運用新穎的方法在 『跨領域合作團隊照護病例討論會』

China Medical University Beigang Hospital

3

運用新穎的方法在

『跨領域合作團隊照護病例討論會』

2009 年醫療品質及病人安全教育訓練

根本原因分析法 (RCA)案例分享

機構名稱

中國醫藥大學北港附設醫院

第一作者

骨科主治醫師

楊維宏主任

第二作者

中國醫藥大學

陳偉德教授

通訊作者

醫療品質暨病人安全委員會 蔡馨芳專員

報告人/日期

蔡馨芳/ 2009-11-26

連絡方式

05-7837901轉1207 / [email protected]

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4

中國醫藥大學北港附設醫院



地方名為媽祖醫院，1977年由朝天宮興建，1983年捐贈本校



1985年11月28日正式服務病患



1999年10月起與中國醫藥大學台中附設醫學中心整合經營



宗旨：促進雲嘉地區民眾的健康基本人權



願景：成為值得信賴，提供全人照護的社區教學醫院



總床數：429床(急性病床300床，特殊病床129床)



評鑑等級：醫院優等，教學合格

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5

大

綱



緣由



表單工具介紹-

時間序列表格(Tabular Timeline)



健康照護矩陣(

Healthcare Matrix)



執行方式



事件內容、還原過程及根因找尋



結論及建議

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6

緣 由-1

衛生署、醫策會

93年五大目標

94年六大目標

95–96年八大目標

_{質及病人安全工作年度目標}

97-98 年度醫院推動醫療品

1.避免藥物錯誤

1.提升用藥安全 1.提升用藥安全

1.提升用藥安全

2.落實院內感染控

制

2.落實院內感染

控制

2.落實醫療機構感

染控制

2.落實醫療機構感染控制

3.杜絕手術錯誤、

病人錯誤及手術

程序錯誤

3.提升手術正確

性

3.提升手術正確性

3.提升手術安全

4.避免病人辨識錯

誤

4.提升病人辨識

的正確性

4.提升病人辨識的

正確性

4.預防病人跌倒及降低傷害

程度

5.預防病人跌倒

5.預防病人跌倒 5.預防病人跌倒

5.鼓勵異常事件通報及資料

_正確性

6.鼓勵異常事件

通報

6.鼓勵異常事件通

報

6.提升醫療照護人員間溝通

的有效性

7.改善交接病人之

溝通與安全

7.鼓勵病人及其家屬參與病

人安全工作

8.提升民眾參與病

人安全

8.提升管路安全

緣 由

品質指標越來越多，

缺乏整合性評估檢討之工具

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7

緣 由-2



根本原因：



導致醫療照護執行失效或其結果不如預期

；

最源頭

的原因。



根本原因分析

(Root Cause Analysis；簡稱RCA)

：



用於找出造成潛在執行偏差的，最基本或有因果關

係的程序，通常為系統性探索，回溯性之分析。



JCAHO 1997年才引用

至醫院調查不良事件。



錯誤事件發生(what)、如何發生(how) 及為何發生(why) 。

緣 由

根本原因分析

(Root Cause Analysis；簡稱RCA)

英國國家病人安全機構

-方法學

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8

緣 由-3



評鑑基準



「3.5.1.2充分瞭解及分析影響病人安全的要因，並擬

訂改善對策，確實執行及評核其成效」



「8.7.1.1定期舉行病例討論會，並有紀錄可查」



兩者不易產生關連

緣 由



運用「時間序列表」及「健康照護矩陣」



兼具醫療品質及臨床教學的

雙重功能

；



涵括知識面及技術面，

兼顧

安全性、時效性、平等性及以病人為中心。

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9

單一問題

？

系統問題？



系統性問題分析手法



整合性評估檢討工具

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10

時間序列表格

（Tabular Timeline）



特性：



真相文字化



情境描述（查明及追蹤處理狀況）



所有發生案件都有源頭，才會導致後續的結果。



補充資料



包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。

工具介紹 -

時間序列表格



調查員：



引導發生者以說故事的方式找出當時發生甚麼事。



廣泛蒐集各項證據，讓真相得以水落石出，瞭解錯誤過程及原因。



善盡聆聽、安撫及伸張正義的角色。

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11

當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？

當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？

藉此確認操作程序有無問題。

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12

健康照護矩陣



2005年Bingham與Quinn等人以醫療品質六項目

標為經，稱職能力六項要件為緯，組合成「健

康照護矩陣」。



中國醫藥大學陳偉德教授於獲得原著者同意

後，將矩陣表單翻譯成中文，醫療品質六項目

標以1至6表示；六項稱職能力改以a至f編列，

每一個方格分別有1a至6f的編號。

工具介紹 -

健康照護矩陣

討論時聚焦

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13

健康照護矩陣Healthcare Matrix

診斷：

性別：

年齡：

醫療品質 稱職能力 安全的醫療 SAFE 1 及時的服務 TIMELY 2 有用的處置 EFFECTIVE 3 效率的工作 EFFICIENT 4 平等的就醫 EQUITABLE 5 病人為中心PATIENT-CENTERED 6 a 病人照護(是/否) PATIENT CARE 1a 2a 3a 4a 5a 6a 照顧評估 b 醫療知識技能

