一位注意力缺陷妥瑞兒之參與觀察個案研究

A Participant-Observational Case Study

on a Tourette syndrome Child with

Attention Deficit Disorder

Mei-Hue Wei

Abstract

Tourette syndrome has increasingly gained attention in Taiwan’s medical field, especially within the past few years. However, most individuals, even school teachers, are not familiar with Tourette syndrome (TS). The lack of understanding of this neurological disorder is largely due to the limited number of empirical studies on the subject. The purpose of this study was to understand the every day life experiences of a child with TS. The researcher observed a third- grade TS child who had been diagnosed with Attention Deficit Disorder for ten months. During this time the researcher also interviewed the child’s parents and teachers.

The results of this study indicated that a TS child with Attention Deficit Disorder had more emotional and behavior problems than other children. In this study our TS subject had more interfered behaviors and did not have good relationships with other students. But, this study also found that our TS subject had many positive social behaviors, such as helping others. Besides, our TS subject demonstrated outstanding abilities in mathematics and memory. The researcher hopes the findings of this study can provides some suggestions for the TS child, parents, and teachers, as well as the school counselor.

Keywords: Tourette syndrome, attention deficit disorder, learning, adjustment, case study

等 行 為 (Adkins, 1989; Scahill, Ort & Hardin, 1993 )。 一 般 妥 瑞 症 患 者 最 常 見 的 併 發 症 是 「 強 迫 性 行 為 及 思 考 」 及 「 注 意 力 缺 陷 及 過 動 」 (Coffey & Park, 1997; Cohen, Detlor, Shaywitz, & Leckman, 1982; Shapiro, Shapiro, Young & Feinberg, 1988)。這 些 行 為 常 會 不 自 覺 的 困 擾 妥 瑞 兒 的 學 習，且 易 造 成 他 們 與 同 儕 間 不 良 的 人 際 關 係，以 下 將 針 對 上 述 兩 種 妥 瑞 併 發 症 逐 一 加 以 介 紹 ：

（ 一 ） 強 迫 性 症 狀

強 迫 性 精 神 官 能 症 簡 稱 強 迫 症，屬 於 焦 慮 症 的 一 種。強 迫 症 患 者 做 事 會 有 一 套 屬 於 自 己 既 定 的 規 則，通 常 固 執 性 很 高 的 孩 子 也 會 讓 人 擔 憂 是 否 有 強 迫 症，有 些 孩 子 寫 字 一 定 要 從 第 幾 行 寫 起，或 在 教 室 中 一 定 要 坐 在 同 一 個 位 子，否 則 會 顯 得 異 常 焦 慮。強 迫 症 的 表 現 可 以 從 輕 微 到 嚴 重，狀 況 嚴 重 時 會 影 響 一 個 人 的 生 活 作 息、工 作 表 現，或 在 學 校 的 表 現 ， 有 時 也 會 影 響 到 家 庭 生 活 品 質 及 其 與 家 人 的 關 係 。 妥 瑞 症 兒 童 的 強 迫 症 狀 通 常 發 生 在 動 作 或 發 音 抽 搐 出 現 之 後，雖 然 目 前 有 許 多 藥 物 可 以 幫 助 孩 子 控 制 自 己 的 強 迫 性 念 頭 及 行 為，藥 物 的 治 療 只 能 減 緩 他 們 的 病 癥 並 不 能 治 癒 他 們 的 疾 病 （ 魏 美 惠 ， 2007; Cohen ＆ Leckman , 1993） 。 現 有 的 文 獻 資 料 顯 示 妥 瑞 兒 除 了 有 抽 搐 的 問 題 之 外 ， 有 很 高 比 例 的 妥 瑞 兒 會 併 發 強 迫 性 症 狀 。 Robertson 在 不 同 的 研 究 中 ， 發 現 妥 瑞 症 患 者 同 時 具 有 強 迫 性 思 考 問 題 的 約 為 33％ 至 50％ （ Robertson, 1988, 1995） 。 此 外 ， 在 一 項 國 際 合 作 的 妥 瑞 症 研 究 專 案 發 現， 在 3500 個 妥 瑞 症 患 者 中，有 27％ 的 妥 瑞 症 患 者 同 時 有 強 迫 症 思 考（ obsessive-compulsive disorder），且 有 32％ 的 妥 瑞 症 患 者 併 發 強 迫 性 行 為（ obsessive-compulsive behaviors）(Freeman, Fast, Burd, Kerbeshian, Robertson & Sandor, 2000)。

