109年「多元就業開發方案(

勞動部勞動力發展署雲嘉南分署

109 年「多元就業開發方案 (社會型) 」申請計畫應備文件一覽表

編號 文件項目 是否具備

1 申請函 2 計畫書

3 立案證明書（如完成法人登記者應同時檢附法人登記證書）

4 組織章程或捐助章程 5

決議提出申請之會員（代表）大會、董事會或理事會會議紀 錄(含計畫名稱、工作項目、計畫內容、申請人數) 及會議簽 到單

6

前一年度工作報告，應含年度財務決算表或組織預算決算書

（含教育文化或公益慈善機關或團體及其作業組織結算申報 書及機關團體銷售貨物或勞務之所得計算表等向目的事業主 管機關完(免)稅證明，但新成立尚無年度報告者，免附）

7

本計畫涉及相關目的事業主管機關主管業務之相關合法使 用、設立或許可等文件 (如：土地、場所合法使用權之文件，

無涉及上開項目者免付。) 8

組織結構與組織內專職、兼職及志工人員相關資料（含經縣 市政府核備之理事長當選證書、理監事名單及核備公文，若 有常設會計、出納人員，請特別標示）

9 向勞工保險局申請提供最近月份之加保人員名冊。但依法非 屬投保單位者，免附。

10

曾申請執行本部相關就業促進措施(永續就業工程計畫、多元 就業開發方案或臨時工作津貼等)之單位，必須具體敘明所有 曾執行之計畫補助金額、人數及績效(含計畫結束後之留用名 冊、留用人數及比例，及輔導進入常態職場人數及比例等，

並提供前執行計畫之完整專戶存摺影本供參)等。

11 同一計畫向兩個以上機關提出申請補(捐)助，應列明全部經 費內容，及向各機關申請補(捐)助之項目及金額。

12 新申請單位提送之新計畫中須填具體量化之預期效益。

13 計畫書等資料紙本一式 15 份 (由左而右、由上至下，並以 A4 紙張直式橫書，編排頁碼，左邊裝訂)。

14 計畫書電子檔 (磁碟片或電子郵件，檔案大小以不超過 1MB 為原則)

附件 2

多元就業開發方案社會型計畫申請摘要表

研 提單 位

計畫名稱

計畫類型 社會型1年期計畫/3年期第○年計畫 單位(全銜)

聯絡人姓名

及職稱 聯絡人電話

電子郵件 傳真號碼

地址 立案日期/

立案證書字號

職稱 人

數 配置地點（地址） 所需專長或技能

經 費結 構

計畫申請經費 是否曾經申請勞動部

「永續/多元/臨時工作 津貼」或其他補助 與其他政府部門經費之 整合

同一計畫向兩個以上政 府機關提出申請補助之 項目與金額

自籌款或其他民間資源

預 期 績 效

創造就業機會數之可行 性及比例

輔導進入常態職場之比 例

符合公共利益 符合地方需求

多元就業開發方案社會型計畫書撰寫格式

計畫名稱（名稱應具體、明確，且與計畫主題相關）

※ 以「○○○單位多元就業開發方案○○型計畫」或類似名稱作為計畫名稱者，不予 受理申請。

一、 計畫緣由

(一)辦理本計畫的原因

(二)單位辦理本計畫有利的理由 (三)整合地方資源情形

二、 目的

(一)弱勢議題或公共利益 (二)創造在地就業機會 (三)推動計畫願景

三、 主辦單位

※請強調主辦單位過去優良的事蹟與未來執行本計畫的【人員】能力 (一)計畫負責人姓名、地址、聯絡電話/手機、E-mail

(二)計畫聯絡人姓名、地址、聯絡電話/手機、E-mail (三)單位會計、出納人員姓名、聯絡電話/手機、E-mail (四)申請單位組織簡介

1. 成立及立案日期與字號 2. 組織沿革

3. 現有人力(專職及兼職或志工名冊及給付薪資)

