論文題目：中醫治療子宮內膜異位症術後懷孕病例報告
作者：賴建銘、許堯欽、林峻邦、何宗融、邱碧瑩
服務單位：奇美醫學中心中醫部
通訊作者：邱碧瑩
地址：台南市永康區中華路 901 號
奇美醫學中心中醫部
電話：（06）2812811 轉 53784
共同通訊作者：何宗融
E-mail：[email protected]
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簡題：子宮內膜異位症術後懷孕病例報告
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中醫治療子宮內膜異位症術後懷孕病例報告
賴建銘1 許堯欽2 林峻邦1 何宗融1,3,4 邱碧瑩21. 臺南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營 中醫部 2. 奇美醫學中心 中醫部 3. 中國醫藥大學 中醫系 4. 中國醫藥大學北港附設醫院 中醫部 摘要 這是一位 29 歲已婚女性病患因近 2~3 年經痛問題愈來愈嚴重而至西醫求診， 當時被診斷有子宮內膜異位症，並且安排腹腔鏡手術以及注射 Leuplin 來治療，術 後經過幾個月之後，患者曾在自然懷孕約 9 週時，不幸因胚胎萎縮無胎兒心跳而接 受子宮刮除手術。由於患者擔心未來是否能夠順利懷孕，故開始在中醫門診調理治 療，在經過將近半年時間的治療後，患者終於順利懷孕得子，藉此病例報告以提出 治療經驗，供臨床上參考和運用。 關鍵字：子宮內膜異位症、痛經、流產、懷孕、中醫 前言 子宮內膜異位症(endometriosis)是一種雌激素依賴的發炎疾病，因無法如月經 般排出體外的子宮內膜在子宮腔以外的地方隨著每次月經週期增殖和出血，使得異 位內膜組織刺激其周圍組織產生發炎反應，反覆的發炎反應，導致其周圍組織沾黏， 形成網狀的疤痕組織，因此其臨床症狀亦根據病灶部位不同而有痛經、腹脹、暈眩、 慢性骨盆腔疼痛、便秘、下背痛、性交疼痛、不孕、月經量過多等表現。根據統計， 台灣 800 萬生育年齡女性中，有 2~5%的人患有子宮內膜異位症，換句話說，台灣 至少有 16~40 萬的女性罹患此病(1,2)。 本案例子宮內膜異位症經西醫腹腔鏡手術及術後注射 Leuplin 治療處置後，雖 然患者曾經自然懷孕，但是不幸於約 9 週時，因胚胎萎縮無胎兒心跳而接受子宮刮 除手術，之後，超音波檢查發現有 1 公分的子宮腺瘤，故特至本院中醫部尋求幫忙 和治療。在中醫門診，根據中醫理論以及結合非經期的身體狀況和行經期的症狀表 現來共同辨證治療，本病發病與月經週期有密切關係，治療應順應胞宮週期性藏瀉 的生理特點，依月經週期的不同階段，根據急則治其標，緩則治其本的原則來用藥， 行經期異位內膜組織無法順利脫落和增殖出血，以及骨盆腔組織呈明顯血瘀狀態， 治療以活血化瘀、理氣止痛為主，再加上患者其他症狀加減治療；經後期則依據患 者主要症狀加以辨證論治，如使用補益氣血、健脾養心、疏肝理氣、調補肝腎等藥 物來治療，經過將近半年的調理治療後，患者終於如願順利成功懷孕並且產下一對 雙胞胎。 病例報告 一、 基本資料 姓名：張○○ 性別：女 年齡：29 歲 病歷號：26420XXX 婚姻：已婚 職業：家 管 身高/體重：165cm/50kg 初診日期：100/11/11 二、主訴 2
子宮內膜異位症術後不易成功懷孕已近 9 個月。 三、現病史
