110 學年度五專優先免試入學免試生成績複查申請表
※收件編號： （免試生請勿填寫）
就讀國中
（請填全銜） （同等學力免試生免填）
免試生姓名 身分證統一編號
（居留證號或入出 境許可證統一證號）
聯絡電話 手機
複查項目：□多元學習表現【服務學習】
□多元學習表現【競賽】
□技藝優良 □弱勢身分 □均衡學習
複查原因（請詳述）
複查結果及處理（此欄由本委員會填寫）
注意事項：
1. 各項成績之複查，僅依免試生報名檢附比序項目之證明文件辦理查核，不得要求補件。
2. 複查時間：110年6月1日（星期二）10:00起至110年6月2日（星期三）12:00止。
3. 複查方式：請將本申請表傳真至本委員會提出複查申請，並以電話確定本委員會已收到 傳真。未依規定期限及方式申請複查概不受理；複查結果由本委員會以電話或書面方式 回覆。傳真：（02）2773-8881、（02）2773-1722，電話：（02）2772-5333、（02）2772- 5182轉210
4. 傳真之相關文件如有塗改或變造，經查屬實者，免試生應負相關法律責任。
附表一
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