（ 二 ） 注 意 力 缺 陷 障 礙

完 成 老 師 交 代 的 功 課 ， 常 常 須 花 費 數 倍 的 時 間 才 能 完 成 作 業 （ 魏 美 惠 ， 2007； Carroll & Robertson, 2000; Carter et al. 2000）。 此 外 ， 在 團 體 活 動 時 比 較 容 易 衝 動，許 多 時 候 無 法 安 靜 等 待，沒 有 辦 法 在 遊 戲 或 團 體 中 輪 流 等 待，且 經 常 干 擾 他 人 的 活 動。此 外，多 項 研 究 發 現 ， 注 意 力 缺 陷 的 妥 瑞 兒 與 同 儕 互 動 關 係 較 令 人 擔 憂，且 親 子 關 係 及 師 生 關 係 也 備 受 考 驗 （ Barkley 1997； Cooper ＆ Ideus, 1996） 。 這 類 型 的 妥 瑞 兒 除 了 必 須 面 對 妥 瑞 病 癥 外，也 必 須 承 受 來 自 注 意 力 缺 陷 所 引 發 的 相 關 問 題，他 們 常 常 造 成 老 師 教 學 上 的 困 擾 及 父 母 壓 力 的 來 源 。 綜 合 上 述，我 們 知 道 當 妥 瑞 兒 合 併「 強 迫 症 」 或「 注 意 力 缺 陷 」 時，雖 然 其 行 為 表 現 會 有 很 大 的 差 異，但 無 論 是 哪 一 種 妥 瑞 合 併 症 ， 都 會 對 他 們 的 學 習 經 驗 及 人 際 關 係 造 成 傷 害 。 學 者 Leckman ( 2002 ) 指 出 妥 瑞 症 患 者 會 因 著 相 關 的 合 併 症，對 其 自 尊 及 自 我 形 象 有 負 面 影 響 ， 也 因 而 限 制 他 們 社 會 能 力 的 發 展 。

三 、 妥 瑞 症 患 者 的 學 校 適 應 及 其 對 家 庭 的 衝 擊

妥 瑞 症 視 其 輕 重 程 度 及 是 否 有 相 關 的 合 併 症 會 對 其 學 習 及 生 活 經 驗 產 生 不 一 樣 的 影 響。許 多 妥 瑞 症 兒 童 的 自 我 控 制 能 力 較 差，加 上 種 種 的 病 癥 及 干 擾 性 行 為 讓 他 們 在 學 校 成 為 老 師 的「 眼 中 釘 」，同 學 的「 公 敵 」。 他 們 會 較 容 易 被 同 儕 排 斥 、 這 種 不 受 歡 迎 、 被 孤 立 的 感 覺 ， 無 形 中 損 及 妥 瑞 兒 自 尊 的 建 立（ 王 煇 雄 、 魏 美 惠 ， 2006； Carroll & Robertson,2000； Parker, 1985； Kaplan,1992)。

此 外，家 中 有 妥 瑞 兒 的 會 比 一 般 家 庭 出 現 較 多 的 親 子 衝 突、父 母 婚 姻 關 係 不 佳、教 養 挫 折 等 等 狀 況（ Wilkinson, Newman, Shytle, Silver, Sanberg., & Sheehan, 2001）。另 有 一 項 針 對 妥 瑞 症 兒 童 及 青 少 年 之 生 活 品 質 所 進 行 的 調 查 研 究，發 現 妥 瑞 症 患 者 的 生 活 品 質 的 比 正 常 受 試 者 的 對 照 組 差，他 們 之 間 有 顯 著 性 的 差 異，且 妥 瑞 症 狀 越 嚴 重 的 則 他 們 的 生 活 品 質 越 差 （ Storch, Merlo, Lack, Milsom, Geffken, Goodman ＆ Murphy, 2007） 。

Sukhodolsky, Scahill, Zhang, Peterson, Kind & Lombroso, 2003;

Wilson & Shrimpton, 2001），他 們 在 學 校 的 學 習 經 驗 裡 會 有 較 多 的 挫 折、焦 慮 及 情 緒 困 擾（ Carter et al., 2000; Robertson ,Banerjee, Eapen,& Fox-Hiley ,2002 ） 或 人 際 互 動 上 會 出 現 困 難 ， 甚 至 受 到 同 儕 排 斥 （ Carter et al.,2000; Parker,1985;Kurlan,Daragjati,Como,

