推動醫病共享決策的經驗分享 成果追蹤的機制

推動醫病共享決策 的經驗分享 成果追蹤的機制

高雄榮民總醫院 品質管理中心/醫品病安科 莊旺川 醫師

1

莊旺川 醫師

• 學歷：

• 台灣大學醫學院醫學系畢業

• 中正大學資訊管理研究所 碩士畢業

• 中山大學企業管理系醫務管理博班候選人

• 經歷：

• 內科專科醫師、急診專科醫師

• 部定助理教授

• 中衛品管圈輔導員

• 國際專案管理師 PMP

• 臺灣醫療品質協會秘書長

• 臺灣醫療品質協會高階醫品師

• 高雄榮民總醫院品質管理中心臨床資訊科主任

• 高雄榮民總醫院品質管理中心醫品病安科主任

內容大綱

前言簡介

開門見山-追蹤的機制

推動醫病共享決策的業務 推動的有形成果

推動的無形成果

結論

前言簡介

醫療上的知識與技能之外

• 品管圈、行動小組、專案管理

• 平衡計分卡 BSC

• 績效管理、策略管理、組織願景、宗旨、核心價值

• 人力資源、人才培育

• 醫病共享決策、明智選擇、聰明就醫

• 臨床稽核、系統稽核、風險稽核

• 標準作業流程

• 疾病認證、醫院評鑑

• 指標管理、判讀、PDCA改善、P4P、TCPI

• 服務品質、異常值管理、病安通報、病人安全文化

5

醫病共享決策

• 醫主要指的是醫療人員

• 病主要指的是病人或家屬

• 決策當然指的是做決策的過程

• 共享指的是

• 醫師分享實證的資訊或臨床的經驗

• 病人分享生病的經驗及做決策時的考量，包括偏好及價 值觀

• 病人端也對不同決策的診斷或治療方法，藉由文件呈現 或影音的解說能有基本的認識

最佳醫療照護品

實證健 康照護

以病人為中 心的溝通技 巧

共同決定 (SDM)

醫病共享決策

• 再透過彼此之間的討論，最後做出對病人自已有利 的決策。

• 在此所說的文件或影音的解說，就是各部科所做出 來的 「決策輔助工具」

• 這跟衛教不同，衛教只是單一方面的解說

• 而知情同意只是取得同意書的過程

• 所以衛教、知情同意跟醫病共享決策有所不同 業務推動與競賽，不要混為一談

實務上的運作→內部成效

競賽上的成績→外部肯定 評鑑與認證

如何面對反對的阻力

1. Don’t fight the resisters.

別跟抗拒者對抗

2. Stop telling people what changes to make.

停止告知要做什麼改變

3. Focus on the people who already are committed to change.

聚焦在那些已經承諾改變的人

手術安全查核表 (參考)

目標 二

是否已完成麻醉設備與藥物安全 評估之查檢？

□ 是，已具有至少兩條靜脈/中央靜 脈導管之準備並備妥適當之輸液

我的老師告訴我

• 決策 → 就是取捨

• 決定哪些要做，哪些不要做

• 要做的那些，要做到什麼，而不要做什麼

• 做到了你的目標，接下來→ 要不要精進到更好的境界

• 禪門的人生觀好像皮箱一樣

• 有時要提得起，有時要放得下

• 不僅要知道

何時提起？何時放下

• 還要知道

什麼是應該提起？什麼是應該放下

星雲大師《人生就是放下》 Page 7 /183

學習「醫病共享決策」這件事

• 醫病共享決策是什麼？

• 我們要思考這樣一個問題

• 就跟哲學一樣：我是誰？我從哪裡來？我要往哪裡去？

• 生活中的「決策」？

• 「醫」與「病」之間，與我們的關係

• 資訊為何要「共享」？

• 理解「醉翁之意常常不在『酒』」

• 學習醫病共享決策有什麼用？

• 《莊子》中的無用之用，方為大用

• 「樗」的故事

• 「大雁」會叫的雁，與不會叫的雁，下場不同？

開門見山-成果追縱的機制

大道至簡、無為而治

品安會定期跟院部長官、各級主管報告

量化的指標-參考

• 網站-點擊率、分享

• 教育訓練場次、參與人數、(含民眾端)

• 決策輔助工具的量化件數

• 科別- 有多少比率的科別運用、成長的趨勢

• 醫療人員、職類的參與程度-多少比率的同仁運用過？

• 疾病別的工具、開立總數量、各科開立數量….

