第三章 第三章 第三章
第三章 原住民健康論述的建構 原住民健康論述的建構 原住民健康論述的建構 原住民健康論述的建構
幾乎所有從事原住民公衛研究的學者，其族群身分都屬於漢族；非研 究醫療健康論述的產量，也是漢族大於原住民族。每一個體和族群都是自 我中心的，面對異己群體能夠體認差異並予以同理是非常困難的，加以台 灣社會長久營造出來的原住民刻板印象，身處其中的漢公衛研究者很難擺 脫這種影響。他們是受到刻板印象控制的「被製造者」，又進一步再製了 更多刻板印象的材料，成為「製造者」的一份子。
充滿數據看似客觀的研究報告，事實上卻透露出多種主觀訊息；由於這些訊 息和社會多數人的觀點並不相背，因此很少被視為「偏見」。本章的目的便在整 理分析漢公衛學者的原住民論述，檢視他們觀看原住民的方式，指出其中隱含的 主觀意識，以及這些意識對研究成果和論述造成的影響。
筆者認為「完全客觀」是很難達成的目標，在此並無意指責漢公衛學 者對原住民的觀看視角或書寫方式，目的僅為提供另一個角度去觀看原住 民，或對隱含的主觀意識有所覺察，冀求往後的相關研究能夠帶給原住民 更大的幫助。
本章第一節「他者」論述，將陳述他者產生的過程與他者論述的特色，
以及經常出現在原住民醫療健康論述中的「線性進步史觀」概念。第二節
「漢公衛學者的觀點」是在整理分析存在於論述中的他者視角，第三節「偏 見造成的研究誤差」，則是討論他者視角對研究客觀性的影響力。
最後再以第四節「原住民醫者之觀點」， 探討同屬於公衛界，在文化 認同上卻非「他者」的原住民醫者，其論述與漢公衛學者有何差異，並與 之對照。
第一節 第一節
第一節 第一節 「 「 「 「他者 他者 他者 他者」 」 」 」論 論 論述 論 述 述 述
本章主要是針對存在於語言背後的意識形態進行探討，也就是所謂語言文字 的再現（representation）。傳統對再現（representation）的觀點，認為語言猶如一 面鏡子，雖然會有部分的磨損或折射，但卻能夠如實反映「真實世界」，只是真 實與虛假程度的差異而已；某些陳述較接近真實，某些則遠離，語言是真實世界 的一種「鏡像」。但二十世紀六Ｏ年代以後，傳統再現觀點開始受到質疑，思想 家對語言「再現」的能力越來越懷疑，而將注意力轉移到語言「建構」的力量上，
部分學者將這種思潮的變化稱為「語言學的轉向」（the linguistic turn）。這種建 構的再現觀認為並沒有一個現實世界先於語言而存在，相反的，所謂的「真實世 界」－秩序、意義、價值、邏輯、關係、結構都是語言的產物，我們所感知的世 界都是經過文化加工、轉型過的世界，都是語言與社會的建構（倪炎元 2003：
10-16）。
以文字、圖像、影片等文化語言展現的各種書籍、電影、新聞，甚至是學術 研究，都是一種「建構」，如 Said（1999）在《東方主義》裡便呈現了西方如何 藉由眾多的學術機構與出版，不知不覺在漫長的研究歷史中「建構」了一個「不 存在」的伊斯蘭世界。
只要是會使用語言的個人、團體、民族都擁有建構的能力，但是某些建構並 不具有影響力，某些卻能夠產生巨大的能量，演變為廣泛沉潛於文化中的「迷思」
（myths）。在論述中，不但「說者」與「被說者」所扮演的角色、所處的位階不 同，受到的待遇、評價也未必平等公正。而共處於一個社會中的不同團體，何者
「能說」，何者「被說」，就牽涉到複雜的社會經濟文化問題。或許我們可以說，
這是一種「說者」與「被說者」的權力角力。
本節將從「他者」為何產生、如何產生開始，探討他者論述具有的「去歷史、
自然化」特點，最後進行線性史觀的概念解釋。
一 一 一
一、 、 、 、 從差異辨認到他者論述 從差異辨認到他者論述 從差異辨認到他者論述 從差異辨認到他者論述
「他者」的形成，源於群體與個人為了建立自我認同，所產生對差異辨認的 需求，而社會中各種群體的權力位階並不相同，若某些群體掌握了大部分的論述 權力，其他群體就無可選擇地必須扮演「他者」的角色，這些他者的形象通常具 有「去歷史、自然化」的特性。現在就上述各重點分述如下：
（ （
（ （一 一 一 一） ） ） ） 自我認 自我認 自我認同與差異辨認 自我認 同與差異辨認 同與差異辨認 同與差異辨認
每一個個體都有進行自我定義與認同的需求，這種認同建立於「差異」的辨 認之上，人們藉由自己與他者（others）的差異來建構自我（Riggins, Stephen H 1997：4）。進行這種辨識的同時，必須建構一個與自我相對的他者來做對照，這 就是所謂他者的再現（representation）。以下藉由 Stuard Hall 所整理的觀點，從 語言、文化兩個面向來談論這種自我認同的方式：
1.
