乳癌患者治療成本效用與其生活品質之探討; Cost Utility Treatment and Quality of Life For Women with Breast Cancer

全文

(1)中國醫藥學院醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS - 280. 乳癌患者治療成本效用與其生活品質之探討 Cost Utility Tr eatment and Quality of Life For Women with Breast Cancer. 指導教授：蔡文正. 博士. 研究生：蘇顏洲. 撰. 中華民國九十二年六月.

(2) 誌. 謝. 在研究所的學習生涯已不知有多少個深夜孤燈伴隨，做作業報告與論文資料寫作，學習過程雖是艱辛甘苦點滴在心頭，卻也甘之如飴！雖有不順遂之時，仍以事忙弗慌、事閒弗荒、有容乃大自我砥礪。滿懷感恩與慶幸一路上有同學、師長、同事、好友、長輩與家人不斷給予我的支持、鼓勵，讓我倍感溫馨與感激。尤其是東勢農會吳武雄總幹事與醫院張院長與許多同仁，這二年來不曾間斷的加油打氣。以及乳癌關懷協會的張總幹事、洪社工師、鄭督導、林副院長… ..等，及默默奉獻自己時間來服務乳癌姊妹們的志工，由於您們的協助與參與，本研究才能順利完成研究報告，衷心銘感！更慶幸的是有班導師暨論文指導教授— 蔡文正博士，課堂上教導同學們如何突破險阻，勇敢面對生命中的逆境；為了讓同學們能順利完成論文寫作，無論是假日週末或白天深夜，那種諄諄教導、傾囊相授、教學嚴謹又常關心同學們的生活點滴，亦師亦友、如兄如父般的呵護著我們，令人敬佩與說不出的感激！凱平、怡如、娓吟感謝您們的協助幫忙與論文校稿，非常謝謝！研究所能畢業要感謝的人太多，未來定當更加努力，充實自我以回報大家的期許；老婆靜卿— 這幾年來，您辛苦了！巧蕙、容琳、顏宏您們的熱誠參與協助，謹此致謝！. 1.

(3) 摘要乳癌在台灣逐年增加中，好發年齡在 40-50 歲之間，雖然癒後率高，但任何成年婦女皆有機會罹患此症。乳癌患者治療的醫療費用平均成本與乳癌患者的健康相關生活品質的影響，採用成本效用分析，即品質調整生命年（Quality-adjusted of life years，QALYs ）來衡量乳癌患者生活品質調整的狀況與治療後的生活品質並作成本效用評估，以期對乳癌患者花費多少醫療費用能改善多少生命品質的機率作一研究性探討。本研究的乳癌治療費用資料來源來自於國家衛生研究院民國 85 年 -89 年﹝1996-2000﹞全民健保醫療費用資料庫的全國乳癌治療平均費用，以門診與住院的全民健保申報資料，計算出每一位乳癌患者，每人每年的平均治療費用。研究對象以中部地區某醫學中心、區域醫院及地區醫院的乳癌治療結束後，且治療已超過三個月的乳癌患者，以方便取樣方式，進行結構性問卷資料收集。問卷題目資料則以台灣簡明版世界衛生組織的生活品質問卷為主。在乳癌患者的健康相關生活品質上，以整體評價生活品質的平均值為 3.28（滿分 5 分）等於 65.6 分，表示大部分的乳癌患者的生活品質在中等程度（3 分）以上。而對於乳癌患者整體健康的滿意度平均值為 2.91（滿分 5 分），即大部份的乳癌患者並不滿意自己的健康。乳癌患者在綜合自我評估對於自己目前的健康相關生活品質的滿意程度，. 2.

(4) 平均分數在 64.82 分（滿分 100 分）。本研究結果顯示一位乳癌患者的治療成本費用，每人每年的治療平均費用為 111,771 元。如以民國 85 年乳癌患者為基礎，追蹤其民國 88 及 89 年兩個年度的門診追蹤費用或健康維護費用，其平均每人每年為 8,680 元。若以樣本平均年齡 42 歲，在不對「生命品質年」之折扣也不對「存活年」進行折現計算，而平均追蹤費用以 3%折現率以及長庚醫院之平均存活率 0.82 計算，發現對於乳癌患者為其改善或增加一個品質調整生命年（QALYs）之平均醫療成本費用為新台幣 13,219 元。此外，比較高的存活率其醫療成本則較低。若以年齡層分佈比較，則年齡越大，品質調整生命年之費用也越高，相較於全國每人每年平均健保醫療費用支出金額，對於屬於重大傷病之乳癌疾病，其治療成本並不高。. 關鍵詞：成本效用、生活品質、乳癌。. 3.

(5) Abstract. In Taiwan, breast cancer rates increase every year inflicting women of ages between 40 and 50 years old. Although the cure rate is high, any adult woman is susceptible to this disease. To conduct a research study of the quality of life improvement after medical treatment for breast cancer, we attempt to unravel the relationship of average medical costs of treatment and health-related quality of life of breast cancer patients by using cost-utility analysis, i. e., QALYs, to measure the adjustment of patients’ quality of life and the treatment costs. Based on data of the cost of breast cancer treatment (both clinic and hospitalization costs) from National Health Insurance Research Database of 1996-2000 compiled by the National Health Research Institutes, this research calculated the average yearly treatment costs per capita. The research subjects were selected from a medical center, two regional and local hospitals in central Taiwan. To facilitate sampling with the structured questionnaire survey, these subjects have completed treatment for at least three months. Questionnaires were mainly from the Quality of Life Questionnaire, Simple Version for Taiwan issued by WHO. Concerning the health related quality of life of the breast cancer patients, the overall average value is 3.25 (5 being the highest) which is equivalent to 65.6 out of 100 indicating most breast cancer patients have at or above the mid-range of quality of life. The score of the overall health satisfaction for these breast cancer patients is 2.91; signifying most of them were not satisfied with their health. The comprehensive self-evaluation of the health-related quality of life of the breast cancer patients is scored 64.82 out of the highest being 100.. This research found the average cost of treating breast cancer patient is $111,771 per year per patient. If using the breast cancer patient of year 1996 as the base, tracing their clinical and health maintenance expenses for year 1999 and 2000, the average yearly cost per person is $8,680. Based on the average sample patients' age of 42 years old, neither discounting "quality of life years', nor discounting "survival years", by three percent discount rate of all treatment costs and average survival rate of 0.82 which was estimated by Chang Gung Memorial Hospital, we found the average 4.

(6) treatment cost of NT$13,219 to increase one QALY. In addition, it costs less at the higher survival rates. Comparing the age distribution of the cohort, the older the patients are, the higher the costs to increase the QALYs. Comparative to the annual average medical expenses per capita, the treatment costs of the serious disease of breast cancer are quite reasonable.. Keyword: Cost-utility . Quality of life . Breast cancer. 5.

(7) 目. 錄. 第一章緒論 … … … ..… … … … … … … … … … … … … … … … … .… ..… 1 第一節研究背景… … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … 1 第二節研究動機… … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … 9 第三節研究目的… … … … … … … … … … … … … … … … … .… … ..10 第二章文獻探討 … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … .… ..11 第一節乳癌的治療與存活率… … … … … … … … … … … … ..… … ..11 第二節乳癌患者健康相關生活品質… … … … … … … … … .… … ..20 第三節健康相關生活品質的測量… … … … … … … … … … ..… … .24 第四節成本效用分析… … … … … … … … … … … … … … .… … … ..31 第五節文獻總結… … … … … … … … … … … … … … … … .… … … ..39 第三章. 研究設計與方法 … … … … … … … … … … … … … … .… … … ..42. 第一節研究架構… … … … … … … … … … … … … … … … .… … … ..42 第二節研究對象及資料來源… … … … … … … … … … … .… … … ..45 第三節研究工具… … … … … … … … … … … … … … … … .… … … ..47 第四章研究結果 … … … … … … … … … … … … … … … .… … … … … ..52 第一節所有案件基本資料結果之描述… … … … … … .… … … … ..52 第二節乳癌患者治療後生活品質之描述… … … … … .… … … … ..58 第三節乳癌患者生活品質問卷的得分… … … … … … .… … .… … .64 第四節乳癌患者平均每年治療費用與追蹤費用… … … … ..… .… 66 第五節乳癌患者治療成本效用分析… … … … … … … … ..… … … .71. 6.

(8) 第五章討論 … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… .… ..… ...80 第一節乳癌患者生活品質之討論… … … … … … … … … … ..… .… 80 第二節乳癌醫療成本效用分析… … … … … … … … … … … ..… … .86 第六章結論及建議 … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … ..89 第一節結論… … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … ...89 第二節建議… … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … ...91 第三節研究限制… … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … ...92 參考文獻 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … .93 附件一附件二. 九十年臺灣地區簡易生命表（女性）… … … … … ..… … ...99 台灣版世界衛生組織生活品質問卷（ WHOQOL-BREF 台灣簡明版）使用授權書… … ..… … .102. 附件三. WHOQOL-BREF 台灣簡明版問卷的題目內容、所屬的範疇、量尺類型、題目正反向性質… … .… … 103. 附件四. 台灣版世界衛生組織生活品質問卷..… … … … … .… … … 105. 7.

