雇主透過直接聘僱聯合服務中心自行聘僱外國人聲明書

雇主透過直接聘僱聯合服務中心自行聘僱外國人聲明書

Declaration of Employer Hiring Foreign Worker through Direct Hiring Service Center

雇主姓名 Name of Employer

雇主身分證字號(營利事業單位統一編號)

ID Number/Company License Number

雇主聯絡電話 Contact Number

雇主行動電話 Mobile

雇主性別 Gender：□男 Male □女 Female 雇主年齡 Age： 歲 外國人姓名

Worker’s Name

外國人護照號碼 Passport Number

外國人聯絡電話 Contact Number

(請填寫外國人英文姓名)

外國人行動電話 Mobile

外國人性別 Gender：□男 Male □女 Female 外國人年齡 Age： 歲

預訂入國日期 Proposed date of arrival： 年 Year 月 Month 日 Day(續聘不須 填寫) (Not mandatory for Continuous Recruitment)

工作地址 Worksite Address：

縣 鄉鎮 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (市) 市區

雇主以直接聘僱方式自行辦理 Employer has filed for

□重新（初次）招募 Recruitment Renewal/First-time Recruitment

□重新招募(續聘) Continuous Recruitment

□提前入國引進 Visa Permit

□菲律賓驗證 Verification

□簽證 Worker’s Entry Visa through direct hiring service center

聲明事項：本聲明書所填寫之資料均應屬實，如內容有涉不實，需負法律上一切責任。

Declaration: All contents shall be true. Anyone who violates this declaration shall be punished according to the law.

AF-D15 1100618 版 任何人相關仲介及服務費。

I hereby certify that I have managed to file for the documents by myself, not consign to any private employment services institutions, and have not pay any expenses related to placement and service fees.

二、本人知曉透過直接聘僱聯合服務中心代為 申請文件，如又委任國內、外私立就業服 務機構辦理，將違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定，於辦理聘僱外國人之申請 引進提供不實資料之情事，若已獲發招募 許可者，得中止引進外國人，並依第 72 條 第 1 款規定廢止招募許可，亦應依第 65 條 規定處新臺幣 30 萬以上 150 萬以下罰鍰。

If I consigned to any private employment services institutions to file for the documents through Direct Hiring Service Center but also consigned to any private employment services institutions, will violate submitting false information when applying for permit stipulated in Subparagraph 5 of Paragraph 2 of Article 5, of Employment Service Act, the foreign worker may force to depart from Taiwan, and the Employer’s Recruitment Permit shall be annulled. And in accordance with article 72, paragraph 1, the Employer’s Recruitment Permit shall be annulled; article 65, employer shall be fined therefore an amount of at least NT$ 300,000 and at most NT$ 1,500,000.

招募、重新招募(續聘)、提前入國引進、菲 律賓驗證或簽證程序，本人並未支付任何 國內、外私立就業服務機構或個人相關仲 介及服務費用。

I hereby certify that the employer use DIRECT HIRING to process rehired procedure, like recruitment renewal/first-time recruitment, Continuous Recruitment, visa permit, verification, worker’s entry visa. I hereby confirm that I don’t pay any service fees to the Foreign Human Resources Agency or the Human Resources Agency in Taiwan or whatsoever expenses from individual service.

二、本人知曉雇主係自行辦理上開程序，不論 事前或事後，如有任何國內、外私立就業 服務機構或個人向本人收費，本人可向 1955 外勞諮詢專線申訴。

I have fully understood that the employer manage to file the mentioned procedure by him/herself. Should any Foreign Human Resources Agency, the Human Resources Agency in Taiwan or individual service charge in advance or afterwards, I may file a complaint to 24-hour Protection Line for Foreign Worker: 1955

