文．圖腎臟科 主治醫師 郭慧亮
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世界和台灣的腎臟病人數量都不斷在成長，越來越多腎臟衰竭病人面 臨需要透析的問題。雖然血液透析是可以救命的腎臟替代療法，但是 每周3次、每次4小時的傳統血液透析療效卻無法令人滿意。以目前在國內普 遍使用的傳統血液透析為例，雖然尿素清除率足夠，但死亡率很高。按美國 的統計資料，30歲以下的血液透析病人，死亡率是一般民眾的4倍；而65歲 以上的血液透析病人，死亡率是一般民眾的6倍。 使用居家血液透析做為腎臟替代療法，在全世界都只占少數。以美國 和加拿大為例，大約只有1%的腎臟衰竭患者使用居家血液透析做為腎臟替 代療法，但其實美國早期的血液透析，約40%的患者就是採用居家血液透 析。Scribner和他的同事們最早在1960年代於西雅圖使用平板透析器的居家 血液透析，De Palma和他的同事們用線圈式的透析器開始執行每日血液透 析，可是當1970年出現了方便的連續性攜帶式腹膜透析、1980年代環孢靈改 善了屍腎移植的成功率、以及1990年活體移植盛行之後，願意嘗試居家血液 透析治療的人就漸漸減少了。許多研究都證明居家血液透析的好處
居家血液透析再度被重視，可能是因為法國Tassin長時間在院透析的存 活率比USRDS傳統血液透析高了2倍。相對的，在2002年新英格蘭雜誌發表 的HEMO study，提高了尿素清除率，但無法改善存活率。這兩項結果暗示 一昧地增加尿素清除率並不能改善存活率，而延長透析時間卻可以降低死亡 率。如果透析時間加倍，執行透析的院所容量勢必加倍，病人花費在透析的 時間也要加倍，如此一來，不但醫療費用增加，也會干擾病人的日常作息， 所以唯一可行的替代作法就是居家血液透析。多倫多的Robert Uldall進行了一個為期 2年的前驅性夜間居家血液透析，他發現延 長時間比傳統短時間的血液透析舒服，居家 血液透析的費用比在院透析便宜，而且夜間 居家血液透析比較不會干擾正常社交生活。 Pierratos也在1994年開始進行36名病人的居家 血液透析試驗，從30名居家血液透析滿5年的 病人中可以發現他們的血壓變好、電解質代 謝正常、以及認知功能改善，血色素和紅血 球生成素的用量則與傳統血液透析差不多。 到2003年為止，Pierratos一共訓練了90名病人 並持續在家進行血液透析。另從加拿大及澳 洲累積的實驗結果顯示，居家血液透析的確 能夠增加病人的存活率，這是透析品質進步 的一個重要指標。
病人的血壓和左心室肥厚改善狀況較佳
高血壓會導致末期腎病患者的存活率下 降，尤其是透析前的平均動脈壓。末期腎病 患者的血壓控制很重要，因為有許多觀察性 的研究都發現高血壓和心血管疾病有關。研 究人員從血液透析的資料發現高血壓還和其 他死亡率的指標有有關，例如左心室肥厚。 患者如果有左心室肥厚，可能會造成心因性 猝死、心肌梗塞和心血管疾病。 2002年Chan的研究中發現，在相同的血 壓及降血壓藥使用下，居家血液透析3年後的 病人收縮壓、舒張壓及左心室肥厚指數（left ventricular mass index，LVMI）都比傳統血液 透析來得好。此外，居家血液透析還可以減 少降血壓藥的使用量，而傳統血液透析病人 降血壓藥的使用量則維持不變。1998年有個 研究，使用核磁共振來比較居家血液透析和 傳統血液透析對心肌的影響，6個月之後，隨 機分配到居家血液透析的病人，左心室肥厚 明顯縮小。居家血液透析的26人中有16人不 需要吃降血壓藥，而傳統血液透析的25人中 只有3人不需要吃降血壓藥。除了降血壓藥的 兩位進行8小時延長透析病患的乾體重變化情形。