第八十四條附件七 特殊材料給付規定
通則：本表係一○八年一月份之給付規定，依本標準第四條第八項規定，如有異動，以保險 人最新公告為主。
給付規定 分類碼
大小
類碼 品名表 給付規定(108 年 1 月) A101-1 S-A- 開放式手術直
線型自動縫合 釘 D.L.U.
(DISPOSABL E LOADING UNIT)
(105/04/01 修訂) 一、限
1.大腸直腸癌。
2.食道癌或食道靜脈瘤。
3.胃癌手術。
4.肺部手術。
5.人造膀胱手術
6.乏特氏壼腹周圍癌使用。
二、申請數量除肺部、胃部、大腸直腸癌、乏特氏壼腹周 圍癌手術病患限用一至二支外，其餘以一支為原則。
A101-2 S-A- 皮膚縫合釘 SKIN STAPLE
(104/08/01 修訂)
限 62014C、62015B、62016B 之手術申報，並應依實際病 情需要，各不超過 6 支、12 支、20 支為原則。
A101-3 S-A- VALTRAC (85/07/03 生效)
D&G VALTRAC 給付規定為:限定在復原性之乙狀結腸或 直腸之前位切除與低前位切除手術時使用。
A101-4 S-A- 環型自動縫合 器含釘
(105/04/01 生效)一、限 1.大腸直腸癌。2.食道癌或食道靜脈 瘤。3.胃癌手術。4.人造膀胱手術 5.乏特氏壼腹周圍癌使 用。二、申請數量除胃部、大腸直腸癌及乏特氏壼腹周圍 癌手術病患限用一至二付外，其餘以一付為原則。
A101-5 S-A- 直線型自動縫 合器
(105/04/01 生效)
當次手術限使用 1 支。
A101-6 S-A- 開放式手術直 線型自動縫合 器
(105/04/01 生效) 一、限
1.大腸直腸癌。
2.食道癌或食道靜脈瘤。
3.胃癌手術。
4.肺部手術。
5.人造膀胱手術
6.乏特氏壼腹周圍癌使用。
二、當次手術限使用 1 支。
A101-7 S-A- 一次性端對端 吻合器及一次 性端對端吻合 器-經口輸送 導管
(105/05/01 生效)
1.適用於以內視鏡手術治療食道癌及胃癌之病患。
2.單次手術限申報一組(一次性端對端吻合器或附加一次性 端對端吻合器-經口輸送導管)。
A101-8 S-S- 結紮環
(Ligating loop)
(107/06/01 生效)1.經內視鏡影像證明息肉柄(莖)大於 1 公 分。2.1 顆息肉限申報 1 個，每次手術不可超過 2 個。3.須 檢附術前及術後之內視鏡影像資料備查。
A101-9 S-A- 微血管吻合系 統-套環
(107/08/01 生效)
1.限用於頭頸部腫瘤切除後各項顯微組織瓣重建手術之病 患，且適用於靜脈血管尺寸為 2.0mm-3.0mm。
2.每次手術給付以 1 組套環，每次住院療程以 2 次手術為 限。
A101-10 S-A- Hem-o-lok 血 管夾
(107/10/01 生效)
限使用於胸、腹腔內視鏡手術。
A204-1 C-B- 順流導管 THERMODIL UTION CATHETER
(84/03/01 生效)
OXIMETRIX OPTI CATHETER 給付規定如下:
1.心臟手術患者,手術中或手術後心臟功能衰竭，有立即生 命危險者。
2.心臟病人，使用數種強心劑，且限於加護中心患者使用。
3.各種休克病人,心臟血管功能衰竭,使用數種心臟藥物，亦 無法有效改善,限於加護中心患者使用。
A206-1 F-H- 四分支白金雙 重絲絨人工血 管
(94/12/01 生效)限主動脈弓手術時使用。
A207-1 C-K- 矽質雙叉導尿 管 SILICON 2 WAY FOLEY CATHETER
(98/10/01 修訂)
矽質或乳膠基層包覆親水性水凝膠塗層之雙叉導尿管之給 付規定修訂如下：
1.限腎造瘻、膀胱造瘻、尿道狹窄手術後及居家護理長期導 尿病患使用。
2.限神經性膀胱及排尿功能不良需長期導尿病患使用。
A207-2 C-K- 矽質三叉導尿 管 SILICON 3 WAY FOLEY CATHETER
(98/10/01 修訂)
矽質或乳膠基層包覆親水性水凝膠塗層之三叉導尿管:導尿 管須留置一週以上，且須定期沖洗之病患使用。
A211-1 C-D- LE-VEEN 導 管 LE-VEEN SHUNT
(84/03/01 生效)
PLEURO PERITONEAL SHUNT 給付規定限：1.乳糜胸 2.
原發性及轉移性胸內癌性積水 3.惡性心包暯積液 4.良性胸 腔積液如經穿刺無效→胸腔引流無效→胸腔內給藥無效→
胸腔施行肋膜成型術或摘除術皆無效時使用。
A211-2 C-D- 可攜式抽吸器 具(全密閉式 引流袋/全密 閉式抽取引流 袋)
(106/09/01 修訂)可攜式抽吸器具(全密閉式引流袋/全密閉式 抽取引流袋)、負壓可調式胸腔引流器-可拆式、負壓可調式 胸腔引流器-一體成形-用於氣胸：有持續漏氣經初步治療超 過 7 天，且不適合手術，並經主治醫師評估可返家照護 者。
A213-1 C-B- 氣球擴張導管 PTVN
DOUBLE BALLOON CATHETER
(88/08/01 生效)
適用於二尖瓣及主動脈瓣的擴張手術，特別適合於局部狹 窄，放置氣球導管有困難的案例。
A213-2 C-B- 血管支架 CORONARY STENT
(93/04/01 起請見 A213-2N)
血管支架使用規範及適應症範圍：
一、使用規範：(一)設有心臟血管內科及外科兩專科之特約 醫院。(二)需為本局認可並經中華民國心臟學會認可之心臟 專科醫師實施。
二、 適應症範圍：(一)於執行心導管氣球擴張術時(或術後 二十四小時內)冠狀血管產生急性阻塞(ACUTE CLOSURE) 或瀕臨急性阻塞狀況者(THREATENED CLOSURE)，後者 之診斷要件為需具有下列三個標準之一者：(1)內膜剝離長 度大於十五毫米以上、(2)對比劑在血管外顯影，嚴重度在 Type B(含)以上、(3)冠狀動脈病灶血流等級在 TIMI2(含)或 以下者。(二)原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑＞
=2.75 毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建 議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上 者。(三)經皮冠狀動脈擴張術後六個月內，原病灶再發狹窄 大於百分之五十之病灶。(四)冠狀動脈繞道手術(CABG) 後，繞道血管發生百分之七十以上之狹窄病灶。(五)特異病 灶─1.開口處(ostial)病灶『參照【註】』且血管內徑＞＝
2.75 毫米，狹窄＞＝ 70%。2.慢性完全阻塞(二個月(含)以 上)。3.AMI 12 小時(含)以內經氣球擴張術(經一比一之氣球 與血管內徑比之氣球以建議壓力擴張)以後，殘餘狹窄＞＝
40%。【註】開口處病灶(Ostial lesions)指左前降枝(LAD)，
左迴旋枝(LCX)、右冠狀動脈(RCA)開口處。