雇主親簽 Employer Signature

（營利事業單位名稱 Company Name）

（負責人簽章 Person-In-Charge Seal and Signature）

外國人親簽 Employee Signature

中華民國 年 year 月 Month 日 Day

雇主透過直接聘僱聯合服務中心自行聘僱外國人聲明書

SURAT PERNYATAAN PEREKRUTAN TKA OLEH MAJIKAN MELALUI DIRECT HIRING

雇主姓名 NAMA MAJIKAN

雇主身分證字號(營利事業單位統一編號)

NO.SURAT IJIN USAHA

雇主聯絡電話 TELEPON

雇主行動電話 NO.HP

雇主性別 JENIS KELAMIN：□男 PRIA □女 WANITA 雇主年齡 USIA： 歲 TAHUN 外國人姓名

NAMA TKA

外國人護照號碼 NO.PASPOR

外國人聯絡電話 TELEPON

(請填寫外國人印尼文姓名)

外國人行動電話 NO.HP

外國人性別 JENIS KELAMIN：□男 PRIA □女 WANITA 外國人年齡 USIA： 歲 TAHUN 預訂入國日期 PERKIRAAN KEMBALI KERJA KE TAIWAN： 年 THN 月 BLN 日 TGL (續 聘不須填寫 LANJUT KONTRAK KERJA TIDAK PERLU ISI)

工作地址 ALAMAT TEMPAT KERJA：

縣 鄉鎮 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (市) 市區

雇主以直接聘僱方式自行辦理 MAJIKAN MELALUI DIRECT HIRING MENGURUS DOKUMEN

□重新招募(初次) JOB ORDER

□重新招募(續聘) JOB ORDER(LANJUT KONTRAK KERJA)

□提前入國引進 SURAT IJIN KEDATANGAN

□印尼驗證 LEGALISIR PERJANJIAN KERJA

□簽證 VISA TKA

聲明事項：本聲明書所填寫之資料均應屬實，如內容有涉不實，需負法律上一切責任。

PERNYATAAN : SURAT PERNYATAAN INI DIISI SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SEBENARNYA, APABILA MEMBERIKAN INFORMASI YANG TIDAK BENAR, MAKA BERSEDIA BERTANGGUNG JAWAB DAN MENERIMA SANKSI SESUAI HUKUM.

AF-D16 1100618 版 任何人相關仲介及服務費。

Saya menyatakan bahwa pengurusan Proses Direct Hiring ini tidak melibatkan pihak agency Taiwan, pihak agency Indonesia, dan juga tidak membayar biaya pengurusan dan pelayanan pada pihak agency.

二、本人知曉透過直接聘僱聯合服務中心代申 請文件，如又委任國內、外私立就業服務 機構辦理，將違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定，於辦理聘僱外國人之申請 引進提供不實資料之情事，若已獲發招募 許可者，得中止引進外國人，並依第 72 條 第 1 款規定廢止招募許可，亦應依第 65 條 規定處新臺幣 30 萬以上 150 萬以下罰鍰。

Saya mengerti dan jelas bahwa pengurusan Proses Direct Hiring tidak boleh melalui agency, apabila ada melalui agency adalah pelanggaran Peraturan Ketenagakerjaan Pasal 5 Ayat 2 Butir 5 yaitu memberikan informasi yang tidak benar dalam proses permohonan perekrutan TKA, jika job order telah dikeluarkan maka tidak diperbolehkan merekrut TKA dan ijin tersebut akan dicabut sesuai dengan Peraturan Pasal 72 Butir 1, berdasarkan Pasal 65 akan didenda sebesar NT$ 300,000 sampai NT$ 1,500,000.

次)、重新招募(續聘)、提前入國引進、印尼 驗證或印尼簽證程序，本人並未支付任何國 內、外私立就業服務機構或個人相關仲介及 服務費用。

Saya menyatakan bahwa Proses Direct Hiring

ini diurus oleh majikan sendiri ,baik dalam pengurusan Job Order (Perekrutan Pertama

Kali), Job Order (Perpanjang Kontrak Kerja) , Surat Ijin Kedatangan ,Legalisir Perjanjian Kerja dan Pengurusan Permohonan Visa dan tidak dipungut biaya agensi Taiwan, biaya agensi Indonesia ataupun biaya lainnya.