(9) 表目錄表 1-1、台灣地區女性乳癌死亡年齡概況統計… … … … … … … ..… … 2 表 1-2、女性乳癌及子宮頸癌年齡別死亡率… … … … … … … … … ..… 3 表 1-3、台灣歷年罹患乳癌之年齡別、死亡數及死亡率… … … .… .… 5 表 1-4、89 年度男女兩性癌症死亡平均年齡比較… … … … … … … .… 6 表 1-5、乳癌個案數— 依年度之年齡層分佈… … … … … … … … .… .… 8 表 2-1、乳癌病人整體存活率… … .… … … … … … … … … … … … .… ...15 表 2-2、乳癌病人的無病整體存活率… .… … … … … … … … ..… … .… .15 表 2-3、乳癌個案追蹤情形… … … … … … … … … … … … … .… … ..… ..16 表 2-4、乳癌個案數年齡層分佈 … … … … … … … … … ..… … … … ..… 17 表 2-5、WHOQOL-BREF、SF-36、EORTC 問卷比較表..… … … .… .30 表 2-6、經濟評價的效果與成本衡量… … … … … … … … ..… … ..… .… 32 表 3-1、本問卷各範疇及整體的內部一致性（Cronbach’s α）.… … 49 表 4-1、所有案件中各變項之分佈情形… … … … … … … … … … .… ....54 表 4-1、所有案件中各變項之分佈情形（續）… … .… … … … … .… ...55 表 4-1、所有案件中各變項之分佈情形（續）… … … … … … .… … ....56 表 4-1、所有案件中各變項之分佈情形（續）… … … … … … … ..… ...57 表 4-2、乳癌患者治療後生活品質分佈情形… … … … … … … … .… … 61 表 4-2、乳癌患者治療後生活品質分佈情形（續）.… … … … … … ....62 表 4-3、乳癌患者整體評價自己的生活品質… … … ...… .… … .… … … 63 表 4-4、乳癌患者整體滿意自己的健康… … … … … .… … … … … ...… .63. 8.

(10) 表 4-5、乳癌患者治療後生活品質綜和自我評估… … … … … … ...… ..63 表 4-6、乳癌患者台灣版問卷轉換後平均範疇分數… ..… … … … .… ..65 表 4-7、乳癌患者各年度平均醫療費用… … … … … … … … .… … ...… .68 表 4-8、乳癌患者各年度不同年齡層之平均治療費用.… … … .… .… ..69 表 4-9、以 85 年乳癌患者為基礎之追蹤平均醫療費用… ..… … .… ....69 表 4-10、乳癌患者平均治療費用與平均追蹤費用… … … … … ...… ....70 表 4-11、乳癌患者的成本效用敏感度分析（長庚）… … … … … ...… 74 表 4-12、乳癌患者的成本效用敏感度分析（和信）… … ..… … .....… 75 表 4-13、乳癌患者依不同年齡層的成本效用分析 3﹪（長庚）… ....76 表 4-14、乳癌患者依不同年齡層的成本效用分析 5﹪（長庚）… … 77 表 4-15、乳癌患者依不同年齡層的成本效用分析 3﹪（和信）… ....78 表 4-16、乳癌患者依不同年齡層的成本效用分析 5﹪（和信）… .… 79 表 5-1、本研究乳癌患者與問卷發展小組的腫瘤癌症比較… … … .… 84 表 5-1、本研究乳癌患者與問卷發展小組的腫瘤癌症比較（續）.… 85. 9.

(11) 圖目錄圖 1-1、女性乳癌及子宮頸癌年齡別死亡率… … … … ..… … … … .… … 4 圖 1-2、男女性平均餘命… … … … … … … … … … … … … … … … .… ......7 圖 2-1、生活品質調整後存活分析… … … … … … … … … … … … ..… ...19 圖 2-2、經濟評價的組成… … … … … … … … … … … … … … … … … … .41 圖 3-1、研究架構… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .43. 10.

(12) 第一章第一節. 緒論. 研究背景. 乳癌在台灣正逐年增加中，這是國家衛生研究院（1997 年）根據行政院衛生署的統計，每年約新增二千一百位乳癌患者，好發年齡在 40-50 歲之間，任何成年婦女皆有機會罹患此症。乳癌患者隨著全民健康保險醫療環境的變遷及醫療技術水準的提昇，對於醫療照護的品質要求與期望也越來越高，而乳癌患者個人健康相關生活品質的注重，及對於生命存活的延續，不單祇是延長壽命而已，更要追求個人治療後生活品質的提昇，如生理狀況的乳房切除外觀之影響、乳癌疾病的疼痛症狀、乳房功能損失等的健康狀態來反映生活品質，而乳癌患者心理主觀認知的層面及個人情緒的表達與心理感受性的感覺，如自我心理層面的幸福感、快樂感與生活滿意度，加上個人的信念、獨立程度、社會關係、週遭的生活環境，往往是決定一個乳癌患者的生活品質滿不滿意及健康與否的主要因素。對於乳癌治療成本與醫療費用自負額的費用負擔，及全民健保的部份負擔、藥事服務費等，也隨著乳癌患者個人經濟收入面的差異，也越來越注重醫療費用的支出。乳癌在醫療健康照護上，持續不斷的發展成本效果與效用，在臨床實證醫學對於醫療政策能促進改善乳癌患者的健康，具有重要的意義（Brown 等人， 2002）。對於乳癌患者其生活上的滿意度，是否因個人主觀的心理滿足感 11.

(13) 或滿意度，而會有不同的健康生活品質追求目標。乳癌醫療費用成本的支出與負擔，是否更能呈現一個乳癌患者對於醫療費用效用上的評價。本研究對於乳癌疾病期能早期控制與早期治療痊癒，而乳癌患者個人生活品質的提昇與醫療效用的評估，冀望能對於乳癌患者有點助益。以下就乳癌患者，用行政院衛生署與國民健康局所作的統計資料數字，來補充說明本研究對象的乳癌病症相關背景資料：一、依據行政院衛生署（2000）出版的中華民國八十九年衛生統計動向與行政院衛生署國民健康局資料記載：（一）近 10 年來女性乳癌死亡者年齡平均數與中位數，後 5 年增幅較前 5 年為大。女性乳癌死亡率逐年提升，死亡年齡中位數為 53 歲；女性乳癌死亡人數有近 9 成是集中於 40 歲以上；且 65 歲以下之死亡率高於子宮頸癌，顯見乳癌之影響力已較子宮頸癌為高（表 1-1）。表 1-1、台灣地區女性乳癌死亡年齡概況統計女. 89 年. 性. 83 年. 78 年. 89 年較 83 年 83 年較 78 年增減數. 增減數. 平均數中位數平均數中位數平均數中位數平均數中位數平均數中位數（歲）（歲）（歲）（歲）（歲）（歲）（歲）（歲）（歲）（歲）乳癌. 55.0. 53.0. 54.1. 53.0. 53.7. 52.0. 0.9. 資料來源：行政院衛生署，中華民國八十九年衛生統計動向，2002 年。. 12. 0.0. 0.4. 1.0.

(14) （二）民國 89 年女性因癌症死亡人數達 11,197 人，死亡率為每十萬人 103.4 人。女性各項癌症死亡率依序分別為（1）肺癌；（2）肝癌；（3）結腸直腸癌；（4）女性乳癌；（5）子宮頸癌；（6）胃癌；（7）膽囊癌；（8）胰臟癌；（9）非何杰金淋巴癌（10）白血病。女性十大主要癌症死因內容中，女性乳癌取代子宮頸癌居第四位。（三）女性乳癌、子宮頸癌死亡率與十年前相較，分別增加 73.4﹪與 1.6﹪（表 1-2）；標準化死亡率（以民國 70 年台灣地區年中人口年齡結構為基準）比較，則子宮頸癌減少 25.5﹪，乳癌則增加 33.9﹪，此意謂著女性子宮頸癌之防治已具相當成效，然未來乳癌影響女性健康程度，或將不下於子宮頸癌。表 1-2、女性乳癌及子宮頸癌死亡率統計年別. 女性乳癌. 子宮頸癌. 死亡數死亡率標準化死亡率死亡數死亡率標準化死亡率 89 年. 1149. 10.61. 7.00. 971. 8.96. 5.48. 83 年. 789. 7.72. 5.94. 973. 9.52. 7.00. 78 年. 591. 6.12. 5.23. 852. 8.82. 7.36. 45.63. 37.45. 17.82. -0.21. -5.88. -21.77. 94.42. 73.34. 33.83. 13.97. 1.54. -25.59. 較 83 年增減﹪ 較 78 年增減﹪. 附註：1.單位：人,每十萬人口。 2.標準化死亡率係以民國七十年台灣地區年中人口年齡結構為基準。 3.資料來源：行政院衛生署，中華民國八十九年衛生統計動向，2002。. 13.