此 29 歲女性患者於 99/12 結婚，因近 2~3 年痛經問題愈來愈嚴重，故於 100/02 /07 在外院診斷有子宮內膜異位症，接受腹腔鏡手術治療，及後續注射 leuplin 治療 3 個月，之後於 100/09/05 在外院發現自然懷孕已約 5 週，然而不幸於 100/10/03 因 胚胎萎縮無胎心音而施行 Dilatation and Curettage (D&C)人工流產手術。術後於 100 /11/02 來月經，經行第 1~2 天下腹痛、痛經仍但較前減、經色紅、經量平、無血塊， 100/10/17 外院超音波檢查有子宮後傾及 1 公分大小的子宮腺瘤，患者因欲再懷孕， 故於 100/11/11 至本院中醫部尋求幫忙和治療。 四、過去病史 1.多年前，曾燒燙傷做過植皮手術。 2.97/09/02，診斷有二尖瓣脫垂。 3.高血壓(-)及糖尿病(-)。 五、個人史及家族史 無特殊陳述。 六、檢查檢驗報告 100/10/17，外院超音波檢查：子宮後傾及 1 公分大小的子宮腺瘤。 七、中醫四診 【望】： 神略倦，面白，體瘦(BMI:18.3)，舌淡紅薄白苔邊齒痕。 【聞】： 語音正常，無特殊氣味。 【問】： 1.患者 G1P0AA1，初經約 12 歲，過去食生冷易發經痛，近 2~3 年少食生冷，但痛 經問題愈來愈嚴重，抽刺痛夾雜，痛甚時需服止痛藥，後來經檢查診斷有子宮內膜 異位症，子宮內膜異位症接受手術後痛經仍、但較前減。 2.LMP:100/11/02，I/D:28/5~7，本次月經經色紅，經量平，無血塊，經行第 1~2 天 下腹痛，過去經行易發腰痠，現術後腰痠少。 3.患者平素個性易緊張焦慮，7 年前大學畢業後曾經從事會計工作，覺工作壓力大， 現婚後已辭去工作。 4.近日事逢手術人工流產，每日以淚洗面，茶不思飯不想，加上家族(婆婆)壓力之 下，情緒易起伏並且擔心是否難受孕，食慾變得較差，體重則維持一樣 50kg 左右， 目糊，大便 2~3 日一行質硬。 【切】： 脈細弱。 八、時序圖 12 歲 ─初經至，食生冷易發經痛 97~100 ─經痛問題愈來愈嚴重 100/02 ─診斷有子宮內膜異位症並接受腹腔鏡手術治療 100/02~100/04 ─術後注射 leuplin 治療
100/09/05 ─自然懷孕約 5 週 100/10/03 ─因胚胎萎縮無胎心音而施行 D&C 人工流產手術 100/10/17 ─超音波檢查有子宮後傾及 1 公分大小的子宮腺瘤 100/11/02 ─D&C 術後第 1 次月經來，痛經仍但較前減 100/11/11 ─因欲再懷孕，故第一次至本院中醫部尋求幫忙和治療 九、臟腑病機四要素分析 【病因】： 情志抑鬱、過食生冷、思慮過度，一方面損傷脾胃，氣血生化不足，心脾氣血兩虛； 另一方面胞宮寒凝氣滯血瘀，久則形成癥瘕積聚。 【病位】： 臟腑部位：肝、脾、心。 解剖部位：子宮。 【病性】： 主證：G1P0AA1，LMP:100/11/02，I/D:28/5~7，術後痛經仍、但較前減，子宮後 傾及 1 公分大小的子宮腺瘤，舌淡紅薄白苔邊齒痕，脈細弱。 次證：神略倦，面白，體瘦，平素個性易緊張焦慮，剛遭遇流產，每日以淚洗面， 茶不思飯不想、食慾差，加上家族(婆婆)壓力之下，情緒易起伏，擔心是否不易成 功懷孕壓力大，目糊，大便 2~3 日一行質硬。 【病勢】： 1.病患過去食生冷易發經痛，近 2~3 年少食生冷，但痛經問題愈來愈嚴重，抽刺痛 夾雜，痛甚需服止痛藥，後來西醫檢查診斷為子宮內膜異位症，子宮內膜異位症在 中醫屬「癥瘕」範疇，可能與患者過去食生冷，造成寒阻胞宮，導致寒凝氣滯血瘀 而發經痛；另外，女子以肝為先天，患者平素個性易緊張焦慮、過去工作壓力大等， 可能造成肝氣不疏，導致肝血鬱滯，長期下來，使得胞宮瘀滯而漸漸形成癥瘕積聚， 故患者近 2~3 年開始覺得痛經問題愈來愈嚴重，痛甚時需服止痛藥，而且嚴重的子 宮內膜異位症甚至會影響受孕。 2.