McDermott ,Trinidad & Roddy,1996; Stefl & Rubin, 1985)。 國 內 目 前 對 於 妥 瑞 兒 在 教 育 場 域 所 進 行 的 研 究 相 當 有 限。魏 美 惠（ 2005）針 對 妥 瑞 兒 與 正 常 兒 童 所 做 的 一 項 研 究 顯 示，妥 瑞 兒 不 論 在 家 庭 或 學 校 都 比 正 常 兒 童 出 現 較 多 難 以 預 測 的 爆 發 性 行 為，包 括 反 抗、頂 撞 家 長 或 老 師、固 執 且 堅 持 自 己 的 想 法、不 適 當 的 情 緒 表 現 等 等。此 外，妥 瑞 兒 在 學 習 態 度 上 會 有 注 意 力 不 集 中、不 愛 寫 作 業、寫 作 業 時 需 要 密 切 的 督 促、逃 避 學 習 困 難 的 科 目、坐 不 住 等 等 學 習 上 的 問 題。這 個 結 果 說 明 了 妥 瑞 兒 比 正 常 兒 童 不 論 在 家 庭 或 學 校 都 會 出 現 較 多 干 擾 性 行 為，因 此 家 長 及 老 師 在 面 對 妥 瑞 兒 的 教 養 問 題 時 會 遇 到 較 多 的 挑 戰 。 以 國 內 目 前 的 教 育 環 境 看 來，妥 瑞 症 兒 童 要 擁 有 愉 快 的 學 習 經 驗 是 相 當 困 難 的。妥 瑞 兒 的 耗 發 年 齡 在 幼 稚 園，尤 其 是 國 小 低 年 級，這 個 階 段 的 孩 子 很 容 易 受 標 籤 效 應 的 影 響。令 人 擔 憂 的 是，多 數 的 老 師 缺 乏 對 妥 瑞 症 的 相 關 認 知，因 此 常 常 把 妥 瑞 兒 的 干 擾 性 行 為 當 成 教 養 不 當 的 問 題。然 而，老 師 對 孩 子 的 糾 正 或 處 罰 常 會 標 籤 化 這 位 小 孩 ， 因 而 在 妥 瑞 兒 與 其 他 孩 子 間 築 了 一 座 無 形 的 牆，讓 妥 瑞 兒 很 難 交 到 朋 友。許 多 研 究 指 出 早 期 的 學 習 經 驗，尤 其 是 孩 子 在 幼 稚 園 及 國 小 低 年 級 時 ， 與 同 儕 及 老 師 的 互 動 關 係 可 以 成 功 的 預 測 日 後 孩 子 的 學 習 適 應、學 習 態 度、學 業 成 就 與 社 會 接 受 度 (Eisenhower, Bake & Blacher, 2007; Hamre & Pianta, 2001; Silver, Measelle, Armstrong, & Essex, 2005)。

Motta, 2006)。 有 些 父 母 無 法 面 對 孩 子 是 妥 瑞 症 患 者 的 事 實 ， 他 們 會 逃 避 醫 療，或 是 呈 現 焦 慮、羞 愧、憤 怒 和 悲 傷 的 心 境，這 些 父 母 親 常 忽 視 孩 子 的 感 受。然 而，有 正 向 態 度 的 家 長 則 不 然，他 們 除 了 信 任 醫 生 之 外 ， 也 會 向 社 會 其 他 的 資 源 尋 求 協 助 ， 與 學 校 老 師 溝 通 取 得 共 識 ， 以 積 極 的 做 法 幫 助 孩 子 在 團 體 中 能 被 接 納 （ 王 煇 雄 、 魏 美 惠 ， 2006； Cohen & Leckman, 1993） 。 美 國 學 者 Grace & Russell 以 26 位 就 讀 國 小 及 中 學 的 妥 瑞 症 患 者 為 對 象，對 他 們 的 家 長 進 行 訪 談，這 份 研 究 充 分 反 應 家 長 的 心 聲，家 長 們 認 為 老 師 如 果 對 妥 瑞 症 有 正 確 的 認 知，以 體 諒 的 態 度 面 對 妥 瑞 兒，且 能 與 妥 瑞 兒 家 長 充 分 合 作，維 持 良 好 的 親 師 關 係 ， 那 就 可 以 增 加 同 儕 及 社 會 大 眾 對 妥 瑞 兒 的 接 納 度 （ Grace & Russell, 2005） 。