(15) （四）民國 89 年女性乳癌及子宮頸癌死亡率分別為每十萬人 10.6 人與 9.0 人分別居女性主要癌症死因之第四位及第五位，若以女性乳癌及子宮頸癌年齡別死亡率統計【單位：人，每十萬人口】，如圖 1-1 所示。人口數 100 80. 女性乳癌子宮頸癌. 60 40 20 0 40歲以下. 圖. 45-49歲. 55-59歲. 65-69歲. 75-79歲. 85歲以上. 1-1、女性乳癌及子宮頸癌年齡別死亡率. 註：1. 單位：每十萬人口。 2. 資料來源：衛生署八十九年衛生統計動向，行政院衛生署，2002。. 標準化死亡率：係以民國 70 年台灣地區年中人口年齡結構為基準；發現女性子宮頸癌標準化死亡率為每 10 萬人口為 5.5 人，較乳癌之 7.0 人略低，顯示女性乳癌死亡人口年齡分布較子宮頸癌為廣，殊值關注。梁繼權（2002）一般會用一個較大的人口群作為標準人口群（standard population），因為人口資料較為準確，如果不方便取得較大人口群的人口資料，亦可以把要作比較的 A、B 社區人口集合起來作為標準人口群，再將 A、B 社區各年齡層的疾病死亡率分別計算轉換成標準人口群後的死亡率，稱為標準化死亡率，再比較 A、B 兩個標準化死亡率的差異。 14.

(16) （五）民國 89 年女性乳癌死亡人數 1,149 人，每十萬人口死亡率 10.61，死亡百分比 10.26. （行政院衛生署，2002）。. （六）台灣地區歷年罹患乳癌之年齡別、死亡數及其死亡率，自民國 80 年至 87 年（表 1-3）。表 1-3、台灣地區歷年罹患乳癌之年齡別、死亡數及其死亡率年. 齡. 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74. 年別. 75 歲以上. 總數. 每十萬人口死亡率. 80 年. --. 1. 39. 138. 198. 134. 90. 64. 664. 6.71. 81 年. --. 3. 44. 133. 186. 141. 109. 60. 676. 6.76. 82 年. --. 2. 47. 162. 200. 196. 102. 63. 772. 7.67. 83 年. --. 3. 36. 160. 228. 200. 98. 64. 789. 7.73. 84 年. --. 0. 50. 214. 236. 200. 133. 85. 918. 8.90. 85 年. --. 3. 49. 236. 233. 245. 130. 91. 987. 9.48. 86 年. --. 3. 50. 232. 273. 248. 154. 113. 1073. 10.50. 87 年. --. 1. 36. 219. 259. 253. 139. 88. 995. 9.36. 88 年. 1082. 10.08. 89 年. 1149. 10.61. 附註：1.自民國 83 年起含金門縣、連江縣。 2.87 年中女性人口數 10,630,117 人。 3.資料來源：行政院衛生署，國民健康局婦幼衛生之主要統計，2001。. 15.

(17) 二、依據行政院衛生署中華民國八十九年台灣地區主要死因分析：（一） 89 年女性十大死因死亡率與八十八年相較，呈增加者分別為. （1）惡性腫瘤增加千分之 4.16。（2）腎炎、腎徵候群及腎變性增加千分之 1.51。（二） 89 年男女兩性惡性腫瘤死亡人數分別為 20，387 人與 11，197 人；男女癌症死亡率分別為千分之 179.32 與千分之 103.37 ，其男性癌症死亡人數為女性之 1.82 倍，男性癌症死亡率為女性之 1.73 倍。（三） 89 年度男女兩性癌症死亡平均年齡比較，詳如表 1-4。. 表 1-4、 89 年度男女兩性癌症死亡平均年齡比較死. 所有. 肺. 肝. 結腸. 胃. 女. 子. 口. 攝. 非何. 胰. 癌症. 癌. 癌. 直腸. 癌. 性. 宮. 腔. 護. 杰金. 臟. 乳. 頸. 癌. 腺. 淋巴. 癌. 癌. 癌. 癌. 癌. … .. … . 54.82 76.35 62.76 67.54. 因別性. 死因. 癌. 別. 男 65.15 69.88 61.68 68.28 70.00 性女 64.44 67.68 68.28 68.18 66.40 54.99 62.67 66.03 … . 62.04 68.89 性資料來源：行政院衛生署，中華民國八十九年衛生統計動向，2002。. 16.

(18) （四）男女性平均餘命：女性平均餘命增加幅度略高於男性，國人平均壽命（圖 1-2）。年齡 81 76 71. 男性. 66. 女性. 61 56. 41 45 50 55 60 65 70 75 79 80 85 88 89 年. 資料來源：行政院衛生署，中華民國 89 年衛生統計動向，2002。. 圖 1-2、男女性平均餘命 89 年台灣地區之平均壽命（0 歲之平均餘命）男性 72.67 歲，女性 78.44 歲，分別較民國 41 年增加 15.26 歲及 18.18 歲。自民國 41 年起男女性以平均每年 0.31 歲及 0.37 歲之增幅成長，女性增幅較大，致男女性平均壽命差距擴大。依照內政部統計處九十年台灣地區簡易生命表，可知女性年齡 42 歲時其平均餘命為 38.26 歲（附件一）。根據長庚紀念醫院對於罹患乳癌個案數依年度之年齡層分佈，所做的統計資料，罹患乳癌的婦女以年齡層分佈，其罹患乳癌的年齡（歲）平均數為 47 歲（表 1-5）。. 17.

(19) 表 1-5、乳癌個案數 — 依年度之年齡層分佈 20-29 歲 1990 5. 年齡年度. 30-39 歲 48. 40-49 50-59 歲歲 45 31. 60-69 歲 13. 70-79 歲 4. 80-89 歲 1. 90 歲↑ 0. 1991. 10. 54. 46. 52. 33. 6. 0. 0. 1992. 5. 60. 59. 42. 28. 8. 0. 0. 1993. 7. 56. 79. 57. 27. 9. 1. 0. 1994. 7. 65. 109. 62. 30. 19. 1. 0. 1995. 8. 97. 94. 88. 38. 15. 4. 0. 1996. 15. 80. 126. 76. 55. 13. 3. 1. 1997. 5. 88. 165. 91. 63. 19. 0. 1. 1998. 11. 82. 162. 89. 51. 20. 8. 1. 資料來源：長庚紀念醫院，2000 年。. 18.

(20) 第二節. 研究動機. 對於乳癌患者經過治療以後，對其生命或生活品質是否有影響，諸如心理層面的感受性、自尊心在生活上的變異、日常生活作習節奏是否有改變、自身如何調整身體上的缺陷與面對事實及個人情緒狀態的表現等，與健康相關的生活品質面都是值得深入探討與研究其相關性。本研究希望能透過乳癌患者治療的醫療費用成本與治療後其生活品質狀況，以社會的角度探討醫治乳癌患者每增加一個品質調整生命年（QALY）須花費多少的平均醫療費用成本之醫療成本效益分析。對於乳癌患者治療的醫療成本效益分析，希望能作為未來台灣在研究各種的癌症之醫療成本效益分析上之研究比較。. 19.

(21) 第三節. 研究目的基於上述研究動機，本研究之目的在於：. 1、探討乳癌患者接受治療後，其生活品質之情形。. 2、以整體社會的角度分析乳癌患者增加一個品質調整生命年（QALYs）其平均的醫療成本。. 20.

(22) 第二章第一節. 文獻探討. 乳癌的治療與存活率. 乳房腫瘤早期的臨床症狀為不痛且無任何異狀，因此，一般婦女不易察覺，且大多數的乳癌臨床表徵以無痛性的乳房腫塊居多。許多婦女在自我乳房檢查時，摸到腫塊後，常因無其他症狀，如疼痛或表面皮膚變化，而自覺無事，延遲就醫，延誤病情。乳房腫瘤分為良性與惡性，乳癌是由乳房乳腺管細胞或是乳房腺泡細胞，經由細胞不正常的分裂與繁殖，所形成之惡性腫瘤。嚴重時會浸潤細胞產生纖維化，致使乳癌產生，亦可能轉移到身體其他器官如肺臟、肝臟、骨骼、腦等，破壞身體重要器官的功能，當惡性腫瘤細胞侵犯這些器官時，會造成患者身體健康之損害與健康相關的生活品質影響，甚至危害生命。乳癌最重要的臨床表徵是可觸摸到的乳房腫塊。大部份的乳房腫塊均是良性，乳癌僅為其中的一小部份，許多婦女摸到腫塊後，應儘速前往醫療院所進一步做各項乳癌的檢查，勿因無其他症狀，如疼痛或乳房表面皮膚變化或對醫療常識的不足與自身警覺性不夠，而錯失早期診斷，早期治療的時機，延誤病情，乳癌的發現除了病人的自我檢查外，定期的醫師檢查及乳房 X 光攝影更扮演相當重要的角色（季瑋珠、張金堅，1997）。自我檢查時，若腫塊甚硬，形狀不規則，邊緣不清楚，且固定在皮膚或胸壁上，或皮膚呈凹陷，橘子皮變化，甚至紅腫潰爛，乳頭凹陷或有不正常分泌物等現象，均應懷疑是乳癌。進一步檢查，包括乳房超音波、乳房Ｘ光攝影及細針抽吸細胞學檢查。 21.

