國立成功大學110 學年度 「任江履昇女士清寒獎學金」申請書姓

國立成功大學任江履國立成功大學任江履昇女士清寒獎學金設置要點

101 年 1 月 11 日 100 學年度第 719 次主管會報修正通過 102 年 6 月 26 日 101 學年度第 747 次主管會報修正通過 104 年 9 月 30 日第 787 次主管會報修正通過 106 年 5 月 24 日第 804 次主管會報修正通過 109 年 9 月 2 日第 823 次主管會報修正通過 一、設置宗旨：任江履昇女士之家屬為回饋社會並鼓勵成功大學清寒同學努力向學，服務社會人群，

特設置「任江履昇女士清寒奬學金」，以嘉惠無數莘莘學子。

二、設置方式：設獎人捐款100 萬美金，置於獎學金專戶，受贈單位每年提撥該專戶之 4%利息收益 作為獎學金，本金永不動用。

三、獎學金金額：每名每學年新臺幣五萬元整。

四、獎學金名額：每年24 名為原則，並可酌情調整。

五、申請時間：每學年第一學期開學後，學生事務處公告兩個月內，向學生事務處生活輔導組申請。

六、申請資格：

（一） 本校大學部在學學生，但大學部一年級及延畢生不得申請。(研究生限發生重大意外變故 者。)

（二） 家境清寒或家中突遭重大變故者。

（三） 上一學年學業平均75 分以上，操行成績平均 80 分以上者。

有特殊原因，如意外變故，或參加特殊比賽訓練，以致無法達到標準者，得齊備事證說明，

提出申請。

（四） 有社團領導經驗、社會服務或工讀證明者得優先考慮。

（五） 受領本獎學金者，得兼領其他獎學金，但個別獎(助)學金之金額，逾新臺幣五萬元者，不 得再申領。

七、繳交證件：

（一） 申請書。

（二） 詳細自傳、履歷表(含 2 吋正面脫帽半身照片)。

（三） 導師或教師推薦信一封。

（四） 戶籍謄本。

（五） 家庭成員每人國稅局年度綜合所得稅各類所得資料清單與家庭成員每人財產歸屬資料清單 (具有低收入戶或中低收戶證明者，免附)。

（六） 上學年成績單(含班級排名)。

（七） 家中突遭重大變故者，請附說明書並經導師核章，或提具醫院診斷證明書或其他相關證明 文件。

（八） 前一學年若有社團經驗、社會服務或工作經驗者，得提出相關資料或證明。

（九） 申請書、詳細自傳與履歷表(含 2 吋正面脫帽半身照片)文件之電子檔資料。

八、本獎學金之申請作業，由本校學生事務處生活輔導組負責收件及審查事宜。

初審結果之推薦學生及備取 7 名學生之申請資料送設獎人複核確定後，再行辦理發放事宜，並將印 領清冊函送捐贈人代表。本獎學金以清寒為名，旨在協助家境貧困品行端正之學生。因此審查是以 家境貧困品行端正為主要考量，學業成績為次要考量。（申請資格較為寬鬆，希望學生事務處生活 輔導組及導師教

授從嚴把關。）

九、每年會計年度結束時，學校得提供當年度本獎學金之會計報表給捐贈人代表。

十、成功大學必須於獎學金發布申請前，為此獎學金設立網頁；此網頁由成功大 學學生事務處與捐贈人代表共同管理。

十一、捐贈人代表每兩年得針對本要點提出檢討修訂。

十二、本要點由主管會報通過後，陳請校長核定後實施，修正時亦同。

（申請書）

國立成功大學 110 學年度 「任江履昇女士清寒獎學金」申請書

姓名： 學院：

請貼

一年內正面半身相 片

學號： 系(所)：

身分證字號 郵局帳號

(^必填)

局號(7 碼)

手機號碼

帳號(7 碼)

E- Mail：

家庭成員介紹/全戶總人數合計 人

稱謂 姓名 職業 服務單位

(就讀學校) 職稱

(年級) 月收入

家庭 經濟 情況

一、家庭全戶全年所得收入總額為 , , . 元(請依所得資料清單，自行加總) (若無，請填 0) (一)全家人總利息為 , , . 元。(若無，請填 0)

(二)全家人總營利為 , , . 元。(若無，請填 0)

備註：全家人總利息超過 1 萬、營利超過 5 萬者，暫列備取或不合格。

二、家庭全戶財產總值為 , , . 元(請依財產資料清單，自行加總)