4. 主辦單位過去優良的事蹟與未來執行本計畫的【人員】能力 5. 若有合作單位亦請註明其專業之處。

四、計畫實施期間

自核定派工日起至109年 12 月 31 日止

五、計畫內容

(一)須包含計畫執行具體項目與內容，並建議檢附相關的產品設計構想圖、地圖、現場照 片、空間施作構想圖等。

(二)分期分段說明主要計畫內容，如申請三年期，應敘明三年推動構想。

(三)各工作項目應詳述工作內容。

六、計畫人力需求及管理方式

(一)人力配置與需求表詳實填寫職稱、配置人數、配置工作地點、配置工作期間、進用條 件,如非一般上工時間(週一至週五 8:00-17:00)，請特別註明。

職稱 配置人數 配置工作之

地點 配置工作之期間 進用條件

學歷 專長 特殊條件 新進：○人

延用：○人

(二)專案管理人及進用人員工作任務、內容及督導管理方式 1.專案管理人

職稱：專案管理人

職務內容 任務與職責

產生方式 或已找好的人選

工作時間 /配置地點

（專案管理人上工天數應配合用人單位差勤規定或比照勞動基準 法，請具體敘明上工方式）

職務可獲得之經驗 /職涯發展方向

督導機制

※督導人員（請至少列出 2 名專責督導人員）

督導者姓名： 職稱：

聯絡電話： 行動電話：

督導者姓名： 職稱：

聯絡電話： 行動電話：

※督導方式：

績效管理 方式

報表管理 每填寫報表（如附表）

會議督導 會議：每召開乙次，由主持，討論內容為

2.進用人員 職稱：

職務內容 工作時間 /配置地點 職務可獲得之經驗

/職涯發展方向

督導機制

※督導人員（請至少列出 2 名專責督導人員）

督導者姓名： 職稱：

聯絡電話： 行動電話：

督導者姓名： 職稱：

聯絡電話： 行動電話：

※督導方式：

績效管理 方式

報表管理 每填寫報表（如附表）

會議督導 會議：每召開乙次，由主持，討論內容為

職稱：

職務內容 工作時間 /配置地點 職務可獲得之經驗

/職涯發展方向

督導機制

※督導人員（請至少列出 2 名專責督導人員）

督導者姓名： 職稱：

聯絡電話： 行動電話：

督導者姓名： 職稱：

聯絡電話： 行動電話：

※督導方式：

績效管理 方式

報表管理 每填寫報表（如附表）

會議督導 會議：每召開乙次，由主持，討論內容為

註：表格不足可自行延伸

(三)留用人員工作任務、內容及督導管理方式

留 用 人 員 姓 名

：

職稱： 配置地址：

職務內容

工作時間

（留用人員上工天數應配合用人單位差勤規定或比照勞動基準法，請具 體敘明上工方式）

督導機制

※督導人員（請至少列出 2 名專責督導人員）

督導者姓名： 職稱：

聯絡電話： 行動電話：

督導者姓名： 職稱：

聯絡電話： 行動電話：

※督導方式：

績效管理方式

註：表格不足可自行延伸 (四)工作進度甘特圖

核定執行月份／內容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

註：表格不足可自行延伸

(五)教育訓練（請說明教育訓練規劃-需包含課程、時數及講師規劃等）

1.職前訓練 2.在職訓練

七、計畫之可行性

(一)執行計畫能力

(二)資源連結情形（請說明計畫連結之政府補助、民間團體或企業資源情形）

八、預期效益

(一)創造弱勢族群就業機會層面：計畫後續創造就業機會數之比例及可行性，直接留用之 比例、輔導進入常態職場之比例或創造間接之就業機會（請提供具體數據或資料）。 (二)社會發展層面：如繁榮地方、生態保護、文化保存、弱勢照顧、提升生活環境及品質

等。

(三)各季預期成果：

第一季預期績效 核定計畫

工作項目

工作（服務量）

總目標 1 月~12 月

本期 1 月~3 月

累計

1 月~3 月 估算基準

第二季預期績效 核定計畫

工作項目

工作（服務量）

總目標 1 月~12 月

本期 4 月~6 月

累計

1 月~6 月 估算基準

第三季預期績效 核定計畫

工作項目

工作（服務量）

總目標 1 月~12 月

本期 7 月~9 月

累計

1 月~9 月 估算基準

第四季預期績效 核定計畫

工作項目

工作（服務量）

總目標 1 月~12 月

本期 10 月~12 月

累計

1 月~12 月 估算基準

註：表格不足可自行延伸

(四)再就業能力及促進就業之措施（請提供具體數據或資料）

九、經費預算

※計算其他費用時，以用人費用 5％計算為原則。

※因工作性質特殊或具危險性，於勞健保外尚需為進用人員投保意外險者，應於計畫申請書 中一併提出，所需費用在其他費用額度內支應。

第○年經費概算表 項目

金額

所需經費 自籌款 申請補助款 備註

人事 費 用

專案管理人

進用人員

保險費

小 計

外 部人 事

留用薪資

保險費

小 計

其 他費 用

訓練費用

其他

小 計

總 計

註：表格不足可自行延伸

十、社會型計畫書面附件一覽表(紙本資料併同計畫書一式 15 份，檢附文件需蓋 單位大小章，如為影本並請加註「與正本相符」字樣。)

編號 文件項目

1 立案證明書（如完成法人登記者應同時檢附法人登記證書）

2 組織章程或捐助章程

3 決議提出申請本方案之組織會議紀錄 (含計畫名稱、工作項目、計畫內 容、申請人數)及會議簽到單

4 組織結算申報書或完(免)稅證明，如無，則檢附前一年度工作報告(含年 度財務決算表或組織預算決算書) (新成立者，皆免附）

5 土地、場所合法使用權之證明 (土地、場所若屬組織所有，免附) 6 理事長當選證書

7 最近月份之勞保加保人員名冊 (依法非屬投保單位者，免附)