(23) 超音波檢查為非侵襲性，無放射線疑慮的檢查。台灣婦女的乳房多屬緻密性質，此類型乳房在超音波檢查下常較乳房 X 光攝影易偵測到腫塊;但對於沒有觸摸到的腫塊在乳房 X 光攝影所呈現的顯微鈣化，乳房超音波則較不易偵測到。因此可觸摸到的乳房腫塊由乳房超音波與乳房 X 光攝影進行檢查，實為互補。小於 35 歲的婦女，由於受放射線影響可能較大，且乳房緻密，乳房 X 光攝影品質不易控制，宜先做超音波檢查（國家衛生研究院，1997）。目前國內對於乳癌的檢查已使用高解像力超音波檢查儀，且使用超音波指引細針抽吸及粗針切片，乳房攝影立體定位技術，加上核醫乳房攝影掃描與乳房核磁共振，均能將乳癌診斷或術前評估乳癌腫瘤大小，做最精確與精準診斷。乳癌的治療是以手術切除為主。乳房切除術自 1890 年問世以來，一直是治療乳癌的主要方式，其切除範圍包括乳頭及腫瘤附近皮膚、全部乳房組織、大小胸肌及腋下淋巴結。但是因為乳房切除術易造成上臂水腫、肩關節運動障礙、局部美觀不良，其治療結果並沒有優於修正型乳房根除術，因此在台灣除了少數已侵犯至胸肌的病例外，幾乎全部為修正型乳房根除術所取代，二者最大的差異是後者保留了大胸肌，而只除去了大胸肌膜。由於女性對於自己的外觀日益重視，而乳房又是女性的表徵及美的焦點，因此如何有效治療乳癌，而且儘量保持乳房外觀，遂成乳房醫療治療努力的目標（季瑋珠、張金堅， 1997）。. 22.

(24) 外科手術是治療乳癌最重要的一環：A、改良型乳房根除手術：適用於任何沒有胸大肌侵犯或非第四期轉性乳癌患者，為目前最常使用的手術，術式包含腋下淋巴結廓清術；B、乳房保留手術：適用於乳房腫瘤小於三公分，非於乳頭或乳暈下方，而且無多發病灶；C、單純性全乳房切除術：適用於乳房腺管原位癌乳癌患者，術式不包含腋下淋巴結廓清術；D、部份乳房組織切除術：可用於小而非粉刺型的乳房腺管原位癌；E、腋下淋巴結廓清術：兼具有診斷及治療的目的；一般罹患乳癌患者腋下淋巴結肉瘤有 85﹪的病人，癌症腫瘤大小小於 1 公分以下（國家衛生研究院，1997；Giovanni 等人，2002）。乳癌患者傳統的治療方式以外科切除術，根據研究統計腋下淋巴結的乳癌細胞再復發率，五年後為 1﹪，十年後為 1.7﹪；腫瘤大小增加的風險機率為（P＝0.033），以年齡高於 40 歲以上比率最多，一般年齡介於 50-59 歲腋下淋巴結的乳癌細胞再復發機率，所佔比率最多（Fredriksson 等人，2002）；乳癌患者經過乳房切除術後，皮下乳癌細胞的再復發率，以 173 位乳癌患者追蹤 73 個月後，局部性再復發乳癌細胞者有 4.5﹪，而其中間隔期間最短的復發時間為 26 個月（Heriberto 等人，2002）。乳癌患者如果不接受正確治療，平均存活期只有 2-3 年，如能接受正確治療，則其存活大有進步，甚至許多病患能夠治癒，乳癌是一種相當〝異質性〞的腫瘤，其臨床之進展速度也因人而異，而影響病患預後的因子包括腫瘤的大小、淋巴腺有無轉移、有無動情激素或黃體. 23.

(25) 激素接受體，乳癌之組織形態、細胞之分化程度，病人接受之治療方式與採用之輔助治療方式，以及最近相當熟的 HER-2/NEU 抗原之有無等，一般而言第一期乳癌（即腫瘤小於 2 公分，腋下淋巴腺陰性）之長期存活（五年以上）為 85%，第二期（腫瘤在 2-5 公分，可能有也可能沒有腋下淋巴腺轉移為 75%），第三期（腫瘤大於 5 公分，腋下淋巴腺陽性）之長期存活（五年以上）為 40%，第四期（已發生遠端轉移）之長期存活為不到 10%（王緯書，2002）。乳癌的輔助藥物治療，許多病人手術後都要接受輔助藥物治療，乳癌經過根除性乳房切除後，並不代表已完全根治痊癒。即使開刀中沒有發現腋下淋巴結轉移的病人，仍可能有肉眼看不見的顯微轉移，經過一段時間後導致復發轉移。這種可能存在的顯微轉移，可以靠術後輔助性化學治療、放射線治療及荷爾蒙治療來預防（國家衛生研究院，1997）。有關於乳癌的治療與存活率，各家醫院都非常相似，本研究僅以和信治癌中心醫院與長庚紀念醫院的乳癌資料作敘述比較：【一】根據和信治癌中心醫院乳癌醫療團隊之乳癌資料庫內，自一九九 0 年四月至一九九八年十二月，經組織切片確定為原發性乳癌，且在和信醫院治療前未在院外進行相關治療者，共 1054 人；至一九九九年底止（以病歷追蹤為主，並核對衛生署 1990-1999 年死亡資料檔）， 157 人復發，183 人死亡，77 人超過兩年追蹤不到，中位數追蹤期間（median follow-up）為 38 個月。對於罹患乳癌的患者，其五年的整體. 24.

(26) 存活率為 76 ﹪（表 2-1），五年的無病存活率為 69 ﹪（表 2-2）。和信治癌中心醫院對於罹患乳癌患者存活率以 Kaplan-Meier的方法計算（和信治癌中心醫院，2000）。表 2-1、乳癌病人的整體存活率 stage. N. Dead 1-year. 2-year 3-year. 4-year. 5-year. 0. 139. 2. 100. 100. 100. 98. 96. I. 278. 18. 99. 97. 96. 95. 94. II. 328. 29. 99. 96. 91. 90. 87. III. 230. 73. 95. 85. 72. 66. 55. IV All. 79 1054. 61 183. 64 96. 33 89. 23 84. 23 81. 15 76. 資料來源：和信治癌中心醫院，2000 年。. 表 2-2、乳癌病人的無病整體存活率 Relapse stage. N. \. 1-year 2-year 3-year 4-year 5-year. 0. 139. Residual 9. I. 278. 26. 98. 93. 89. 88. 86. II. 328. 56. 95. 86. 80. 78. 75. III. 230. 80. 85. 72. 65. 54. 53. IV. 79. 79. Not calculated. All. 1054. 250. 88. 75. 71. 69. 97. 94. 93. 93. 93. 資料來源：和信治癌中心醫院， 2000 年。. 25. 80.

(27) 【二】根據長庚紀念醫院對於罹患乳癌的研究，自1990年至 1998年（長庚紀念醫院， 2000），簡述其研究資料如下：（ 1）計有2,648位女性乳癌初發患者且未轉移為此次統計個案，追蹤至 88年 6月止，中位數追蹤時間為 37.5個月。（ 2）乳癌資料統計軟體以 SPSS for. window計算，其中存活率以. Kaplan-Meier方法及以 Log Rank Test檢定其差異。（ 3）在乳癌個案基本資料中，女性計2,648位，年齡平均數為47歲，年齡層分佈範圍自 22歲到92歲。罹患乳癌部位：左側乳癌1,324位，右側乳癌 1,292位，雙側乳癌 32位。（ 4）對於罹患乳癌女性計 2,648位的婚姻史與個案數比例分析。未婚 3.8﹪、已婚 90.3﹪、離婚 0.9﹪、喪偶 4.1﹪。（ 5）罹患乳癌之個案追蹤情形的個案數，其五年的無病存活率與有病存活率（表 2-3）。表 2-3、乳癌個案追蹤情形乳癌個案追蹤情形個案數無病存活有病存活因乳癌死亡非乳癌死亡未再回診.經查仍存活者. 個案數（位） 2648 1481 210 375 36. 546. 註： 1.2,102為總個案數扣除未再回診者。 2.資料來源：長庚紀念醫院， 2000年。. 26. 比例（﹪） 100.0 70.5 （ 1481/2102） 7.9 14.2 1.4. 20.6 ﹪.