語言上語言上語言上語言上Stuard Hall 曾整理 Saussure 等語言學家關於差異辨認的論述，談到語言必須 藉由二元「差異」來自我定義。所謂「黑」並不是因為黑的本質，而是因為「非 白」，因此真正天然的二元對立是不存在的。這些被認為二元相異的對象，如黑 vs 白、男性化的 vs 女性化的、英國人 vs 外國人事實上都具有許多相似的地方；
如白人與黑人都不是絕對的黑或白，而是不同程度的「灰」，男人或女人通常也 具有許多異性特質，如今也絕無「純種」的民族。但是社會中佔有支配地位的人 會去「創造」出一種絕對的二元性差異，藉由過度簡化共同具有的性質，來維護 二元價值、捍衛自我認同，而這種「自我」相較於另一端的「他者」，通常是較 優越的（Stuard Hall 1997：235）。
2.
文化上文化上文化上文化上在人類學的領域中，Stuard Hall 也整理各種理論，指出差異的辨認，緣起於 每個文化系統都有「定義事物」的需求，而定義的首要動作就是將各種事物納入 不同的分類系統來操作。這種分類系統是依據每個群體不同的文化背景來決定 的，其中「二元區別」是分類系統中最基礎關鍵的分類原則，所有的事物均依照
「符合」或「不符合」來分納至對立的兩邊。
任何參有雜質，並非處在二元兩端，擁有中間性質者，具有破壞分類規則的 危險。這種「中間性質」往往被忽略並加以「純化」，以便推擠到二元的其中一 端。這樣的分類動作，使得歸納後的事物不再具有富厚的本質，而是擠壓、簡化 後的「新事物」，不是「天生如此」，而是「人為製造」的。這些純化的行動，起 之於文化需求，施行者通常無法覺察（Stuard Hall 1997：236）。
（ （
（ （二 二 二 二） ） ） ） 「 「 「他者 「 他者 他者 他者」 」 」的產生 」 的產生 的產生 的產生
對差異的辨識是意義生產的關鍵，所有的社會都會在內部或外部將某些群體 畫定為「他者」。自我與他者在本質上並非截然不同，甚至可能具有許多相似點，
但是經過辨識動作形成二元化對立後，這種二元性就被約定成俗而不易改變。為 維持二元性的穩定，所有無法歸類的、介於二元對立之間的性質都會被刻意忽略 或排除，這就是所謂刻板印象（stereotyping）的操作。
就如同簡化的邏輯三段論一樣，某一個體被歸類於某一種人，也就同時預設 他擁有那些簡化、本質化的特徵（倪炎元 2003：17-20）。刻板印象的生成是：本 質化的、簡化的、自然化的；刻板印象使某些人代表著少數簡單特殊的本質，而 且是生而如此，被固定下來，無法改變（Stuard Hall 1997：257-258）。
刻板印象默默地傳遞一種深刻但難以覺察真偽的暗示：「他者的弱勢情境是 由於「本性」使然，與居優勢地位的主流團體無關」，而代表法律、秩序、社會、
文明的「我群」就相對被賦予正當性的位置（倪炎元 2003：30-34）。大部分的「現 實」之所以會是現在的樣貌，都是複雜的社會、環境、文化與歷史因素交相影響 而成，例如一棵樹的成長關聯到土壤的品質、微生物、雨水、日照、種子的素質 等諸多因素，甚至還要將偶然的生物性破壞算進去，但是他者論述的特色就是將 所有的歷史環境因素剔除，僅剩下種子的素質這種自然因素，而得到：「這棵樹 生得矮小是因為基因不良所致」的結論。將他者的歷史、社會情境掏空，而用自 然填充，廢除了人類行為的複雜性，而給予本質的簡單，組織了一個沒有矛盾的 世界，這就是他者論述中「去歷史、自然化」的特色。