三、使用數量：每一病人每年給付二個血管支架為限，但 內膜剝離長度大於 50 毫米之情況除外。四、申請方式：採 事後逐案審查。五、檢附資料：(一) 冠狀動脈血管支架置 入術過程完整之工作紀錄單(由健保局統一規定)、冠狀動脈 血管病灶及血管圖照片及相關數據資料(二) 本次冠狀動脈 血管支架置入術前，經皮冠狀動脈擴張術前病灶之清晰影 像照片。(三) 本次冠狀動脈擴張術中使用一比一之氣球與 血管比值之氣球擴張後之病灶影像照片。(四) 以第三項適 應症置放支架之病例，須檢附第一次經皮冠狀動脈擴張術 之完整工作紀錄單及冠狀動脈血管擴張術之術前及術後冠 狀血管病灶影像照片。
A213-2N C-B- 血管支架 CORONARY STENT
(107/9/1 增修)一、 使用規範：(一)同時設有心臟血管內科 及心臟外科兩專科之特約醫院。(二)需為本局認可並經中華 民國心臟學會認可之心臟專科醫師實施。二、 適應症範 圍：(一)於執行心導管氣球擴張術時(或術後二十四小時內) 冠狀血管產生急性阻塞(ACUTE CLOSURE)或瀕臨急性阻 塞狀況者(THREATENED CLOSURE)，後者之診斷要件為 需具有下列三個標準之一者： 1.內膜剝離長度大於十五毫 米以上 2.對比劑在血管外顯影，嚴重度在 Type B(含)以上 3.冠狀動脈病灶血流等級在 TIMI2(含)或以下者。(二)原發 性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑大於等於 2.5 毫米，且 經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張 後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上或殘餘狹窄經 測量 FFR≦0.8 或 iFR≦0.89 者。(三)經皮冠狀動脈擴張術 後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶或再發狹窄經 測量 FFR≦0.8 或 iFR≦0.89 者。(四)冠狀動脈繞道手術 (CABG)後，繞道血管發生百分之七十以上之狹窄病灶。
(五)特異病灶:1.開口處(ostial)病灶『參照【註】』及左主幹
幹身病灶且血管內徑大於等於 2.75 毫米，狹窄大於等於 70%或狹窄 50-70％且 FFR≦0.8 或 iFR≦0.89 者。2.慢性完 全阻塞(二個月(含)以上)。3.AMI 12 小時(含)以內。4.經繞 道手術後，繞道血管完全阻塞時，原冠狀動脈之介入性治 療。【註】開口處病灶(Ostial lesions)指左主幹、左前降枝 (LAD)，左迴旋枝(LCX)、右冠狀動脈(RCA)開口處。(六) 心臟移植術後，其植入之心臟冠狀動脈原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑大於等於 2.5 毫米，且經一比一 之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹 窄經測量仍大於百分之三十以上者或殘餘狹窄經測量 FFR
≦0.8 或 iFR≦0.89 者。三、 使用數量：每一病人每年給付 四個血管支架為限(其時間以置放第一個支架之日為起算 點)，但內膜剝離長度大於 50 毫米之情況除外。四、 申請 方式：採事後逐案審查。五、 檢附資料：(一)冠狀動脈血 管支架置入術過程完整之工作紀錄單(由健保署統一規定)、
冠狀動脈血管病灶及血管圖照片及相關數據資料。(二)本次 冠狀動脈血管支架置入術前，經皮冠狀動脈擴張術前病灶 之清晰影像照片。(三)本次冠狀動脈擴張術中使用一比一之 氣球與血管比值之氣球擴張後之病灶影像照片。(四)以第三 項適應症置放支架之病例，須檢附第一次經皮冠狀動脈擴 張術之完整工作紀錄單及冠狀動脈血管擴張術之術前及術 後冠狀血管病灶影像照片。(五)病灶經測量 FFR 或 iFR 者，須檢附 FFR 或 iFR 工作紀錄單及相關數據報告。
A213-3 C-B- 冠狀動脈包覆 支架
CORONARY STENT GRAFT
(91/09/01 生效)
一、使用規範：（一）設有心臟血管內科及外科兩專科之 特約醫院。
（二）經中華民國心臟學會認可之心臟專科醫師實施。
二、給付規定範圍：限冠狀動脈血管破裂緊急時使用。
三、申請方式：採事後逐案審查。
四、檢附資料：冠狀動脈包覆支架置入術過程完整之工作 紀錄單(由保險人統一規定)及心導管相關照片資料。
A213-4 C-B- C-G-
SEPTAL OCCLUDER 心房中膈缺損 關閉器、輸送 導管及測量導 管
(101/09/01 修訂)心房中膈缺損關閉器給付規定如下：一、
給付規定限：患者年齡在二足歲以上且體重十公斤以上 者，並患有下列情況之一者：（一）心房中膈缺損第二 型、從左至右分流（QP/QS Ratio）>1.5，平均肺動脈壓
<50mmHg 以下者。（二）卵圓孔未閉合且超音波或心導管 造影證實閉氣用力時有右至左分流且有 1.TIA（暫時性腦部 缺血發作）或 2.中風病史或 3.血氧飽和濃度低於 92%；上 述三種狀況之任一種。（三）Fontan 手術後的殘留心房中 膈缺損。（四）先天性心臟病經手術後的殘留心房中膈缺 損。二、有關醫療機構條件及操作人員資格，應依照主管 機關所訂:特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理 辦法之附表，第五項:心房中膈缺損關閉器置放術之規定辦 理。
A213-5 C-B- 開放性動脈導 管關閉器
(92/12/01 生效)
開放性動脈導管關閉器之給付規定:使用於關閉 2.5MM 以
上之開放性動脈導管。
A213-6 F-H- 人工血管接環 (鈦合金)
(98/11/01 生效)
主動脈瘤或主動脈夾層瘤手術。
A213-7 C-B- FIBER OPITIC IAB 光纖感應主動 脈弓氣球導管
(99/04/01 生效)
一、心臟外科手術併心臟低輸出量者。二、心臟低輸出量 併心房顫動者。
A213-8 C-B- 動靜脈血管塞 (105/03/01 修訂)一、栓塞標的病灶直徑 3mm(1050301 修)以 上快速血流的動靜脈廔管或人工分流管。二、肺動脈瘤畸 形或困難度較高栓塞術患者(標的病灶直徑 3mm(1050301 修)以上)。三、主動脈廔管(標的病灶直徑 3mm(1050301 修) 以上)。四、主動脈-肺動脈側枝循環且標的病灶直徑
3mm(1050301 修)以上。五、靜脈-靜脈異常連接且標的病 灶直徑 3mm(1050301 修)以上。六、冠狀動靜脈廔管標的病 灶直徑 2.5mm 以上。七、主動脈血管手術中附帶用以栓塞 標的病灶直徑 3mm(1050301 修)以上血管之分枝。
A213-9 C-B- 主動脈阻斷導 管
(100/01/01 生效)
一、破裂性主動脈瘤。
二、解剖學上難以橫夾血管處理之主動脈病變。
A213-10 C-B- VSD
OCCLUDER 心室中膈缺損 關閉器