再者，病患神略倦，面白，目糊，舌淡紅薄白苔邊齒痕，脈細弱，以及剛手術人 工流產等見症，可推知患者整體氣血不足，又病患體型偏瘦、體重一直維持在 50k g 左右，再加上過去曾食生冷，造成脾陽損傷而使得脾氣虛弱，導致脾主水榖精微 運化和氣血化生的功能失司，因而出現整體氣血不足的表現；另外，「肝木克脾 土」，患者素體多抑鬱，亦會影響脾胃的運化受納，再加上近日事逢流產以及擔心 未來難受孕等情志內傷，導致肝氣拂鬱，進而損傷脾胃，故出現食慾變差、納少的 症狀。又「氣為血帥、血為氣母」，氣血不足長期下來，亦會導致瘀血內停，進而 產生癥瘕積聚，瘀則不通、不通則痛，故患者經痛呈抽刺痛夾雜的表現。 3.另外，病患因為這次流產事件而每日以淚洗面，茶不思飯不想，加上家族(婆婆) 壓力之下，擔心思慮以後能不能順利成功懷孕，以及舌淡紅薄白苔，脈細弱等見症， 可推知患者心神不寧，思慮過多亦導致心脾氣血兩虛而出現食少、體倦等症狀。 4.綜合以上，患者證型為氣血不足、心脾兩虛、肝氣不疏。 十、病因病機分析圖 平素個性緊 張焦慮、過 去工作壓力 大 子宮內膜異位 症、子宮腺瘤 癥瘕 積聚 胞宮 瘀滯 肝血 鬱滯 肝氣 不疏 影響受孕 事逢流產 擔心思慮 未來難以 4
十一、診斷 西醫診斷：子宮內膜異位症併子宮腺瘤。 中醫診斷：不孕症併發經痛、癥積。 十二、治則 補益氣血、健脾養心、疏肝理氣。 十三、方藥 100/11/11(初診) 歸脾湯 6g、甘麥大棗湯 5.5g、香附 1.5g、半支蓮 1.5g、赤芍 1.5g，TID*7days。 用藥思路及方義： 歸脾湯是健脾與養心並重的方劑，也是益氣補血的方劑。心主血，脾統血，勞 傷心脾，脾虛血少，則心失所養而益虛，因而出現心神不寧，體倦等症；方中參、 朮、苓、草健脾益氣，輔黃耆以增強益氣之效；當歸、棗仁、桂圓肉、遠志、補血 養心安神；木香理氣醒脾，使補而不滯；生薑開胃進食，大棗補脾和胃，益氣調營， 養心安神。生薑得大棗，可緩和其刺激之性，大棗得生薑，可防止氣壅致脹之偏， 薑棗相配，能增進食慾，幫助消化，從而有利於以上藥物的吸收和作用的發揮。 甘麥大棗湯用於憂思過度，心陰受損，肝氣失和，治宜養心安神調肝和中。方 中甘草甘緩和中；大棗甘溫益氣，兩藥甘平質潤性緩與浮小麥相伍，能補中益氣， 調養心陰，並可緩肝氣之急。 其餘單味藥，如香附能疏肝理氣、調經止痛；又因子宮內膜異位症為一癥瘕積 聚並且會造成週邊組織產生發炎反應，故酌加半支蓮以及赤芍來消腫散結和涼血清 熱、散瘀止痛。 十四、追蹤診療經過 日期 症狀 處方 思路 100/11/18 (2 診) 諸症同前 歸脾湯 6g、柴胡疏肝湯 5g、甘麥大棗湯 4g、麥 芽 0.5g、山楂 0.5g，TI D*7days 諸症同前，去香附、半支蓮、赤芍，另 加柴胡疏肝湯來加強疏肝理氣以及麥芽 和山楂來消食健胃、促進食慾 100/11/25 食慾差改善， 甘麥大棗湯 5g、歸脾湯 患者食慾差有改善，但便秘仍，故去麥 心脾 兩虛 痛經、抽刺痛 夾雜 瘀血 內停 寒凝氣滯血瘀 肝木克脾土 氣為血帥、血為氣 母 神略倦，面白， 目糊，舌淡紅 薄白苔邊齒痕， 脈細弱 脾失 健運 氣血不足 脾氣 虛弱 損傷脾陽 過去曾 食生冷 體瘦，食慾差 寒阻 胞宮
(3 診) 便秘仍，其餘 諸症平 6g、柴胡疏肝湯 4.8g、大黃 0.2g，TID*7days； 當歸芍藥散 6g、甘麥大 棗湯 4g、膈下逐瘀湯 3. 