即便是標榜科學與客觀的衛生研究，也會出現這種「他者論述」；以 Cleveland 黑人居住地進行的一項兒童鉛中毒事件研究為例，該研究成果將兒童吃含鉛油漆 的行為，歸罪於南方黑人社會對這種口腔行為的縱容，卻不責備當地房東提供不 良居住環境給予黑人的惡劣行徑（Bate&Winder,呂槃等譯 1989,p.226）。將社會環
境與歷史因素扁平化，以自然天性填充，這就是一個很鮮明「去歷史、自然化」
的例子。
所有的民族與個體都是自我中心的，透過辨識的動作，經常會將「他者」扁 平化，僅呈現負面、異常化的特質，以推向二元差異中較負向的一端，使「自我」
正面、正常，穩坐於正向的寶座；這是每一個民族為了鞏固自我認同都會有的現 象，原本是平等且自然的。但若在多族群社會中，某一個族群在媒體上握有支配 性權力，則在這社會出產的論述裡，其他族群就無可選擇地必須扮演「他者」角 色，而被扁平、拙劣化了。
筆者個人認為，在公衛研究中對原住民刻板印象的呈現，是民族群體之間的 隔閡造成的。因為不熟悉的關係，經常以自身的文化框架去解釋「他者」，沒有 身在其中，便無法全面了解，錯誤的判斷在所難免。在本來應當客觀的研究報告 中，變得不由自主地主觀，忽略了健康問題背後龐大的社會與文化因素，本章主 要目的便在指出公衛研究中的這種傾向。
二 二 二
二、 、 、 、 線性史觀的影響 線性史觀的影響 線性史觀的影響 線性史觀的影響
除了刻板印象之外，線性進步史觀的強調，也影響握有經濟、論述權力的 主流團體對「他者」的觀看。社會達爾文主義的思考模式自十九世紀開始影響包 括法學史、藝術史、社會學，尤其是人類學等學科的研究。「原始」的概念開始 被「建立」，且與「文明」漸漸塑造成二元對立的概念；如游牧相對定居、性雜 交相對一夫一妻制、共產制相對私產制、超自然直覺相對於科學理性的取向。在 二元對立的塑造外，非白人的「原始」與歐洲白人的「文明」，被放在人為想像 的歷史序列上，文明是較原始更為「先進」的狀態，「原始」成為「尚未開化的 文明」，文化的差異性被抹滅，一種單線式的社會進化過程成為一種明晰的概念，
並在學術知識領域造成深遠的影響（Pickering2001：51-54）。
許多學者在進行原住民研究時，經常以漢人的習慣、文化、生活方式、生活 水準為標準，將原住民歸類為「尚未發展完成的漢人」，忽略原住民與漢人迥異 是由於社會歷史情境的差異所造成。以王人英 1967 出版的《台灣高山族的人口 變遷》論述為例，該書依據慢性病罹患率的多寡，推論出高山族、台灣人（指漢 人）、美國人三種社會，處於不同生活水準與社會發展的線性過程上，而「高山 族社會還相當落後」是因為缺乏癌、心臟病、腦溢血等慢性病症，通常是呼吸道、
消化系統等感染性疾病導致死亡（王人英 1967：146）。這種線性進步史觀對公 衛論.述者的影響，將是本文另一個探討的方向。
第二節 第二節
第二節 第二節 漢公衛學者之觀點 漢公衛學者之觀點 漢公衛學者之觀點 漢公衛學者之觀點
公衛研究期刊報告的寫作範式，是以前言和文獻回顧為開頭，接以材 料與研究方法、研究結果、討論四部份。「材料與方法」和「結果」兩部 分，多是統計方式、問卷、施測藥劑或數據的呈現，也是公衛研究報告的 主體，和重要的研究者成果。由於這類訊息對呈現研究者的原住民觀看視 角非常有限，並不是本文主要的分析對象。
