類、魚類、肉類、蔬菜類、水果類、點心類的 9 類，每類分別有 1 至 7 項系列的食物，詳細分類請見（附件二）。每個食物細項問題如主食類的第一個細項問題一稻米類（如白米、糙米、胚芽米、五穀米等）列出後詢問個案在最近一個月內的攝食情形，有以下五個反應類別供其勾選“一個月內皆無”、“一個月內低於三次”、“一週一至三次”、“一週四至六次”和“一天一次以上”。除此 44.

(58) 之外，再進一步請其回答每次食用的份量數。此食物細項攝取量的計算方式是分別將前述五個反應類別以一個月四週每月 30 天來計算，第一個類別因“一個月皆無”則記為 0 次，第二個類別為“一個月內低於三次”則本研究取每月 2 次計，第三個類別取每週 2 次計則一個月共計有 8 次，第四個類別取每週 5 次計則一個月共計有 20 次，而第五個類別以一天 1 次計則每月共計有 30 次。爾後，以每月的次數上每次食用份量則為該食物細項的每月攝取量，即為本研究飲食行為的量化變項。 4.個人自覺健康狀況量表:此量表包含下面三項，與去年的健康相比較與同年齡的人比較以及整體而言自覺健康狀況的主觀評估，採三分法表示，回答的反應類別為：非常不好、尚可、非常好，依序為 1 至 3 分，最高分為 9 分最低為 3 分，分數越高表自覺健康狀態愈佳，Cronbach’s α 顯示的信度值為 0.83，表示信度良好。 5.行為改變的階段: 針對個人各個健康行為詢問個案所處的行為改變階段，測量跨理論模式中所指的行為改變階段的五個階段。針對個案回答目前的健康行為，以下面 7 個題目詢問其目前所處的狀態，並藉此來分類其對應於跨理論模式中的改變階段(stage of change)：(1)“從未想過不再吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶）這件事”、“從未想過要規律的運動”或“從未想過要改變飲食習慣這 45.

(59) 件事”等；(2)“雖想過不再吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶），但已決定不去改變自己的吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶）行為”、 “雖想過要規律的運動，但已決定不去改變自己目前的情況”或“雖想過要改變飲食習慣，但已決定不去改變自己的飲食習慣”等；(3)“有想過不再吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶），但並未下定決心戒菸”、“有想過要規律的運動，但並未下定決心要做到“有想過改變飲食習慣，但並未下定決心要改變飲食習慣”；(4)“有想過不再吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶），且已下定決心戒菸（戒喝），但尚未有任何戒菸（戒喝）計畫”、“有想過要規律的運動，且已下定決心要做到，但尚未有任何運動的計畫”、“有想過要改變飲食習慣，且已下定決心改變，但尚未有任何改變飲食習慣計畫”；(5)“有想過不再吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶），且以下定決心不再吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶），雖還沒採取行動,但已擬好了自己的戒菸（戒喝）計畫”、“有想過要規律的運動，且已下定決心要做到，雖還沒採取行動，但已擬好了自己的運動計畫” 、“有想過改變飲食習慣，且已下定決心改變飲食習慣，雖還沒採取行動但已擬好了自己的改變飲食習慣計畫”；(6) “有想過不再吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶），且已經下定決心不再吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶），並已經採取一些戒菸（戒喝）的行動，但因某些原因使得戒菸（戒喝）失敗，使戒菸（戒喝）行動難以維持、“有想過要規律的運動，且已下定決心要做到，並已經有規律的做運動，但因某些原因， 46.

(60) 使規律的做運動這件事難以維持” 、“有想過改變飲食習慣，且已下定決心改變飲食習慣，並已經採取一些改變飲食習慣的行動，但因某些原因使得改變飲食習慣失敗，使改變飲食習慣行動難以維持”； (7)“有想過不再吸菸（飲酒、不再喝咖啡、不再喝茶），且已經下定決心，並已經採取一些戒菸（戒喝）的行動，且這些戒菸（戒喝）的行動正在維持當中、“有想過要規律的運動，且已下定決心要做到，並已經有規律的做運動，而且規律運動的行為一直維持當中”、 “有想過改變飲食習慣，且已下定決心改變飲食習慣，並已經採取一些改變飲食習慣的行動，且這些改變飲食習慣的行動正在維持當中”。選擇上述(1)或(2)的個案則歸類於無意圖期，(3)或(4)者則歸類於意圖期，(5)則為準備期，(6)則為行動期，(7)者則為維持期，並依序給予 1、2、3、4 和 5 的階段次序之數值為階段值。 6.行為改變所處的階段變化：是指介入後個案回答該行為改變所處的階段值減去介入前所處的階段值；正值是表示介入後該項行為所處的階段”進步”或”提升”，進步者其階段變化有最小為 1，最大為 4 的不等數值；負值是表示該行為變化所處的階段”退步”或”下降”，退步者其階段變化有最大為（-1），最小為（-4）的不等數值； 0 數值是表示行為所處的改變階段在介入前後”無改變”。在資料分析中行為改變所處階段之變化自（-4）至 4 的數值，本研究將其視為如九分法量度化（9-point scaling ）的連續性變項。 7.健康行為之改變：指介入後個案原來有的不利健康之行為 47.