高中(職)以上適用
本表僅供參考，屆時申請一律以系統下載載有流水編之申請表為主，
非該表格，一律退件，概不受理。
106 學年度新住民及其子女培力與獎助學金
申 請 表
填表日期： 年 月 日申請學校全名 學校類別 □公立 □私立
全校新住民學生人數 人
學校地址 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 巷 弄 號
承辦人姓名 聯絡電話 分機
申請人姓名 身分證號
/統一證號 年級/班別 年 班 性別 □男□女 出生年月日 民國 年 月 日 申請人
連絡電話
(白天) (晚上) 聯絡地址 □□□-□□
申請身分別 □新住民 □新住民子女
原生國籍別
新住民：
新住民子女 父親姓名： ；原生國籍別：
母親姓名： ；原生國籍別：
申請學校公款帳 戶或高中(職)以 上學生個人匯款
資料
匯款銀行 分行別 帳戶戶名 銀行帳號
□優秀獎學金 □清寒助學金 □特殊才能獎勵金
□國小：□低年級組
□中年級組
□高年級組
□國中組
□高中組
□高職組
□大專院校組
□碩士生組
□博士生組
已領取其他政府機關及公營事業 機關(構)之獎學金，又兼領本要 點優秀獎學金者，查核屬實則取 消獲獎資格，並追回已領之獎助 學金，且於三年內不得再向內政 部申請，但低收入戶、中低收入 戶，不在此限。
□國小：□低年級組
□中年級組
□高年級組
□國中組
□高中組
□高職組
□大專院校組
□碩士生組
□博士生組
□ 年度入選奧運、亞運、世界大學運動會、帕拉 林匹克運動會、亞洲盃錦標賽、世界盃錦標賽、
亞洲青年運動會、青年奧林匹克運動會、達福林 匹克運動會(聽障奧運會)、亞洲帕拉運動會、亞 太聽障運動會、世界中學生運動會、東亞青年運 動會、世界運動會國家體育代表隊
□ 年度全國運動會
□ 年度全民運動會
□ 年度全國原住民族運動會
□ 年度全國大專校院運動會公開組
□ 年度全國中等學校運動會
□ 年度全國身心障礙國民運動會
□ 年度全國聽覺障礙國民國語文競賽
□ 年度全國學生語文競賽
□ 年度全國學生音樂競賽
□ 年度全國學生美術競賽
□ 年度全國學生舞蹈競賽 以上競賽細目資料:
舉辦單位: /競賽名稱:
項目: /名次:
(最近三年內成績，擇一擇優申請，104、105 學年申 上學期成績總平均
(國小組、國中組請填 寫等第)
上學期成績總平均 (國小組、國中組請填 寫等第)
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106 學年度新住民及其子女培力與獎助學金
三 大 分
請並獲本類別獎勵金者，如於106 學年再申請者不得 重複103、104 學年同樣之獲獎成績舉列申辦，重複 者取消獲獎資格。)
備 註
學生 簽章
家長 簽章
茲此證明該生在校 並無重大違規紀錄
(限期一年內)
學務處 核章
*獲獎同學需將全名公告於內政部移民署全球資訊網，如不同意，請勾選以下欄位。
□不同意，本署將以「王○明」之名稱辦理公告。
必備文件/
初審審查
共同 必備文件
□1、已載明本人或父母已結婚登記及其外籍配偶原生國籍、姓名之戶籍謄本 或新式戶口名簿影本一份。
□2、在學成績證明(106 學年度上學期在學成績)。
□3、就讀高中職以上學生，須檢附申請人存摺影本；
如學生無個人帳戶，則一律由學校學校帳戶代為轉發，學校帳戶資料須 經校方【出納】及【主計】於確認無誤後，在空白處核章。
個別 必備文件
□4、清寒助學金：本國各直轄市或縣(市)政府官方核定並列案之低收入戶或 中低收入戶證明。
□5、特殊才能獎勵金：得獎成績證明(如：獎狀、獎牌、獎座等足資證明個人 姓名之文件或物件)。
導師簽章 承辦人員初審簽章 單位主管初審簽章 校長初審簽章
覆審情形
(由移民署填寫)
□合格
□不合格 原因：□身分不符□成績不符 □品行不符□缺附相關文件 □逾期報名