(101/10/01 生效)一、須符合以下三項條件：(一)肌肉型心室 中膈缺損。(二)QP/QS≧1.5 或有心衰竭，或有輕或中程度 的肺高血壓，平均肺動脈壓(mean PAP)≧25mmHg。(三)體 重≧8 公斤。二、本特材使用之醫療機構條件及操作人員資 格，依主管機關『特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或 使用管理辦法』第二條附表第 16 項辦理。
A213-11 C-G VSD
OCCLUDER 心室中膈缺損 關閉器(導引 線)
(92/12/01 生效)
GUIDE WIRE/SUPER STIFF(OCCLUDER 用)給付規定:需符 合下列給付規定之一:
一、A213-4 二、A213-5 三、A213-10 A213-12 C-B- VSD
OCCLUDER 心室中膈缺損 關閉器(膜部)
(106/08/01 生效)一、限先天性膜部心室中膈缺損者，並同 時符合以下三條件：(一)體重 8 公斤(含)以上。(二)未合併 重度主動脈瓣膜脫垂及逆流、或嚴重之左心出口狹窄或右 心出口狹窄。(三)心臟超音波或 X 光顯示有下列情形之一 者：1.有心臟擴大、心衰竭。2.有輕或中程度的肺高血壓。
3.有主動脈瓣膜脫垂但未伴有重度逆流。二、本特材使用之 醫療機構條件及操作人員資格，依主管機關『特定醫療技 術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法』第二條附表第 16 項辦
A214-1 C-R- 持續正壓鼻部 給氧管路組 NASAL CPAP SYSTEM
(97/07/01 修訂)
(一)限 2 歲以下之嬰幼兒有呼吸窘迫症時使用。
(二)當次住院期間限使用整組乙套，使用期間超過 1 個月 者，得依病情需要每月申請鼻套管(cannula)半套。
A214-2 C-R- 可移動式雙腔 式支氣管導管
(101/10/01 修訂)(一)需要進行單肺通氣之手術,包括 1.胸主 動脈瘤手術 THORACIC ANEURYSM 2.微創開心手術
CARDIAC SURGERY-MINIMALLY INVASIVE 3.氣胸手術 PNEUMOTHORAX SURGERY 4.支氣管肋膜瘻管手術 BRONCHO PLEURAL FISTULA 5.食道手術
ESOPHAGEAL SURGERY 6.肺切除手術 LUNG RESECTION。(二)大量咳血之緊急處置 MASSIVE HEMOPTYSIS。
A214-3 C-R- 氣管內管 ENDOTRCHE AL TUBE
(84/03/01 生效)
處置使用可申報，手術使用不另給付。
A214-4 C-R- 氣切套管(使 用年限長)
(99/01/01 修訂)
限使用於長期依賴呼吸機之氣切患者使用，一年給付不超 過三套（以第一套之使用時間起算）。
A214-5 C-R- 氣管引導器組 (100/01/01 生效)
限使用於加護病房之病患。
A214-6 C-R- 正壓呼吸輔助 系統 BUBBLE CPAP
SYSTEM
(105/05/01 修訂)1.限 2 歲以下或 10KG 以下之嬰幼兒有呼吸 窘迫症時使用。2.當次住院期間，限使用整組 1 套，使用期 間超過 1 個月者，得依病情需要每月申請鼻套管半套 1 組 或整組 1 組。
A214-7 C-R- 氣管套管(具 聲門下抽吸)
(105/11/01 生效)
1.呼吸衰竭需長期依賴氣切併呼吸器維持呼吸之病患。
2.易有反覆吸入性肺炎感染風險之病患，如吞嚥困難或曾發 生吸入性肺炎之患者。
A214-8 C-R- 定量噴霧呼吸 輔助器-呼吸 器或氣切用
(107/02/01 生效)
1.使用高頻呼吸器之病人。 2.6 歲(含)以下以氣切造口或氣 管內管插管而須長期使用定量噴霧治療之病人。
3.每次住院限申報 1 個。
A215-1 N-E- 同軸庫可取樣 針
(98/07/01 生效)
用於胸腔及中膈腔腫瘤組織取樣之患者。
A216-1 C-L- 植入性藥物治 療導管 PORT A CATHETER
(84/03/01 生效)
限癌症化學治療及癌症末期之疼痛治療使用。
A216-2 C-L- PICC (93/07/01 修訂)一.癌症化學治療及癌症末期之疼痛治療使 用。二.全靜脈營養輸液使用四週以上者。
A216-3 N-D- PORT-A NEEDLE
(95/11/01 修訂)
對於因癌症化學治療已裝置「PORT-A CATHETER」者，
可使用「PORT-A NEEDLE」給予癌症化學治療及癌症末期 之疼痛治療或非化學治療藥物輸液。
A216-4 C-L- 化療藥物持續 輸注器
(102/09/01 修訂)
一、適用於居家注射化學治療藥物持續 24 小時或以上者使 用。
二、醫療院所申報動靜脈血管內化學藥物注射費之相關診 療項目，患者使用 1 日型或 2 日型輸液器，支付標準診療 項目以靜脈血管內化學藥物注射一小時內 37038B 申報費 用。
A216-5 C-L- 嬰幼兒周邊導 入中央靜脈導
(103/05/01 生效)
重症新生兒(NTISS 大於或等於 20 分)或極低出生體重兒(等
管
INFANT PICC-1
於或小於 1500 公克)預期超過一星期的全靜脈營養輸液或 靜脈內給藥。
A216-6 C-L- 嬰幼兒周邊導 入中央靜脈導 管 INFANT PICC-2
(103/05/01 生效)重症新生兒(NTISS 大於或等於 20 分)因病 情需要的全靜脈營養輸液或靜脈內給藥，同時注射兩種以 上的輸液或藥物。
A216-7 A-C- 抗藥型三路活 塞接頭
(104/12/01 生效)
限用於 Cyclosporin、Cyclophosphamide、Etoposide、
Nimodipine、Phenytoin-sodium 等 5 項藥物輸注。
A216-8 C-L- 高壓注射式 PORT-A NEEDLE
(105/07/01 生效)
限已植入可承受高壓注射植入式注射座(Port-A)的癌症病 患，於接受電腦斷層檢查需施打顯影劑時使用。
A216-9 C-L- 肝動脈化療導 管 Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy Catheter with Heparin coating by Port-A
(106/01/01 生效):
限用於肝癌(含肝內膽管癌)且無肝膽以外之轉移，接受動脈 化學藥物治療，並規範如下：
1.肝癌合併門靜脈阻塞時進行動脈化療。
2.膽管癌動脈化療。
A217-1 W-D- 人工生物化學 覆蓋物 ARTIFICIAL BIOCHEMIC AL
COVERING MATERIAL
(96/12/19 修訂)一、限顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷 病患使用。二、皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、