二、本人知曉雇主係自行辦理上開程序，不論 事前或事後，如有任何國內、外私立就業服 務機構或個人向本人收費，本人可向 1955 外勞諮詢專線申訴。

Saya mengerti dan jelas bahwa Proses Direct Hiring ini dibantu oleh Majikan, baik proses awal maupun proses akhir, apabila ada pihak agency Taiwan,agency Indonesia atau pihak perorangan yang meminta biaya-biaya yang tidak sesuai dengan ketentuan maka saya bisa melapor ke saluran 1955.

雇主親簽

TANDA TANGAN MAJIKAN

( 營 利 事 業 單 位 名 稱 NAMA MAJIKAN ATAU NAMA PERUSAHAAN)

(負責人簽章 TANDA TANGAN DAN STEMPEL)

外國人親簽

TANDA TANGAN TKA

中華民國 年 TAHUN 月 BULAN 日 TANGGAL

雇主透過直接聘僱聯合服務中心自行聘僱外國人聲明書 หนังสือรับรองนายจ้างน าเข้าแรงงานโดยผ่านศูนย์บริการจ้างตรง

雇主姓名 ชื่อนายจ้าง

雇主身分證字號(營利事業單位統一編號) หมายเลขบัตรประชาชน(เลขผู้ประกอบการ)

雇主聯絡電話โทรศัพท์

雇主行動電話โทรศัพท์มือถือ

雇主性別เพศ：□男 ชาย □女 หญิง 雇主年齡 อายุ： 歲 ปี

外國人姓名 ชื่อคนงาน

外國人護照號碼 เลขที่หนังสือเดินทาง

外國人聯絡電話โทรศัพท์

(請填寫外國人泰文姓名)

外國人行動電話โทรศัพท์มือถือ

外國人性別เพศ：□男 ชาย □女 หญิง 外國人年齡 อายุ： 歲 ปี

預定入國日期เวลาที่คาดว่าจะกลับสู่ไต้หวัน： 年 วันที่ 月 เดือน 日 ปี (續聘不須填寫) ผู้ที่ต่อสัญญาไม่ต้องกรอก

工作地址สถานที่ท างาน：

縣 鄉鎮 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (市) 市區

雇主以直接聘僱方式自行辦理ขั้นตอนที่นายจ้างเดินเรื่องการจ้างตรง

□重新(初次)招募การอนุมัติ

□重新招募(續聘) การอนุมัติ(ต่อสัญญา)

□提前入國引進การน าเข้าแรงงานล่วงหน้า

□泰國驗證การรับรองเอกสาร

□簽證การขอวีซ่า

聲明事項：本聲明書所填寫之資料均應屬實，如內容有涉不實，需負法律上一切責任。

เนื้อหาการรับรอง：ข้อมูลในหนังสือรับรองฉบับนี้เป็นความจริงทุกประการ

หากปรากฏว่าข้อมูลดังกล่าวไม่ถูกต้องตรงความเป็นจริง ต้องรับผิดชอบตามกฎหมาย

AF-D17 1100618 版 任何人相關仲介及服務費。

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้เดินเรื่องด้วยตนเอง ซึ่งมิได้ผ่านบริษัทจัดหางานทั้งในและนอก ประเทศ ตลอดจนมิได้จ่ายค่านายหน้าหรือ ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ให้กับผู้ใดทั้งสิ้น

二、本人知曉透過直接聘僱聯合服務中心代為 申請文件，如又委任國內、外私立就業服 務機構辦理，將違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定，於辦理聘僱外國人之申 請引進提供不實資料之情事，若已獲發招 募許可者，得中止引進外國人，並依第 72 條第 1 款規定廢止招募許可，亦應依第 65 條規定處新臺幣 30 萬以上 150 萬以下罰 鍰。

