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病人要安全，大家做伙來打拼
臺中榮民總醫院 品質管理中心 吳杰亮主任
2015/11/22
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2• 醫療安全嗎?
• 臺中榮總醫療照護流程
• 病人安全基本觀念-病安目標
• 提升就醫安全-安心看病
• 您參與的病人安全
• 結論
大綱
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如何活著離開醫院
-就醫自保完全手冊
•醫師和護士不是神，都有可 能會犯錯，
預防醫療疏失，人人有責，
病人正是最後一道防線！
本書提供實用就醫須知與叮 嚀，幫助你做個聰明積極的 病人，
有效避開醫療風險，為健康 強力把關！
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病人權利
•平等就醫
•安全無傷害
•告知病情
•解說治療處置
•自主決定
•持續照護
•拒絕的權利
•隱私與尊嚴
•申訴管道
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2.1.1 2.1.4
• 明訂病人權利政策，利用海報、網頁、衛教單張、住院病人服務手 冊、民眾宣導等管道，提供病人權利及器捐、安寧緩和資訊
重視病人權利
多元化 宣導管道
病人權利及就醫注意事項海報
網頁及住院病人服務手冊
宣導活動及社區衛教
衛教單張及民眾查詢服務
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落實醫療照護服務的告知同意說明流程 2.1.2 2.1.3
• 病人病情與處置說明作業規範：明訂住院或重要檢查、治療需向 病人或家屬充分說明，並獲得同意；說明過程必須維護病人隱私
• 制定各式說明暨同意書，每2年進行適合性之審視
住院診療計畫書 手術同意書
公版：1項 疾病版：99項
侵入性說明暨同意書
公版：1項 總數：114項
公版：1項
手術說明書：213項
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多元管道向病人充分說明並獲其同意 2.1.2 2.1.3
醫療團隊會議 民眾版網站
及各衛教專區
獨立的病情解說室 配合衛教資料、
圖片說明
病人
醫療決策之會談
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2.1.5
維護病人醫療過程的隱私
門診
檢查 處置
檢體
單獨診間 就診名單不公開 燈號機螢幕公告教學門診看診之相關訊息
適當跟診人員陪同 “治療中請稍候”標示 張貼教學迴診標示牌 合宜的窗簾、隔簾
使用布簾 不透明檢體運送盒 開刀房檢體運送車上鎖 含蓋不透明超低溫運 送檢體
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10病人安全（patient safety）
•「對於健康照護過程中引起的不良結果或損 害所採取的避免、預防與改善措施。這些不良 的結果或傷害包含了錯誤、偏差與意外。」
• 『使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』
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103-104年病人安全工作目標
擷取：醫療品質策進會網頁
1.提升用藥安全 2.落實感染管制 3.提升手術安全 4.預防跌倒及降低 傷害程度
5.落實病安事件管 理
6.提升醫療照護人 員有效溝通
7.鼓勵病人及家屬 參與病安
8.提升管路安全
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目標一：用藥安全執行策略
新
修
一、推行病人用藥整合
(Medication Reconciliation) 二、落實用藥過敏及不良反應 史的傳遞
三、加強高警訊藥品及輸液幫
浦的使用安全
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推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病 人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統，
以增進用藥安全；出院時提供最新的用藥清 單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單，包括處方藥 和非處方藥、中草藥和營養補充劑..等，以 作為醫師用藥評估
推行病人用 藥整合
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落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
•病人目前用藥情形
•用藥過敏史及不良反應史
確實登錄、及時更新
•紙本或電子病歷首頁
•鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
•應詢問病人或再次查閱病 歷資料、健保卡，確認病 人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
•連結於不同醫令系統中
•呈現在與病人有關之紙本
或資訊醫療紀錄中
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目標二：落實感染管制
一、落實手部衛生遵從性及正 確性
二、落實抗生素使用管理機制
三、落實組合式照護(bundle
care)的概念，降低醫療照護相
關感染
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洗手5時機
