第一節 乳癌的治療與存活率
乳房腫瘤早期的臨床症狀為不痛且無任何異狀，因此，一般婦女 不易察覺，且大多數的乳癌臨床表徵以無痛性的乳房腫塊居多。許多 婦女在自我乳房檢查時，摸到腫塊後，常因無其他症狀，如疼痛或表 面皮膚變化，而自覺無事，延遲就醫，延誤病情。乳房腫瘤分為良性 與惡性，乳癌是由乳房乳腺管細胞或是乳房腺泡細胞，經由細胞不正 常的分裂與繁殖，所形成之惡性腫瘤。嚴重時會浸潤細胞產生纖維化，
致使乳癌產生，亦可能轉移到身體其他器官如肺臟、肝臟、骨骼、腦 等，破壞身體重要器官的功能，當惡性腫瘤細胞侵犯這些器官時，會 造成患者身體健康之損害與健康相關的生活品質影響，甚至危害生命。
乳癌最重要的臨床表徵是可觸摸到的乳房腫塊。大部份的乳房腫 塊均是良性，乳癌僅為其中的一小部份，許多婦女摸到腫塊後，應儘 速前往醫療院所進一步做各項乳癌的檢查，勿因無其他症狀，如疼痛 或乳房表面皮膚變化或對醫療常識的不足與自身警覺性不夠，而錯失 早期診斷，早期治療的時機，延誤病情， 乳癌的發現除了病人的自我 檢查外， 定期的醫師檢查及乳房 X 光攝影更扮演相當重要的角色（季 瑋珠、張金堅，1997）。自我檢查時，若腫塊甚硬，形狀不規則，邊緣 不清楚，且固定在皮膚或胸壁上，或皮膚呈凹陷，橘子皮變化，甚至 紅腫潰爛，乳頭凹陷或有不正常分泌物等現象，均應懷疑是乳癌。進 一步檢查，包括乳房超音波、乳房Ｘ光攝影及細針抽吸細胞學檢查。
超音波檢查為非侵襲性，無放射線疑慮的檢查。台灣婦女的乳房多屬 緻密性質，此類型乳房在超音波檢查下常較乳房 X 光攝影易偵測到腫 塊;但對於沒有觸摸到的腫塊在乳房 X 光攝影所呈現的顯微鈣化，乳房 超音波則較不易偵測到。因此可觸摸到的乳房腫塊由乳房超音波與乳 房 X 光攝影進行檢查，實為互補。小於 35 歲的婦女，由於受放射線影 響可能較大，且乳房緻密，乳房 X 光攝影品質不易控制，宜先做超音 波檢查（國家衛生研究院，1997）。目前國內對於乳癌的檢查已使用高 解像力超音波檢查儀，且使用超音波指引細針抽吸及粗針切片，乳房 攝影立體定位技術，加上核醫乳房攝影掃描與乳房核磁共振，均能將 乳癌診斷或術前評估乳癌腫瘤大小，做最精確與精準診斷。
乳癌的治療是以手術切除為主。乳房切除術自 1890 年問世以來，
一直是治療乳癌的主要方式，其切除範圍包括乳頭及腫瘤附近皮膚、
全部乳房組織、大小胸肌及腋下淋巴結。但是因為乳房切除術易造成 上臂水腫、肩關節運動障礙、局部美觀不良，其治療結果並沒有優於 修正型乳房根除術，因此在台灣除了少數已侵犯至胸肌的病例外，幾 乎全部為修正型乳房根除術所取代，二者最大的差異是後者保留了大 胸肌，而只除去了大胸肌膜。由於女性對於自己的外觀日益重視，而 乳房又是女性的表徵及美的焦點，因此如何有效治療乳癌，而且儘量 保持乳房外觀， 遂成乳房醫療治療努力的目標（季瑋珠、張金堅，
1997）。
外科手術是治療乳癌最重要的一環：A、改良型乳房根除手術：適 用於任何沒有胸大肌侵犯或非第四期轉性乳癌患者，為目前最常使用 的手術，術式包含腋下淋巴結廓清術；B、乳房保留手術：適用於乳房 腫瘤小於三公分，非於乳頭或乳暈下方，而且無多發病灶；C、單純性 全乳房切除術：適用於乳房腺管原位癌乳癌患者，術式不包含腋下淋 巴結廓清術；D、部份乳房組織切除術：可用於小而非粉刺型的乳房腺 管原位癌；E、腋下淋巴結廓清術：兼具有診斷及治療的目的；一般罹 患乳癌患者腋下淋巴結肉瘤有 85﹪的病人，癌症腫瘤大小小於 1 公分 以下（國家衛生研究院，1997；Giovanni 等人，2002）。