ข้าพเจ้าทราบว่าหากในกรณีที่ให้บริษัทจัดหางานทั้

งในหรือนอก

ประเทศช่วยเดินเรื่องการจ้างตรง

เป็นการฝ่าฝืนกฎหมายการ จ้างงานมาตราที่ 5 ข้อที่ 2 มาตราที่ 5

ในกรณีที่มีข้อมูลไม่ถูกต้องตามความเป็นจริง ถ้าผู้ที่มีใบอนุมัติจะถูกห้ามมิให้น าเข้า แรงงานต่างชาติ และตามข้อบังคับกฎหมาย มาตราที่ 72 ข้อที่1 จะยกเลิกใบอนุมัติการน าเข้า และถูกปรับตามข้อบังคับกฎหมาย มาตราที่ 65 จ านวนเงินตั้งแต่ 300,000-1,500,000เหรียญ

募、重新招募(續聘)、提前入國引進、泰國 驗證或簽證程序，本人並未支付任何國內、

外私立就業服務機構或個人相關仲介及服 務費用。

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า นายจ้างเดินเรื่องว่าจ้างตรง เพื่อให้ข้าพเจ้ากลับมาท างานใหม่ในไต้หวัน ซึ่งการเดินเรื่องขั้นตอนการอนุมัติ

การอนุมัติ(ต่อสัญญา) การน าเข้าแรงงานล่วงหน้า การรับรองเอกสาร ตลอดจนขั้นตอนการขอวีซ่า ข้าพเจ้ามิได้เสียค่าใช้จ่ายให้บริษัท

จัดหางานทั้งในและนอกประเทศหรือค่านายหน้า และค่าบริการใดๆ

二、本人知曉雇主係自行辦理上開程序，不論 事前或事後，如有任何國內、外私立就業服 務機構或個人向本人收費，本人可向 1955 外勞諮詢專線申訴。

ข้าพเจ้าเข้าใจแล้วว่าการเดินเรื่องว่าจ้างตรงโดยนาย จ้าง

หากข้าพเจ้าต้องจ่ายค่าบริษัทจัดหางานทั้งในหรือนอ กประเทศ หรือค่าบริการอื่นๆ

ไม่ว่าก่อนหรือหลังการเดินเรื่อง ข้าพเจ้าสามารถ รอ้งเรียนไปยังสายบริการช่วยเหลือคนงาน 1955

雇主親簽

นายจ้างเซ็นชื่อ

（營利事業單位名稱ชื่อผู้ประกอบการ）

（負責人簽章ผู้รับผิดชอบเซ็นชื่อ）

外國人親簽

คนงานเซ็นชื่อ

中華民國 年 ปี 月 เดือน 日 วันที่

雇主透過直接聘僱聯合服務中心自行聘僱外國人聲明書

BẢN THANH MINH CHỦ THUÊ TỰ THÔ NG QUA TRUNG TÂ M TUYỂN MỘ TRỰ C TIẾP THUÊ LAO ĐỘNG NƯỚC NGOÀ I

雇主姓名 Họ và tên chủ thuê

雇主身分證字號(營利事業單位統一編號)

Số chứng minh thư （Mã số kinh doanh）

雇主聯絡電話Điện thoại liên lạc

雇主行動電話Điện thoại di động

雇主性別 Giới tính ：□男 Nam □女 Nữ 雇主年齡 Tuổi： 歲 tuổi 外國人姓名

Họ và tên người nước ngoài

外國人護照號碼 Số hộ chiếu

外國人聯絡電話Điện thoại liên lạc

(請填寫外國人越文姓名)

外國人行動電話Điện thoại di động

外國人性別 Giới tính ：□男 Nam □女 Nữ 外國人年齡 Tuổi： 歲 tuổi

預訂入國日期 Dự định ngày nhập cảnh： 年 Năm 月 Tháng 日 Ngày (續聘不須填寫) ( tiếp tục tuyển dụng không cần điền )