神經、血管暴露，無法短期手術重建者。三、皮膚缺損大 於 15%以上，導致組織損傷，無法短期手術重建者(如:先天 性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生 氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需 長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫 等)，核准後使用。四、使用此項材料後，依產品特性，換 藥次數應減少。五、申報時須於病歷摘要及手術紀錄中,詳 細記載部位、次數及面積大小。
A217-2 W-D- VAC 傷口癒 合機之敷料及 真空罐
DRESSING PU FOAM 及 CANISTER W/GEL
(104/08/01 生效 )
1.慢性潰瘍經皮膚移植皮瓣轉移重建手術仍無法癒合者。
2.褥瘡病灶深度必須達第三度以上，且傷口經清創、死骨移 除及皮瓣手術後仍癒合不良者。
3.所有病例須檢附病灶前照片事前報備，經同意後使用。
4.敷料三天以上更換一次，負壓罐 7 天以上更換一次。
5.個案病歷應詳細記載病灶部位、面積大小、次數及廢液 量。
A217-3 W-D- 人工生物化學 覆蓋物(含 銀、抗 菌)ARTIFICI AL
BIOCHEMIC AL
(102/01/01 修訂)一、褥瘡病灶三度以上合併污染傷口。
二、深度二度以上燒傷之傷口。三、皮膚缺損大於 15%且 合併汙染傷口(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死 鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，
如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病 歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。
COVERING MATERIAL(
WITH
SILVER AND ANTIBACTE RIAL)
A217-4 W-D- 人工生物化學 覆蓋物 ARTIFICIAL BIOCHEMIC AL
COVERING MATERIAL
(91/01/01 生效)
人工生物化學覆蓋物(BIOBRANE-L)給付規定如下：使用於 篩網移植。
A217-5 W-D- 人造真皮再生 模板 Artificial Skin Dermal Regeneration Template
(95/05/01 生效)
應事前審查，申請時需附相關治療部位照片、治療計畫及 需求量等資料。限使用於影響肢體功能之疤痕重建手術，
且無法提供適當或足夠 FTSG 面積時使用。
A217-6 W-D- 人工生物化學 覆蓋物
(BIOBRANE)
(104/08/01 生效)1.適用於成年人（18 歲（含）以上）之二 度（含）以上，且總面積達 15%（含）以上之燒燙傷傷 口。2.適用於未成年人（18 歲以下）之二度（含）以上，
且總面積達 10%（含）以上之燒燙傷傷口。3.嚴重脫皮症
（如：先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、
史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡）所致脫皮面積 達 15%（含）以上之傷口。4.使用此項材料後，換藥次數 應減少。5.申報時須於病歷摘要及手術紀錄中，詳細記載部 位、次數及面積大小。
A218-1 F-P- 人工皮墊 TISSURE EXPANDER
(91/07/01 修訂)
限小耳症患者施行外耳重建手術須做皮膚擴張術者、因外 傷性疤痕攣縮、燙傷、化學性灼傷癒後之疤痕攣縮,而致身 體功能影響者使用。
A218-2 F-P- 微植皮擴皮墊 MICROGRAF T GAUZE WITH
CORKPLATE
(104/08/01 生效)
1.實施醫院資格：限設有燒傷中心之醫院使用。
2.給付規定：限深二度及三度 30%(含)以上的燒燙傷病患使 用。
A219-1 F-S- 氣管支氣管支 架
TRACHEOBR ONCHIAL STENT
(92/01/01 生效)一、惡性腫瘤導致氣管主支氣管狹窄而有呼 吸困難症狀或肺部膨脹不全表現、肺功能顯示肺部呼吸道 阻塞病變。二、氣道食道瘻管，為防止吸入性肺炎之發 生。三、良性病因(如氣管支氣管軟化症、肺臟移植後之氣 道狹窄、支氣管內感染或結核症導致結痂及狹窄)造成氣道 狹窄以致肺部膨脹不全，或肺功能顯示肺部呼吸道阻塞病 變或呼吸困難。以上病因經病史顯示有呼吸功能之妨害，
影像學及支氣管鏡顯示狹窄或配合肺功能顯示有阻塞性病 變者。
A220-1 C-B- 頸動脈支架 CAROTID STENT
(99/08/01 修訂) 一、使用規範如下：
（一）無症狀的頸動脈狹窄大於 80%以上。
（二）有症狀的頸動脈狹窄大於 60%以上。
（三）放射線治療後之頭頸部動脈狹窄（含頸動脈、椎動 脈及鎖骨下動 脈）。
（四）頸動脈或椎動脈剝離所引起之狹窄或剝離性動脈 瘤。
（五）因嚴重心肺疾病，不適合外科頸動脈內膜剝離術或 全身麻醉者。
二、實施醫師之資格，必須具頭頸部血管攝影三十例以上 操作經驗，另有三例頭頸動脈支架之操作經驗,並取得由專 業醫學會舉辦之置放頸動脈支架之技術訓練研討會訓練證 書者。
A220-2 C-B- 腸骨動脈血管 支架
(95/09/01 生效)限腸骨動脈使用，並須符合以下二項條件，
且排除兩側腸總動脈開口處病灶：（一）血管管徑狹窄超 過 70%或壓力差 30mm 汞柱以上。（二）有下肢缺血症狀 或跡象。
A220-3 C-B- 腹主動脈瘤支 架
(99/04/01 修訂)
腹主動脈瘤支架暨輸送引導系統之給付規定及使用規範 一、給付規定及使用規範需符合下列五者之一之條件：
(一)主動脈瘤最大直徑大於等於 5 公分。
(二)主動脈瘤最大直徑大於等於 4 公分，但快速擴大且六個 月內直徑增加 0.5 公分(或以上)。
(三)腹主動脈瘤患者合併典型症狀，有破裂之虞或破裂時。
(四)非典型腹主動脈瘤包括：1、腹主動脈瘤合併感染。2、
腹主動脈腸胃道瘻管。3、腹主動脈下腔靜脈瘻管。
(五)髂動脈瘤：1、髂動脈瘤大於等於 3.5 公分。2、髂動脈 瘤患者合併典型症狀，有破裂之虞或破裂時。
二、針對裝置腹主動脈瘤支架手術出院後之滲漏特殊個 案，需另以輔助配件修補時，可按實際醫療需要使用。
三、有關醫療機構條件及操作人員資格，應依照主管機關 所訂:特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法 之附表，第二十三項:主動脈支架之規定辦理。
A220-4 C-B- 淺股動脈血管 支架
(100/04/01 生效)經 1:1 氣球擴張術治療後，殘餘狹窄達 50%以上，且該長度超過 30mm 或合併前向血流未達正常 (即 TIMI FLOW ≦ II) 並符合下列條件之一：一、藥物無 法改善之間歇性跛行(ABI＜0.7)：影像檢查顯示為狹窄程度 大於 75%且長度小於 16 公分內之 SFA 病灶，且遠端無有 效之側枝循環時。二、危急性肢體缺血 Critical Limb Ischemia(ABI＜0.4 併有 resting pain or poor wound