MEDICAL KNOWLEDGE and SKILLS (應該熟知的)

1b 2b 3b 4b 5b 6b

c 人際溝通技巧

INTERPERSONAL and COMMUNICATION SKILLS (應該表達的) 1c 2c 3c 4c 5c 6c d 專業素養倫理 PROFESSIONALISM (應該做為的) 1d 2d 3d 4d 5d 6d e 醫療體系行醫 SYSTEMS-BASED PRACTICE (應該支援的) 1e 2e 3e 4e 5e 6e 學習改進 f 行醫導向之 學習改進

PRACTICE-BASED LEARNING and IMPROVEMENT

1f 2f 3f 4f 5f 6f

科別： 填表人：

健康照護成員：

日期： © 2004 Bingham & Quinn; v.C1.6, 2008

1. Safe：避免意圖幫助病患的醫療行為反而傷害病患。

2. Timely：減少等候時間，避免具傷害性的延遲。

3. Effective：根據醫學知識提供適當(不過當亦無不足)

的服務。

4. Efficient：避免設備、藥衛材、意見或能力等資源的

浪費。

5. Equitable：提供同樣品質的服務，不因性別、種族、

地域或社經階層而不同。

6. Patient-Centered：依病患個別偏好及需求，提供尊重

及負責任的照護，並依其價值觀作臨床決策。

a. Patient Care：具有憐憫同情心，能適當而有效率的診療病痛、預防疾病及增進健康。

b. Medical Knowledge and Skills：具備已確立及發展中的生物醫學、臨床醫學及社會科學

的知識，並能將上述知識運用至照顧病患上。

c. Interpersonal and Communication Skills：與病患及其家人或其他醫療照護成員建立團隊

精神，維持有效的溝通管道。

d. Professionalism：呈現實踐專業責任、堅守倫理原則、尊重多樣性群體差異之行為。

e. Systems-Based Practice：有熱誠理解醫療照護體系之運作及緣由，並有能力運用體系資

源，提供最適當的醫療照護。

f. Practice-Based Learning and Improvement：自我評估醫療行為，運用科學證據，提昇照

護品質。

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14

SAFE

1

TIMELY

2

EFFECTIVE

3

EFFICIENT

4

EQUITABLE

5

PATIENT-

CENTERED

6

PATIENT CARE

照顧評估

MEDICAL

KNOWLEDGE &

SKILLS

INTERPERSONAL

&

COMMUNICATIO

N SKILLS

PREFESSIONALI

SM

SYSTEMS-BASED

PRACTICE

學習改進

PRACTICE-

BASED

LEARNING &

IMPROVEMENT

ADR

TPR

TQIP

THIS

醫療品質、病人安全

醫師自省的系統性工具！

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15

運用

(1/2)



病例討論會(包括死亡、合併症病例)



_{前30分鐘：診斷、治療、預後等傳統的臨床課題}



15分鐘為矩陣表單檢討分析



最後15分鐘為所有與會人員的討論



適用於所有的臨床學科

工具介紹 -

健康照護矩陣

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16

運用

(2/2)



