DAF-T01-3-b 1110430 版
雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：B0.農、林、牧或養殖漁業工作
□B1 畜牧工作(自然人) □B2 農糧工作(自然人) □B3 養殖漁業工作(自然人)
□B4 其他農、林產業工作(自然人)
□B1 畜牧工作(法人) □B2 農糧工作(法人) □B3 養殖漁業工作(法人)
□B4 其他農、林產業工作(法人)
申請項目：
接續聘僱許可 63.期滿轉換
畜牧、養殖漁業、農糧、其他農 林產業雇主名稱(填表說明注意 事項十四)
（以下虛線範圍為受理機關收文專用區）
基 本 資 料
自 然 人
姓名 身分證字號
戶籍地址 法
人
公司名稱 營利事業統一編號
公司負責人 身分證字號
海洋漁撈、農、林、牧或養 殖漁業工作之自然人雇主就 業安定費帳單寄送地址(請 確實填寫，未填退件)
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 (郵遞區號) 市 市區 里 街
審查費收據(免附，填 表說明注意事項二)
繳 費 日 期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
原雇主聘僱或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項四、九) 第 號 簽署日(填表說明注意事項七) 年 月 日
聘僱外國人名冊共 人(提前申請入國引進須填寫前任外國人資料，填表說明注意事項三) (表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附)
新任 前任
國籍
護照號碼 (填表說明注 意事項十二)
行動電話 (國內聘僱必 填，填表說明注 意事項十五)
電子郵件 (填表說明注 意事項十五)
入國引進許可或 遞補招募許可文 號(須檢還正 本，填表說明注 意事項三、四)
接續聘僱期滿 轉換通報證明 書序號(填表說 明注意事項五)
國籍
護照號碼(填 表說明注意事 項十二)
□有:
□無
持招募許可函(須檢還正本，填表說明注意事項四、九) 招募許可函第 號
□雇主應檢附負責人之身分證明文件 □招募許可函 □入國引進許可函或遞補招募許可函 (含名冊)正本(填表說明注意事項十三)
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料 及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主名稱： （單位圖記）負責人： （簽章）
市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至 雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申 請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
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請
詳
閱
背
面
填
表
說
明
DAF-T01-3-b 1110430 版
填表說明注意事項：
一、相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、審查費(200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色)2 種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色收據)：
範例 右上角 A-5201314，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：A-5201314，繳費日期：110 年 10 月 26 日，郵局局號：000100 三、 雇主持重新招募入國引進許可函或遞補招募許可函申請者，須填寫前任外國人資料。
四、 許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號
五、 接續聘僱期滿轉換通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫 00000123456789 六、 請據實填寫，如簽署期滿轉換後海洋漁撈為自然人雇主死亡，請檢附死亡證明書影本。若他
人於自然人雇主死亡或漁船轉予新雇主後仍以其名義簽署接續聘僱期滿轉換外國人，將以違 反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定論處。
七、 簽署日為雇主接續聘僱期滿轉換外國人者，與外國人簽署雙方合意接續聘僱證明文件之日期。
八、 □請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
九、雇主持不同招募許可、原雇主聘僱或接續聘僱許可函期滿轉換聘僱外國人，請分案申請。
十、持招募許可函申請期滿轉換者應檢附原許可函正本，如已先辦理國外簽證者，請先至駐外單 位辦理註銷簽證。
十一、依雇主申請招募第二類外國人文件效期、申請程序及其他經中央主管機關規定之文件規定，
申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請 人或公司及負責人印章。
十二、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部 移民署辦理居留資料異動事宜。
十三、招募許可函未具引進效力者，應一併附入國引進許可函或遞補招募許可函及名冊正本，線 上申請案件請將文件上傳。
十四、請依行政院農業委員會核發資格認定函之受文者名稱填寫。
十五、新任外國人行動電話必填，且不得與雇主或私立就業服務機構電話相同，未填寫者，將退 請補正確認；電子郵件須勾選「有」或「無」 ，未勾選者，將退請補正確認，若勾選「有」，
請確實填寫且不得與雇主或私立就業服務機構電子郵件相同。
郵局局號
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號