healing)：為保留肢體免於截肢，SFA 病灶長度可不限於 16 公分內，但必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管 或合併進行膝下血管整形術。
A220-5 C-B- 血管治療導管 (下肢)
(100/07/01 生效)
為治療股動脈及其下肢動脈狹窄或堵塞，而進行經皮動脈 血管成型術時，除須符合直徑大於或等於所選球囊之直 徑，並符合以下所列條件之一：
1.進行經皮動脈血管成型術之血管需有至少一處，其直徑堵
塞達≧50%，且病人有符合以下嚴重程度之症狀之一：(1) 中度以上間歇性跛行(Fontaine Stage Ⅱb)。(2)下肢在休息 狀況下有缺血性疼痛(Fontaine Stage Ⅲ)，及/或(3)缺血性潰 瘍或壞死(Fontaine Stage Ⅳ)。
2.膝下動脈狹窄，大小腿間階段壓差(segmental pressure)＞
20mmHg，並經影像檢查（超音波、電腦斷層、核磁共振 及血管攝影等）有大於 80％以上及幾乎完全阻塞病灶。
3.膝下血管動脈剝離後所引起之血管狹窄。
4.當膝下血管狹窄處在 0.018”氣球導管下無法穿透進行治 療時。
A220-6 C-B- 胸主動脈支架 系統
(105/05/01 修訂)一、適應症及使用規範需符合下列五者之 一：1.胸主動脈瘤或胸腹主動脈瘤(Thoracic Aortic
Aneurysm or Thoracoabdominal Aortic Aneurysm)。(1)最大 直徑大於等於 6 公分，或(2)最大直徑大於等於 5 公分，但 快速擴大(六個月內直徑增加 0.5 公或以上)。(3)患者合併典 型症狀，有破裂之虞或破裂時。(4)非典型主動脈瘤，包括 偽主動脈瘤、主動脈瘤合併感染、主動脈食道廔管或腸道 廔管、主動脈氣管廔管。2.胸主動脈或胸腹主動脈穿透性潰 瘍(Penetrating Aortic Ulcer,PAU)。3.胸主動脈剝離症(Aortic dissection)(1)複雜性乙型胸主動脈剝離(Complicated Type B Dissection)，包括持續性胸痛、臟器或下肢分枝動脈灌流不 良、剝離性主動脈瘤大於等於 6 公分。(2)急性甲型胸主動 脈剝離須進行複合式全主動脈弓手術(Hybrid Type A
Surgery)。4.先天性胸主動脈狹窄或分枝異常(Coarctation or Aberrant Artery from Aorta)(有症狀的分枝異常且無法以栓 塞治療時)。5.創傷性胸主動脈破裂(Traumatic Aortic
Rupture)。二、針對裝置胸主動脈支架手術出院後之滲漏特 殊個案，需另以支架修補時，可按實際醫療需要使用。
三、申報方式：按實際使用支數(包含門急診及當次住院所 有置放胸主動脈支架)申報相對應品項 1 個代碼，且申報數 量為 1。(1040801、1050501)四、有關醫療機構條件及操作 人員資格，應依照衛生福利部所訂:特定醫療技術檢查檢驗 醫療儀器施行或使用管理辦法之附表，第十三項:主動脈支 架置放術之規定辦理。
A220-7 C-B- 藥物釋放型冠 狀動脈氣球導 管
(101/04/01 生效)
使用於血管支架內再狹窄≧70％之病人（排除已使用同類 塗藥【如 Paclitaxel】支架內再狹窄）。
A220-8 C-B- 腎動脈血管支 架系統之給付 規定
(101/07/01 生效)腎動脈血管管徑狹窄大於或等於 70%或血 行力學顯著之腎動脈狹窄(血管管徑狹窄大於 50%，且壓力 差大於或等於 15mmHg)，無明顯腎臟萎縮(腎臟長度小於 7cm)，且必須合併有以下任一條件:1.腎功能不全者(Cr>1.5) 合併兩側腎動脈狹窄或單側有功能的腎臟有腎動脈狹窄。2.
纖維肌肉發育不良(Fibromuscular Dysplasia)之腎動脈狹窄，
有難以使用藥物控制的高血壓(使用三種或以上之抗高血壓 藥物後血壓值大於等於 140/90 毫米汞柱)，且經氣球擴張術 效果不佳者(仍有大於 50%狹窄)。3.腎動脈狹窄合併復發
性，無法解釋之鬱血性心臟衰竭或肺水腫。4.腎動脈狹窄合 併不穩定型心絞痛。5.腎動脈血管剝離(Dissection)或動脈瘤 (Aneurysm)。
A220-9 C-B- 周邊血管支架 (含人工血管) 之給付規定
(106/07/01 生效) 1.周邊血管動脈瘤。
2.周邊血管非典型動脈瘤，包括偽動脈瘤、動脈瘤合併感 染、動靜脈瘻管。
3.周邊血管先天性或創傷性動靜脈異常交通。
4.主動脈人工血管支架手術中用以維持重要分枝血管暢通。
5.洗腎用人工血管動靜脈瘻管之人工血管與靜脈接合處狹 窄，經氣球擴張後，回縮性病灶在三個月內須作兩次以上 之氣球擴張者。
6.下肢動脈阻塞性疾病，符合下列二者之一：
(1)藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為 狹窄程度大於 75%且長度大於 16cm 之淺股動脈(SFA)病 灶，且必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合 併進行膝下血管整形術。
(2)危急性肢體缺血(ABI<0.4,resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截肢，但必須於血管攝影下至少 有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。
7.主動脈至雙側總髂動脈完全阻塞。
A220-10 C-B- 開窗型客製化 腹主動脈瘤支 架及輸送導引 系統
(104/03/01 生效)一、適用於無法單獨以現有給付之腹主動 脈瘤支架治療，且為短頸部(界於 4-15mm)之腎動脈以下之 腹主動脈瘤(Infrarenal AAA)者。二、須經事前審查同意後 使用。三、有關醫療機構條件及操作人員資格，應依照衛 生福利部所訂:特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用 管理辦法第二條之附表，第十三項:主動脈支架置放術之規 定辦理。
A220-11 C-B- 周邊動脈血管 支架及傳輸裝 置(球擴式覆 膜支架)
(104/09/01 生效)
一、周邊血管動脈瘤。
二、周邊血管非典型動脈瘤，包括偽動脈瘤、動脈瘤合併 感染、動靜脈廔管。
三、周邊血管先天性或創傷性動靜脈異常交通。
四、主動脈人工血管支架手術中用以維持重要分枝血管暢 通。
五、主動脈至雙側總髂動脈完全阻塞。
A220-12 C-B- 髂總動脈瘤支 架系統
(105/12/01 生效)1.腹主動脈瘤合乎健保治療規範(A220-3)，
並合併髂總動脈病變者。2.雙側髂總動脈瘤大於等於 3.5 公 分時。3.單側髂總動脈瘤大於等於 3.5 公分合併同側髂內動 脈通暢，且有對側髂內動脈阻塞者。