(28) （ 6）長庚紀念醫院對於罹患乳癌個案數依年齡層分佈（1990-1998）：表 2-4、乳癌個案數年齡層分佈年齡層. 乳癌個案數（位）. 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ＞ 90. 73 630 885 588 338 113 18 3. 總計個案數. 2,648. 位. （ 7）在 2,648位乳癌患者五年整體存活率為 81.57﹪（ 95﹪ CI ，。在 79.61-83.53）而無病存活率為71.11﹪（ 95﹪ CI ，68.97-73.25）五年存活率若依開刀方式（腫瘤＜＝3公分），以改良式根除手術為 86.09﹪（ 95﹪ CI ， 83.78-88.40），乳房保留手術為 93.16﹪（95 ﹪ CI ， 88.81-97.51）， Log Rank test P ＝ 0.4294。而五年無病存活率依開刀方式（腫瘤＜＝3公分），改良式根除手術為. 76.74. ﹪（95﹪CI ，74.11-79.37），乳房保留手術為 82.01﹪ （95﹪ CI ，74.13-89.89）， Log Rank test P 等於 0.2179。. 綜合以上文獻資料，對於乳癌患者在治療追蹤上，以長庚醫院的乳癌資料庫之建立、統計、整理、分析、治療記錄等，追蹤乳癌患者治療期間為最長與最完整，其自民國70年至78年共有 1,620 例乳癌病人，且從 78年下半年開始推行乳癌治療規範，一直到民國87年其乳癌 27.

(29) 資料庫共建有3,518例乳癌患者資料，也由於其樣本數最多，有乳癌個案基本資料、乳癌期別與發生年齡、乳癌的追蹤治療、乳癌治療品質檢定、乳癌存活率與無病存活率、乳癌的輔助性治療規範等，資料非常詳細，對於後續乳癌的研究或探討者貢獻良多，因此本研究在存活率統計上參酌其乳癌資料做參考比較。把生活品質整合入存活函數中，以計量調整品質後存活時間（Quality adjusted survival，QAS），1996年黃景祥提出對一個世代之特定疾病者作長期存活分析，對這群病人作斷層性調查其現在之健康相關生活品質，再將其預期值乘入存活函數中加以積分即得該疾病病人之QAS（王榮德等人，2000年）。黃景祥等（ 1996）共同提出的解法：某病之生活品質調整後之預期壽命（ Quality adjusted life expectancy， QALE）數學式如下： 8. E（ QAS | xi）＝∫ E（ q（ t | xi）） S（ t | xi） dt 0. QAS：生活品質調整後存活時間 xi：某疾病 S（t | xi）：某病病人存活函數 q（t | xi）：不同罹病期之健康相關生活品質函數計算 QAS 之作法為，先用 QAS 測量法進行健康效用之計量，此. 28.

(30) 計量必須取得某病（xi）病人存活函數（survival function）見圖 2-1（王榮德等人，2000 年）。存活率 1.5 1 0.5 0 0. 3. 6. 9. 12. 15. 18. 21. 24. 27. 30. 診斷後年數圖 2-1、實線部分為一般族群之存活曲線，虛線部分為病人在平均得病年齡後之存活曲線。基於預期效用理論，將上述方法用到健康照護效性評量（王榮德等人，2000 年），則得： QAS （ QALY）＝∫. E（ Qol（ t | xi）） S（ t | xi）. Qol ：生活品質 QALY：品質調整生命年. 29.

(31) 第二節. 乳癌患者健康相關生活品質. 民國九十年三月至八月陳修和（2002）針對台中榮民總醫院乳癌開懷協會的會員，做一份乳癌狀況問卷分析概要研究報告，總共收集了 166 位乳癌患者，指出乳癌患者心理調適狀況，根據其報告統計乳癌患者有 53.5 ﹪在一年之內可以走出心理陰影，有 21.9 ﹪的乳癌患者在二年之內能走出心理陰影，有 8.4 ﹪的乳癌患者在三年之內走出陰影，由資料顯示大部份的乳癌患者在一至二年之內可以走出心理陰影，過一般正常生活。每位因乳房有硬塊而到醫院接受檢查的婦女，絕大部分臉色凝重，從她們的表情及所問的問題，都充分感受到她們內心十二萬分的擔心。有些病患表現出反應遲鈍，甚至答非所問；有些更喃喃自語；有些不管醫師告訴她腫塊可能是良性，還是不斷的請求醫師勿隱瞞病情，有些已淚眼盈框，這些都是因為心理擔心及憂慮所帶來的反應（張潤忠，2002）。癌症患者的生活品質於癌症病人滿意的照護一文中，Wiggers （1990）提出癌症病人有九大的健康醫療需求：（1）醫療技術；（2）溝通技巧；（3）醫病關係；（4）醫療照護的獲得；（5）醫療的一致性與持續性；（6）醫療合作；（7）心理情緒與心靈上的照護；（8）經濟上的支援照護；（9）家人的照護。以上醫護人員所提供的醫療照護越多，則癌症病人對其健康相關的生活品質滿意度也越高。. 30.

(32) 健康相關生活品質：指的是個體對生活中受到健康而影響之重要部分的滿意程度。測量健康相關生活品質的「健康狀態（health status）」的好壞程度，主要是指個體在生理失能、疾病症狀、功能損失方面之相對健康程度，也就是從生理狀況的角度來反映生活品質。Lohr 曾對醫療照護結果之測量分成五個等級，即所謂的 5 D ：死亡（Death）、疾病（Disease）、殘障（Disability）、不適（Discomfort）、不滿意（Dissatisfaction），其中死亡以死亡率（mortality）的計量為代表，疾病、殘障、不適則可合為以罹病率（morbidity）的計量為代表。醫藥衛生的發達，使得人類生命歲數延長，疾病型態由過去的傳染性疾病演變成今日以慢性疾病為主，因而死亡率（mortality）或罹病率（morbidity）的多寡不再成為代表生活品質好壞的指標；另外醫療成本日漸增加，醫療資源付出者期望所付出的是最具有醫療價值及效果的；並且目前的治療方式越來越重視病人個體的主觀感受（subjective perception），致使醫療及經濟學者開始探討以病人為中心，能測出健康相關生活品質療效的工具，目前則以病人主觀的感受（subjective perception）及多向度（multidimensional）的角度來測量生活品質（姚開屏，2002）。世界衛生組織對生活品質的定義為：個人在所生活的文化價值體系中的感受程度，這種感受與個人的目標、期望值、標準、關心等方面有關。它包含一個人在生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信念以及環境六大方面，此定義強調個人於自己文化下之主觀感受的重要性。癌症病患對醫護人員與對醫療照護結果的期望，經分析. 31.

(33) 後可歸類為九大項，依其表達之人數計，依序為：解除病痛與增加舒適（佔 60﹪）、關懷與親切的態度（佔 55﹪）、立即回應病患的需求（佔 15﹪）、鼓勵與支持或給予希望與信心（佔 15﹪）、檢查時間勿太長，並求細心，勿出差錯（佔 15﹪）、建立信任關係，能令病患放心（佔 10﹪）、解釋病情（佔 10﹪）、獲得醫療照護相關的資訊或知識（佔 10 ﹪）、及維持基本生理需求（佔 5﹪）（楊克平、王桂芸、黃貞觀，2001）。多位罹患乳癌病人曾表示，乳癌照護個案的醫護管理師可以增進他們對疾病的了解，有問題時能馬上獲得醫療照護諮詢和生活品質上的協助，因此，個案管理師的主動關心及傾聽有助於減輕他們的焦慮，對於乳癌患者持續有個案管理師的協助和支持也讓他們感到安心，尤其乳癌個案管理師的鼓勵更使他們有勇氣和信心接受乳癌的治療（游麗惠、李純宜，2001）。促進乳癌患者有更好的醫療照護品質與提昇其生活品質，更是每一位醫護人員與個案管理師應盡的醫療照護使命。乳癌患者在健康相關生活品質上對於乳癌罹患性的認知及乳房自我檢查自我效能平均得分，羅雪等人（2001）所做的研究分別為 3.53 分及 3.06 分，表示個案自認自己有較高罹患乳癌的可能性和對自己有能力執行乳房自我檢查的看法，介於「沒意見」與「同意」之間；乳癌嚴重性認知及社會心理壓力平均得分分別為 2.82 分及 2.11 分，表示這群婦女認為得到乳癌後所帶來的後果，對本身會造成很大困擾和對罹患乳癌有較大心理壓力，介於「不同意」與「沒意見」之間；健康動機總分平均得分不高，約為 1.49 分，代表個案定期執行預防健康行. 32.

(34) 為介於一至兩項之間；乳房自我檢查行動線索平均分數為 3.94 分，即約有四項行動線索刺激乳癌高危險群婦女執行乳房自我檢查；在乳房自我檢查行動利益方面，有 89.2﹪個案同意「定期執行乳房自我檢查，對乳癌患者存活率有很大效果」；乳癌知識平均得分為 2.13 分，意味研究個案對乳癌危險因子認識不高。對於癌症的疲倦是一個複雜又難克服的問題，其影響病患甚鉅，當處理不當而演變成慢性疲倦時，常常會進一步合併有憂鬱症而更影響病人全面的生活品質，甚至相關癌症治癌效果（孫秀卿、賴裕和， 2001）。因此，醫護人員應隨時評估及使用相關的醫療與護理措施來改善癌症病人的疲倦，以改善其生活品質。乳癌患者健康相關生活品質的問卷有 EORTC QLQ-BR23 有 23 題關於乳癌患者目前的身體健康狀況量表，包含全身性治療八題（包含化學與賀爾蒙治療）、乳房症狀四題、手臂症狀三題、身體意象四題、性生活二題及一題單獨問題未來展望，另一題為補充題是否享受性生活，共 23 題。. 33.