5g、延胡索 1.5g、烏藥 1g，TID*5days(經行服 用) 芽、山楂，另酌加大黃來瀉下攻積；再 者，因患者月經將至，另開立一組經行 服用的藥方，考慮患者痛經及子宮腺瘤 等問題，使用當歸芍藥散來養血調肝健 脾，膈下逐瘀湯來活血祛瘀、行氣止 痛，甘麥大棗湯來養心安神調肝和中， 延胡索則能活血行氣止痛，烏藥則可行 氣止痛 100/12/02 (4 診) LMP:11/30，第 2 日痛經 甚、但較前 減，腹脹甚欲 嘔，納呆，經 量平，無血 塊；服上方後 大便可每日 解，右關滑、 左脈略弦滑 歸脾湯 6g、甘麥大棗湯 5g、柴胡疏肝湯 4.8g、 大黃 0.2g，TID*7days 患者因月經正行未淨，LMP:11/30，經 行第 2 日痛經甚、但較前減，腹脹甚欲 嘔，納呆，經量平，無血塊，故續服經 行用藥；另外，患者經前服用上方平常 用藥後大便可每日解，故續開原方服用 100/12/16 (5 診) 服上方後大便 每日解 3 次， 其餘諸症平 柴胡疏肝湯 6g、歸脾湯 6g、桃仁 1.5g、杏仁 1.5 g，TID*7days； 當歸芍藥散 6g、甘麥大 棗湯 4g、少腹逐瘀湯 3 g、延胡索 1.5g、烏藥 1. 5g，TID*5days(經行服 用) 考慮上次患者腹脹甚欲嘔、納呆，以及 右關滑、左脈略弦滑等有肝胃不和的現 象，加重柴胡疏肝湯的劑量，並且去掉 甘麥大棗湯以防甘令人滿，又因患者服 用上方後每日解便 3 次，故拿掉大黃， 改用較緩和的桃仁和杏仁來潤腸通便； 另外，因患者 2 週後才能回診，加上到 時候可能遇到月經要來，故加開一組經 行服用的藥方，考慮上次經行第 2 日痛 經甚，這次將上方的膈下逐瘀湯換成少 腹逐瘀湯來加強活血化瘀、溫經止痛 101/01/02 (6 診) LMP:12/29，服上方仍經痛 甚、痛甚至 吐、納減，經 量平，無血 塊，腰酸少， 下巴痘瘡；便 秘 2~3 日一行 質偏硬，右脈 弦滑尺弱、左 脈關弦滑寸細 尺弱 歸脾湯 7g、柴胡疏肝湯 6g、萊菔子 1.5g、火麻 仁 1.5g，TID*14days 患者經行第 5 天，經量已很少，本次月 經服用上次經行藥物後仍經痛甚至吐且 納減，加上右脈弦滑、左脈關弦滑寸 細，仍有肝胃不合、胃氣上逆而影響胃 的受納功能，另外，亦有心血不足的現 象，故經後用藥提高歸脾湯的劑量來加 強養心補脾和胃，並使用萊菔子來降氣 除脹；又大便偏硬，故拿掉上次的桃仁 和杏仁，改用火麻仁，與萊菔子具有潤 腸通便的作用 101/01/16 (7 診) 易倦，便秘 2~3 日一行仍偏 硬，右脈弦滑 尺弱、左脈細 滑尺弱 歸脾湯 7g、柴胡疏肝湯 4g、萊菔子 1.5g、火麻 仁 1.5g、菟絲子 1g、女 貞子 1g，TID*14days； 當歸芍藥散 8g、溫經湯 4.5g、延胡索 2g、烏藥 1.5g，TID*5days(經行服 用) 患者 2 週後回診，訴容易疲倦，大便仍 偏硬，並且從左脈細滑尺弱來看，弦象 不見，但心肝腎陰血較不足，故減輕柴 胡疏肝湯的劑量，並防過多理氣之品損 傷氣機陰血，另外，再加入菟絲子和女 貞子滋養肝腎，且亦可再加強潤腸通便 的效果。除此之外，下次回診亦可能遇 到月經要來，故另開一組經行用藥，考 慮上次月經來時痛經仍，並且痛甚至 吐、納減等肝胃不合的現象，加強當歸 芍藥散的劑量來養血調肝健脾以和胃， 以及增加延胡索的劑量來理氣止痛，並 且拿掉甘麥大棗湯以防甘令人滿而影響 脾胃升降功能，另外，再將少腹逐瘀湯 改換成溫經湯來調和衝任、溫通經脈、 養血祛瘀 101/01/30 (8 診) LMP:1/26，痛經，第 1 日仍 痛甚、痛至嘔 歸脾湯 6g、桂枝茯苓丸 4g、萊菔子 1.5g、火麻 仁 1.5g、香附 1.5g、合 患者經行第 5 天，經量已很少，本次月 經服用上次經行藥物後經行第 1 天經痛 甚仍至嘔吐，甚至無法進食及吃藥和飲 6