• 每年開發的工具數

• 有開立/使用PDA的醫師人數/百分比

• 還有很多可以呈現的數據….

高雄榮總醫病共享決策網站

瀏覽人次：60840

高雄榮總醫病共享決策網站

瀏覽人次：20489

乳癌

慢性阻塞 性肺病

失智 關節

置換 糖尿病 冠狀動脈 疾病

心衰竭

腎臟病 腦中

風 健康檢查

頭頸癌 美容

品質 認證

2020年目標值 申請6項(灰色)

(6/6)通過率100%

2021年目標值 申請4項(綠色)

健康

檢查 美容 醫學

冠狀動脈 疾病

糖尿病

關節置換

腦中風 腎臟病

心衰竭 乳癌

頭頸癌

總目標:

評鑑當年之 前通過10項

疾病認證

冠狀 動脈 疾病

糖尿 病

關節 置換

腦中 腎臟 風

病 心衰

竭

實訪 10/7 失智

慢性 阻塞 性肺 病

2021年品質認證活動目標

10/26

實訪

11/29

實訪

/141 17

看一看疾病認證的條文

評鑑與認證、內外部稽核

品管無限迴圈...

萬物生生不息！

醫病共享決策-要做還是不要？

我/我的單位面對醫病共享決策這個業務

我該選擇做(Plan A)，還是不做(Plan B)？

推動醫病共享決策 常問的問題

• 貴院讓科部 持續且主動 執行SDM的配套方式？

（如：要求科部定期提報、列入會議議題、獎勵或績 效獎金...)

• 疾病認證、SNQ標章、QCC業務

• 落實在日常推動的業務中 (與其他品管 業務做鏈結 )

• PDA是否有定期更新？多久更新？

• 由團隊自行討論決定

• 品管中心並不強求

• 競賽團隊會更新

• 病人端的成效如何評估？（如：滿意度調查？）

• 只有競賽或寫文章才會要求評估

• 日常運作 – 「簡單」至上。

推動醫病共享決策的業務

很多事沒有想像中的難

品質管理中心組織架構

業務職掌：

1. 品安總委會業務 2. 品管綜合計畫 3. 醫療行政人員管理 4. ISO9001認證 5. 標準作業管理 6. 國品標章認證 7. 國家品質獎業務 8. 疾病照護品質認證 9. 綜整評鑑及醫中任

務日常化

10.KM管理與稽核

院長

副院長 醫療品質暨病人

安全審議總委會 風險管理與

危機處理管理會

醫品病安管理科 科主任(1)+品管人員(5)

臨床資訊科 科主任(1)+品管人員(2)

品質認證組 組長(1)+品管人員(2)

全部人員共

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業務職掌：

1. 醫品教育訓練 2. 輔導員培訓 3. 品管圈競賽 4. QC手法

5. 行動小組業務(103年 15圈增加為31圈)

6. 提案制度 7. 會議專案管理

業務職掌：

1. 服務品質業務 2. 內稽外稽業務 3. 病安文化調查 4. 病人滿意度業務 5. 病人抱怨事件 6. 一線服務態度 7. 線上滿意度調查

品管活動推行

婷婷、欣宜、曼伶

服務品質

珮禎

業務職掌：

1. 病安教育訓練 2. 種子人員培訓 3. 病人安全業務

RCA/TRM 4. 異常事件通報 5. 醫病共享決策 6. 精實醫療 7. 風險管理業務 8. 內部控制業務

業務職掌：

1. 品質指標管理 2. 品質指標判讀 3. 指標教育訓練 4. 全人醫療照護平台 5. 臨床資訊業務 6. 指標平台資訊化 7. 指標資訊化研究

醫療指標

新智、韋欣 標準作業

泰裕、曉蕙、宏瑜

病人安全

婕羚、文聰

郭泰裕代理組長 莊旺川科主任

計畫助理(倖慈、主盈、行政助理(敏文)