(35) 第三節. 健康相關生活品質的測量. 測量健康相關生活品質的方法基本上分為二大類，第一類是使用心理計量的方式所編製成的問卷量表，即健康剖面圖（health profile），第二類的測量方法是使用預期效用（expected utility）為測量基礎的效用（utility）測量法（姚開屏，2003）。季瑋珠等人（2002）認為對於病人適用的健康相關生活品質的測量（health-related quality of life），一般可分為通用性（generic）與特殊性（specific）二種，目前在國內因牽涉版權問題與複雜的翻譯及品質認可程序，所以中文版的標準版工具並不多，在通用型量表上被廣範使用的有 SF - 36（Short – Form 36）、世界衛生組織的生活品質量表 WHOQOL 等健康相關生活品質量表，而疾病特殊性的量表在癌症使用最多的是歐洲癌症治療與研究組織 EORTC QOL – C 30（European Organization for Research and Treatment of Cancer）量表，健康相關生活品質的測量可增加輔助臨床治療的目的或在生物學上的測量疾病並可評估提供醫療照護品質測量的服務； Higginson（2001）健康相關生活品質測量對個別患者的疾病治療可察覺健康照護的需要而優先考慮治療的方向與結果。在醫療經濟的健康相關生活品質的測量方式，可分述如下： 1、以經濟學上預期效用理論為基礎的常見評量方法包括： standard gambling （SG），time trade-off（TTO），willingness-to-pay（WTP）等；以心理計量來測量效用者主要是用 rating scale （RS），所發展出的量表包括：Rosser’s Index of Disability，Kaplan’s Quality of Well-being. 34.

(36) Scale （QWB），Health Utility Index （HUI），Health-Year Equivalent （HYE），EQ-5D，Index of Health-Related QOL （IHQOL）等（姚開屏， 2002）。 2、許多測量工具用來測量及量化生活品質，如：Sickness Impact Profile （SIP）、MOS SF-36、Nottingham Health Profile （NHP）、 WHOQOL、 EuroQol Quality of Life Scale 等，多是以心理計量學的原則來設計，其主要目的是在獲得病患結果的輪廓或是測量疾病或失能所帶來的衝擊（姚開屏，2002；WHOQOL-BREF 使用手冊，2001）。 3、測量可分成直接測量及間接測量兩種，其中直接測量多用在當測量的對象有具體的特質（physical properties）時，例如測量物體的物理、化學、生物特性等，這方面的測量通常都有可靠而精準的儀器來計算測量對象的特質，如：用標準尺量長度、用磅秤量體重、用血壓計量血壓。從另一方面，許多人類的社會、心理及行為等特質並不是那麼的具體，反而是比較抽象，較難被定義清楚，亦即較難被直接測量，而需要以間接測量的方法來測定。這些特質如：態度、個性、智力、價值觀、成就等，而主觀性的生活品質也是屬於其中的一種（姚開屏，2002；王顏和、張彧，2001）。在醫療條件情況下衡量醫療總成本，主要可分為三種主要的健康醫療照護成本，直接醫療照護成本、直接非醫療成本與間接成本。而直接成本一般是指因介入醫療照護方案所產生醫療耗用的資源成本，直接非醫療成本則與醫療有相關係，但非醫療或照護本身所產生的成本，如就. 35.

(37) 醫時的交通費用，而間接成本係指因生病或死亡所減少的生產力（Gold 等人，1996；Santerre 等人，2000；Drummond 等人，1998）。 4、在醫療資源的分配，分成國家整體決策與醫療人員對個人臨床決策二個層次。臨床決策的目的在有限的資源為病人爭取權益。所使用的基本測量原理是 Psychometric Theory，利用多向度的 Health profile 計量法（如 WHOQOL），測量病患的健康相關生活品質，與存活函數結合後，一方面可摘要成一個整體的範疇分數以計算 QALY ；另一方面以生活品質的每一個層次（facet）來看其在存活函數上的變化情形。基於 expected utility theory 來做生活品質之效用測量，使它變成只有 0-1 之間的數目；它與存活函數結合即是生活品質調整後之存活（QAS），作終生之積分即是生活品質調整後之平均餘命（QALE）。經濟上用貨幣價值對健康效益之估計亦有 2 種方法，一種是疾病成本法（cost of illness）及願付價值法（willingness to pay ，WTP），前者為後者之低估值。結合效益及效性之估計，可討論病人願付多少代價（貨幣價值計量）來買一個 QALY，及在個人收入有限的情況下，購買到最大量的 QALY。另外，在國家資源分配決策的層面下與有限的資源，以 QALY 為單位為全民爭取最大量的健康。亦即估計人民願付多少健保費用，來購買一個 QALY 及如何在顧到分配性正義的前題下購買到最大量 QALY 總量（王榮德等人，2000；Erik Nord， 1999）。健康生活品質的測量對於正在接受醫療照護的患者，具有很重要的增加醫療效果影響（Touw 等人，2001）。一般對於特殊疾病或慢性. 36.

(38) 疾病管理，在經過治療後，測量病人延長的生命，其在醫療上與社會上的生活品質是否有影響，對病人的治療方向有很重要的意義，因此，生活品質測量已是普遍應用於醫療照護中的重要角色之一。黃景祥等人（2003）生活品質調整後存活可以簡單定義為終生所累積的生活品質加權日數。計量乳癌患者健康或其健康損失可以作為成本效性評估，減少醫療上的浪費，促進乳癌患者健康，因此健康的計量已不單是考慮存活時間的長短，而是同時考量存活時的健康相關生活品質的測量（王榮德等人，2000）；可以品質調整生命年（quality-adjusted life of years, QALYs），以此作為臨床決策，醫療衛生決策，健康風險評估與管理，健康照護定價的基本單位之一。癌症病人特定疾病 EORTC 生活品質量表簡介（季瑋珠，2002），基於實用性、合作度等理由與 EORTC 合作，季瑋珠在國內翻譯所有癌症、肺癌、乳癌、頭頸癌、食道癌、膀胱癌等疾病特殊性生活品質問卷，已經審查通過，亦提供給相關機構申請使用，而乳癌（BR23）目前進度也可使用、唯信度與效度評估中。 SF – 36 為一個一般性的心理測量工具，並不是針對特定年齡、疾病或是治療而設計（Ware，1992）。SF – 36 美國版（SF – 36Standard Version）在 1990 年定稿，共有 36 項問題。主要測量受訪者身心健康狀態的 8 個面向（concept），目前已有多國版本，而美國原版更進一步發展 SF - 12。SF – 36 台灣版是由美國 SF – 36 著作人 Dr.John Ware，Jr.. 37.

(39) 直接授權翻譯，翻譯的工作則由國內多位學者共同參與完成，包括陽明藍忠孚教授、台大吳淑瓊教授、長庚盧瑞芬副教授、中國醫藥學院李卓倫副教授、美國 Oregon State University 紀駿輝副教授、輔大劉文良副教授等，並委由長庚盧瑞芬副教授負責台灣版的使用授權，SF – 36 台灣版自 1996 年 6 月定稿迄今，已授權國內近 70 項研究計劃使用 SF – 36 台灣版從事各項研究。 WHOQOL-BREF 台灣簡明版世界衛生組織的生活品質量表在國內於民國 89 年 1 月問世以來，根據台灣版研究小組統計至 90 年 7 月止此問卷已經用於至少約五十多種不同類型的病人身上，包括各種慢性病、多種癌症包含乳癌患者、各種精神病、呼吸性疾病、愛滋病、臨終病人等，另外在對病患之主要照顧者、醫療人員、社區老人等也都有研究者使用此量表，目前已完成或正在進行的研究已經近逾百件。 WHOQOL-BREF 一共由二十六個題目所組成，其中有兩個題目是屬於測量整體生活品質及一般健康的題目，另外加上二個本土性題目，分成四個主要的範疇：生理健康範疇、心理範疇、社會關係範疇、環境範疇。其在問卷計分方面每一題是採用五點式量尺，每題分數得分的範圍最少是一分，最多是五分，分數越高表示生活品質越好。且根據研究小組對此量表測量綜合對 QOL 及一般健康狀態的層面分數以四個範疇為預測分數，結果發現此量表的四個範疇能解釋超過 60 ﹪的一般健康狀態的層面整體變異量，其中生理健康範疇最有預測力，心理範疇次之，環境範疇再次之，社會關係範疇則殿後，所有標準化迴歸係. 38.