36方格資料可依序輸入電腦資料庫中，再進行

分析研究。



跨領域學習：照顧病人之

團隊成員

，分別填寫

矩陣表單，再集會討論，精進團隊整合性照

護。



日常醫療中隨時銘記在心。



醫療糾紛或法律責任？

工具介紹 -

健康照護矩陣

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17

表單填寫方式



首先檢討照顧病人之過程，是否達成醫療品質

的六項目標，並分別填於矩陣表單之第一行。



已

達成

品質目標則填「

是

」，

其下

各方格

可留

空白

。



若答案為「

否

」，則

依其他稱職能力，個別分

析檢討其原因

。



隨後提出預填之矩陣表單做分析報告，最後註

記學習改進之心得。

工具介紹 -

健康照護矩陣

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18

選案之原則



病房護理長與病房主任



先行審查前一個月收治之個案



是否跨科別



發生合併症或併發症與否



與診療計畫結果有差異者



在病房會議時邀請照護成員共同討論



產生嚴重之異常事件或警訊事件



發生單位通報「病人安全促進小組」收案人



提請主任秘書及執行總幹事核定

執行方式

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19

執行方式



召開根本原因分析(root-cause analysis, RCA)案

例討論會：



三天前，由發生之當事人及單位主管以「時間序列

表」將通報案例情境明白描述。



調查員逐步還原過程、清楚界定



將事件真相及結論送至「跨領域團隊合作照護

病例討論會」中進行報告



謹遵鼓勵、免責、減責或處分之相關規定，保護當

事人。

執行方式

還原事件真相

完成書面再進行討論

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20

案例：58歲女性，因車禍於5/22 12:18分由119救護車

送入急診，診斷為左側脛骨近端關節面粉碎性骨折，經急

診科醫師診治後，緊急照會骨科醫師給予緊急手術。

急診

醫護人員詢問藥物過敏史，家屬表示「無」；病人送達手

術室時，護理人員再次詢問病人：有無對藥物、食物過

敏，家屬代替回答：不知道對什麼藥物過敏。

工作人員未

再深入追查何類藥物或何種情形之下就醫造成的過敏。術

後第2天清晨體溫38.4℃、皮膚溫熱及傷口疼痛，依醫囑

給予ketorolac 1amp IV。50分鐘後，病人主訴胸悶、呼吸

困難、臉部水腫及全身紅疹，給予抗過敏藥物，觀察1小

時後，仍有呼吸困難，轉至加護病房插氣管內管照顧，2

天後好轉，轉回普通病房照顧。

事件內容

事件內容

明訂通報步驟

將傷害降至最低

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21

發生日期

/時間

97年05月22日

21時20分

97年05月24日

07 時 50 分

97年05月27日

08 時 30 分

事件

急診配戴之手圈上藥物過敏：D

（－），病歷過敏史（－）：記

錄勾「無」。

臨時醫囑給予ketorolac 1amp IV致呼吸喘，轉入ICU

後因呼吸窘迫插上氣管內管，經2日後，病情好轉回

普通病房繼續照顧。

取得友院就醫紀錄，確認過敏藥物名

稱：ketorolac。

補充資料

1.5/22 12:18因車禍入ER護理人

員和醫師詢問其藥物過敏史，

病人說：「無」。

2.5/22 21:20 OR護理人員收集「

入院護理評估表」之病人相關

資料。詢問病人病史：有無對

藥物或食物過敏。家屬(先生和

女兒)代替回答：不知道對什麼

藥過敏。

3.術後使用PCA，入住5109-1床

。

1.5/24 06:52 骨科NSP探視病人後，於07:00左右請主

護協助測量體溫，體溫為38.4℃，病人皮膚溫熱，

傷口微滲血，告知NSP，依臨時醫囑給予ketorolac

1amp IV。

2.07:50病人主訴胸悶、呼吸困難及臉部水腫。告知

NSP，再給予Vena 1 amp IM使用。

3.08:00作治療時發現病人呼吸仍喘，測量生命徵象

BP：100/45mmHg HR：128次/分 RR：21次/分 體

溫：37.3度，呼吸費力，告知骨科醫師後給予氧氣

2L/min Nasal Cannular use ，Solu-cortef 1amp 和

vena 1amp使用。

4.09:00因病情未好轉，且家屬過度緊張；為安撫病

人情緒，轉至ICU 續care，入ICU 後於10:40因呼吸

窘迫給予插上氣管內管。

1.5/27 08:30左右主治醫師查房時，家屬

拿到○○醫院之藥物過敏名稱：

ketorolac。

2.5/30早上主治醫師查房時，病人先生

帶來另一家○○醫院就醫的藥物過敏

相關資料，包括：primperan、NSAID

、theophylline、commom cold。

3.主治醫師請工作人員將會引起病人過

敏之藥物名稱影印多份；並護貝請其

隨身攜帶。

正確作法

1.醫護人員收集資料需確實，尤

其病史及藥物過敏史需詢問完

整。

2.改變問藥名的方式，改以描述

症狀或發生情形之方式再次確

認，如：『看那一科，當時是

甚麼情形，醫師有說甚麼

嗎？』以取得正確及完整的資

料。

3.PCA處方應明載於點滴瓶上。

1.醫師務必以醫師卡讀取，以取得病患就醫之紀錄。

2.應要求如有家屬來院時請將病人日常用藥帶來。

3.請家屬提供他院的病歷摘要或出院病歷摘要。