品質管理中心主任(1)

楊宗龍主任

吳婷婷代理科主任

含跨部科協調 及研究助理

醫師2人、護理1人、行政人員11人、助理2人

品質策略發展（策略形成）

W1 人員及空間的限制 W2 管理制度需要優化 W3 單位配合意願有限 W4 評鑑日常化需落實 S1 院部長官全力支持 S2 跨領域多專業團隊 S3 團隊溝通管道暢通 S4 品管人員高度專業 S5 具備智能資訊技術

1.提升區域醫療品質

3.推動精實醫療管理 4.改善推廣提案制度 5.強化風險管理內稽 6.辦理品管教育訓練 7.培育品管專業人才 8.優化智能資訊平台 9.落實病人安全氛圍 10.增進醫療品質文化 2.建構友善服務環境

善加利用

2021年品管中心中程目標（專案）

2020年

醫院最新策略 中心中程目標 衡量

指標 中心推動專案

一、厚植核心醫療 1.落實病人安全 6 KM推動、PFM日常化、疾病品質認證、

臨床稽核、指標稽核、外部競賽(QCC、

SNQ、政府服品獎、智慧醫院) 2.增進醫療品質 5

二、行政改善作為

3.推動精實醫療 1 推動精實醫療計畫、推動SDM、TRM、

病安文化調查、風險管理、內部控制及內 外部稽核

4.建構友善服務環境 4 5.強化風險管理及內部稽核 2

三、發展智能醫院

6.優化智能化資訊平台 3

早期警示系統、敗血症警訊系統、危險值 管理計畫、急診滯留改善專案、全人平台、

疾病個案管理平台、發展手術病人全期照 護平台

7.研發自動化指標管理 2 ^{自動化指標平台}

8.推動改善提案制度 3 提案制度推動 四、深化垂直整合 9.提升區域醫療品質 1 區域醫療機構輔導

五、全方位人才培育 10.培育品管專業人才 2

品安高階人才培育計畫、品安師資培訓計 畫、臨床品管專責人員制度、醫療行政人 員品管資格認證、品管課程線上化

六、提升教學研究量能 11.辦理品管教育訓練 3 參與國際會議、產學合作計畫、學協會合

/145 作

決策輔助工具的取得

• 自行研發、製作

• 團隊的運用 (容易嗎？)

• 實證醫學團隊 (我們有嗎？)

• 美工製作團隊 (有專業的嗎？)

• 醫院願意投注經費嗎？(投注更多的經費)

• 影片製作？

• 外包製作 ( 沒經費 外包)

• 尋求其他資源

• 瀏覽各家的網站，尤其是醫學中心的

• 尋求「同意書」，要白紙黑字寫下同意引用

• 對地區、區域醫學而言：醫學中心會不會願意？為什麼？

推動之有形成果

孫子兵法：「校之以計，而索其情 。」

27

輔助工具開發與使用狀態

自行開發之PDA使用率 (扣除醫策會公版PDA)

定義 數量

曾使用過PDA

79

94

比率 77.7%

PDA使用率

(自行開發+醫策會公版)

定義 數量

曾使用過PDA

90

107

公版輔助工具使用率 (僅醫策會公版)

定義 數量

曾被使用過的

公版PDA 11 公版PDA數量 13

比率 84.6%

仍有17份工具沒使用過

•建立輔助工具之汰除機制

•2017年上線至今不曾使用之PDA文件，將優先刪除。

•上線至今，僅完成測試之PDA文件，將通知改善。

•病安八大目標之一：「鼓勵」病人及家屬的參與

各項輔助工具使用情形(參閱)