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跟小寶寶玩之前
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門/急診呼吸道衛生
～對急診的建議措施
採取「先檢傷並優先詢問病 人TOCC後再掛號」的方式，由 急診檢傷人員於病人進入急診 的第一道關口詢問病人TOCC，
並在必要時立即啟動分流機制
。
宣導進入急診區的所有工作 人員、病人及陪探病親屬應配 戴口罩。
參考資料來源：第1次品質提升課程CDC宣導
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門/急診呼吸道衛生
～對門診的建議措施
於 高風險科別(例如：內科、兒 科、耳鼻喉科、家醫科門診、
胸腔科、感染科、綜合科等)為 病人量測體溫。
有發燒或呼吸道症狀且具有旅 遊史或接觸史的病人，於候診 時先主動告知診間護理人員，
以利及時安排分流看診。
請就醫民眾如具發燒或呼吸道 感染症狀，應主動配戴口罩。
參考資料來源：第1次品質提升課程CDC宣導
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口罩使用
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目標三：提升手術安全
一、落實手術辨識流程及安全查 核作業
二、提升麻醉照護品質
三、落實手術儀器設備檢測作業
四、避免手術過程中造成的傷害
五、建立適當機制，檢討不必要
之手術
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病人辨識執行原則
1 . 至少兩種身份辨識資料
(1)姓名 (2)身份證字號 (3)出生日期 (4)病歷號 (5)住址
2. 確認方法：
1.意識清楚病人：
由病人自行敘述其姓名及至少另外一項個人資料，並確認 其敘述資料與手圈記錄相符
2.虛弱/重病/智力不足/意識不清病人：
由家屬/陪伴者敘述其姓名及至少另外一項個人資料，確認 其敘述資料與手圈記錄資料
3.運用資訊條碼系統
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麻醉前訪視及評估
除急診病人外，麻醉醫師應於病人進入手術室前完 成術前訪視並填妥麻醉前評估表
麻醉計畫、併發症及風險應予說明，確認病人及家
屬已了解方可簽署麻醉同意書
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手術部位註記-臺中榮總為例
•由主刀者以Mark-pen在 病人身上，統一以「⊕
（向心方式）」劃在 病人身上手術部位
•在手術前後護理及辨識 紀錄單上簽名
右 左 右 左
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目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度
一、落實執行跌倒風險評估及 防範措施
二、提供安全的照護環境，降 低跌倒傷害程度
三、跌倒後檢視及調整照護計畫
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•住院防跌：拉放床欄護安全，移動位置需人協助，
如無人在旁請壓鈴呼叫護理人員。
•防跌環境大檢測「乾、淨、明亮」：環境乾燥，動 線乾淨順暢（無造成絆倒的線路或物品），隨手可 觸及燈光開關或保持一定亮度。
•路見不平，主動反應：
–看見醫院裡有不平坦、溼滑的地方，或有公共設備故障 了，請通知醫院人員安排處理。
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目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度
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目標五：落實病人安全異常事件管理
一、營造異常事件通報文化
二、對異常事件進行分析
三、營造正向病安文化，建立異
常事件相關人員支持系統
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病人安全事件通報種類
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3.開始通報
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目標六：提升醫療照護人員間的有效溝通
一、落實交接班資訊傳遞完整 二、落實轉運病人之風險管理
三、落實醫療照護人員間訊息傳遞的正確 四、落實檢驗/查報告重要結果及時通知與 處理
五、加強團隊溝通技能
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交班作業輔助系統
急診交班
醫師交班作業 護理交班作業
營養、復健、呼吸治療等 醫療照護
交班平台
交接班-1
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目標七：鼓勵病人及其家屬參與病安工作
一、鼓勵醫療人員與病人及家 屬建立夥伴關係
二、提供民眾多元參與管道
三、鼓勵民眾通報所關心的病人
安全問題
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病友會活動
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目標八：提升管路安全
一、落實管路使用之評估及照護
二、提升管路置放安全
三、加強團隊合作，提供整合性
照護
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病人就醫安全注意事項
