DAF-T01-1-a
1110430 版
雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：
A1.外展農務工作
申請項目：
接續聘僱許可
□62 至公立就業服務機構接續 □63 三方合意 □63 雙方合意 限外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘 或期滿轉換
□62 至公立就業服務機構接續 □63 雙方合意
雇 主 名 稱 營利事業統一編號
負 責 人 身分證字號 勞 保 證 號
設立許可地址
審查費收據(免附，填表 說明注意事項二)
繳費日期 年 月 日 郵局局號 (6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9
碼)
原雇主名稱 原雇主統一編號
接 續 日 期
接續聘僱外國人名冊共 人(表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附) 任
新 前任
國籍
護照號碼(填 表說明注意事
項十二)
行動電話 (國內聘僱必填，
填表說明注意事 項十四)
電子郵件 (填表說明注意事項
十四)
入國引進許可 或遞補招募許 可文號(須檢還 正本，填表說明 注意事項三、
四)
接續聘僱通報 證明書序號(填
表說明注意事 項五)
國籍 護照號碼
□有:
□無
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件 等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主名稱： （單位圖記）負責人： (簽章) 市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊)
行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親 友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及 後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
以下虛線範圍為機關收文專用區）
收文章： 收文號：
持許可函 (填表說明
注意事項四、十) 招募許可函第 號
非 持 許 可 函
中央目的事業主管機關核定同意外展農務服務計畫核定函號(填表 說明注意事項六，以第 2、4 順位接續者填寫)
求才證明書編號(申請三方或雙方合意承接者須填寫，填表說明注意 事項七)
聘僱辦法證明書序號(申請三方或雙方合意承接者須填寫，填表說明 注意事項八)
原雇主廢止聘僱許可或不予許可函文號(填表說明注意事項四)或因疫情未能出國經本部 同意轉出函文號(填表說明注意事項十三)
請依實際狀況勾選及檢附(填表說明注意事項九)：
□負責人身分證影本
□設立許可登記證影本
□經中央目的事業主管機關核定同意外展農務服務計畫與資格之證明文件影本
□其他法規應備文件
請
詳
閱
背
面
填
表
說
明
DAF-T01-1-a
1110430 版
填表說明注意事項：
一、 相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、 審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠 色或藍色)2 種，填寫如下：
(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100
三、 雇主所持入國引進許可函，如係外國人未離境前或已離境，取得本部核發之入國引進許可函者，須填寫前任外 國人資料。
四、 許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號 五、 接續聘僱通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫 00000123456789
六、 特定製程行業或屠宰場證明文件：填寫中央目的事業主管機關或自由貿易港區管理機關或行政院農業委員會認 定證明文件之文號範例 ○○○字第 1100641633 號，填寫為第 1100641633 號
七、 求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043
八、 外國人工作地直轄市、縣(市)政府開具之雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 22 條第 1 項第 5 款證明書(簡稱聘 僱辦法證明書)序號：範例 右上角 123456789 填寫 123456789
九、 □請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十、雇主持不同招募許可函接續外國人或雇主接續 2 家以上原雇主所聘僱外國人或接續聘僱外國人日期不同，請分 案申請接續聘僱許可。
十一、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋雇主及負責人印章。
十二、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦理居留資 料異動事宜。
十三、外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換，經本部同意轉換雇主或工作之 文號。
十四、新任外國人行動電話必填，且不得與雇主或私立就業服務機構電話相同，未填寫者，將退請補正確認；電子 郵件須勾選「有」或「無」，未勾選者，將退請補正確認，若勾選「有」，請確實填寫且不得與雇主或私立就 業服務機構電子郵件相同。
郵局局號
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號