乾體重皆上 升，是營養改善的表現。 兩位進行8小時延長透析病患的憂鬱指數（以Taiwan Depression Score表示）皆下降，顯示病患更能面對生活壓力。 兩位進行8小時延長透析病患的毒素清除率（以Kt/V表示）皆 上升，顯示8小時延長透析更能有效清除尿毒素。 醫療之窗：腎臟醫學 OCT. 2011倫敦的居家血液透析研究發現，和傳統血液 透析相比，居家血液透析病人透析前的平均動脈 壓比較低，即使兩次透析間增加的體重相同亦是 如此。為什麼居家血液透析病人在透析前的平均 血壓比較低而且和體液量無關？原因並不清楚。 有人研究發現居家血液透析病人的血中正腎上腺 素比較低、並且血管彈性變好，這些可能就是透 析前平均血壓比較低的原因。有些研究發現居家 血液透析對血壓和心血管疾病的改善，可能與睡 眠呼吸中止症改善有關。病人的睡眠呼吸中止症 改善之後，缺氧狀況也跟著改善，而且居家血液 透析病人的迷走和交感神經對心跳的控制也更 好，這些都是長時間慢速透析的額外好處。 有些研究發現居家血液透析改善了貧血狀 況，而不需要增加紅血球生成素的用量，這可能 是長時間慢速透析改善了骨髓造血細胞的生長速 度。也有研究指出，貧血改善後，左心室肥厚指 數也會隨著變好。至於住院率，2008年有報導顯 示居家血液透析病人的住院率明顯低於傳統血液 透析。
居家血液透析可降低血磷和鈣片使用量
越來越多的證據顯示，透析病人的高死亡 率和磷的代謝異常有關，磷容易和血液中的蛋白 結合，故不像尿素氮那麼容易清除，需要透析時 間延長，才能有效清除。Mucsi發現居家血液透 完成8小時延長透析訓練的病人，正自行準備透析器材及設定機 器（圖1-4） 2 3 4析可以降低病人的血磷，有些病人可以不需要使 用磷酸結合劑（鈣片），甚至有些病人還需要補 充磷酸以避免低血磷。在JAMA 2007年的一篇隨 機研究中，居家血液透析病人的血鈣和傳統血液 透析病人差不多，但是血磷明顯比傳統血液透 析病人低（P≤0.01），鈣磷的乘積在居家血液透 析的病人也比較低（P≤0.01）。磷酸結合劑的使 用量在居家血液透析組同樣比傳統血液透析低 （P<0.001）。在居家血液透析的26人中有19人不 需要服用磷酸結合劑，而傳統血液透析的25人中 只有3人不需要服用磷酸結合劑。 大部分的研究都發現居家血液透析的磷酸清 除率高於傳統血液透析，有人認為這是延長透析 時間的效果。研究人員認為慢速居家血液透析可 以更有效率地平衡細胞內外的物質濃度，因此磷 酸清除率優於傳統血液透析。
每週的尿素清除率高於傳統透析
如果用單位時間的尿素清除率來看，居家 血液透析不會比傳統血液透析好，但是居家血液 透析所帶來的好處似乎是長時間透析而不是高速 的尿素清除率。雖然居家血液透析單位時間的尿 素清除率，比傳統血液透析低，不過每週的尿素 清除率卻比傳統血液透析來得高，這是因為透析 時間比傳統血液透析長的結果。2005年歐洲的一 個研討會中提出一個觀念，認為適量透析不應該 只有評估清除率，病人的臨床狀況也應該列入考 慮。傳統的清除率觀念只考慮到小分子物質似乎 是不夠的，中分子物質的清除率應該要一併評 估，而居家血液透析比起傳統血液透析有更高的 中分子物質清除率。 完成8小時延長透析訓練的病人，正自行消毒並打針準備血液透 析（圖1-4） 1 2 3 4 醫療之窗：腎臟醫學 OCT. 2011善病人的食慾、能量利用及體重；有些研究 卻認為居家血液透析會使患者的新陳代謝惡 化、阻礙體質合成、降低血清白蛋白及減輕 病人體重；有的研究則認為血液長時間接觸 透析膜會減少白蛋白合成。居家血液透析對 營養的改變可能需要等待Suri正在進行中的一 項隨機分配研究的結果，才會有比較正確的 答案。