工作地址 Địa chỉ làm việc：

縣 鄉鎮 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (市) 市區

雇主以直接聘僱方式自行辦理 Chủ thuê dùng phương thức tự làm thủ tục tuyển mộ trực tiếp

□重新(初次)招募 Làm lại giấy phép tuyển mộ cota

□重新招募(續聘) giấy phép tái tuyển mộ ( tiếp tục tuyển dụng )

□提前入國引進 Giấy phép nhập cảnh trước thời hạn

□越南驗證 Thẩm định hồ sơ Việt Nam

□簽證 VISA

聲明事項：本聲明書所填寫之資料均應屬實，如內容有涉不實，需負法律上一切責任。

Nội dung thuyết minh: Các tư liệu được ghi trong Bản thuyết minh là sự thực, nếu nội dung không đúng, sẽ chịu toàn bộ trách nhiệm trước pháp luật.

AF-D18 1100618 版 任何人相關仲介及服務費。

Thuyết minh rằng bản thân tôi tự đề xuất xin làm thủ tục, không uỷ nhiệm công ty môi giới trong và ngoài nước làm thủ tục, và không nộp phí ph ục vụ và phí môi gi ới liên quan cho bất kỳ ai.

二、本人知曉透過直接聘僱聯合服務中心代為 申請文件，如又委任國內、外私立就業服 務機構辦理，將違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定，於辦理聘僱外國人之申請 引進提供不實資料之情事，若已獲發招募 許可者，得中止引進外國人，並依第 72 條 第 1 款規定廢止招募許可，亦應依第 65 條 規定處新臺幣 30 萬以上 150 萬以下罰鍰。

Bản thân tôi hiểu rõ thông qua Trung tâm liên hiệp tuyển mộ trực tiếp làm thủ tục, nếu lại uỷ nhiệm công ty môi giới trong và ngoài nước làm hộ thủ tục, sẽ vi phạm qui định tại khoản 5 mục 2 điều 5 Luật dịch vụ việc làm, tiến hành làm thủ tục thuê dụng người nước ngoài cung cấp tư liệu không thực, nếu người đã được cấp giấy phép tuyển mộ COTA sẽ bị

đình chỉ thuê dụng người nước ngoài, và theo quy định tại khoản 1 điều 72 huỷ bỏ giấy phép tuyển mộ COTA, đồng thời theo quy định tại điều 65 xử phạt từ 300.000 đến 1.500.000 Đài tệ.

募、重新招募(續聘)、提前入國引進、越南 驗證或簽證 程序，本人並未支付 任何國 內、外私立就業服務機構或個人相關仲介 及服務費用。

Tôi xác nhận chủ thuê dùng phương thức tuyển mộ trực tiếp làm thủ tục sang lại Đài Loan làm việc cho tôi, chủ thuê tiến hành làm thủ tục giấy tuyển mộ cota, giấy phép tái tuyển mộ (tiếp tục tuyển dụng),giấy phép nhập cảnh trước thời hạn, thẩm định hồ sơ Việt Nam, hoặc VISA Việt Nam lần này, bản thân tôi không nộp bất cứ chi phí ph ục vụ và phí môi giới liên quan cho công ty môi giới trong, ngoài nước hoặc cá nhân nào.

二、本人知曉雇主係自行辦理上開程序，不論 事前或事後，如有任何國內、外私立就業 服務機構或個人向本人收費，本人可向 1955 外勞諮詢專線申訴。

Bản thân tôi hiểu rõ chủ thuê tự làm thủ tục tuyển mộ trực tiếp, cho dù trước và sau khi làm thủ tục, nếu có công ty môi giới trong, ngoài nước hoặc cá nhân nào thu phí c ủa tôi, tôi sẽ gọi 1955 đường dây tư vấn cho lao động nước ngoài để khiếu nại.

雇主親簽 Chủ thuê ký tên

（營利事業單位名稱Tên đơn vị kinh doanh）

（負責人簽章Người phụ trách ký tên, đóng dấu）

外國人親簽 Người nước ngoài ký tên

中華民國 年 Năm 月 Tháng 日 Ngày

________________ ____________________ ___________