吐、無法進食 及吃藥和飲 水，眠差、無 法入睡，需服 抗憂鬱劑 歡皮 1.5g，TID*7days 水，而且眠差無法入睡，需服抗憂鬱 劑，考慮經痛問題應是子宮腺瘤造成 的，故將經後服用的藥物拿掉柴胡疏肝 湯，改以桂枝茯苓丸來消積散癥，並且 亦去掉菟絲子和女貞子，使用香附來疏 肝理氣止痛，以及合歡皮來解鬱和血寧 心和消癰腫，另外，建議病患最好每週 回診以利診斷處置 101/02/06 (9 診) 子宮內膜異位 症，欲調理準 備懷孕；眠差 仍、無法入 睡，但未需服 抗憂鬱劑，服 上方大便解較 暢，手汗，今 日安排舌診檢 查(見下圖 圖 一) 歸脾湯 6g、桂枝茯苓丸 4g、萊菔子 1.5g、火麻 仁 1.5g、香附 1.5g、合 歡皮 1.5g，TID*7days； 浮小麥(包煎) 10 錢、紅 棗(搗啐包煎) 6 錢、炙甘 草(包煎) 1 錢，BID*7 帖 (平常泡茶喝) 患者訴眠差仍，無法入睡，但未需服抗 憂鬱劑，服上方解便暢，手汗等，其餘 諸症大致平穩，故續服上次用方。此 外，本次回診安排病患做個舌診檢查， 檢查結果為舌形適中，舌質淡紅，舌苔 白薄潤、邊齒痕，舌下絡脈長度適中、 寬度窄、色澤淡紫(正常色)、有支幹分 支，臨床辨證為氣血不足、心神失養、 下焦有瘀滯，因此再開立甘麥大棗湯茶 包以養心安神、調肝和中。此次回診， 患者另訴欲調理身體準備懷孕 101/02/13 (10 診) 諸症大致平 穩，右脈弦滑 尺弱、左脈細 尺弱 歸脾湯 6g、桂枝茯苓丸 4g、萊菔子 1.5g、火麻 仁 1.5g、香附 1.5g、合 歡皮 1.5g，TID*7days 患者諸症大致平穩同前，故暫不更方， 繼續服用上次藥方 101/02/20 (11 診) 便秘 2~3 日一 行仍 歸脾湯 6.5g、桂枝茯苓丸 4g、萊菔子 2g、火麻 仁 2g、香附 1.5g，TID* 7days； 當歸芍藥散 7g、溫經湯 6g、延胡索 2g、烏藥 1 g，TID*5days(經行服用) 患者便秘 2~3 日一行仍，故原方去合歡 皮，加重萊菔子和火麻仁的劑量；另 外，因月經將至，加重萊菔子的劑量用 以事先防範經行再度出現嘔吐等症狀， 並且再開立一組與上次經行相同的藥 物，只是加重溫經湯的劑量來溫通經 脈、調和衝任和養血祛瘀 101/02/27 (12 診) LMP:2/23，痛 經甚仍，需服 西藥止痛，左 少腹痛，飲水 易吐，便秘仍 歸脾湯 7g、桂枝茯苓丸 4g、潤腸丸 3.5g、香附 1.5g，TID*7days 患者經行第 5 天，經量已很少，本次月 經服用上次經行藥物後經痛仍，需服西 藥來止痛，且左少腹痛、飲水易吐、便 秘等，故經後平常用藥繼續使用桂枝茯 苓丸來消積散癥，以及香附來疏肝理氣 止痛；另外，便秘問題則改以潤腸丸來 加強潤腸通便，並增進腸子的蠕動 101/03/05 (13 診) 月經週期規 律，I/D:28/5~ 7；諸症大致平 穩，右脈弦滑 尺弱、左脈細 帶滑尺弱 桂枝茯苓丸 4g、潤腸丸 3g、香附 1.5g、黨參 1.5 g、白朮 1.5g、酸棗仁 1. 5g、菟絲子 1.5g、女貞 子 1.5g，TID*7days 由於患者欲準備懷孕，諸症大致平穩， 加上其月經週期滿規律的(interval:28 da ys)，今天大約是月經週期第 12 天，接 近排卵期，囑患者 3/7~3/9 可以同房， 用藥方面，上方去歸脾湯，保留黨參、 白朮和酸棗仁，另外，再加入菟絲子和 女貞子來調補肝腎以利受孕 101/03/12 (14 診) 囑患者 3/7~3/9行房；其餘諸 症同前 桂枝茯苓丸 3g、潤腸丸 3g、香附 1.5g、黨參 2 g、白朮 2g、酸棗仁 1.5 g、菟絲子 1.5g、何首烏 1.5g，TID*7days 患者本週諸症亦大致平穩，考慮未來有 可能受孕，故減少桂枝茯苓丸的劑量； 另外，患者身處黃體期，故加重黨參和 白朮的劑量，並且把女貞子改成何首烏 較溫補肝腎 101/03/19 (15 診) 諸症大致平穩 同 101/03/12 處方 暫不更方，續開前方服用 101/03/26 (16 診) LMP:3/23，痛經仍，今經行 第 4 天；其餘 諸症同前 柴胡疏肝湯 4g、桂枝茯 苓丸 3g、潤腸丸 3g、鬱 金 1.5g、佛手 1.5g、女 貞子 1.5g、菟絲子 1.5 g，TID*7days 患者後來月經來潮，今經行第 4 天，故 應沒有懷孕，考慮患者上次可能因急欲 懷孕而情緒易緊張起伏，故出現手抖、 心悸、食慾平以及 3 個月內體重減輕 2 公斤等症狀，因此上方再加入柴胡疏肝 湯來疏肝理氣，以及鬱金、佛手來疏肝 解鬱、理氣和中；另外，又重新一個月