乳癌患者傳統的治療方式以外科切除術，根據研究統計腋下淋巴 結的乳癌細胞再復發率，五年後為 1﹪，十年後為 1.7﹪；腫瘤大小增 加的風險機率為（P＝0.033），以年齡高於 40 歲以上比率最多，一般年 齡介於 50-59 歲腋下淋巴結的乳癌細胞再復發機率，所佔比率最多
（Fredriksson 等人，2002）；乳癌患者經過乳房切除術後，皮下乳癌細 胞的再復發率，以 173 位乳癌患者追蹤 73 個月後，局部性再復發乳癌 細胞者有 4.5﹪，而其中間隔期間最短的復發時間為 26 個月（Heriberto 等人，2002）。
乳癌患者如果不接受正確治療，平均存活期只有 2-3 年，如能接受 正確治療，則其存活大有進步，甚至許多病患能夠治癒，乳癌是一種 相當〝異質性〞的腫瘤，其臨床之進展速度也因人而異，而影響病患 預後的因子包括腫瘤的大小、淋巴腺有無轉移、有無動情激素或黃體
激素接受體，乳癌之組織形態、細胞之分化程度，病人接受之治療方 式與採用之輔助治療方式，以及最近相當熟的 HER-2/NEU 抗原之有無 等，一般而言第一期乳癌（即腫瘤小於 2 公分，腋下淋巴腺陰性）之 長期存活（五年以上）為 85%，第二期（腫瘤在 2-5 公分，可能有也可 能沒有腋下淋巴腺轉移為 75%），第三期（腫瘤大於 5 公分，腋下淋巴 腺陽性）之長期存活（五年以上）為 40%，第四期（已發生遠端轉移）
之長期存活為不到 10%（王緯書，2002）。
乳癌的輔助藥物治療，許多病人手術後都要接受輔助藥物治療，
乳癌經過根除性乳房切除後，並不代表已完全根治痊癒。即使開刀中 沒有發現腋下淋巴結轉移的病人，仍可能有肉眼看不見的顯微轉移，
經過一段時間後導致復發轉移。這種可能存在的顯微轉移，可以靠術 後輔助性化學治療、放射線治療及荷爾蒙治療來預防（國家衛生研究 院，1997）。
有關於乳癌的治療與存活率，各家醫院都非常相似，本研究僅以 和信治癌中心醫院與長庚紀念醫院的乳癌資料作敘述比較：
【一】根據和信治癌中心醫院乳癌醫療團隊之乳癌資料庫內，自一九 九 0 年四月至一九九八年十二月，經組織切片確定為原發性乳癌，且 在和信醫院治療前未在院外進行相關治療者，共 1054 人；至一九九九 年底止（以病歷追蹤為主，並核對衛生署 1990-1999 年死亡資料檔），
157 人復發，183 人死亡，77 人超過兩年追蹤不到，中位數追蹤期間
（median follow-up）為 38 個月。對於罹患乳癌的患者，其五年的整體
存活率為 76 ﹪（表 2-1），五年的無病存活率為 69 ﹪（表 2-2）。和信
【二】根據長庚紀念醫院對於罹患乳癌的研究，自1990年至1998年（長 庚紀念醫院，2000），簡述其研究資料如下：
（1）計有2,648位女性乳癌初發患者且未轉移為此次統計個案，追蹤至 88年6月止，中位數追蹤時間為37.5個月。
（2）乳癌資料統計軟體以SPSS for window計算，其中存活率以 Kaplan-Meier方法及以Log Rank Test檢定其差異。
（3）在乳癌個案基本資料中，女性計2,648位，年齡平均數為47歲，年 齡層分佈範圍自22歲到92歲。罹患乳癌部位：左側乳癌1,324位，
右側乳癌1,292位，雙側乳癌32位。
（4）對於罹患乳癌女性計2,648位的婚姻史與個案數比例分析。
未婚3.8﹪、已婚90.3﹪、離婚0.9﹪、喪偶4.1﹪。
（5）罹患乳癌之個案追蹤情形的個案數，其五年的無病存活率與有病 存活率（表2-3）。
表2-3、乳癌個案追蹤情形
乳癌個案追蹤情形 個案數（位） 比例（﹪）
個案數 2648 100.0