8 理監事及現有專職或兼職人員一覽表 9 團體資料表

10 專帳負責人員聯繫資料表 11 專戶存摺封面影本

12 前執行計畫之完整專戶明細影本 (非續提計畫執行單位，免附) 13 歷年執行情形彙整表 (非曾執行計畫單位，免附)

14 續提計畫績效指標表 (非續提計畫執行單位，可免附) 15 計畫續提修正對照表 (非續提計畫執行單位，可免附) 16

其他補充資料等(如單位進用及工作規範、志工名冊、會員名冊、服務對

象名冊、產品檢驗證明、合作意向書、環境教育場域認證、建築物公共

安全檢查相關證明及其他專業證明文件……等)

(單位全銜)

理監事及現有專職或兼職人員一覽表

第○屆 任期：自年○月○日起至○年○月○日止

職稱 姓名 性別 聯絡電話 住 址 備註

109 年「多元就業開發方案」 團體資料表

單位名稱

電話 傳真

E-mail 地 址 -

成立時間 立案證

書字號

核准 機關

聯絡人

職稱 姓名 性別 聯絡電話(或其他聯絡方式) 專長與特色 1)董事長

理事長 2)執行長

總幹事 3)會計 4)出納

單位 特色

成立沿革與宗旨(表格可自行延伸)

組織決策

董（理）監事 人，召開會議頻率 ，下次會議日期 下次改選時間

主要決策者：



社區發展就業輔導職業訓練志願服務資訊提供休閒旅遊服務

經濟扶助關懷訪視收容安置推廣教育環境生態保護推動特色產業

送餐服務安養服務日間照顧托育服務安親課輔居家照顧

文史調查專業訓練法律諮詢康樂休閒宣導防治其他：（請敘明）

財務情形簡述（請於適當之內勾選）

※決算經費來源：

政府補助/比例 %；民間捐款/比例 %；服務收費/比例 %；

會費收入/比例 %；其他／比例 %

※人事概況：全職工作 人，兼職工作 人，志工 人

※人事經費支出：每月 元（含全職 人，兼職 人）

※重要成績(表格可自行延伸)

109年「多元就業開發方案」專帳負責人員聯繫資料表

計畫名稱： 計 畫

類 型

執行單位 電話

單位地址 傳真

專戶帳號

銀行/分行別： -- 分行 專戶戶名： 銀行代號：

帳號：

單 位 負 責 人

姓名 電話 日：

夜：

行動 電話

身分證字號 電子

信箱 住址

專 帳 負 責 人 員 資 料（第一順位）

姓名 職稱

電話 日：

夜：

行動 電話

身分證字號 電子

信箱 住址

專 帳 負 責 人 員 資 料（第二順位）

姓名 職稱

電話 日：

夜：

行動 電話

身分證字號 電子

信箱 住址

※請檢附專戶存摺影本。

※如尚未能確認專帳負責人員，應敘明爾後預計負責專帳管理之人員職稱。

(單位全銜)

歷年執行情形彙整表

年度方案/

計畫類型 計畫名稱 ^核定/

派工人數

執行 期間

留用 人數

輔導進入 常態職場 人數

輔導取得證 照(書)類別 及人數

備註

(表格不足請自行延伸)

經辦人： 計畫管理：

監事： 董事長/理事長（單位主管）：

109 年 「多元就業開發方案」社會型續提計畫績效指標表

※提案單位：

※計畫起迄日：109 年 1 月 1 日-109 年 12 月 31 日

項目內容

原核定計畫 全年度預期 量化績效

實際達成 量化績效

績效達

成率% 說明

指 定 項 目

服 務 績 效 留 用 績 效

預計 留用人數 留用薪資

自 評 項 目

※填表說明：

1.績效數字均須填入總額並簡要說明。

2.自評項目可填列指定項目之外，但於計畫內容較有貢獻之處，例如服務滿意度提昇、資源整 合擴展情形等等。

3.指定項目之工作項目如有不足，請自行延伸。

4 留用：詳作業手冊規定。

經辦人： 計畫管理：

監事： 董事長/理事長（單位主管）：

109 年 「多元就業開發方案」社會型計畫續提修正對照表

提案單位： 計畫名稱：

類

別

人 力 配 置

(請詳填)

計 畫 內 容

(請詳填)

實 施 方 式

(請詳填)

其 他

服 務 績 效

服 務 量

※本表格可自行依修正計畫類別、項目延伸使用，惟應完整填寫，如其中任一項無需修訂，亦 請於該欄位註明「無」或「依原訂計畫」，俾供審查對照參考。