A220-13 C-B- 胸腹主動脈瘤 支架
(107/10/01 生效):
一、胸腹主動脈瘤，符合於目前健保給付之胸(代碼：
A220-6)或腹主動脈(代碼：A220-3)支架置放適應症。
二、適用於無法單獨以現有給付之胸或腹主動脈瘤體支架 治療遠端或近端瘤之胸腹主動脈病變者。
三、須事前審查。
四、醫療機構條件及操作人員資格，應依照衛生福利部所 訂：特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法 第二條之附表，第十三項：主動脈支架置放術之規定辦 理。
A220-14 C-B- 超高壓周邊血 管治療導管
(107/12/01 生效):周邊血管或血液透析動靜脈瘻管通路之狹 窄阻塞性病灶，無法以一般球囊導管完全擴張(包括股、
髂、腎等其他周邊動脈或內臟血管系統之血管成形術或支 架置放手術)。
A221-1 C-B- 產後出血栓塞 導管
(100/10/01 生效)
產後出血填塞氣球給付規定：
1.懷孕 19 週以上有前置胎盤、植入性胎盤或子宮下段出血 不止所造成的產後出血狀況，當保守治療(如藥物控制出血) 失敗，必須使用其他暫時性出血控制時。
2.如為單純性子宮收縮不良引起之產後出血，產後或手術後 子宮持續出血，其他治療方式效果不佳的情況下使用。
A222-1 F-S- 可吸收性生物 材質之腹股溝 疝氣支撐物
(101/07/01 生效)
1.前次疝氣修補曾產生排斥或感染者。
2.年齡 60 歲以上之疝氣復發者。
A223-1 C-G- 冠連導管 GUIDELINER CATHETER
(101/07/01 生效)一、罕見之血管開口位置。二、介入醫材 推送有明顯阻力(應附 CD 或明顯照片)且合併血管極度彎曲 或重度鈣化。
A224-1 C-F- 多發式靜脈瘤 結紮環組
(102/01/01 修訂)
1、限用於食道靜脈瘤。
2、每次使用以 1 組為限。
A224-2 C-F- 食道支架 (105/10/01 生效)
使用本項特材須符合全民健康保險醫療服務給付項目及支 付標準 47058B「食道內金屬支架置放術」所訂之適應症。
A225-1 C-G- 冠狀動脈血管 內超音波影像 導管
(103/10/01 修訂)
使用本項特材須符合全民健康保險醫療服務給付項目及支 付標準 18043B「冠狀動脈血管內超音波」所訂適應症，且 每一位病人，一次治療以使用一條 IVUS(Intravascular Ultrasound)導管或光學同調斷層掃描影像系統影像導管為 限。
A225-2 C-G- 壓力感應金屬 導引線
PRESSURE WIRE
CERTUS(FFR )(或 iFR 107/09/01 增 修)
(101/10/01 生效)介入手術前或手術中，冠狀動脈攝影之血 管狹窄 50-70%者，包括單一血管、兩條以上血管，或是主 要冠狀動脈開口狹窄。
A225-3 C-G- 冠狀動脈用漸 進式
(TAPERED TIP)導引線
(103/11/01 生效)
限用於冠狀動脈慢性完全阻塞(CTO)或功能性完全阻塞 (functional total occlusion)病灶。
A225-4 C-G- 冠狀動脈 CTO (105/02/01 生效)
逆行性介入治 療用導引線
1.限用於冠狀動脈慢性完全阻塞之逆行性介入治療且使用 externalization technique(必須有心導管光碟可佐證確有執行 本操作)。
2.每一病例單次手術限申報一條。
A225-5 C-G- 心血管電極導 管導引器(具 單一角度)
(105/08/01 生效)
限用於複雜性心律不整(心房顫動、非典型性心房撲動及心 室頻脈)之電燒。
A330-1 C-R- 周邊血管支架 (自膨式支架 含人工血管)
限喉膺復重建手術使用(醫療服務給付項目及支付標準 66022B)
B101-1 F-H- 人工心律調節 器
PACEMAKER (PERMANEN T)
(84/03/01 生效)須附心電圖報告專案報備使用。(不須事前 審查)
B101-2 F-H- C-G-
特殊心律調節 導線及可調彎 導管
(98/07/01 修訂)
(一)曾接受先天性心臟病手術矯正後需心律調整器病患。
(二)曾接受心臟繞道手術後病患(S/P CABG)。
(三)左心功能不全(LVEF<35%)需右心出口刺激病患。
(四)右心房刺激閾值高，曾有四個不同刺點均超過 2V 以上 者。
(五)針對特殊部位，如 Bachmanns bundle, mid,low septum 等 部位需要 Pacing 的病患。
B102-1 F-H- 肺動脈瓣補片 (86/06/02 生效)
心包膜取得不易或嚴重肺動脈狹窄發育不良之患者使用。
B102-2 F-H- 肺動脈瓣修補 管
(86/06/02 生效)
肺動脈先天性閉鎖或其他之先天性心臟病患者使用。
B102-3 F-H- 自由式主動脈 生物人工瓣膜 FREESTYLE AORTIC ROOT
BIOPROSTHE SIS
(91/01/01 生效)1.不能長期使用抗凝血劑病患（例如：慢性 洗腎或有中風之患者）。2.六十五歲以上之患者。3.主動脈 根部小於 20mm（橫徑）病患。4.主動脈瓣心內膜炎或主動 脈根部膿瘍病患。5.有主動脈根部之變性（例如 Marfan Syndrome）或剝離性主動脈瘤病患。6.複雜性之先天性心 臟病，需要用帶瓣膜之人工血管來重建主動脈根部或肺動 脈根部之患者。
B102-4 F-H- 機械性瓣膜- 帶人工血管- 主動脈瓣膜/
主動脈根部人 工血管
(106/10/01 生效)
（一）主動脈根部瘤或須做 Bentall’s Operation 之病患。
（二）剝離性血管瘤 Type Ⅰ，Type Ⅱ，剝離性主動脈瘤 併發主動脈瓣閉鎖不全之病患。
（三）冠狀動脈疾病併上升主動脈血管瘤。
B102-5 F-H- 人工瓣膜輪/
環
(107/11/01 生效)1、以二尖瓣膜成形手術治療二尖瓣膜逆 流，需使用二尖瓣膜環固定成形及人工腱索重建者。2、比 照本保險醫療服務給付項目及支付標準：68015B 「瓣膜成 形術」規定施行之。
B103-1 F-H- 心臟整流去顫 器
IMPLANTAB
(98/07/01 修訂) 申報規範：
1.操作醫院應事先報備作業流程及持續照護計畫。
LE
CARDIOVER TER
DEFIBRILLA TOR
(ICD)
2.原則採事後逐案審查，個別醫院如經審查評估不符治療指 引，則改採逐案事前審查。
給付規定：
(一)嚴重心室頻脈、心室顫動導致猝死可能或昏迷。
(二)反覆發作之持續性心室頻脈。
(三)高危險性心臟血管疾病，如：曾經心肌梗塞併左心室射 出分率<=40%，肥厚性心肌症，擴張性心肌症，且合併心 室快速不整脈者。
(四)高危險性心臟遺傳性疾病，如 long QT syndrome, short QT syndrome, Brugada syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, arrhythmogenic right ventricular