(40) 數值（beta）皆達統計上的顯著水準（p＜0.001）（WHOQOL-BREF 使用手冊，2001 年）。將 WHOQOL-BREF、SF – 36、EORTC 等三種健康相關生活品質問卷量表做比較後，比較結果以 WHOQOL-BREF 問卷的確能適當的反映出，一個乳癌患者經過手術治療完成或治療已經告一段落且超過六個月或已經結束乳癌治療的患者之健康相關生活品質之全面性，且此份問卷的設計極為精良、涵蓋面廣（許多其他問卷並未涵蓋社會關係及環境範疇等），受訪者容易回答，因此本研究對於乳癌患者相關生活品質的探討非常值得以 WHOQOL - BREF 問卷來取代其他的問卷來使用。茲將 WHOQOL-BREF、SF – 36、 EORTC 等三種健康相關生活品質測量量表，彙整簡介其題數、測量範圍、題目內容、問卷計分、適用範圍、台灣版問卷發展與主要成員，整理如下（表 2-5）。. 39.

(41) 表 2-5、WHOQOL-BREF、SF – 36、EORTC 三種生活品質量表比較 WHOQOL-BREF. SF – 36（ 12）. EORTC. 共有 28 題，前 26 題依照共有 36 項問題及 12 癌症病人生活品質問卷，主 WHOQOL 研究總部規項問題，二種問卷要為 30 題的核心問卷定，再加上二題台灣本土 SF-36、SF-12。 EORTC QOL-C30。另外有性題目。WHOQOL-100。 QOL-LC13、QOL-H&N35、 QOL-BR23。分為四大範疇：生理健康主要測量受訪者身分為五個功能性題組、一個範疇包含生理及獨立程心健康狀態的 8 個面整體生活品質、及癌症病人度、心理範疇包括心理及向。經常遇到的症狀或問題以心靈/宗教/個人信念、社及財務困難。會關係範疇、環境範疇。題目內容：綜合生活品質題目內容：身體生理題目內容：身體功能五題、一題、綜合健康一題、生功能、因生理功能角角色功能二題、情緒功能四理健康範疇包含生理及色受限、身體疼痛、題、認知功能二題、社會功獨立程度七題、心理範疇一般健康、活力、社能二題、整體生活品質二包括心理及心靈/宗教/個會功能、因情緒角色題、癌症病人症狀問題疲倦人信念六題、社會關係範受限、心理健康，另三題、疼痛二題、噁心嘔吐疇四題、環境範疇九題。外含一項自評健康二題、呼吸困難/失眠/食慾變化。不振/便秘/腹瀉一題、財務困難一題。問卷計分：五點式量尺，問卷計分：問卷計分：除生活品質總評最少一分，最多五分。若 SF – 36 因尚無專屬為七選一外，均以序位性四題目為正向題，得分數越 SF – 36 台灣版的計選一，一百分為滿分，功能高表示該題所敘述生活分方式，故目前皆依項目與生活品質以高分；症品質越好。循美國原版的計分狀或問題以低分代表生活反向題需經過轉換再計方式。品質較佳。分。適用範圍：為一般性的生適用範圍：一般性心適用範圍：疾病特殊性的量活品質問卷，亦可對特定理測量工具。不是針表，包含疾病症狀與疾病治的疾病設計出特定疾病對特定年齡、疾病或療的相關問題，如癌症病人的健康相關生活品質問是治療而設計。治療中的生活品質指標的卷。常被用於臨床試驗、建立。臨床療效分析、流行病學調查之用台灣版問卷發展：台灣版問卷發展：台灣版問卷發展： 1997 年，瑞士日內瓦研究 1996 年，美國 SF – 截至 2002 年，EORTC 尚未總部授權同意。 36 著作人 Dr.John 准許修改其發行之問卷，基主要成員： Ware,Jr.授權同意。於實用性、合作度與 EORTC 王榮德、林茂榮、林淑文主要成員：藍忠孚、合作研究關係。姚開屏、施富金、曹昭懿吳淑瓊、盧瑞芬、主要成員：季瑋珠、楊志新、黃景祥、游正芬、劉鳳李卓倫、紀駿輝、許駿、賴佳君..等。鍾智文。劉文良。附註：本研究整理. 40.

(42) 第四節. 成本效用分析. 以經濟學的分析方法，在經濟學的文獻中，主要有三種不同的分析方法：經濟評估（economic appraisal）、實是性分析（positive analysis）與規範性分析（normative analysis）。而經濟學上評估主要是衡量投入（input）與產出（output）作一連結形成一比率值（output/ input），也就是每投入一單位可以有多少產出的概念，在決策的過程中，以最少投入最高產出為優先次序的依據。最常使用的方法為成本效果分析（cost-effectiveness analysis,CEA）、成本效益分析（cost benefit analysis,CBA）、成本效用分析（cost-utility analysis, CUA）。在成本效用分析上，所增加的成本是為了從特定健康計劃觀察比較中，能夠促進與改善健康狀態，健康促進的衡量是以品質調整生命年（QALYs）的獲得（Drummond 等人，1998；Erik Nord ，1999）。而投入的衡量範圍取決於採用觀點的不同，如是以消費者或醫療提供者或社會的觀點，而有所差異，產出則因衡量單位不同，如自然單位、貨幣單位或是效用等，而有所差異，詳見表 2-6 （盧瑞芬、謝啟瑞 2001；Drummond 等人，1994；Santerre 等人，2000 ；Robinson R. 1999）。. 41.

(43) 表 2-6、經濟評價的效果與成本衡量 Type of study. Measurement/ Identification Valuation of costs Of consequences in both alternatives. Cost-minimization Dollars analysis Cost-effectiveness Dollars analysis. Identical in all relevant respects Single effect of interest,common to both alternatives, but achieved to different degrees. Cost-benefit analysis. Dollars. Cost-utility analysis. Dollars. Single or multiple effects, not necessarily Common to both alternatives, and common effects may be achieved to different degrees by the alternatives Single or multiple effects, not necessarily Common to both alternatives, and common effects may be achieved to different degrees by the alternatives. Measurement/ Valuation of consequences None Natural units （e.g,life years gained,disability days saved, points of blood pressure reduction,etc） Dollars. Healthy days Or（more often） Quality- adjusted life-years. 資料來源：Drummond 等人，Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes，1994。. 42.

(44) 一般在醫療服務照護過程中，動用各種醫療生產要素所付出的總費用，稱為總成本（total cost , TC）。在成本觀念中包含平均成本（average cost , AC）及邊際成本（marginal cost , MC）。平均成本代表每一單位醫療照護過程平均分攤的總成本。邊際成本是指當每多增加一單位健康照護過程時，總成本變動的金額。（盧瑞芬、謝啟瑞 2001；Drummond 等人，1998）。在經濟學上，將多增加一單位物品消費所改變的效用程度稱為邊際效用。在成本效用分析上需要考慮到時間因素的折現率（discount rate），於經濟評估所使用的傳統折現率為 5 ﹪，它的優點是方便比較各種研究的結果，以美國而言，Washington Panel 建議以 3 ﹪來作參考範例的折現率。澳洲、加拿大、芬蘭等國家使用 5 ﹪的折現率，英國的 NICE（National Institute for Clinical Excellence）則建議 6 ﹪ 為成本折現率、1.5 ﹪為其效性的折現率。目前則認為 3 ﹪才是最適當的無風險（riskless）折現率，以前的很多研究是使用 5 ﹪的折現率，所以，一般建議折現率可使用 3 ﹪或 5 ﹪（Zwanziger 等人， 2001；Drummond 等人，1998）。在經濟理論觀點上，時間的折現率（discount rate）無論任何一種商品（包含健康），在風險與稅率承擔上，個別決定的模式都是為了正確符合消費者在服務與優質貨品能高於時間，每個人對於健康的折現率不一樣，為了一致性，健康效果應以相同折現率轉換為目前的效果（Gold 等人，1996）。 WHOQOL 台灣版問卷發展小組姚開屏（2001）健康經濟學者嚐. 43.

(45) 試用單一數值（single-score）的測量方式來代表人的健康相關生活品質，以做為健康政策制訂中計算因疾病而產生的得失或說成本效益（cost-benefit）的參考。對於疾病狀況下的生命生活品質測量，是以通過效用測試或生命質量的調整，可化為相當於完全健康人的生命質量年數。由於疾病所引起生命質量的損失，醫學和藥物治療可減小或避免這種損失，採用品質調整生命年（QALYs）指標，可將難以用貨幣來衡量的隱性指標如疼痛、悲傷、抑鬱等生活質量的內容量化；成本效用分析合併了醫療或藥療獲得的健康效果中的數量和質量，並利用結果衡量獲得生活品質調整 QALY（胡晉紅、楊樟衛，2001）。以成本效用（cost-utility）分析來針對特定疾病如糖尿病第二型患者有無定期做視網模檢查，評估其成本效益（cost-effectiveness）應針對個別情況制定評估更好的品質照護，事前應考慮其成本與效益的標準環境與狀況（Sandeep 等人，2000）。以個人為評估角度時，一般祇需估計介入干涉的方案計劃所受的影響；若以社會角度評估，則需考慮直接成本和間接成本受到計劃影響者的成本與結果（Drummond 等人，1998）。一般認為以下情況較適合應用成本效用分析（胡晉紅等人，2001）：（1）當生活品質是研究的重要結果時。（2）當生活品質是研究某項重要結果時。（3）當治療方案不僅影響病人的患病率而且影響死亡率，研究人員希望結合兩種結果並行分析時。. 44.