三、□自有住屋，□寄宿親友家，□租屋 (本項為家庭住屋狀況，非學生本人就學外宿狀況) 四、是否工讀，□是，每月 元，□否

五、是否申請就學貸款：□是 □否

六、是否領有其他公費及獎助學金：□是 □否 家庭狀況概述：

109 學年成績 學業成績 班級排名(名次/班級人數) 操行成績

第一學期 /

第二學期 /

學年平均 /

（申請書）

得到獎學金後的計畫：

學校承辦單位審查意見：

正取 號 備取 號 不通過

承辦人： 單位主管：

配分評估參考表：

請申請人參考最後一頁之【配分評估參考表】，依序自行填妥下表【學生自評】欄位內【分數】。

項目 學生

自評 單位

複評 捐助

單位 項目 學生自評 單位

複評 捐助 單位 一、家庭成員(10) 二、家庭財產(10)

三、家庭所得(10) 四、學業成績(30) 五、公益服務(5) 六、班級及社團幹部(7)

七、獎懲(5) 八、工讀(10)

九、其他(13) 總分數請參閱

【配分評估參考表】

自行加總 1~9 項分數

(請自行加總自評分數)

分

本人同意將本次申請相關資料提供設獎單位，以做為獎學金之評審與核發之依據，且概不退件。另所 繳交文件及撰寫內容均為屬實，若事後發現違反規定，願意返還所獲得全數獎學金。

申請人簽名：

中 華 民 國 年 月 日 註：申請表內各欄位如有不足，可自行加列延伸。

任江履昇女士清寒獎學金

學生自傳

填表日期： 年 月 日

申請人姓名 科系 / 班別 學號

(請著重於家庭背景、成長歷程、目前生活狀況、個人畢業後工作規劃與未來抱負…等，並應有愛心傳承及回饋關懷社 會等信念，約 800 字)

註：(1)本表須由申請人本人填寫，填寫後請本人簽名 (2)本表若不足填寫，請自行影印。

（履歷表）

任江履昇女士清寒獎學金 學生履歷表

前學年度(109 學年度期間)學生組織及社團領導經驗(請附證明資料)：配分 7%

組織類別 職務名稱 職掌內容簡述 任期(起訖時間)

前學年(請填列 109.08.01-110.07.31 期間)個人參與之社會公益服務(請附證明資料)：配分 5%

服務機構

或單位 服務內容(週期及時間) 日期時間或期間 合計時數

小時 小時 小時 小時 小時 前學年(請填列 109.08.01-110.07.31 期間)之工作/工讀經驗(請附證明資料)：配分 10%

工讀機構

或單位 工作內容(工讀週期及時間) 日期時間或期間 合計時數

小時 小時 小時 小時 小時 前學年特殊優良事蹟：

（推薦書）

任江履昇女士清寒獎學金 師長推薦書

填表日期： 年 月 日

學生姓名 科系 / 班別

學生學號 導師姓名

導師聯絡方式

電話： 分機: 手機：

通訊地址：

電子信箱：

推薦原因：

師長簽名或蓋章：

（師長證明書）

任江履昇女士清寒獎學金 家中突遭重大變故

師長證明書

填表日期： 年 月 日

學生姓名 科系 / 班別

學生學號 師長姓名

師長聯絡方式

電話： 分機: 手機：

通訊地址：

電子信箱：

家中突遭重大變故原因：

師長簽名或蓋章：

【備註】如果有醫院的診斷證明書，就可以不必有師長證明書。

申請說明：

一、申請書內之各項資料請詳實填寫，如登載不實係出蓄意而情節嚴重者，將取消入 選資格，並追回已核發之獎學金。

二、繳交之證件資料，請按以下順序，依需要上傳至網址 https://forms.gle/cW83rRWx8hTdHpEf9

（一） 申請書。

（二） 詳細自傳、履歷表(含 2 吋正面脫帽半身照片)。

（三） 導師或教師推薦信一封。

（四） 戶籍謄本。

（五） 家庭成員每人國稅局年度綜合所得稅各類所得資料清單與家庭成員每人財產歸 屬資料清單(具有低收入戶或中低收戶證明者，免附)。

（六） 上學年成績單(含班級排名)。

（七） 家中突遭重大變故者，請附說明書並經導師核章，或提具醫院診斷證明書或其 他相關證明文件。

（八） 前一學年若有社團經驗、社會服務或工作經驗者，得提出相關資料或證明。

三、本次均採線上 google 表單填報，以及繳交紙本方式，兩者同步作業。

四、建議先將紙本填妥後，再掃描成 PDF 檔，已利上傳使用。

五、再次提醒有關請表經濟狀況中，家庭全戶全年所得收入以及家庭全戶財產總值為 , , .元(請依財產資料清單，自行加總全部人口總額)