4.當病人發生藥物過敏反應時，如原藥物以IV

Push，應立即將IV Set更換，避免殘留藥物因下次

Push治療藥物時再次被推入，再次發生危象。

5.一旦有藥物過敏休克之發生，必須停止一切可能之

用藥。

1.將過敏之藥物名稱明載於用藥紀錄卡

上。

2.叮嚀每次就醫時主動出示過敏記錄卡

或告知自己的藥物過敏史。

3.在此病人之電腦醫囑系統中註記，並

將該藥物鎖住，確保後續無法開立此

藥物。

4.臨床上藥師如得知病患抱怨藥物過敏

症狀，應主動協助聯絡主治醫師處

理，並在病患的藥歷與電腦記錄上註

記。

5.請資訊室配合將藥物過敏史顯示在藥

袋上，以加強藥師再次核對之功能。

差異或問題

1.應要求家屬來院時將病人日常

用藥帶來。

2.請家屬提供他院的病歷摘要或

出院病歷摘要。

3.叮嚀每次就醫時主動出示過敏

記錄卡或告知自己的藥物過敏

史。

1.家屬表示病人有asthma之病史，因最近穩定很久沒

有用藥，故未告知醫護人員。

2.再次確查病人及家屬，仍未告知過敏之藥物名稱。

3.醫師未以醫師卡讀取，以取得病患就醫之紀錄，且

勿相信口述內容，尤其在不知或不確定之告知時。

4.未確知PCA之處方內容。

1.因病患及家屬不知藥物過敏可能造成

的危險性。

2.沒有主動告知醫療人員曾經發生藥物

過敏史，無法對醫護人員再次提醒。

時間序列表格

Tabular Timeline

情境描述：（藥物

Allergy個案--ketorolac）

案 例

China Medical University Beigang Hospital

22

醫療品質

稱職能力

安全的醫療

SAFE

1

及時的服務

TIMELY

2

有用的處置

EFFECTIVE

3

效率的工作

EFFICIENT

4

平等的就醫

EQUITABLE

5

病人為中心

PATIENT-

CENTERED

6

a

照顧病患（是/否）

PATIENT CARE

1a

No；

2a

3a

4a

5a

6a

照顧評估

b

醫療知識技能

MEDICAL KNOWLEDGE &

SKILLS

（應該熟知的）

1b

2b

3b

4b

5b

6b

c

人際溝通技巧

INTERPERSONAL &

COMMUNICATION SKILLS

（應該表達的）

1c

2c

3c

4c

5c

6c

d

專業素養倫理

PREFESSIONALISM

（應該做為的）

1d

2d

3d

4d

5d

6d

e

醫療體系行醫

SYSTEMS-BASED PRACTICE

（應該支援的）

1e

2e

3e

4e

e5

6e

學習改進

f

行醫導向之學習改進

PRACTICE-BASED

LEARNING &

IMPROVEMENT

1f

2f

3f

4f

5f

6f

Avoiding injuries to patients

from the care that is

intended to help them.

避免意圖幫助病人的醫療

行為反而傷害病人 是?

否

?

Patient care that is compassionate,

appropriate, and effective for the

treatment of health problems and

the promotion of health.具有憐憫

同情心，能

適當而有效率

的診療

病痛、

預防

疾病、增進健康及臨

終照顧。

還原過程

China Medical University Beigang Hospital

23

醫療品質

稱職能力

安全的醫療

SAFE

1

及時的服務

TIMELY

2

有用的處置

EFFECTIVE

3

效率的工作

EFFICIENT

4

平等的就醫

EQUITABLE

5

病人為中心

PATIENT-

CENTERED

6

a 照顧病患（是/否） PATIENT CARE

1a

2b

Yes

3a

No；

4a

5a

6a

照顧評估

b 醫療知識技能 MEDICAL KNOWLEDGE & SKILLS （應該熟知的）

1b

2b

3b

4b

5b

6b

c 人際溝通技巧 INTERPERSONAL & COMMUNICATION SKILLS （應該表達的）

1c

2c

3c

4c

5c

6c

d 專業素養倫理 PREFESSIONALISM （應該做為的）

1d

2d

3d

4d

5d

6d

e 醫療體系行醫 SYSTEMS-BASED PRACTICE （應該支援的）

1e

2e

3e

4e

5e

6e

學習改進

f 行醫導向之學習改進 PRACTICE-BASED LEARNING & IMPROVEMENT

1f

2f

3f

4f

5f

6f

Reducing waits and

sometimes harmful

delays for both those

who receive and those

who give care.減少等

候時間，避免具傷害

性的延遲。

Providing services based on

scientific knowledge to all

who could benefit and

refraining from providing

services to those not likely to

benefit (avoiding underuse

and overuse, respectively)

