第 2 屆『看見大臺中環境教育微電影創作大賽』
報名表
影片名稱 作品編號 (由主辦單位填寫)
拍攝地點
組別 社會組 大專組 高中職組 參賽團隊
名稱 參賽者
姓名
（若為團體參賽，請填寫全體參與成員姓名）
聯絡人 姓名
（若為團體參賽，請填具一名聯絡代表人）
聯絡方式
手機： (O) ：
(H) ： 傳真：
E-mail：
地址：
個人或 團隊簡介
(200 字以內)
影片內容 簡介
(1,000 字以內)
1
附件1
注意事項：
1.請註明參賽作品及精華版影片名稱，並用防塵套。
2.內容共 張。
參賽同意書
本參賽人/參賽團隊已清楚詳閱臺中市政府環境保護局（以下稱 環保局）「第2 屆看見大臺中環境教育微電影創作大賽徵選活動」
（以下稱本活動）之報名相關規定與評審規則，並全數同意以下規 範事項：
1.參賽人/參賽團隊保證所填具之各項報名資料均屬實無誤，如有 造假或冒用第三人之資料或詐欺等情事，將無條件接受環保局 取消參賽及得獎資格之處分，並自行負擔所產生之法律責任。
2.參賽作品若有引用他人商標、著作、影音時，參賽人/參賽團隊 應保證已取得著作權人之授權同意且付清相關費用，並於參賽 作品註明出處。參賽作品引用之任何商標、著作、影音所衍生 之智慧財產權糾紛，皆由參賽人/參賽團隊自行承擔法律責任，
與環保局無關，並對所生之損害須賠償環保局及第三人。
3.參賽人/參賽團隊保證參賽作品未曾獲獎，並為原創著作且享有 完整智慧財產權，絕無抄襲或侵害他人智慧財產權；若有抄襲 或侵害他人智慧財產權或任何違法情事，皆由參賽人/參賽團隊 應自行承擔法律責任，與環保局無關，並對所生之損害須賠償 環保局及第三人，環保局得取消參賽人/參賽團隊之參賽及得獎 資格，並追繳所有獎金及獎狀。
4.參賽人/參賽團隊同意並充分明瞭參賽作品一概不予退還；針對 繳件逾期、遺失、寄送錯誤、未完整、未合格、無法正常讀取 或閱讀之參賽作品，皆視為棄權且不另行通知。
5.參賽作品需配合本活動之放映及宣傳活動，參賽人/參賽團隊有 義務參與環保局之相關活動，如頒獎典禮。
6.得獎者需依中華民國稅法規定辦理課稅， 獎金超過新臺幣 1,000 元（含），需列 入得獎者個人綜合所得稅申報扣繳，環 保署將開立各類所得扣繳憑單給得獎者； 超過新臺幣 20,000 元（含）者，須代扣 10%中獎所得稅，並將獎金淨額付與得獎 人。若未能配合者，則視為自動棄權，不具得獎資格。
7.參賽人/參賽團隊如有違反評審規則或本活動規定之情事，環保 局有權取消參賽或得獎資格。
8.環保局保留本活動評審規則及其他相關規定之修改權利，其餘未 載明事項，悉依本活動評審規則及其他相關規定辦理。
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附件2
參賽人姓名 身分證字號 參賽人簽章 法定代理人
簽章 法定代理人 身分證字號
註：1.請參賽人/參賽團體所有成員逐一親簽，未滿 20 歲之參賽者，務必請法定 代理人簽名及蓋章，並填具身分證字號。
2.上述表格不敷使用時，請自行複製。
中 華 民 國 年月日
著作財產權授權及個人資料使用同意書
※如係團隊報名者，每人均需簽署此同意書※
本人 參加臺中市政府環境保護局（以下簡 稱環保局）舉辦之【第 2 屆看見大臺中環境教育微電影創作大賽徵 選活動】，依據「個人資料保護法」第 8 條，同意提供個人資 料(包含姓名、身分證字號、地址、聯絡電話、電子郵件等)供環 保局之用，並願遵守主辦單位之參賽規則。
本人同意參賽作品無償提供於環保局相關活動中 (包括但不 限於宣傳及影展活動)，於各種媒體、媒介上無償使用參選作品
（包括但不限於公開發表、公開展示、編輯、重製、公開播送、
公開上映、公開傳出、公開演出、散布、發行等等），為環保 局擁有重製、改作、公開口述、公開播送、公開上映、公開傳 輸、公開演出、公開展示、出租、編輯等權利，並同意環保局 得將參賽之參賽作品重製、改作(包括但不限於光碟片型式、改 作各種語版)或部分剪輯，於環保局相關活動中(包括但不限於宣 傳及影展活動)作運用。
當參賽作品入選或得獎時，即無條件將該作品之著作財產 權授權予環保局辦 理作品成果展出、於該局刊物、簡介資料或 作品成果冊等相關文宣刊物內刊登。並同意特定用途使用本人 提供之個人資料，謹此聲明。
此致
臺中市政府環境保護局
參賽者簽名：
(註：20 歲以下未成年應請法定代理人簽章)
身份證字號：
法定代理人簽名：
身份證字號：
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附件3
參賽者身分證粘貼處
參賽者身分證(居留證或護照)粘貼處（影本）
正面（請浮貼） 反面（請浮貼）
參賽者身分證(居留證或護照)粘貼處（影本）
正面（請浮貼） 反面（請浮貼）
參賽者身分證(居留證或護照)粘貼處（影本）
正面（請浮貼） 反面（請浮貼）
表格不敷使用時，請自行增加或複印。
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參賽者學生證證粘貼處（影本）
學生證（正面）
（請浮貼）
學生證（反面）
（請浮貼）
參賽者學生證證粘貼處（影本）
學生證（正面）
（請浮貼）
學生證（反面）
（請浮貼）
參賽者學生證粘貼處（影本）
學生證（正面）
（請浮貼）
學生證（反面）
（請浮貼）
表格不敷使用時，請自行增加或複印。
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