經週期，因此去黨參、白朮、酸棗仁、 何首烏，加女貞子來滋養肝腎 101/04/02 (17 診) 囑患者 4/5~4/7行房；情緒易 緊張，欲懷孕 壓力大 柴胡疏肝湯 6g、桂枝茯 苓丸 4g、潤腸丸 3g、鬱 金 1.5g、佛手 1.5g，TI D*7days 患者諸症同前，情緒仍易緊張起伏，且 欲懷孕壓力大，故上方去女貞子和菟絲 子，加重柴胡疏肝湯的劑量；另外，子 宮腺瘤可能影響受孕，故增加桂枝茯苓 丸的劑量，並囑患者 4/5~4/7 可行同房 101/04/09 (18 診) 諸症大致平穩 柴胡疏肝湯 5g、桂枝茯 苓丸 4g、潤腸丸 3g、女 貞子 2g、菟絲子 1g、淫 羊藿 1g，TID*7days 患者諸症大致平穩，考慮患者有可能受 孕且將進入黃體期，故將上方去鬱金和 佛手，另加女貞子、菟絲子和淫羊藿來 調補肝腎 101/04/16 (19 診) 諸症同前 柴胡疏肝湯 4g、桂枝茯 苓丸 4g、潤腸丸 3g、女 貞子 2g、菟絲子 1.5g、 淫羊藿 1.5g，TID*7days 患者諸症同前，將上方的菟絲子和淫羊 藿劑量加重來温腎助陽以維持黃體期 101/04/23 (20 診) 今日驗孕(+)， 其餘諸症平 六味地黃丸 4g、潤腸丸 4g、柴胡疏肝湯 4g、女 貞子 1.5g、菟絲子 1.5 g、淫羊藿 1g，TID*7da ys 患者今月經未至，幫患者安排驗孕，結 果呈陽性，因患者已懷孕，且有流產病 史，故上方拿掉桂枝茯苓丸，加入六味 地黃丸以及保留女貞子、菟絲子、淫羊 藿來滋補肝腎以建立良好的受孕環境和 維持黃體的功能 101/05/01 (21 診) 已懷孕(約 5 週餘)，孕吐，納 減，其餘諸症 平穩 六味地黃丸 4g、潤腸丸 4g、柴胡疏肝湯 4g、女 貞子 2g、菟絲子 1g、淫 羊藿 1g，TID*7days 患者懷孕約 5 週餘，出現孕吐、納減等 症，其餘諸症大致平穩，故暫不更方 圖一、 101/02/06 舌診儀檢查報告 臨床診斷：子宮內膜異位症。 檢查結果：舌形：適中；舌質：淡紅；舌苔：白薄潤，邊齒痕；舌下絡脈：長度適 中，寬度窄，色澤淡紫(正常色)，有支幹分支。 臨床辨證：氣血不足，心神失養，下焦有瘀滯。 十五、結果 患者懷孕後，於 101/05/01 最後一次中醫門診至生產期間未繼續中醫門診追蹤， 不過患者開始至本院西醫婦產部門診追蹤以及定期產前檢查，並於 101/12/12 順利 剖腹產生下雙胞胎娃娃，追蹤西醫就診紀錄如下：
101/05/16，early pregnancy for detecting fhb：PV revealed enlarged uterus and TVU showed intrauterine pregnancy fhb(+).
101/12/05，GA 36+5 wks; twin pregnancy：BP:117/86 mmHg; Prenatal care twin pregnancy AGA and good fetal viability.
101/12/12，Pregnancy 37+5 weeks with twins pregnancy and fetus malpresentation s/p Lower segment Cesarean Section.