本文所關注的主題，最常呈現在研究報告末尾的「討論」之中，這一 部分包含了成果數據解讀、提出致病的可能原因或改善方式、以及對健康 行為的敘述等數種類型的內容；公衛研究者便是在此以自身的觀點和研究 數據成果，建立了原住民的健康形象。研究者在前言對原住民作簡略陳述 與介紹時，也會展現對原住民的既有印象和瞭解；引用文獻則反映了研究 者透過何種資訊來瞭解原住民，因此也納入本文的討論範圍。本文以前 言、引用文獻以及討論三部分作為最主要的分析文本，其中，在「前言」
裡出現與健康衛生無關的刻板印象，如：智力、經濟能力等，因為不在本 文探討範圍之內，故不予以注意。
其他非研究性、泛論或政策探討性質的論述，並無特殊寫作範式，沒 有特別著重或忽略的部分。
以下分成三個不同的主題：歷史社會環境因素的隱遁、被標籤化的菸 酒 檳 榔、特殊形象的出現，來分別整理討論漢公衛學者的他者論述。「落 後 或 差 異 」 則 是 探 討 公 衛 學 者 如 何 以 線 性 進 步 史 觀 審 視 原 住 民 的 健 康 行 為，以「符合」、「不符合」漢人或西方醫療文化的標準來評判其優劣。
為求表達便利，本節所引用期刊中文字的粗體均為筆者所加。
一 一 一
一、 、 、 、 歷史社會環境因素的隱遁 歷史社會環境因素的隱遁 歷史社會環境因素的隱遁 歷史社會環境因素的隱遁
一個現象的生成通常需要數種因素。在分析對象時若省略某些因素，提及的 部分就會被過度突顯；而那些並未說出的，則變相傳達了許多訊息。研究者在分 析原住民健康問題的成因時，忽略社會適應等大環境問題，只提到文化、生活型 態、習慣等本質因素，就是一種去歷史自然化的他者論述方式。
不管是醫療方式的選擇、或是酗酒行為的背後，都有非常複雜的社會文化因 素；個人環境衛生，更牽涉到山地鄉硬體設置和經濟上的困難（如自來水管線的 設置以及抽水馬桶和化糞之處理）。但有時論述者會忽略歷史社會因素，而武斷 地將醫療選擇、迷信偏方、酗酒問題和環境衛生，歸因於原住民「知識較低」： 山地由於知識程度知識程度知識程度及生活水準較低知識程度 較低較低，可謂是當前最迫切需要加強衛生教育的地較低 區。在山地鄉因為衛生常識不足衛生常識不足衛生常識不足衛生常識不足所導致之不良後果，比比皆是﹔如有病不醫有病不醫有病不醫，有病不醫，，，迷迷迷迷 信偏方
信偏方 信偏方
信偏方，，，，嗜酒傷身及不注重個人及環境衛生嗜酒傷身及不注重個人及環境衛生嗜酒傷身及不注重個人及環境衛生嗜酒傷身及不注重個人及環境衛生等，皆有害身心健康（李孟智 1981：
63）。
也有公衛研究者僅將經濟條件及衛生環境問題以名詞並列於文化背景之 後，再花更大篇幅去書寫文化差異和缺乏西方醫學常識等因素，雖然研究者確切 有意識到社會環境問題，但去歷史自然化的刻板印象顯然更為強大。這種論述方 式，削弱了環境限制的重要性、強調了原住民的本質差異，並且否定其行為和知 識：復興鄉的結核病患僅 49.3%完成治療，而有 14.9%病患因結核病死亡，35.8%
病患因不合作停案。相對於觀音鄉結核病患的 95.8%完成治療，兩者顯著不同。
此皆顯示由於文化背景文化背景文化背景文化背景、經濟條件經濟條件經濟條件及衛生環境經濟條件 衛生環境衛生環境的不同，形成復興鄉結核病患的較衛生環境 年輕化且常伴酗酒習慣﹔同時，山地居民因缺乏醫學常識山地居民因缺乏醫學常識山地居民因缺乏醫學常識及醫療資源，常輕忽症山地居民因缺乏醫學常識 狀而延遲就醫﹔而高結核病死亡率及不合作停案率，更突顯病患對現代醫學的不更突顯病患對現代醫學的不更突顯病患對現代醫學的不更突顯病患對現代醫學的不 易接受
易接受
易接受易接受（余明治等 1997：13）。