dysplasia,catecholaminergic polymorphic ventricular
tachycardia 等,且合併心室快速不整脈或合併猝死症之家族 史者。
不宜列入項目：
(一)末期心臟衰竭，無法藥物控制又非心臟移植對象者。
(二)猝死可能經急救後，無意識恢復之患者。
(三)末期疾病患者且存活不足六個月者。
(四)惡性且任何治療無法控制(intractable)之心室頻脈或心室 顫動。(依據「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用 管理辦法」，自 101/09/01 解除登記列管。配合將操作醫 院、醫師資格等刪除。)
B103-2 F-H- ICD+同步雙 心室節律器
(98/07/01 修訂)一、心臟整流去顫器結合心房同步雙心室節 律器之給付規定為：符合「心臟整流去顫器」之給付規定 (B103-1)，且合乎「心房同步雙心室節律器」之給付規定 (B104-1)者。二、已通過同步雙心室節律器事前申請者，於 裝置時突發嚴重心室不整脈者，可改裝 ICD 或 CRTD，以 維護病患安全，並於事後補報。三、不宜列入之項目：(一) 末期心臟衰竭，無法藥物控制又非心臟移植對象者。(二)猝 死可能經急救後，無意識恢復之患者。(三)末期疾病患者且 存活不足六個月者。(四)惡性且任何治療無法控制之心室頻 脈或心室顫動。(依據「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施 行或使用管理辦法」，自 101/09/01 解除登記列管。配合將 操作醫院、醫師資格等刪除。)
B103-3A F-H- 雙腔型植入式 去纖維顫動器 (同時具 ATP 及心房自動電 擊功能)原 B103-3
(98/07/01 修訂) 申報規範：
1.操作醫院應事先報備作業流程及持續照護計畫。
2.原則採事後逐案審查，個別醫院如經審查評估不符治療指 引，則改採逐案事前審查。
◎ 給付規定：（給付規定代碼：B103-1）
（一）嚴重心室頻脈、心室顫動導致猝死可能或昏迷。
（二）反覆發作之持續性心室頻脈。（三）高危險性心臟 血管疾病或遺傳性疾病，如：曾經心肌梗塞併左心室射出 分率≦40%，long QT syndrome，short QT syndrome，
Brugada syndrome，idiopathic ventricular fibrillation，
arrhythmogenic right ventricle dysplasia，catecholaminergic
polymorphic ventricular tachycardia，肥厚性心肌症，擴張性 心肌症等，且臨床合併心室快速不整脈或合併猝死症之家 族史者。（四）使用於藥物控制不良之陣發性心房快速心 律不整之病患。
◎不宜列入項目：(一)末期心臟衰竭，無法藥物控制又非心 臟移植對象者。
(二)猝死可能經急救後，無意識恢復之患者。
(三)末期疾病患者且存活不足六個月者。
(四)惡性且任何治療無法控制(intractable)之心室頻脈或心室 顫動。(依據「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用 管理辦法」，自 101/09/01 解除登記列管。配合將操作醫 院、醫師資格等刪除。)
B104-1 F-H- 心房同步雙心 室節律器
(98/07/01 修訂)心房同步雙心室節律器、心臟靜脈導管、插 入式導線：(一)應事先審查。(二)正常竇房節心律，
LVEF<=35%且 CLBBB(QRS 寬度>=0.12sec)，且 NYHA Functional Class III, IV 及經適當藥物治療仍不能改善之病 患。(三)心房顫動之病患，LVEF<=35%且 CLBBB(QRS 寬 度>=0.12sec)，且 NYHA Functional Class III, IV 及經適當藥 物治療仍不能改善之病患。(四)心室節律器依賴之病患，
LVEF<=35%，NYHA Functional Class III, IV 及經適當藥物 治療仍不能改善者。
B104-2 C-X- 複雜性不整脈 消融/除顫導 管/立體定位 貼片組
(107/08/01 修訂)
限用於複雜性之心房或心室性不整脈。一般陣發性心室上 心搏過速(PSVT )不適用。
B104-3 C-X- 複雜性心房顫 動之冷凍消融 導管
(106/11/01 生效)
限用陣發性心房顫動之肺靜脈隔離(電訊號阻斷)。
不宜列入之項目：
1.重度二尖瓣逆流或狹窄者。
2.左心房大於 B201-1 C-H-
F-H-
BIO PUMP、
BIO-PROBE INSERT、SP PUMP
HEAD、SP BLOOD FLOW SENSOR
(84/09/14 生效)1、心臟手術後低心輸出量，無法脫離人工 心肺機時使用。2、實施較困難之心臟及大血管手術預期使 用體外循環時間會較長或預期凝血因子及血球破壞較嚴重 時使用。
B201-2 C-H- F-H-
體外膜肺 ECMO(EXTR ACORPOREA L
MEMBRANE OXYGENAT OR)
(101/06/01 修訂)
比照全民健康保險醫療費用支付標準診療項目 68036B 使用 之給付規定及禁忌症訂定。
B201-3 F-H- 含肝磷脂、肝 素之人工心肺
(86/09/12 生效)
限重大複雜之心臟血管手術其體外循環之時間預計會超過
OXYGENATE R
150 分鐘或 60 分鐘，而又無使用其他自體輸血裝置之患者 使用。
B201-4 F-H- C-H-
FEMORAL ACCESS CANNULAE SET
W/INTRODU CER(股動/靜 脈導管及導引 管組,無肝素塗 層)
(97/07/01 修訂)
因開心手術、主動脈剝離、胸腔動脈瘤、微創手術或二次 心臟/胸腔手術，用於少於 6 小時之體外循環之手術使用。
B201-5 F-H- 含塗層之人工 心肺 WITH OR
WITHOUT 儲 血槽(含 ARTERIAL FILTER)
(100/03/01 生效)限重大複雜之心臟血管手術其體外循環之 時間預計會超過 150 分鐘或 60 分鐘，而又無使用其他自體 輸血裝置之患者使用並限 12 歲以下之兒童開心手術使用。
B201-6 F-H- 體外循環用- 長效型血液幫 浦
(106/10/01 修訂)
修訂生效體外循環用-長效型血液幫浦(配合心室輔助裝置系 統-VAD):同全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診 療項目「心室輔助裝置植入」(編號：68051B)所訂給付規 定。
B201-7 F-H- 長效型體外膜 肺
ECMO(EXTR ACORPOREA L
MEMBRANE OXYGENAT OR)
(經認證使用 天數 14 日)
(103/08/01 生效)
限用於急性呼吸窘迫症候群病患及等待心臟移植病患之第 二套以上(含)ECMO 體外循環維生系統。
B202-1 F-H- 組織安定器及 真空抽吸套管 組