討論 子宮內膜異位症(endometriosis)是一種雌激素依賴的發炎疾病，它影響美國生 育年齡婦女的 5~10%，其主要是子宮內膜組織出現在子宮腔以外的地方，如：骨 盆腔腹膜組織、卵巢等(3,4)，出現在卵巢則形成 ovarian endometrioma(卵巢子宮內膜 異位瘤)，一般俗稱為巧克力囊腫；若長在子宮肌肉層則形成 adenomyosis(子宮腺 肌症)，當子宮肌肉層長出肥厚一團界線不明顯的瘤狀物就稱作 adenomyoma(子宮 腺瘤)。因無法如月經般排出體外的異位子宮內膜在這些地方隨著每次月經週期增 殖和出血，使得異位子宮內膜組織刺激其周圍組織產生發炎反應，反覆的發炎反應， 導致周圍組織進而沾黏，形成網狀的疤痕組織，依照美國生殖醫學會(AFS)於 1985 年所修訂的分級，主要是按子宮內膜異位病灶的大小、分佈、沾黏程度以及自然懷 孕機率來分為輕微、輕度、中度、重度四級，其臨床症狀根據病灶部位不同而有痛 經、腹脹、暈眩、慢性骨盆腔疼痛、便秘、下背痛、性交疼痛、不孕、月經量過多 等表現(5)。 對於初步檢查結果懷疑有子宮內膜異位症，或超音波檢查之發現，懷疑有子宮 內膜異位瘤患者，可先以藥物治療三個月，藥品大致分五大類：一、非類固醇止痛 劑(nonsteriod anti-inflmmatory drugs, NSAID)，抑制 cyclooxygenase，作用減少前列 腺素的合成，可緩和症狀減輕疼痛；二、口服避孕藥，若使用三個月 NSAIDs 及口 服避孕藥後，症狀緩和效果仍不理想時，應轉介婦科醫師接受荷爾蒙或手術治療； 三、雄性素(如：Danazol)，但有男性化副作用，如：長毛、青春痘、肝功能異常等 副作用；四、黃體素(如：口服 Provera 或肌肉注射 Depoprovera)，約 80%患者回應 效果不錯，所需費用也較 Danazol 便宜；五、Gonadotrophin releasing hormone analo gues(GnRHa，如：Leuplin 等)，主要作用於腦下垂體，產生 hypoestrogenic 環境， 讓子宮內膜組織萎縮，以減少子宮內膜異位的發生(6)。
子宮內膜異位症的手術治療有腹腔鏡手術和開腹手術等，手術的目的：一、解 決因病灶而引起的痛經症狀；二、根除病灶，免得病情擴大；三、重新建立生育的 能力(7)。雖然有些醫師會對輕度至中度子宮內膜異位症的病患施行腹腔鏡手術來剝 離病灶處，並同時執行腹腔鏡子宮神經剝離術(laparoscopic uterine nerve ablation, L UNA)，以減輕由子宮內膜異位症所引起的疼痛，但是目前沒有足夠證據顯示施行 腹腔鏡子宮神經剝離術能有效治癒子宮內膜異位症所引起的經痛(8,9)；然而，因為 子宮內膜異位症術後隨時有可能復發，再加上若遇到很棘手的重度子宮內膜異位症， 最徹底的治療方式就是全子宮切除以及兩側卵巢切除手術，不過最終治療仍需視患 者病情的程度，以及是否曾經接受過藥物或手術治療，還是期望未來想繼續保留生 育能力等因素來詳加考量。 子宮內膜異位症在歷代古書中並無此病，本病為現代的病名。根據本病的症狀、 體徵，歸屬於「痛經」、「癥瘕」、「月經不調」、「不育」、「經行吐衄」、 「崩漏」等範疇(10)。子宮內膜異位症真正致病的原因至今亦尚無定論，但與月經逆 流理論及自體免疫缺損所造成的異位內膜組織細胞種植、黏附及增生有密切相關， 中醫典籍在明朝‧薛己《校注婦人良方》等有相關類似子宮內膜異位症的病因病機 及治療處方的記載，依據陳榮洲教授等人透過中醫典籍及中西文獻資料的蒐集整理， 並結合其臨床經驗，初步建構出子宮內膜異位症的中西醫結合理論，認為補益脾腎、 疏肝理氣、養陰清熱、破瘀消癥是治療子宮內膜異位症的主要治則；另外，子宮內
膜異位症引起痛經的主要病理為血瘀，而化癥回生丹為主要治療方劑(11)。 本案例初診時，從患者當時症狀的表現，歸納證型為氣血不足、心脾兩虛和肝 氣不疏，治以補益氣血、健脾養心和疏肝理氣，方藥以歸脾湯和甘麥大棗湯作加減； 其後，陸續幾次門診追蹤發現患者情緒確實容易起伏、易為欲懷孕一事而給自己壓 力，並且出現肝胃不和的嘔吐、腹脹氣等症狀，故用藥酌加入柴胡疏肝湯等疏肝理 氣、健脾和胃之藥物。至於痛經問題，雖然經過西醫手術和藥物治療，但是患者每 次月經來時，訴痛經仍存，雖然較前減，但是有時候痛甚還是需服止痛藥，而且超 音波檢查發現有 1 公分大小的子宮腺瘤，不排除為子宮內膜異位復發以及造成經痛 的主要原因；雖然前述血瘀為子宮內膜異位症引起痛經的主要病理，但是在此患者 身上，血瘀的症狀不是很明顯，後來有安排患者做舌診檢查，發現其舌下絡脈有支 幹分支，下焦確實存在有瘀滯的現象，運用夏桂成教授的月經週期調周法，經行期 可酌加活血化瘀、理氣行滯藥物來促陳舊應泄之經血的排除(12,13)，因此在患者月經 將至時，會再加開另一組活血化瘀、理氣止痛等作用的經行藥物來服用，不過療效 不明顯，究其原因，除了患者瘀象不是很明顯之外，從其他症狀表現、過去生活史 和現病史，以及病因病機的推演，患者有可能存在因氣滯成瘀，或寒凝血瘀，或長 期氣血不足導致瘀血內停等虛實夾雜的問題，故經行用藥從最初的膈下逐瘀湯，換 成少腹逐瘀湯，以及後來的溫經湯等，但是患者痛經仍存，根據賴榮年等人在子宮 內膜異位症術後仍痛經的患者身上，使用桂枝茯苓丸來治療，取得不錯的療效經驗 (14)，因此在辨證論治處方用藥中，亦酌加桂枝茯苓丸來幫助消積散癥、緩解經痛， 並且希望患者能夠盡快懷孕是最好。