根據醫學知識提供適當(不

過當

亦無不足)的服務。

還原過程

China Medical University Beigang Hospital

24

醫療品質

稱職能力

安全的醫療

SAFE

1

及時的服務

TIMELY

2

有用的處置

EFFECTIVE

3

效率的工作

EFFICIENT

4

平等的就醫

EQUITABLE

5

病人為中心

PATIENT-

CENTERED

6

a 照顧病患（是/否） PATIENT CARE 1a 2a Yes 3a 4a Yes 5a Yes 6a 照顧評估 b 醫療知識技能 MEDICAL KNOWLEDGE & SKILLS （應該熟知的） 1b 2b 3b 4b 5b 6b c 人際溝通技巧 INTERPERSONAL & COMMUNICATION SKILLS （應該表達的） 1c 2c 3c 4c 5c 6c d 專業素養倫理 PREFESSIONALISM （應該做為的） 1d 2d 3d 4d 5d 6d e 醫療體系行醫 SYSTEMS-BASED PRACTICE （應該支援的） 1e 2e 3e 4e 5e 6e 學習改進 f 行醫導向之學習改進 PRACTICE-BASED LEARNING & IMPROVEMENT 1f 2f 3f 4f 5f 6f

Avoiding waste,

including waste of

equipment, supplies,

ideas, and energy.

避免設備、藥衛材、

意見或能力等資源的

浪費。

Providing care that does not

vary in quality because of

personal characteristics such

as gender, ethnicity,

geographic location, and

socio-economic status.

提供同樣品質的服務，不

因性別、種族、地域或社

經階層而不同 。

還原過程

China Medical University Beigang Hospital

25

醫療品質

稱職能力

安全的醫療

SAFE

1

及時的服務

TIMELY

2

有用的處置

EFFECTIVE

3

效率的工作

EFFICIENT

4

平等的就醫

EQUITABLE

5

病人為中心

PATIENT-

CENTERED

6

a 照顧病患（是/否） PATIENT CARE 1a No； 2a Yes 3a No； 4a Yes 5a Yes 6a No； 照顧評估 b 醫療知識技能 MEDICAL KNOWLEDGE & SKILLS （應該熟知的） 1b 2b 3b 4b 5b 6b c 人際溝通技巧 INTERPERSONAL & COMMUNICATION SKILLS （應該表達的） 1c 2c 3c 4c 5c 6c d 專業素養倫理 PREFESSIONALISM （應該做為的） 1d 2d 3d 4d 5d 6d e 醫療體系行醫 SYSTEMS-BASED PRACTICE （應該支援的） 1e 2e 3e 4e 5e 6e 學習改進 f 行醫導向之學習改進 PRACTICE-BASED LEARNING & IMPROVEMENT 1f 2f 3f 4f 5f 6f

Providing care that is respectful of and

responsive to individual patient

preferences, needs, and values and

ensuring that patient values guide all

clinical decisions.

依病患個別偏好及需求，提供尊重及

負責任

的照護，並依其價值觀作臨床

決策。

China Medical University Beigang Hospital

26

醫療品質

稱職能力

安全的醫療

SAFE

1

及時的服務

TIMELY

2

有效用的處置

EFFECTIVE

3

有效率的服務

EFFICIENT

4

平等的就醫

EQUITABLE

5

病人為中心

PATIENT-

CENTERED

6

a 照顧病患（是/否） PATIENT CARE 1a No 2a Yes 3a No； 4a Yes 5a Yes 6a No； 照顧評估

b

醫療知識技能

MEDICAL KNOWLEDGE

& SKILLS

（應該熟知的）

1b 曾對NSAIDs 或 Aspirin藥物過敏 者，不可使用 ketorolac此藥 物。 2b 3b 4b 5b 6b

c

人際溝通技巧

INTERPERSONAL &

COMMUNICATION

SKILLS

（應該表達的）

1c 囑每次就醫時主 動出示過敏記錄 卡或告知自己的 藥物過敏史。 2c 3c 4c 5c 6c d 專業素養倫理 PREFESSIONALISM （應該做為的） 1d 2d 3d 4d 5d 6d e 醫療體系行醫 SYSTEMS-BASED PRACTICE （應該支援的） 1e 2e 3e 4e 5e 6e 學習改進 f 行醫導向之學習改進 PRACTICE-BASED

LEARNING & IMPROVEMENT

1f 2f 3f 4f 5f 6f

還原過程

Medical knowledge about established

and evolving biomedical, clinical, and

cognate sciences (e.g. epidemiological

and social-behavioral) and the

application of this knowledge to patient

care. 具備已確立及發展中的生物醫

學、臨床醫學及社會科學的知識，並

能將上述

知識運用

至照顧病患上。

Interpersonal and communication skills that

result in effective information exchange and

teaming with patients, their families, and

other health professionals.

