DAF-001-d 1110430 版
雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：B0 農、林、牧、或養殖漁業工作
□B1 畜牧工作(自然人) □B2 農糧工作(自然人) □B3 養殖漁業工作(自然人) □ B4 其他農、林產業工作 (自然人)
□B1 畜牧工作(法人) □B2 農糧工作(法人) □B3 養殖漁業工作(法人) □ B4 其他農、林產業工作(法人)
申請項目：
□11 初次招募
□12 重新招募
畜牧、養殖漁業、農糧 雇主名稱(填表說明注意 事項一)
畜牧工作證號(畜牧 場證號後 5 碼或畜禽 飼養證號後 8 碼) 養殖漁業、農糧登記證
號(填表說明注意事項三)
發證縣
市 登記證號
基 本 資 料
自 然 人
姓名 身分證字號
戶籍地址 法
人
公司名稱 營利事業統一編號
公司負責人 身分證字號
場址/經營地址(依農委會資格 認定函場址/經營地址填寫)
農委會資格認定函文號 勞保證號
農委會資格認定函所載國內勞工人數 人 審查費收據(免附，填表
說明注意事項二)
繳費日
期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
求才證明書編號 (填表說明注意事項四)
聘僱辦法證明書序號 (未聘僱本國勞工免填)
（填表說明注意事項五、十)
申請重新招募
招募許可函或接續聘僱許可函文號 (填表說明注意事項六) 申請前請先試算是否有可申請人數。(填表說明注意事項十二)
原核配比率 計 人 外加 3000 元 計 人 申 請 國 別 與 人 數
泰國(030) 菲律賓(024) 印尼(009) 越 南(033) 其他國 合 計 人 請依實際狀況勾選及檢附(填表說明注意事項七)
□經中央目的事業主管機關認定資格認定文件影本□畜牧(禽)場登記證影本 □養殖登記證影本 □種苗業登記證影 本 □農場登記證影本□負責人國民身分證影本□其他法規應備文件
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件 等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主名稱： （單位圖記）負責人： （簽章）
市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之 親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情 形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
□農、林、牧、或養殖漁業工作自然人業者戶籍地址或法人業者登記地址： 。 (以下虛線範圍為受理機關收文專用區）
收文章： 收文號：
填表說明注意事項：
一、 請依行政院農業委員會核發資格認定函之受文者名稱填寫。
二、 審查費(200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2 種，填寫如下：
(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
請 詳 閱 背 面 填 表 說 明
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
DAF-001-d 1110430 版 003110
填 寫 繳 費 日 期 ： 1 1 0 年 6 月 1 1 日 ， 郵 局 局 號 ： 0 0 3 1 1 0 ， 劃 撥 收 據 號 碼 ( 8 碼 ) ： 0 0 0 0 2 6 6 0 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日， 郵局局號：000100 三、 養殖漁業、農糧登記證號，填寫如下
填寫縣市台北、登記證號 A1234
四、 求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043
五、 外國人工作地直轄市、縣(市)政府開具之雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 22 條第 1 項第 5 款證明書(簡稱 聘僱辦法證明書)序號：範例 右上角 123456789 填寫 123456789
六、 許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號 七、 □請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
八、 申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋公司及負責人印章。
九、 相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
十、 切結事項：(自然人雇主未聘僱本國勞工，依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 22 條免附地方政府開立證明 書者適用)
十一、放棄名額切結書
雇主放棄於防疫期間結束後 3 個月內，得再向本部申請延長引進效期之名額 文號(初次招募許可、入國引進許可、遞補許可) 切結放棄人數
(文號如不敷填寫，請依式自行造冊檢附)。單位圖記： 負責人： （簽章）
十二、可申請人數試算表：
平均人數(農保+勞保人數)ｘ(35%)－(取得招募許可人數及已聘僱外國人人數+應廢止招募及聘僱許可人數）
ｘ(35%)－( + ） = 計 人
平均人數(農保+勞保人數)ｘ(35%＋5%)－(取得招募許可人數及已聘僱外國人人數+應廢止招募及聘僱許可人數) ｘ(35%＋5%)－( + ) 每月額外繳納就業安定費新臺幣 3000 元 計 人
平均人數ｘ(50%)－[第三類外國人有效聘僱人數＋第二類外國人有效招募及聘僱人數＋專門性或技術性工作外國人 有效聘僱人數＋應廢止招募及聘僱許可人數]( (填表說明注意事項十三)
ｘ(50%)－( ＋ ＋ + )=
十三、本欄所填「上限人數」係第三類外國人有效聘僱人數及第二類外國人之有效招募及聘僱人數與從事專門性或技 術性工作外國人之有效聘僱人數，且合計不得超過總員工 50％，應符合各業別申請名額上限規定。另「廢止 招募及聘僱許可人數」係指申請日前 2 年內，因可歸責雇主之原因，經廢止許可或轉換雇主之外國人人數。
本人未聘僱本國勞工，故免檢附工作地直轄市、縣（市）政府，依雇主聘僱外國人許可及管理法第 22 條第 1 項第 5 款開具之證明書。特此切結所填寫資料屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
立切結書人(即負責人)： （簽章）
中華民國 年 月 日
郵局局號
局號