四 、 妥 瑞 兒 各 種 能 力 發 展 所 引 發 的 學 習 適 應 問 題

能 力 發 展 與 學 習 適 應 是 息 息 相 關 的。對 一 個 學 生 而 言，當 他 的 能 力 表 現 優 異 時，則 他 在 團 體 中 較 能 受 到 肯 定，也 較 能 適 應 學 校 生 活 。 研 究 指 出 同 儕 關 係 的 好 壞 不 只 會 影 響 孩 子 日 後 的 人 格 發 展，也 會 對 其 能 力 發 展 、 學 業 成 就 及 學 習 參 與 力 有 直 接 的 影 響 （ Buhs ＆ Ladd, 2001）。 在 班 上 被 拒 絕 的 孩 子 會 顯 得 特 別 的 孤 獨 、 退 縮、 逃 避 學 校 及 學 習 動 機 低 落 等 情 形。如 此 說 來，妥 瑞 症 的 相 關 病 癥 及 其 併 發 症 可 能 會 影 響 妥 瑞 兒 與 同 儕 之 間 良 性 的 互 動 關 係，甚 至 影 響 他 們 各 種 能 力 的 表 現 。 妥 瑞 症 是 否 會 影 響 患 者 的 智 能 及 他 們 的 能 力 發 展 ？ 針 對 這 個 議 題 文 獻 資 料 上 呈 現 不 一 的 論 點。多 項 研 究 發 現，約 有 一 半 的 妥 瑞 症 學 童 會 有 學 習 困 難 的 問 題。有 些 研 究 針 對 妥 瑞 症 患 者 的 智 商 及 學 業 成 就 進 行 評 估 ， 結 果 發 現 約 有 50%的 妥 瑞 症 學 童 有 學 習 障 礙 (Bornstein, Carroll, & King, 1985; Hagin & Kugler, 1988; Joschko & Rourke, 1982)。 另 一 項 研 究 發 現 ， 有 極 高 比 率 的 妥 瑞 症 學 童 在 學 習 上 ， 至 少 會 出 現 一 個 領 域 學 習 困 難 的 現 象 (Burd, Kauffman & Kerbeshian, 1992)。

頗 為 一 致 （ 謝 玉 玲 、 王 煇 雄 ， 2002; Barkley et al, 1998； Cooper ＆ Ideus, 1996; Leckman , 2002 ; Wilson & Shrimpton, 2001）。研 究 者 認 為 面 對 妥 瑞 兒 時 老 師 的 態 度 非 常 重 要，老 師 除 了 需 要 對 妥 瑞 症 有 正 確 的 認 知 外 ， 也 需 要 經 由 專 業 課 程 提 升 教 師 在 處 理 妥 瑞 兒 時 的 專 業 效 能 。 本 研 究 中 仔 仔 的 數 理 及 自 然 學 科 都 有 不 錯 的 表 現，學 校 的 課 業 表 現 屬 於 中 上。這 個 研 究 發 現 與 國 外 多 位 學 者 的 研 究 結 果 相 似，妥 瑞 症 患 者 的 智 能 表 現 可 以 達 到 平 均 值，甚 至 高 於 平 均 值，這 意 味 著 多 數 的 妥 瑞 症 患 者 是 聰 明 的 (Carroll, Geffen, Comerford, Bailey ＆ Morison, 2000; Shapiro, Shapiro,Bruun ＆ Sweet, 1978 )。 雖 然 本 研 究 中 仔 仔 對 於 國 語 作 業 的 書 寫 相 當 困 難，且 造 成 他 許 多 學 習 經 驗 上 的 挫 折，但 他 在 數 學 及 自 然 領 域 的 學 習 時，卻 充 分 表 現 出 自 信，且 能 快 述 的 完 成 自 然 或 數 學 作 業 。 仔 仔 這 種 學 習 態 度 呼 應 了 Gardner ( 2001) 的 觀 點 ， 當 我 們 面 對 自 己 優 勢 智 能 領 域 的 學 習 時 ， 我 們 往 往 可 以 表 現 出 自 信 心，有 積 極 的 學 習 態 度，然 而 當 我 們 面 對 自 己 的 弱 勢 智 能 的 學 習 時 ， 總 會 出 現 逃 避 或 草 率 的 學 習 態 度 。 本 研 究 中 仔 仔 的 父 母 親 並 未 接 納 仔 仔 是 妥 瑞 兒 的 事 實，而 是 以 消 極 的 態 度 來 面 對 仔 仔 在 學 習 適 應 上 的 問 題。研 究 者 認 為 如 果 仔 仔 的 父 母 能 以 積 極、主 動 的 態 度 去 面 對，能 與 老 師 溝 通 並 接 受 醫 生 的 診 治 ， 能 給 仔 仔 更 多 的 鼓 勵 與 肯 定 ， 那 麼 仔 仔 在 學 校 生 活 適 應 上 應 會 較 輕 鬆、愉 快。本 研 究 結 果 與 國 外 多 項 研 究 的 研 究 發 現 一 致，妥 瑞 兒 父 母 的 態 度 會 影 響 妥 瑞 兒 的 學 習 與 適 應 （ Edell ＆ Motta, 2006; Cohen & Leckman, 1993） 。

二 、 建 議

參 考 文 獻

中 文

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