與病患及其家人

或其他

醫療照護成員建立團隊精神，維

持有效的溝通管道。

China Medical University Beigang Hospital

27

醫療品質

稱職能力

安全的醫療

SAFE

1

及時的服務

TIMELY

2

有用的處置

EFFECTIVE

3

效率的工作

EFFICIENT

4

平等的就醫

EQUITABLE

5

病人為中心

PATIENT-

CENTERED

6

a 照顧病患（是/否） PATIENT CARE 1a No； 2a Yes 3a No； 4a Yes 5a Yes 6a No； 照顧評估 b 醫療知識技能

MEDICAL KNOWLEDGE & SKILLS （應該熟知的） 1b 2b 3b 4b 5b 6b c 人際溝通技巧 INTERPERSONAL & COMMUNICATION SKILLS （應該表達的） 1c 2c 3c 4c 5c 6c

d

專業素養倫理

PREFESSIONALISM

（應該做為的）

1d 勿與麻醉性鎮靜劑混入同 一注射器內，以免產生此 藥沉澱析出現象。 2d 3d 4d 5d 6d

e

醫療體系行醫

SYSTEMS-BASED

PRACTICE

（應該支援的）

1e 過去病史：氣喘及情感性 精神疾病。在他院就醫， 自行停藥。 2e 3e 4e 5e 6e 學習改進 f 行醫導向之學習改進 PRACTICE-

BASED LEARNING & IMPROVEMENT

1f 2f 3f 4f 5f 6f

還原過程

Professionalism, as manifested through a

commitment to carrying out professional

responsibilities, adherence to ethical

principles, and sensitivity to a diverse patient

population.呈現實踐專業責任、堅守倫理

原則、尊重

多樣性群體差異

之行為。

System-based practice, as manifested by actions

that demonstrate and awareness of and

responsiveness to the larger context and system

of health care and the ability to effectively call

on system resources to provide care that is of

optimal value. 有熱誠理解醫療照護體系之運

作及緣由，並有能力運用

體系

資源，提供最

China Medical University Beigang Hospital

28

醫療品質

稱職能力

安全的醫療

SAFE

1

及時的服務

TIMELY

2

有用的處置

EFFECTIVE

3

效率的工作

EFFICIENT

4

平等的就醫

EQUITABLE

5

病人為中心

PATIENT-

CENTERED

6

a 照顧病患（是/否） PATIENT CARE 1a No； 2a Yes 3a No； 4a Yes 5a Yes 6a No； 照顧評估 b 醫療知識技能

MEDICAL KNOWLEDGE & SKILLS （應該熟知的） 1b 2b 3b 4b 5b 6b c 人際溝通技巧 INTERPERSONAL & COMMUNICATION SKILLS （應該表達的） 1c 2c 3c 4c 5c 6c d 專業素養倫理 PREFESSIONALISM （應該做為的） 1d 2d 3d 4d 5d 6d e 醫療體系行醫 SYSTEMS- BASED PRACTICE （應該支援的） 1e 2e 3e 4e 5e 6e 學習改進

f

行醫導向之學習改進

PRACTICE-BASED

LEARNING &

IMPROVEMENT

1f 一旦發生藥物引起的過敏性 休克，必須停止一切可能之 用藥，並立即採取必要的治 療。 2f 3f 4f 5f 6f

還原過程

Practice-based learning and improvement

that involves investigation and evaluation of

their own patient care, appraisal and

assimilation of scientific evidence, and

improvement in patient care.自我評估醫療

行為、運用

科學證據

，提昇照護品質。

China Medical University Beigang Hospital

29

醫療品質

稱職能力

安全的醫療

SAFE

1

及時的服務

TIMELY

2

有用的處置

EFFECTIVE

3

效率的工作

EFFICIENT

4

平等的就醫

EQUITABLE

5

病人為中心

PATIENT-CENTERED

6

a

照顧病患（是/否）

PATIENT CARE

1a No；舊病歷首頁未登錄藥 物過敏史。當日急診就醫 時，手圈上記錄，藥物過 敏：D（－）；病歷過敏 史（－）：勾「無」。 未再次查閱舊病歷內之紀 錄。 2a Yes 3a No；術後因體溫38.4℃及傷口疼痛， 給予ketorolac 1amp IV，50分鐘 後，出現過敏症狀，立即給予Vena 1 amp IM，氧氣2L/min N/C及Solu- cortef 1amp IV，觀察1小時後仍呼吸 困難，轉至加護病房插管續照顧。 4a Yes 5a Yes 6a No；術前再次詢問病人藥物 過敏史，家屬代替回答：不 知道對什麼藥物過敏。工作 人員未再深入追查何種藥物 名稱或甚麼情形之下就醫造 成的過敏。 照顧評估