有些研究強調健康問題是由原住民社會邊緣的現象造成，卻完全沒有提及導 致社會邊緣的原因，使得酗酒、居無定所、經濟能力低落等問題成為原住民的本 質性問題，而不是群體的特殊問題：而部分病患的特殊生活型態：如酗酒、居無 定所、須入深山工作等，更造成根本無法監督的現象。…也無足夠的社會救濟，
能確保病患及其家屬的生活及工作權益（余明治等 2000：25）。
在討論如何改善原住民健康問題時，僅談論醫療資源缺乏、要求生活方式的 改變，卻忽略社會環境的限制，對原住民是過於苛責的：醫療對於泰雅族人是重 要的，但是社會文化及生活方式的改變，也是同樣重要，而這些方面的改變，並 非政府機構人員可以代勞，有賴當地民眾自己承擔責任才能達到目的，因此唯有 透過衛生教育的方式，來融合傳統與現代文化思維，方能重塑新的健康信念（黃 淑貞等 2005：83）。
社會適應問題、經濟困境、生活環境、文化與習慣等眾多因素，都是造成原 住民今日健康問題的因素，有趣的是多數公衛學者在將這數點並列書寫時，均不 約而同地將習慣與文化等本質因素擺在第一位，下意識強調了原住民文化本質差 異為危害健康的因素；這種情形在漢公衛學者的論述中屢見不鮮，似乎已經變成 一種直覺反應，以下舉出數例：
1. 探討死因較高時：除了已知的風俗習慣風俗習慣風俗習慣風俗習慣（山地鄉女性使用菸、酒、檳榔的 比率較高）、生活環境因素外，是否另有其他因素值得進一步探討（洪百薰 等 2000：230）。
2. 因受生活習慣生活習慣生活習慣生活習慣、、、、傳統民俗傳統民俗傳統民俗傳統民俗、經濟環境等的綜合影響，原住民的健康問題有 其特殊性和複雜性（石曜堂等 2001：4），
3. 原住民複雜的健康問題因牽涉到地方文化地方文化地方文化地方文化、、、、生活型態生活型態生活型態、生活型態、、、教育觀念教育觀念教育觀念教育觀念、經濟等 因素（林梅香、黃淑貞 2003：70）
4. 當然飲食習慣的不良飲食習慣的不良飲食習慣的不良及公共衛生的不夠完善，都是致病的原因（林正忠飲食習慣的不良 1998：37）。
5. 個人衛生習慣不佳個人衛生習慣不佳個人衛生習慣不佳個人衛生習慣不佳，再加上當地醫療人力、設備不足，必須加強衛生事的 功能…（呂旭峰等 2005：7）
6. 我們認為：山地鄉的結核問題是整個文化背景文化背景文化背景文化背景、經濟條件及衛生環境的共
同產物（余明治等 1997：14）。
二 二 二
二、 、 、 、 被標籤化的酒與檳榔 被標籤化的酒與檳榔 被標籤化的酒與檳榔 被標籤化的酒與檳榔
某些公衛研究爲了解原住民的健康需求或對酒飲問題的看法，會從事一些訪 問調查。從這些研究報告的訪問資料，不難發現原住民對於酒的定義與漢人不 同，是有特殊文化社交意義的飲料，原住民也認為若無法控制飲酒行為而出現酒 癮症狀，通常是由生活困境所引發，而非原住民的「天性」：受訪人強調飲酒、
嚼檳榔在山地鄉有很深的文化背景，戒除是不可能的，且酗酒、飲酒出問題者多 數因有個人、家庭或社會適應等生活問題，才會無法節制（洪百薰等 2000：
240-241）。
雖然擁有飲酒習慣的人數的確較多，但原住民並不認為這是酗酒的行為，這 種認知也反應在健康需求的調查裡面：結果發現受訪對象認為不需要推廣不酗酒 運動 12.3%，此數據與研究者原先認為原住民酗酒問題嚴重，他們理當非常需要 推廣不酗酒運動，並不契合，何以會出現公衛專家的健康需求（health）與民眾 健康需要（health demand）之認知差距，其原因值得再加探究（黃淑貞等 2005：