六、所附紙本資料，經通知領回，若超過 1 年不領取，承辦單位將依個資法保護，予

以銷毀。

七、社團及學生自治組織、社會服務或工作經驗等，請依以下提供範例方式具體填寫，

並請提供書面證明，如無法提供佐證資料者，請敘明原因。

學生組織及社團領導經驗填寫範例：

註1：學生組織及社團領導經驗證明，可透過學生會、社團長、系辦、行政單位(課活組)或指導老師等 開具，證明單請加蓋單位戳章或人員職(私)章。

註2：如辦理活動僅有相片可供佐證者，請黏貼於 A4 紙張後加註活動名稱及時間地點。

組織類別 職務名稱 職掌內容簡述 任期

編輯採訪社 總編 負責統籌刊物出版所有事宜，包含規劃刊

物風格、採訪人力分配、校稿等。 109.8.1-110.7.31 (一學年) 體育系學會 公關組組長 負責系學會各項活動之宣傳工作 109.5.25-110.6.20

(一學年) 個人參與之社會公益志工服務填寫範例：

註1：個人參與之社會公益(含校內)服務，應開具書面證明(蓋有單位戳章)，並填記服務時數，服務 以日計算者，1 日以 8 小時計算，於夜間帶領活動者最高以 4 小時計。

註2：如參與服務活動僅有相片可供佐證者，請黏貼於 A4 紙張後加註活動名稱及時間地點。

服務機構

或單位 服務內容(週期及時間) 時間或期間 合計時數

教育部

參與教育部資訊志工計畫，至花蓮縣卓溪鄉協 助鄉鎮社區文化典藏工作，一個月2 次，每次

一整天(8 小時)，實際服務 24 天。 109.8.1-110.7.31 192 小時 花蓮縣持修積

善協會 參與該協會舉辦『銅門國小假日課輔』 110.3.9 5 小時

工作/工讀經驗填寫範例：

註1：校內工讀除由工讀單位開具證明外，亦可利用本校研發處臨時工專區-「臨時工系統」，自行列 印申請清冊作為證明；請至本校網頁/研發處/計畫管考組/臨時工系統/

網址http://radb.ncku.edu.tw/joey/

註2：校外工讀可提作證明者：如薪資單(未列時數者，以基本時薪換算時數)、店家或負責人開具書 面證明單、所得稅扣繳憑單、國稅局開具個人所得清單、金融帳戶存摺轉帳明細等。

工讀機構

或單位 工作內容(工讀週期及時間) 時間或期間 合計時數

本校 特殊教育中心

擔任工讀生負責發送公文、分類文件等(每週 4

小時，期間請假1 週，實際工讀 17 週) 109.9 月至 110.6 月 68 小時

干城小鎮民宿

房務整理、接待、資料處理(每日

09:00~12:00，13:00~17:00 計八小時，

月休四日，期間因颱風登陸休假兩日，合計工 作51 日)

109.8.1-110.07.30 408 小時

前學年特殊優良事蹟填寫範例(有證明即附，無則免)：

一、109.10.30 至 31 日同學王瓜瓜因車禍受傷於慈濟醫院住院治療，在醫院全天陪護照料 2 天。

二、110.2.15 參加教育部主辦全國大專運動會，獲個人 400 公尺競賽男子組第 3 名。

國立成功大學「任江履昇女士清寒獎學金」配分評估參考表

家 庭 成 員 10

%

區分 配分 給分

家 庭 財 產 10

%

區分 配分 給分

父母雙亡

10

成員

無房地、無動產；或低收入戶 10

財產

單親殘病無工作(需大醫院證明) 房地(含田賦)公告現值 100 萬以下 9

父母均殘病體弱無業(需大醫院證明) 房地(含田賦)公告現值 100-200 萬；

或中低收入戶 8

單親，有正常工作

8 房地(含田賦)公告現值 200-300 萬 7

父母其中一方殘病體弱(需大醫院證明) 房地(含田賦)公告現值 300-400 萬 6

父母健在有工作：三人以上就學 房地(含田賦)公告現值 400-500 萬 5

父母健在有工作：二人以上就學 6 房地(含田賦)公告現值 500-600 萬 4

父母健在有工作：一人就學 4 房地(含田賦)公告現值 600-700 萬 3

其他 2 房地(含田賦)公告現值 700 萬以上 2

1.若有祖父或祖母同住，或有其他親人病若需專人照護者，

得每 1 人各加權給 1 分。

2.家中有成年已就業(未成家)之兄弟姐妹(每 1 人酌減 1 分)。

3.家庭成員介紹/全戶總人數合計 人 (務必據實申報，否則取消資格)