NO. 決策輔助工具標題 完成數 開單數 比率

1 當我或我的家人面對呼吸衰竭插管的狀況時，我該接受氣切手 術嗎？

496 778 63%

2 醫策會公版_面對末期腎臟病，我應該選擇哪一種治療方式？ 695 702 99%

3 我得了乳癌，何時需要做復健? 522 664 78%

4 我或我的家人，在緊急狀況時要不要接受心肺復甦術的急救？ 506 594 85%

5 關於心導管介入治療，我的血管支架該如何選擇？ 264 577 45%

6 治療退化性關節炎：我該接受人工膝關節置換手術嗎？ 446 560 79%

7 我有不孕症想要接受人工生殖技術，我該選擇人工授精或是試 管嬰兒療程？

410 410 100%

8 我要怎麼選擇安全合適的大腸直腸癌手術方式呢？ 178 353 50%

9 醫策會公版_我有穩定性心絞痛，需不需要接受心導管檢查/治 療？

44 342 12%

10 今天已經在戒菸門診準備戒菸，我應該要選擇哪一種戒菸藥物？269 334 80%

11 當家人在積極治療下，病況仍持續惡化，沒有好轉的可能性時，

我該選擇哪一種善終方式呢？

152 265 57%

各項輔助工具使用情形(參閱)

NO. 決策輔助工具標題 完成數 開單數 比率

12 兒童泌尿道感染，是否放置導尿管作檢查? 62 191 32%

13 我有骨質疏鬆症，我該選擇何種治療方式？ 56 187 29%

14 治療髖關節炎，我該接受人工髖關節置換手術嗎？ 123 162 75%

15 醫策會公版_短期內無法脫離呼吸器的病人要不要接受氣管造 口術

115 143 80%

16 對於急性腦中風經治療病情穩定後，我要選擇哪種急性後期的 照護方式？

137 142 96%

17 我該如何選擇哪一種板機指的治療方式？ 5 119 4%

18 我要進行頭頸癌手術，需不需要接受氣管造口術？ 66 112 58%

19 對於脆弱性骨折後，我要如何選擇急性後期的照護方式? 51 99 51%

20 白內障手術，我適合哪一種人工水晶體呢？ 2 90 2%

21 外傷「犁田」的傷口：我該使用自費人工敷料嗎？ 61 73 83%

22 我的癌症已經不適合再做抗癌治療，需要接受安寧共同照護嗎? 60 73 82%

全院開單總數（每月統計）

2018年全年度開單總數 2019年全年度開單總數 2020年全年度開單總數

1344 1598 2354

開單量：今年度較去年度多

5-6月疫情嚴峻，明顯下 降。

開單量提升：一萬次/年 (看看就好)

以醫師數計算

以部科數計算

以年(365天)計算

10年達標

每位醫師每個月開立2 次PDA醫囑，一年方可達 到10,000次。

每個部科每個月開立40 次 PDA ， 一 年 方 可 達 到 10,000次。

全院醫師600位 平均每位每年需開

立16次PDA醫囑

全院30個臨床部科 每個部科每年需開

立333次PDA醫囑

一年365天

全院每天需開立

本院全軍覆沒

2016年醫病共享決策響應活動結果

外部系統 建置帳號 文件摧稿 PDA

開立 醫囑

讀取 介面

部科宣導

上傳 介面

建置 決策論壇

植入 全人平台

指標 建置

宣導海報 宣導短片 輔助工具

說明書

SDM 網站建置 程序書

統一 PDA格式

SDM 推動小組

種子人員 訓練

品管圈 成立

第二階段

第一階段推動醫病共享決策 第三階段

2016/12/31 before 2017/03/31 2017/12/30-至今

醫病共享決策推動方法 轉彎思維

決策平台醫囑執行部份 全國首創

開立醫囑

QR code e-mail

產生序號

PDA文件

Team Talk Option Talk Decision Talk

價值偏好 重要性

一般 AHP權重 溝通 滿意度

完成報告

Q & A

進入全人平台

讀取報告 完成簽章

醫師端 病人或家屬端 醫師端

回答問題

決策輔助工作清單-放大

噓…

本院輔助工具：婦女醫學部

抗憂鬱症藥物的選擇-圖形化介面

參考國外的決策輔助工具 – 教學用的簡單範例

分享網址：https://depressiondecisionaid.mayoclinic.org/app/depression

抗憂鬱症藥物的選擇

決策輔助工具的量與質

難(實證佔比高) 易

數 量 (個)