(88/06/01 生效)限微創直接冠狀動脈繞道手術（MIDCAB）
使用，並規範：1.一至二條血管之 MIDCAB 手術，每次只 能申報兩支組織安定器及一付真空抽吸套管組。2.三條（含 三條）血管以上之 MIDCAB 之手術，除申報兩支組織安定 器及一付真空抽吸套管組，並得申報自體血液回收組。
B202-2 C-H- 多重灌注分流 管 MULTIPLE PERFUSION SET
(89/01/01 生效)
限三條血管以上填塞之 CAD，且左心室功能低於 LVEF 30%以下者。
B202-3 H-E- 動脈血過濾器 /含肝素 BLOOD FILTER W/HEPARIN
(84/03/01 生效)
限體外循環超過 120 分鐘患者使用。
B202-4 H-E- 氣泡過濾器 (86/05/08 生效)
BUBBLE TRAP
限複雜性先天性心臟病矯正術使用。
B202-5 H-E- 動脈血過濾器 +去白血球過 濾器
(87/10/02 生效)
限開心手術使用於 BLOOD CARDIOPLEGIA SOLUTION 時申報。
B202-6 C-H- 兒童用動脈套 管
(104/12/01 生效)限 18 歲以下兒童開心手術時使用。
B203-1 C-C- 心外自體輸血 系統
CARDIOSUR GERY
AUTOTRANS FUSION KIT
(102/07/01 修訂)術中自體血液收集套給付規定如下：一、
開心手術、大動脈手術及肝、脾破裂出血超過 2000C.C 之 大手術。但於一至二條血管之微創直接冠狀動脈繞道手術 不得申報。二、非微創之長節（大於等於 3 節）脊椎內固 定手術。三、限使用一套。
B203-2 H-E- 血液脫液器組 BLOOD HEMOCONC ENTRATOR W/CHECK TUBING
(102/07/01 修訂)
術前腎機能不全或充血性心衰竭而須施行開心手術患者使 用。
B203-3 C-C- 胸腔血液引流 併自體輸血組
(86/04/07 生效)
胸腔、心臟血管外科手術或外傷無菌性大量血胸需自體輸 血者，且需檢附自體輸血記錄備查。
B206-8 F-H- 長效型心室輔 助系統
(107/10/01 生效)一、適應症:1.病患已登錄於器官移植中心 系統。2.須能耐受抗凝血治療。3.符合下列心臟移植條件且 無法脫離強心劑注射 (dopamine + dobutamine >5μ
g/min/kg )大於 14 天或一年內 2 次住院接受強心劑注射每次 大於 7 天。(1)心臟衰竭且 Maximal VO2 < 10ml/kg/min 者。
(2)心臟衰竭達紐約心臟功能第四度，且 Maximal
VO2<14ml/kg/min 者。(3)心臟衰竭核醫檢查 LVEF<20%，
經六個月以上藥物(包括 ACE inhibitors, Digoxin、Diuretics 等)治療仍無法改善者;如有重度二尖瓣閉鎖不全，經核醫檢 查 LVEF<25%者。(4)嚴重心肌缺血，核醫檢查
LVEF<20%，經核醫心肌灌注掃描及心導管等檢查，證實 無法以冠狀動脈繞道手術及冠狀動脈介入治療者。(5)紐約 心臟功能第四度，持續使用 Dopamine 或 Dobutamine>5μg /kg/min 7 天以上，經核醫檢查 LVEF<25%或心臟指數 Cardiac index<2.0L/min/m2 者。(6)復發有症狀的心室心律 不整，無法以公認有效的方法治療者。二、禁忌症：1.超過 65 歲以上。2.有明顯感染者。3.愛滋病帶原者，應符合財團 法人器官捐贈移植登錄中心訂定之「捐贈者基準及待移植 者之絕對與相對禁忌症、適應症與各器官疾病嚴重度分級 表」規定。4.肺結核經證實者。5.惡性腫瘤患者。6.心智不 正常或無法長期配合藥物治療者。7.少年型或胰導素依賴型 糖尿病患者。8.嚴重肺高血壓，經治療仍大於 6 Wood Unit 者，不得做正位心臟移植(異位心臟移植者不得大於 12 Wood Unit) 。9.肝硬化或 GPT 在正常兩倍以上，且有凝血 異常者。10.中度以上腎功能不全者(Creatinine >3.0mg/dl 或
Ccr<20ml/min)。11.嚴重的慢性阻塞性肺病患者(FEVI<50%
of predicted 或 FEVI/FVC<40% of predicted)。12.活動性消 化性潰瘍患者。13.嚴重的腦血管或周邊血管病變，使日常 生活無法自理，且無法接受重建手術者。14.免疫系統不全 或其他全身性疾病，雖經治療仍預後不良者。15.藥癮患 者。16.INTERMACS 1 及 INTERMACS 2 之患者。17.再次 開心手術。三、支付規範：1.醫院條件：(1)須為「中華民 國心臟醫學會」及「台灣胸腔及心臟血管外科學會」所認 定之專科醫師訓練醫院。(2)應有專任具臨床藥理、病理、
移植免疫、感染症及血液學專長之醫師。2.醫師條件：(1) 手術主持醫師須有主持開心手術五百例以上之經驗。(2)執 行本項手術之醫院及醫師條件應向保險人申請核備。3.醫院 及醫師必須經衛福部核定具心臟移植資格者。四、每人終 身給付 1 組。五、完成個案登錄系統且須送事前特殊專案 審查核准。六、個案完成植入手術後，須定期登入系統追 蹤狀況，直到病人完成心臟移植手術出院或死亡。
B301-1 H-H- 保護導線加上 暫時阻斷吸除 系統
(94/02/01 修訂)
一、限用於實施頸動脈擴張術且對側頸動脈無完全阻塞 者。
二、急性心肌梗塞冠狀動脈成型治療。
三、冠狀動脈繞道後,隱靜脈狹窄之成型治療。
B301-2 H-H- 導引線濾過系 統.腦血管保護 盾
(94/04/01 生效)
限用於實施頸動脈擴張術及血管支架置放術。
B301-3 H-H- 血栓清除導管 (98/07/01 生效)
(一)急性心肌梗塞冠狀動脈成型治療。(二)冠狀動脈繞道後, 隱靜脈狹窄之成型治療。
B301-4 H-H- 血栓濾過導引 線系統
(104/05/01 生效)1.實施頸動脈擴張術及血管支架放置術。2.
冠狀動脈繞道後，隱靜脈狹窄之成形治療。
B301-5 H-H 周邊動脈血栓 移除系統組
(104/06/01 生效)
1.用於需移除或抽吸動脈血管系統中栓塞物質之病人，但不 得用於直徑小於 2.5mm 的血管。
2.不得用於人工洗腎用血管與動靜脈瘻管的血管栓塞者。
C101-1 C-K 長效型雙 J 型 輸尿導管組
(105/10/01 生效):
輸尿管內良性、惡性腫瘤和創傷後產生輸尿管狹窄等所造 成長期且無法矯治的輸尿管阻塞。
C101-2 C-K 抗壓型雙 J 型 輸尿導管組
(105/10/01 生效):
1.腹腔腫瘤、腹膜後腔纖維化引起輸尿管壓迫，導致腎水 腫。
2.反覆輸尿管狹窄經一般雙 J 型導管無法矯治的腎水腫。
C301-1 C-G- 左心室傳送系 統(配合 1.心 房同步雙心室 節律器或 2.心 臟整流去顫器 結合心房同步
(94/02/01 生效)1.使用於心房同步雙心室節律器時, 適用 B104-1 之給付規定。2.使用於心臟整流去顫器結合心房同 步雙心室節律器時, 適用 B103-2 之給付規定及相關使用規 範。
