居家服務及喘息服務費用表單
108.10.24 修訂評估日期 床號 病歷號 個案姓名 申請服務項目
身分別 □一般戶 □中低收入戶(身心障礙) □中低收入戶＜1.5~2.5 倍 □低收入戶 □自費 計價
代號 項目 給付 價格 一般戶
/次(01)
中低/次 (02)
低收/
次(03)
服務次 數/月
政府
補助額 自付額 全額 自費
BA01- 基本身體清潔 260 41 13 0
BA02- 基本日常照顧 195 31 9 0
BA03- 測量生命徵象 35 5 1 0
BA04- 協助進食或管灌餵食 130 20 6 0
BA05- 餐食照顧 310 49 15 0
BA07- 協助沐浴及洗頭 325 52 16 0
BA08- 足部照護 500 80 25 0
BA10- 翻身拍背 155 24 7 0
BA11- 肢體關節活動 195 31 9 0
BA12- 協助上(下)樓梯 130 20 6 0
BA13- 陪同外出 195 31 9 0
BA14- 陪同就醫 685 109 34 0
BA15- 家務協助[自用] 195 31 9 0
BA16- 代購或代領或代送服務[自用] 130 20 6 0
BA17- 協助執行輔助性醫療 65 10 3 0
BA18- 安全看視 200 32 10 0
BA20- 陪伴服務 175 28 8 0
BA22- 巡視服務 130 20 6 0
BA23- 協助洗頭 200 32 10 0
BA24- 協助排泄 220 35 11 0
一般戶 /次(04)
中低/次 (05)
低收/
次(06)
BA15- 家務協助[共用] 195 112 101 97 BA16- 代購或代領或代送服務[共用] 130 75 68 65
總計 居家喘息服務
計價
代號 項目 給付 價格 一般戶
/次(01)
中低/
次(02)
低收/
次(03)
服務次 數/月
政府
補助額 自付額 全額 自費 GA01- 居家喘息─ 1 日（6 小時） 2,310 369 115 0
GA02- 居家喘息─半日（3 小時） 1,155 184 57 0
總計
1. 全額自費係指個案服務組數超過政府核定組數、身分別不符者，費用為給付價格之全額。
專業服務、輔具及交通接送服務費用表單
評估日期 床號 病歷號 個案姓名 申請服務項目
計價
代號 項目 給付
價格
一般戶 (01)
中低 (02)
低收 (03)
服務 次數/
月
合計 政府 補助額
合計
自付額 全額 自費
CA01- IADLs復能照護-居家
(3 次訪視為 1 給付單位) 4,500 720 225 0
CA03-
ADLs復能照護-居家 (3 次訪視為 1 給付單位) 須醫師開立診斷書
4,500 720 225 0
CB01- 營養照護
(4 次訪視為 1 給付單位) 4,000 640 200 0 CB02- 進食與吞嚥照護
(6 次訪視為 1 給付單位) 9,000 1440 450 0
CC01-
居家環境安全或無障礙空 間規劃(含輔具評估) (2 次評估為 1 給付單位)
2,000 320 100 0
CD02- 居家護理指導與諮詢
(4 次評估為 1 給付單位) 6,000 960 300 0 DA01- 交通接送(長照需求等級
第 4 級含以上) 補助額度 1840/月
EA01- 馬桶增高器、便盆椅或沐
浴椅(限購買) (一般戶)補助上限約 840 元(70%)，實際補助金額請以公文為主 EB03- 助行器(限購買) (一般戶)補助上限約 560 元(70%)，實際補助金額請以公文為主 EC01- 輪椅-A款(非輕量化量產
型)一般輪椅(限購買) (一般戶)補助上限約 2450 元(70%)，實際補助金額請以公文為主 EC02- 輪椅-B款(輕量化量型)可
放於車後的輕型輪椅 (一般戶)補助上限約 2800 元(70%)，實際補助金額請以公文為主
EC04- EC05- EC06-
特製輪椅(須輔具評估書) 輪椅附加功能-A款 輪椅附加功能-B款 輪椅附加功能-C款
(一般戶)補助上限約 7700-10500 元(70%)，實際補助金額請以公文為 主
EG02- 氣墊床-B 款(輔具評估書) (一般戶)補助上限 12000 元(70%)，實際補助金額請以公文為主
EH01- EH02- EH03-
電動床(須輔具評估書) 居家用照顧床
居家用照顧床-附加 A 款 居家用照顧床-附加 B 款
(一般戶)補助上限 12600 元(70%)，實際補助金額請以公文為主
輔具服務及無障礙環境改善(3 年)給付額度：40,000 元
民眾部分負擔比率(%)一般戶：30%、中低收入戶：10%、低收入戶：0%
