_____年 Tahun _____月 Bulan
薪 資 明 細 表(參考樣例) Daftar Perincian Gaji(Contoh)
外國人姓名Nama TKA：
護照號碼Nomor paspor：
工資給付日期Tanggal pembayaran gaji： 年 tahun 月 bulan 日 tanggal 項目 Perincian 金額mata uang（幣別 N i l a i □新臺幣NT$
□其他 （請註明）Lain__ (beri keterangan)
）
應領金 額 Nilai yang mesti di- terima
工資Gaji 加班費Lembur 其他 （請註明）
Lainnya (beri keterangan) 其他 （請註明）
Lainnya (beri keterangan) 合計Jumlah 扣款金
額 Nilai Potong
an
全民健康保險費 Asuransi Kesehatan 勞工保險費
Asuransi Tenaga Kerja 所得稅Pajak
Pendapatan 膳宿費
Biaya makan & tempat tinggal
職工福利金
Tunjangan Tenaga Kerja 依法院或行政執行機關 之扣押命令所扣押之金 額
Uang potongan denda yg ditetapkan berdasarkan perintah dari pengadilan atau badan pemerintah.
合計Jumlah 實領金額Gaji Bersih
工資給付方式 Cara Pembayaran Gaji
□現金Tunai
□票據（匯票、支票、本票）Cek(giro,cek,bilyet)
□其他方式 （請註明）Cara lainnya __(beri keterangan)
外國人簽名Tanda tangan TKA：
雇主名稱Nama Majikan：
備註Keterangan：
1、外國人應依我國法令規定負擔全民健康保險費、勞工保險費或所得稅。
Berdasarkan peraturan Taiwan, TKA menanggung pembayaran asuransi kesehatan dan asuransi tenaga kerja.
2、膳宿費應由勞資雙方於外國人入國前議定，並於勞動契約內訂定之，且其數額應合 理訂定。
Biaya makan dan tempat tinggal ditetapkan sebelum TKA datang ke Taiwan, dilakukan oleh majikan dan tenaga kerja kedua belah pihak, nilai biaya yang ditetapkan mesti masuk asal.
3、家庭類外國人之雇主不得替外國人扣繳所得稅款，事業類外國人之雇主應依所得稅 法相關規定辦理扣繳所得稅款事宜。
Majikan dari pekerja rumah tangga tidak diperkenankan mewakili pemotongan uang pajak pendapatan; Majikan dari pekerja bisnis mesti berdasarkan peraturan perpajakan ybs melaksanakan pemotongan uang pajak pendapatan.
4、外國人工資除其應負擔之項目及金額外，雇主應全額以現金直接給付；若以其他方 式給付者，務必註明以何種方式給付（如匯款、支票），並提供相關證明文件，交 予外國人收存，並自行保存 1 份。
Selain item dan nilai biaya yang ditanggung oleh pekerja asing, majikan mesti membayar langsung seluruh jumlah gaji dalam bentuk uang tunai. Bila pembayaran dilakukan dengan cara yang lain,harus diberikan keterangan dengan cara apa pembayarannya (misalnya dengan transfer, cek); serta dilengkapi dengan dokumen bukti ybs, diserahkan kepada pekerja asing, dan majikan sendiri menyimpan satu set dokumen tsb.
5.本薪資明細表應於發放工資時，同時交由外國人保存，雇主並應自行保存 5 年。
Daftar perincian gaji ini bersamaan pada saat pembayaran gaji mesti diberikan kepada pekerja asing untuk disimpan, majikan harus menyimpan dokumen ini selama 5 tahun.
6.雇主如未檢附中文及外國人母國文字之薪資明細表或未全額給付工資，將廢止其招 募許可及聘僱許可之一部或全部，並處新臺幣 6 萬元以上 30 萬元以下罰鍰，且其 後續申請案將予以管制 2 年不予許可。
Apabila majikan tidak mencantumkan huruf mandarin dan huruf negara asal di dalam daftar perincian gaji atau tidak membayar seluruh jumlah gaji,maka ijin perekrutan dan ijin pemakaian pekerja akan dihapuskan secara sebagian atau keseluruhan, serta didenda sebesar NT$ 60000 s/d NT$ 300000, selain itu mendapat pembekuan ijin permohonan selama 2 tahun.