無病存活 1481 70.5 （1481/2102）
有病存活 210 7.9
因乳癌死亡 375 14.2
非乳癌死亡 36 1.4
未再回診.經查仍存活者 546 20.6 ﹪
註：1.2,102為總個案數扣除未再回診者。
2.資料來源：長庚紀念醫院，2000年。
（6）長庚紀念醫院對於罹患乳癌個案數依年齡層分佈（1990-1998）：
表2-4、乳癌個案數年齡層分佈
年齡層 乳癌個案數 （位）
20-29 73 30-39 630 40-49 885 50-59 588 60-69 338 70-79 113 80-89 18
＞ 90 3 總計個案數 2,648 位
（7）在2,648位乳癌患者五年整體存活率為81.57﹪（95﹪CI ， 79.61-83.53）而無病存活率為71.11﹪（95﹪CI ，68.97-73.25）。在 五年存活率若依開刀方式（腫瘤＜＝3公分），以改良式根除手術 為86.09﹪（95﹪CI ，83.78-88.40），乳房保留手術為93.16﹪（95
﹪CI ，88.81-97.51）， Log Rank test P ＝ 0.4294。而五年無病存 活率依開刀方式（腫瘤＜＝3公分），改良式根除手術為 76.74
﹪（95﹪CI ，74.11-79.37），乳房保留手術為 82.01﹪ （95﹪
CI ，74.13-89.89）， Log Rank test P 等於 0.2179。
綜合以上文獻資料，對於乳癌患者在治療追蹤上，以長庚醫院的 乳癌資料庫之建立、統計、整理、分析、治療記錄等，追蹤乳癌患者 治療期間為最長與最完整，其自民國70年至78年共有 1,620 例乳癌病 人，且從78年下半年開始推行乳癌治療規範，一直到民國87年其乳癌
資料庫共建有3,518例乳癌患者資料，也由於其樣本數最多，有乳癌個 案基本資料、乳癌期別與發生年齡、乳癌的追蹤治療、乳癌治療品質 檢定、乳癌存活率與無病存活率、乳癌的輔助性治療規範等，資料非 常詳細，對於後續乳癌的研究或探討者貢獻良多，因此本研究在存活 率統計上參酌其乳癌資料做參考比較。
把生活品質整合入存活函數中，以計量調整品質後存活時間
（Quality adjusted survival，QAS），1996年黃景祥提出對一個世代之特 定疾病者作長期存活分析，對這群病人作斷層性調查其現在之健康相 關生活品質，再將其預期值乘入存活函數中加以積分即得該疾病病人 之QAS（王榮德等人，2000年）。
黃景祥等（1996）共同提出的解法：某病之生活品質調整後之預 期壽命（Quality adjusted life expectancy，QALE）數學式如下：
8
E（QAS | xi）＝∫ E（q（t | xi））S（t | xi）dt 0
QAS：生活品質調整後存活時間 xi：某疾病
S（t | xi）：某病病人存活函數
q（t | xi）：不同罹病期之健康相關生活品質函數
計算 QAS 之作法為，先用 QAS 測量法進行健康效用之計量，此
計量必須取得某病（xi）病人存活函數（survival function）見圖 2-1（王 榮德等人，2000 年）。
存活率 1.5 1
0.5 0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 診斷後年數
圖 2-1、實線部分為一般族群之存活曲線，虛線部分為病人在平均 得病年齡後之存活曲線。
基於預期效用理論，將上述方法用到健康照護效性評量（王榮德
基於預期效用理論，將上述方法用到健康照護效性評量（王榮德