b

醫療知識技能

MEDICAL

KNOWLEDGE &

SKILLS

（應該熟知的）

1b 曾對NSAIDs 或Aspirin藥物 過敏者，不可使用 ketorolac此藥物。 2b 3b 可給予Bosmin滴入舌下，觀察是否 有喉頭水腫。此藥過敏反應從氣管 痙攣到過敏性休克都曾發生過。施 打時應注意： 1.可IM及IV；首次施打盡量以IM給 予，衛教病人IM比較不會藥物過 敏，但可能會比較痛。 2.IV施打，稀釋約5cc N/S後，緩慢注 射最少15秒。 4b 5b 6b

c

人際溝通技巧

INTERPERSONAL

&COMMUNICATION

SKILLS

（應該表達的）

1c 叮囑每次就醫時主動出示 過敏記錄卡或告知自己的 藥物過敏史。 2c 3c 向家屬解釋此為藥物引起的過敏性休 克反應，需轉入加護病房方能給予病 患最適切的照顧。 4c 5c 6c 請家屬從過去就醫的醫院取 得藥物過敏資料： Primperan、NSAID、 Theophylline、Commom cold。其中一家明載藥名： ketorolac。

d

專業素養倫理

PREFESSIONALISM

（應該做為的）

1d 勿與麻醉性鎮靜劑混入同 一注射器內，以免產生藥 物沉澱析出現象。 2d 3d 在此病人之電腦醫囑系統中註記，並 將該藥物鎖住，確保後續無法開立此 藥物。 4d 5d 6d 主動詢問每一位病患的藥物 過敏史和相關症狀，並列為 病人安全工作的必要項目。

e

醫療體系行醫

SYSTEMS-BASED

PRACTICE

（應該支援的）

1e 過去病史：氣喘及情感性 精神疾病。在他院就醫， 自行停藥。 2e 3e 以醫師卡讀取病患就醫紀錄。在不知 或不確定之告知時，切勿相信口述內 容。 資訊室配合將藥物過敏史顯示於藥袋 上，以加強藥師再次核對之功能。 4e 5e 6e 水平展開；於各科室會議中 宣導衛教就醫者：「民眾就 醫時主動出示過敏記錄卡及 告知藥物過敏史之重要 性」。 學習改進

f

行醫導向之學習改進

PRACTICE-BASED

LEARNING &

IMPROVEMENT

1f 一旦發生藥物引起的過敏 性休克，必須停止一切可 能之用藥，並立即採取必 要的治療。 2f 3f 改變問藥名的方式，改以描述症狀或 發生情形再次確認，如：『吃藥過敏 時是看那一科，當時是甚麼情形，醫 師有說甚麼嗎？』以取得正確的資 料。 4f 5f 6f 確認藥物過敏史。出院前將 過敏藥物名稱（商品名和學 名）及相關症狀輸入電子病 歷中，並記錄在紙本病歷首 頁上。提供藥物過敏卡，護 貝後叮嚀隨身攜帶。

還原過程

China Medical University Beigang Hospital

30

其他家屬

表示

「無」

先生

代替回答：不

知道對什麼藥過敏

規範不完善、

系統彈性不足

根因找尋

藥物Allergy個案--ketorolac

急診醫護

人員採

問藥名的方式

急診手圈上藥物過敏：D(－)，病

歷過敏史(－)：記錄勾「無」

OR護理

人員術

前訪談相關資料

教育訓練不足

蒐集資料

護理人員和醫師詢問其藥物過敏史

，其表示「無」，應確查舊病歷。

醫師務必以醫師卡讀取，以取得病

患就醫之紀錄。勿相信口述內容，

尤其在不知或不確定之告知時。

Why?

Why?

Why?

Why?

以描述症狀或發生情形之方式再次

確認，以取得正確及完整的資料。

根因找尋

藥物Allergy個

案-ketorolac

人員:

判斷

未以

病人

安全

為優

先、

缺乏

相關

教育

訓練

設備:

彈性不

足，

「未設立

以描述症

狀或發生

情形之方

式再次確

認」之作

業標準書

資訊:

未用

以病

人安

全為

核心

之資

訊溝

通

源自於關係人不重視

過去病史及藥物過敏史

China Medical University Beigang Hospital

31

醫護

人員

1.確實收集病史及藥物過敏史；當過敏史不確定時，應請家屬將病人日常用藥帶

來，或提供他院相關病歷摘要。

2.改變詢問過敏藥物名稱的方式；以描述症狀或發生情形方式再次確認，例如：

『吃藥過敏時是看那一科，當時是甚麼情形，醫生有說甚麼嗎？』以取得正確

資料。

3.看診時務必以醫師卡讀取病患就醫紀錄；將過敏藥物名稱明載於用藥紀錄卡

上。醫師卡讀取病患就醫紀錄，內容包括：重大傷病、診斷碼、門診處方、長

期處方、重要醫令及過敏記錄。

4.藥師如得知病患抱怨藥物過敏症狀，應主動協助聯絡其主治醫師處理，並在病

患的藥歷與電腦記錄上註記。

病患

須知

1.務必主動出示過敏記錄卡及告知藥物過敏史。

2.就醫時；應將日常用藥帶到醫院，或提供他院相關病歷摘要，尤其是初診。

機構

系統

之作

為

1.當發生藥物過敏反應時，如原藥物係以靜脈注射，應立即更換靜脈注射管路，

避免殘留藥物因下次注射時再次被推入，發生危象。

2.一旦發生藥物引致的過敏性休克，必須停止一切可能用藥。且在此病人電腦醫

囑系統中註記，並將該藥物鎖住，確保後續無法開立此藥物。

3.對於使用疼痛控制(PCA)，其處方明載於點滴瓶上。

4.請資訊室修改程式將藥物過敏史顯示於藥單上，加強藥師再次核對的功能。

行動方案之擬定

防止再發之具體作為

學習改進

可貴之處：

China Medical University Beigang Hospital

32

結 論



同時運用「時間序列表」及「健康照護矩陣」的

新穎方法



真相具體被紀錄下來，彌補了傳統病例討論會的不足



討論內容包括醫療品質並具備教學功能



第一手之資料，提供與會者系統性的思考。



取代主持會議者須寫評論之會議記錄。

結 論

逐項分析檢討

最終形成

整合性評估檢討文件

China Medical University Beigang Hospital

33

建 議



新表單工具引進時



持續進行人員教育



實際案例分享



主席於討論會時



熟悉表單



掌握主題



機構領導者的支持與參與

建 議

China Medical University Beigang Hospital

34

China Medical University Beigang Hospital

35

通報系統學習改善概念圖

教育與學習

事件發生

確認事件

進行通報

事件調查

危機處理

事件分析發覺根

本原因風險點

(Risk point)認定

內

部

或

外

部

機

制

改善過程

監測成效

改善措施

減少或排除再發機會

附 件

China Medical University Beigang Hospital

36

評鑑基準

項目

評鑑基準

評分說明

3.5.1.2

充分瞭解及

分析影響病

人安全的要

因，並擬訂

改善對策，

確實執行及

評核其成效

C：

1. 對醫療異常事件進行原因分析及檢討。

2. 擬訂對策並提具相關改善計畫。

B：符合C 項，且對嚴重事件有進行根本原因分析（Root Cause

Analysis）。

A：符合B 項，且有評核成效分析報告。

8.7.1.1

定期舉行病

例討論會，

並有紀錄可

查

C：

1. 各診療科應定期舉行病例討論會（因醫院規模及診療科之限制，此種病

例討論會可以醫療團隊共同討論的方式召開）。

2. 開會時要記錄病例的概要及討論結果等基本事項。

B：符合C 項，且病例討論會內容、舉行密度合理及會議紀錄品質優良。

A：符合B 項，且

1. 有與輔導／被輔導(聯盟醫院)他院或社區醫療群定期舉行聯合病例討論

會。

2. 定期檢討提升病例討論會之品質且成效良好。

附 件

China Medical University Beigang Hospital

37

評鑑基準

項目

評鑑基準

評分說明

4.1.2.1

定期舉行各

醫療相關討

論會、會議

等，並有紀

錄

C：

1. 應定期舉辦醫護及品質相關討論會、研討會等會議。

2. 醫療品質等相關討論會應做成會議紀錄並確實執行相關決議，且有結論

及心得。

B：符合C 項，且舉行聯合科際之會議及全院性醫療相關等聯合會議，且

有會議結論。

A：符合B 項，且

1.應用實証醫學佐證。

2. 能提供討論會及研討會內容在院內外網站查閱。

3. 確實執行且質、量均優良。

6.12.1.2

提供出院病

人社會、經

濟及心理層

面之諮詢，

並有紀錄

C：掌握病人及家屬在社會、經濟及心理上的問題，並呈現照會相關團隊

之紀錄。

B：符合C 項，且能有醫療團隊成員共同討論、協助解決病人問題，並有

紀錄。

A：符合B 項，且定期檢討評值執行之成效，並有改善方案。

附 件

China Medical University Beigang Hospital

38

醫師卡讀取病患就醫紀錄說明



包括：重大傷病、診斷碼、門診處方、長期處方、重要醫令及過敏記錄。

China Medical University Beigang Hospital

39

參考文獻



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http://www.jointcommission.org/

Sentinel Events/SentinelEventAlert/sea_24.ht.Accessed

November 19, 2006.



財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會：根本原因分析法影片手冊教材，2006a。(引用

2007/01/12)。URL: http://60.248.196.52/NewsDetail.asp? NewsId=1