另外，患者的食慾較差及便秘等問題，亦經過 用藥處置後都有漸漸改善。最後，患者在 D&C 流產術後幾個月的休養和調理之後， 開始積極著手準備進行懷孕體質的調理，從患者上次懷孕不幸發生胚胎萎縮無胎兒 心跳以及兩尺部脈象呈弱等情況來看，可推知患者存在有腎虛的體質，如同前述， 胎兒的孕育生長有賴於腎氣的調攝，若腎氣不足，則會影響胚胎的發育而造成萎縮， 再加上患者左手脈象帶細，以及肝腎同源的中醫基礎理論下，後續處方開始加入一 些滋養調補肝腎的藥物，並且由於患者月經週期屬規律，因此幫患者預估推算排卵 日以及其前後各 1 天，為夫妻行房的日子，藉此更有效率地達成趕快懷孕的目標。 終於患者很快地如願成功自然懷孕，雖然患者懷孕後沒有再繼續回中醫門診追蹤， 但是我們仍從病歷彙總得知患者一直持續至本院西醫婦產部門診追蹤以及定期產前 檢查，並於 101/12/12 順利剖腹產生下一對雙胞胎娃娃。 結論 從這案例經過將近半年時間的中醫調理和治療過程中，我們知道中醫在子宮內 膜異位症經西醫手術及藥物處置治療後的體質調理，確實有其獨特的療效和成果， 由於患者子宮內膜異位症術後，因為前一次懷孕過程中，不幸發生胚胎萎縮無胎兒 心跳而導致被迫流產，後來運用中醫醫學理論以及辨證論治，我們成功幫助患者順 利懷孕得子，藉此中西醫整合治療病患子宮內膜異位症和子宮內膜異位症術後不易 成功懷孕的病例報告，俾供同道先進們臨床上參考和運用。 參考文獻
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A Case Report of Pregnancy after Surgery of Endometriosis with
Chinese Medicine Treatment
Chien-Ming Lai1, Yao-Chin Hsu2, Chun-Bang Lin1, Tsung-Jung Ho1,3,4, Bi-Ying Chiu2 1. Division of Chinese Medicine, Tainan Municipal An-Nan Hospital-China Medical
University
2. Division of Chinese Medicine, Chi-Mei Medical Center 3. School of Chinese Medicine, China Medical University
4. Division of Chinese Medicine, China Medical University Beigang Hospital
Abstract
This was a 29-year-old married young female patient who went to see a West Medicine doctor due to worsening dysmenorrheal problem in 2~3 years recently. At that time, endometriosis was diagnosed and Laparoscopic surgery and Leuplin injection were arranged for treatment. After several months of these managements, patient ever got pregnant naturally, but unfortunately accepted the operation of Dilatation and Curettage owing to embryo atrophy and no fetal heart beat at about 9 weeks of gestation age.
Because patient worried about if she could get successful pregnancy in the future, she started going to our Chinese Medicine OPD for management and treatment. Through around half a year of treatment, patient finally got pregnant again and had baby smoothly. We demonstrated the experience in this case report for clinical reference and application. Key words: Endometriosis、Dysmenorrhea、Abortion、Pregnancy、Chinese Medicine