(46) （4）當比較的方案具有廣泛的潛在結果，需要一種比較結果的共同單位時。（5）當評價目標是將一種方案與其他已經獲得每 QALY 成本的方案並行比較時。在多樣性質的健康狀態分類系統中，優先考慮為計分衡量的主要有三種可利用做為健康狀態的衡量：最好的品質（Quality of Well-Being ，QWB）、健康效用指標（Health Utilities Index，HUI）和歐洲的生活品質量表（EuroQol，EQ-5D），雖然各有不同，但都可以發展成為健康狀態最好的計分衡量（Drummond 等人，1998）。成本-效用分析在成本效果分析中，成本為貨幣（錢）單位，成本效果則直接應用臨床或生物學的單位。但有些成本效果必需經過轉換後才能客觀定量，這個經轉換後的數量定義 U (utility)，就是成本-效用分析( cost-utility analysis，CUA )。其一般公式：CUA. =. (C1+C2-B 1-B2) / U，而 C1, C 2,分別代表直接成本與間接成本， B1, B2 分別代表直接效用與間接效用。在 CUA 中最常用的效用指標是品質調整生命年(quality adjusted life of years， QALYs)。如一個癌症病人經過治療後可延長壽命 2 年，但同時應該考慮這個病患延長壽命時的生活品質，如果這個壽命是在醫院度過，則這個生命年就有必要做品質調整生命年（ QALYs），其調整方法可使用健康狀態( health status index， HIS )。其計算方法： HIS × 延長的壽命年 = QALYs。例如將在醫院裡度過的 HSI 定為 0.25 ，則病人的 2 年延長. 45.

(47) 壽命年為 0.25×2 = 0.50 QALYs。反之，如果應用一種能被病人很好耐受的藥物，在延長壽命年的健康? 態較佳，可使 HSI= 0.90，於是病人的 2 年延長壽命年 0.90 × 2 = 1.8 QALYs。在 CUA 分析中，CUA 值越小，代表單位 QALYs 所需要的成本越少（徐端正，2000）。生病的成本分析估計是疾病的總成本或是在社會上已無能力謀生，例如在美國心臟疾病的成本每年約＄1,280 億美元，若能將成本減到最低，是將二個以上的醫療照護成本做分析研究比較其效益結果；成本效用分析是成本效果的發展，與成本效果有許多相似之處，可以「效用」來表示，那些是臨床醫療照護所產生的結果（病患生命的延長）和在這年期間注重患者生活品質的要求促進，效用最常使用以品質調整生命年（QALYs）來表示，一般生命品質的衡量尺度以〝 0 〞代表死亡，〝 1 〞代表身體健康狀況良好（Robert，2001； Santerre，2000；Drummond 等人，1998）。在醫療照護干涉上是將成本轉換成為醫療效益，可概括分為四類（Santerre，2000）：（1）醫療成本轉變成疾病的預防。（2）金錢價值的損失轉變成延遲死亡而增加壽命。（3）金錢價值的損失可換回健康的身體與儲存健康。（4）金錢價值的損失在於滿意自己的健康或延長生命，使得到更好的身體健康。關於成本效益的比較研究與成本效果分析研究，在文獻資料中，林義鈜（2001）研究對於多條冠狀動脈心臟病病患接受氣球擴張術或動脈繞道手術之成本效益比較-以某區域醫院為例，做了一份研究報告，資料顯示以經濟效益的觀點，會以比. 46.

(48) 較符合經濟效益作為治療上最佳的選擇，若以生活品質之觀點，所考量的就只是治療有沒有效用，治療以後副作用多不多，及治療以後會不會影響其生活品質。另外，黃金安（2000）針對健保門診篩檢高血壓之成本效果分析— 以預防腦中風為例，做了一篇研究報告，報告資料顯示，經由成本效果分析，的確能提供改善高血壓篩檢與治療的成本效果。因此成本分析、成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析，經常被應用於醫療經濟上的評估，以協助醫療或衛生決策者制定決策，合理分配與利用有限的醫療資源，以發揮醫療上最大的效果、效益與效用。癌症患者經濟負擔的直接醫療費用佔醫療費用比率，截至 1995 年在醫療健康照護為 4.69﹪（Brown，2001）。估計成本效果的標準介入或干涉的相關性，主要在於增加介入結果的差異性（Gary 等人，2001）。可使用 T 檢定方法計算標準與提昇介入結果之間的差別。或多元迴歸分析方法，有關年齡、性別、藥物使用量之間在完全介入干涉前後，藥物作用對提昇的介入指數變異。亦可以迴歸模型檢測，是否增加介入或干涉的影響對性別、年齡是否有不同。對於生活品質的效用測量在健康照護上的應用可分為四方面（張彧等人，2003）：（1）效用測量可以應用於臨床及健康照護介入的研究上來探討試驗性的治療方式是否比沒有治療或及標準治療有較高的效用。. 47.

(49) （2）效用測量如合併存活資料將可用來估計治療後所增加的品質調整後生命年（quality-adjusted life year，QALY），可應用於經濟評估分析各種計劃或治療方案的成本效用與做資源分配上的建議。（3）效用測量也可以探討各種可能性的治療方案及結果發生的機率及效用。（4）效用測量合併死亡率及罹病率的使用可以監測大眾的健康。. 48.

(50) 第五節. 文獻總結. 關於乳癌疾病的診斷與治療，如乳房超音波、乳房Ｘ光攝影及細針抽吸細胞學檢查等，與乳癌的治療如外科手術治療、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療方式其臨床結果在文獻資料上已有許多完整的記載，而國內對於乳癌患者的診斷與治療及後續的乳癌患者追蹤治療結果，相當積極的建立乳癌資料庫有長庚紀念醫院的乳癌研究小組、和信治癌中心醫院的乳癌醫療團隊、台灣癌症臨床研究發展基金會、中華民國台灣醫學會、國家衛生研究院的癌症研究組..等，但乳癌病人術後與治療後生活品質以及臨床效用評估的資料文獻並不多。而國外許多先進國家對於乳癌的癌症診療原則及治療成果，依據醫療行為、臨床經驗、診療模式都建構大型研究計劃指導準則，例如美國 NCCN （National Comprehensive Cancer Network）實習指導準則。在癌症的登記系統資料庫中所記錄之分期，以病理分期為主，無病理分期則以臨床分期為依據，例如美國的 AJCC（American Joint Committee on Cancer）以腫瘤期別分期。在許多的乳癌研究計劃中對於台灣的乳癌患者做了相當完整而深入探討乳癌的流行病學、病理學、診斷與治療，應當首推台大醫學院季瑋珠與張金堅於民國八十二年的本土醫學資料庫之建立及衛生政策上之應用研究計劃— 台灣的乳癌。針對其提出對於乳癌患者不同階段的患者，以外科手術、放射線、化學及荷爾蒙等不同治療方法的組合，特別是早期病人的乳房保存手術的應用，探討其存活率與治療後的生活品質並作成本效益評估，以其 49.

(51) 對乳癌患者不同階段的患者，尋找最佳的治療組合之建議研究方向，均相當值得再深入探討研究。乳癌患者對於其健康相關的生活品質是一種主觀的感受，無論以生活滿意度、個體生活獨立狀態、物質生活的富足等，均有其不同的見解與差異。又乳癌患者經治療後可延長的壽命，為其品質調整生命年（QALYs）其調整的方法可使用健康狀態指標（Health Status Index， HSI）來表示。尤其全民健康保險制度實施，以正確的醫療經濟觀，對於如何提昇乳癌患者治療後的生活品質及醫療資源合理支配應用，做最經濟的醫療，才能獲得最佳的醫療成本效用，實有必要去深入了解。醫療成本分析、成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析，經常被應用於醫療經濟上的評估與臨床證據之驗證（圖 2-1），以協助醫療或衛生決策者制定醫療政策或決策，進而合理分配醫療資源與利用有限的醫療資源，以發揮醫療上最大的效益與效用。. 50.

(52) 圖 2-2、經濟評價的組成： Resources Consumed. Health Care Programme. Cost（C） C1：Direct cost C2：Indirect costs （Production losses） C3：Intangible costs. Health Improvement. Effects（E） Health effects in natural units. Utilities（U）. Benefits （B）. Health effects Associated in qualityeconomic adjusted benefits life-years B1：direct benefits B2：indirect benefits （production gains） B3：intangible benefits. 資料來源：Drummond Michael F.等人，1998。. 51.