醫學中心

被要求的水平 區域醫院

被要求的水平 地區醫院

被要求的水平

2017年醫病共享決策

決策輔助工作競賽成果-結局

誰說我是落水狗，哥只是下去潛水

推動之無形成果

提得起，也要放得下

我要的是文化，不是競賽得獎

45

醫療品質與病人安全相關業務

1. 我們這些年的業務 ( 全是 PDCA ) HA、KM、TCPI、P4P、LEAN、

CA、SPC、TPR、QCC、TRM、

SNQ、ISO、EWS/CAS、MIS、

HFMEA、PFM、SDM、CW..

2. 每一個業務… 醫學院全都沒教

一路平坦就代表你掛了 人生起起落落 就像心電圖

少，但是更好：精、簡、準

均衡發展 精一作為

McKeown, G. (2014). Essentialism: The disciplined pursuit of less. Currency.

詹采妮譯 (2018)。少，但是更好。天下文化。

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不斷滾動的作為：PDCA

/145

《尚書·大禹漠》：“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執厥中。”

《莊子》逍遙遊

• 北冥有 魚，其名曰鯤 ，

• 鯤之大，不知其幾千里也，

• 化 而為鳥，其名曰鵬 ，

• 鵬之背，不知其幾千里也；

• 怒而飛，其翼若垂天之雲。

• 是鳥也，海運而 將徙之於南冥 。

• 南冥者， 天池 也！

高雄榮民總醫院 品管中心的商標

怎麼看待自己週遭的事務

人在谷底

人在山頂

俗 仙

沒有走不通的路

只有想不通的人

格局不同，看法就不同

小知不及大知，小年不及大年

蜩與學鳩的視野

大鵬看到的視野

《孫子兵法》始計篇

故經之以五事，

校之以計，而索其情：

•一曰 道，

•二曰 天，

•三曰 地，

•四曰 將，

•五曰 法。

道

天

地 將

法

道─認同的道路 ( 道者，令民與上同意 )

• 醫院的願景、使命與核心價值

• 精進高榮，名揚天下

• 核心價值：高榮服務、雄心創新、榮耀生命、總歸愛心

• 中榮的核心價值：品質、創新、當責、愛心

• 使命：醫中任務的五大目標

• 萬眾一心的總體方向

• 拿破崙：「作戰應遵守的金科玉律即永遠不要依敵人之所 期望而行。」

• 具體明確的志向和目標

• 一條最能發揮天賦的道路

萬眾一心的總體方向

學習成長-品管中心讀書會

目標：每年50本讀書報告分享

23 25

46

0 10 20 30 40 50 60

2018年 2019年 2020年

讀書心得分享

次數

一起讀書並報考臺灣醫療品質協會的 高階醫品師

55

人力資源管理成果：中心人力變化

5 5

7

9

11

13 13

0 1

1

2

4

4 4

2 4 6 8 10 12 14 16 18

品管中心含主管人數

人數

任務編組：2015年-2017年

品管組 正式組織：2018年-至今

2017/05 評鑑年

幾年來不斷擴大業務範圍

HQIC 全國第一

HQIC 全國第一

結論

57

總結內容

• 簡介了醫病共享決策的推動機制

• 多數醫院其實大同小異

• 綁定 「疾病認證」 ，無限迴圈、品管生生不息

• 有形成果與無形成果

• 醉翁之意不在「酒」

• 品管人的成長、進而改變單位文化

• 將「醫病共享決策」與其他品管業務做鏈結

• PDCA 的運用-精一作為

• 子曰：「吾道一以貫之」

• 把格局拉高

• 處處是問題解決之道

莊旺川醫師

謝謝大家聆聽