教育部中小學國際教育 108 年國際高中生高峰會 (附件一) 報名表
校名
PHOTO
中文姓名 身分證號碼
護照號碼 英文姓名
（須與護照相 同）
科別/年級/班 級
出生日期 年 月 日 性別 □男 □女
聯絡電話 （H） 飲食習慣 □葷 □素
行動電話 宗教信仰
電子信箱 聯絡地址
緊急聯絡人 與本人之關係 □父 □母 其他 緊急聯絡
電話
（H）
（O） 緊急聯絡人手機
身心健康 調查表
1、 □身心健康，且無不良嗜好。
2、 是否曾患過下列疾病：□心臟病 □癲癇 □過敏體質 □糖尿病 □肺 結核 □腦炎 □重大疾病 □腎臟病 □氣喘 □疝氣 □蠶豆症 □精神 疾病 □其他____________________；□無
3、 目前學生本人經常服用的藥物是__________________；□無 4、 易過敏的藥物是_________________；□無
5、 曾經過敏的藥物是_____________________；□無
6、家族病史：□心臟病 □癲癇 □過敏體質 □糖尿病 □肺結核 □腦炎
教育部中小學國際教育 108 年國際高中生高峰會 (附件二) 參與學生家長同意書
本人同意子女 報名申請教育部中小學國際教育 108 年國 際高中生高峰會之選送學生，已詳讀計畫且承諾若錄取為選送學生，將遵守 本計畫之規定，並履行其中所規範之義務。
學生簽章：
父及母(或監護人)簽章：
日期：民國 年 月 日
教育部中小學國際教育 108 年國際高中生高峰會 (附件三) 參與學生中文自我推薦提報資料說明
請簡述 :
一、個人基本資料及優良事蹟(須附佐證資料影本)。
二、曾經與他人合作完成一件工作/事情/作品的經驗。
三、參與高峰會之國家的城市發展議題為何？請分別簡要條列。
四、對聯合國「全球永續發展目標」11 的了解。
五、參與教育部中小學國際教育 108 年國際高中生高峰會之學習目標。
備註：以3000 字以內，書寫或打字均可，參考資料請以附件併送備審。
教育部中小學國際教育 108 年國際高中生高峰會 參與學生學校甄選推薦名單 (向任務學校報名用) (附件四)
薦送單位：
序
號 中文
姓名 學校 年級
科別 英文
姓名 身分證
號碼 連絡
電話
E-mail 1
2 3 4 5 6 7 8
承辦人: 服務單位：
聯絡電話：
電子信箱：
教育部中小學國際教育 108 年國際高中生高峰會
推薦參與甄選名單(任務學校向北區國際教育中心報名用)(附件五)
薦送單位：
序
號 中文
姓名 學校 年級
科別 英文
姓名 身分證
號碼 連絡
電話
E-mail 1
2 3 4 5 6 7 8
備註：請依據分配名額推薦學生。
承辦人: 服務單位：
聯絡電話：