1.自有汽車 1 輛(含)以上者，每增 1 輛酌減 1 分(車齡 5 年以 上者不計)。

2.非單親，缺父或母財產清單，無特殊原因者，1 人減 3 分。

其他成員則 1 人減 1 分。

家 庭 所 得 10

%

區分 配分 給分 區分 每學期

配分 給分 全戶低於 30 萬；或低收入戶 10

所得

學 業 成 績 30

%

第一學期 第二學期

30 萬～40 萬 9 班級排名前 5% 15

學業

40 萬～50 萬；或中低收入戶 8 ^{班級排名前 10%} 13 13

50 萬～60 萬 7 班級排名前 20% 11 11

60 萬～70 萬 6 ^{班級排名前 40% 9}

70 萬～80 萬 5 班級排名前 60% 7

80 萬～90 萬 4 ^{班級排名前 80% 5}

90 萬～100 萬 3 班級排名前 100% 3

100 萬以上 2 總分數 24 分

1.已婚兄弟姐妹之所得，得不列入計算。

2.非單親，缺父或母所得清單(未說明原因)者，減 3 分。其他 成員則 1 人減 1 分。

3.全家人總利息超過 1 萬、營利超過 5 萬者，暫列備取或不 合格。

每學期配分計算，請依班排名%，兩者自行加總為總分數。

範例：第一學期 9%為 13 分，第二學期 16%為 11 分，

合計 24 分。

公 益 服 務 5

%

區分 配分 給分

班 級 及 社 團 幹 部 7

%

區分 配分 給分

120 小時以上 5

志工

學生會長、系學會長、班代、社團長、宿舍莊

主(含副職位)(一學年) 7

90 小時以上 4 學生會、系學會、社團、班級、宿舍委員或主

幹部

要幹部(含副職位) (一學年) 5

60 小時以上 3 學生活動(社團活動)總策畫(含副職位) (次) 2.5

30 小時以上 2 學生組織其他成員(一學年) 1.5

1 小時以上 1 學生活動(社團活動)協助工作(次) 0.5

1.有證明可查者，核實配分；無證明可查者由審查人員裁量 評估時數。

2.依實際服務時數，累積計算給分，超過 120 小時者均以 5 分計算。

3.以前頁志工範例 192+5=197 小時 配分為 5 分。

1.擔任學生幹部須為 1 學年，擔任 1 學期者減半給分，如同 時擔任多項職務累計計分最高以 7 分為限。

2.策劃執行或協助學生活動，以辦理次數累計給分，如加計 擔任學生幹部計分，本項最高以 7 分為限。

3.僅說明無相關文件或照片佐證者，算出實際配分後減半計 分。

獎 懲 5

%

區分 配分 給分

工 讀 10

%

區分 配分 給分

1.嘉獎 1 次加 0.5 分，申誡 1 次扣 0.5 分。

2.小功 1 次加 1 分，小過 1 次扣 1 分。

3.大功 1 次加 2 分，大過 1 次扣 2 分。

最高加計至 5 分。無獎懲此項為 0 分。

5

獎懲

前一學年期間累積 500 小時以上 10

工讀

前一學年期間累積 400 小時以上 8 前一學年期間累積 300 小時以上 6 前一學年期間累積 200 小時以上 4

其 他 13

%

區分 配分 給分 前一學年期間累積 100 小時以上 2

前一學年期間累積 1 小時以上 1 自傳(4 分)、履歷表(4 分)、教師推薦函(5 分)

【備註】

1.自傳、履歷表至多 4 分、有待加強 2 分 2.推薦函至多 5 分、其它形式 2 分 3.未繳交 0 分

13

其它

1.有證明(或以所得清單薪資估算，每小時以158 元為基準除 算)可查者，核實配分；無證明可查者由審查人員裁量評 估時數。

2.依實際工讀時數給分，超過 500 小時者均以 10 分計算。

3.以前頁工讀範例 68+408=476 小時 配分為 8 分。