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1. 安心看病講清楚 2. 追求健康勤發問 3. 檢查治療問仔細 4. 手術前要停看聽 5. 正確用藥才安全
安心看病五撇步
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藥物諮詢網頁
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民眾用藥指導
民眾用藥指導
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當您在門診診間看診時
•請您同意您的醫師到“雲端藥歷”查詢您過去 三個月的用藥
•護理人員會協助您填寫同意書
•病人完成填寫同意書，請
• 交回診間護理人員
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用藥諮詢
•門診諮詢室
-門診1樓領藥櫃臺旁
•住院服務中心-用藥 整合櫃臺
-門診1樓掛號櫃臺旁走道
•第2醫療大樓1樓-用藥整合窗口
•第1醫療大樓B1藥局-藥物諮詢室
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門診預約掛號輸入主訴
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說清楚、問到底
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門診網路預約掛號輸入主訴-1
1.網路預約掛號完成 2.點選「病情(症狀)簡 述」
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門診網路預約掛號輸入主訴-2
4.輸入資料
3.勾選
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修改給醫師的話-門診預約查詢介面
可修改資料
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社工室 游育蕙 組長 黃 蒂 組長 蕭佳敏 辦事員
醫師專委 蔡鴻文主任 醫師專委 林捷忠主任 醫師專委 李旭東醫師 醫師專委 王振宇醫師 醫師專委 傅彬貴醫師 醫師專委 呂建興醫師 醫師專委 李明璟醫師 護理專委 黃惠美督導 護理專委 彭素貞督導
張宗泓 副院長
臺中榮民總醫院 高風險個案支持工作小組
品管中心 吳杰亮 主任 楊桂芬 專員 周怡汝 專員
護理部 張美玉 副主任
免疫風濕科 陳怡行 主任
團隊成員
1.接收各單位之案件 通報(如：病安通報、
客訴案件、倫理案件) 2.統整案件資料
3.委員進行分級判別 3.啟動全人整合照護 4.追蹤個案
業務職掌
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改善措施建議
建立危機徵兆雷達 加強醫療促進溝通
建立通報機制
強化關懷小組功能
營造正向工作環境
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改善目標
提升潛在 醫糾爭議 事件通報
率
成立預防 暨關懷小
組
降低醫療 糾紛事件 調處件數
降低醫療
訴訟件數
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高風險個案臨床支持作業流程
個案
符合 高風 險條 件
高風險個案支 持中心 專員或幹事
整理資料
科主任督導主 治醫師成立跨 團隊全人照護
中心團 隊醫師 確認分 級判斷 結案 啟動
通報
主治醫師依常 規照護 團隊回
報個案 穩定 存在醫 糾高風 險 是
否
是 否
是
否 否
是
副院長 協調會
是 案
件 消 弭
衛生局調 解
訴訟
案 件 消 弭
否 否
是
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啟動條件
•啟動情境
–不預期心跳停止案件
–警訊事件（sentinel event）
a.手術部位錯誤、b.治療延遲-以腫瘤為主、c.藥物錯誤-配藥及給藥
、d.高警示性藥物事件、e.嚴重後果之院內跌倒或墜落、f.輸血事件
、g.院內自殺、h.點滴機器失常、i.嚴重後果之約束事件。
–醫療過程發生非預期的死亡或導致病人中度以上傷害事 –潛在醫療爭議，經照護團隊主動通報
–質疑醫療照護和抱怨 –醫師通報求救
–護理人員通報求救 –非計畫重返手術
–跨科爭議或需共同照護
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通報流程
高風險 個案支持
中心
病安通報 負責人、
社工室辦 事員
資料管理 彙整
通報窗口 病安通報
客訴窗口 (主秘裁示)
會診社工 (爭議抱怨)
非預期CPR
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全人醫療 民眾宣導
•整合共照模式
促使病人獲得適切且完善的醫療服務
可避免因各專科醫療的重疊或銜接不全而影響到病人安全
達成醫療專業間合作模式的最佳表現，打破專科化
建構以『 人 』為出發點，「 病人為中心 」之醫療服務
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整合式醫療服務優點
讓病人獲得 完整治療而 不是片段式
治療
專科醫師互 相合作而不 是獨力作戰
病人可獲得 ONE-STOP
CARE 免除病人於 各科間奔波
提升病人
滿意度
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全人 醫療
以病人為中心
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