DAF-T07-3 1110430 版
雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：
□90 機構看護工作
□養護機構【□自然人 □法人】
□護理之家(含醫院附設之慢性病床)【□自然人 □法人】
□長期照顧服務機構【依長期照顧服務法設立之機構住宿式服務類】
申請項目：接續聘僱許可 63
期滿轉換
雇主名稱 營利事業統一編號
機構登記證地址 (外國人工作地址)
□ □ □ 縣 鄉 鎮 路 段 巷 弄 號 樓 (郵遞區號) 市 市區 街
機構負責人(自 然人)基本資料 (填表說明注意 事項二)
負責人姓名 身分證字號
法人基本資料 (填表說明注意 事項三)
負責人姓名 身分證字號
法人登記地址 □□□ 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓 (郵遞區號) 市 市區 街
審查費收據(免附，填表 說明注意事項四)
繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
原雇主名稱 原雇主統一編號
原雇主聘僱或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項五) 第 號 新聘外國人名冊共 人(提前申請入國引進需填寫前任外國人資料)；本表格如不敷填寫，請依式 自行造冊檢附
新 任 前 任
國籍
護照號碼 (填表說明
注意事項 六)
行動電話 (國內聘僱 必填，填表 說明注意事 項七)
電子郵件 (填表說明注意事
項七)
入國引進許可或遞補 招募許可文號(須檢還 正本，填表說明注意事
項五)
接續聘僱期滿轉換 通報證明書序號 (填表說明注意事
項八)
國籍 護照號碼
□有:
□無
簽署日(填表說明注意事項九) 年 月 日
應檢附文件：
1.負責人身分證影本及機構登記證影本。
2.法人登記書影本(法人需檢附)。
3.檢還□重新招募許可函第 函正本及入國引進許可函第 函正本 或□初次招募許可函第 函正本或□遞補招募許可函第 函正本 (填表說明注意事項五、十)
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填 寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主名稱： （單位圖記）負責人： （簽章）
市內電話：
行動電話：
電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可 聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即 時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘 僱外國人之權益！
（以下虛線範圍為機關收文專用區）
DAF-T07-3 1110430 版
收文章： 收文號：
填表說明注意事項：
一、 相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、 機構負責人基本資料(自然人)：指由個人申請設立之機構。
三、 法人基本資料：指由法人申請設立之機構，負責人需填列法人登記證書所列代表法人之董事。
四、 審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳 款收據(綠色或藍色)2 種，填寫如下：
(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2)臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 五、 許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號。
六、 新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦理 居留資料異動事宜。
七、 新任外國人行動電話必填，且不得與雇主電話相同，未填寫者，將退請補正確認；電子郵件須勾選「有」
或「無」，未勾選者，將退請補正確認，若勾選「有」，請確實填寫且不得與雇主電子郵件相同。
八、 當地主管機關核發雇主接續聘僱期滿轉換外國人通報證明書 (簡稱接續聘僱期滿轉換通報證明書) 序號：範例 右上角 00000123456789 填寫 00000123456789
九、 簽署日為雇主接續聘僱期滿轉換外國人者，與外國人簽署雙方合意接續聘僱證明文件之日期。
十、 持招募許可函申請期滿轉換者應檢附原許可函正本，如已先辦理國外簽證者，請先至駐外單位辦理註 銷簽證。
十一、 不同招募許可函引進之外國人，請分案申請接續聘僱許可。
十二、 □請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十三、 申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公 司及負責人印章。
郵局局號
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號 000100-6 110.06.11