77）。
也有研究發現原住民的酒癮行為與漢人的酒癮不太相同，顯現出原住民不同 於漢人的飲酒意義：此次山地調查發現，有酒飲問題者以無技術農人、工人居首 位，她們大都在工作結束後互相聚會在自己或朋友家中以飲酒做為社交應酬和休 閒活動的方式，和漢民族的酒飲者多為無業、在家中獨自飲酒的情況大不相同。…
喝酒的動機以交際應酬、無聊、缺乏休閒活動、想用酒來消除疲勞恢復體力為主，
與漢民族的情形以情緒問題為主有異。…飲酒的頻率以每週 2 至 3 天最多，和漢 民族的酒癮者以天天喝者最多有所差別﹔一早起來就找酒喝的人並不多，也遠比 漢人的酒癮者少，倘能善加教導，改變生活習慣，預後有希望變好（王慶福、邱 南英 1994：36）。
雖然以上引用的文獻都來自漢公衛學者撰寫的研究報告，但是這種定 義的差距似乎並未被公衛學者所意識；少有人能夠預先了解與接納「飲酒 是原住民普遍的習慣與文化」，再以社會問題的角度去看待酒癮的問題，
多數的研究者都將酒癮當作是民族特殊文化造成的缺憾。檳榔也是原住民 傳統文化中經常遭到公衛學者誤解的對象之一，研究者經常在論述過程中 將酒與檳榔合併探討。
漢公衛論述者對原住民的飲酒檳榔文化是非常陌生的，這會對他們的 原住民論述造成什麼樣的影響？以下就「飲酒習慣或酗酒成癮」、視「酒癮 為天性」，兩個部分來討論公衛學者對於原住民酒與檳榔的刻板印象。
（ （
（ （一 一 一 一） ） ） ） 飲酒習慣或酗酒成癮 飲酒習慣或酗酒成癮 飲酒習慣或酗酒成癮 飲酒習慣或酗酒成癮
由於公衛研究者不了解原住民的飲酒社交習慣，往往沒有意識到「酗酒成癮」
和「飲酒習慣」的差異，在觀察到飲酒習慣普遍之後，便認為這是需要被節制的 行為：受訪者認為衛生機關應再加強醫療服務之項目為：(1)健康檢查、(2)傳染 病預防、(3)特殊疾病篩檢、(4)保健宣導活動。惟吾等於調查期間，實際上卻發 現當地飲酒人口甚多飲酒人口甚多飲酒人口甚多飲酒人口甚多之現象，須作節酒教育須作節酒教育須作節酒教育須作節酒教育，足見泰雅族人對於醫療保健工作項 目之優先順序有其不同的文化思維與理念，值得為政者計畫時加以重視（黃淑貞 等 2005：83）。
甚至住在同一地區的非原住民，也有將飲酒標籤化為原住民健康特有問題的 傾向：「非原住民非原住民非原住民非原住民受訪者則常指出飲酒問題為當地重要健康問題，且強調是原住是原住是原住是原住 民的問題
民的問題
民的問題民的問題，顯示不同族群民眾在健康行為問題的認知與歸因上有明顯的差異（洪 百薰等 2000：236）。」
甚至因為不了解原住民傳統中飲酒文化的正向意義，而認為飲酒文化的生成 是教育程度較低所導致、是錯誤認知和不當的交際習尚形成的社會習慣，這對於 原住民族群而言是過於偏頗且具有傷害力的言論：
1. 當地交通不便，嚴重缺乏休閒活動與設施，電視收視不良，鄰人、朋友間人際 互動密切卻以酒為共同嗜好，可能是重要的影響因素，而教育程度較低教育程度較低教育程度較低教育程度較低，，，對於，對於對於對於 酒的正確認識觀念不足
酒的正確認識觀念不足 酒的正確認識觀念不足
酒的正確認識觀念不足，雖高比例認為酒會傷害身體，但仍有不少人有酒可以 恢復體力的看法，加上受到長期當地社會習性的左右受到長期當地社會習性的左右受到長期當地社會習性的左右受到長期當地社會習性的左右，引致發生飲酒問題的情 況嚴重，雖有文獻討論原住民的體質因素引致有較高的酒飲發生率，但對於錯對於錯對於錯對於錯 誤認知與不當交際習尚
誤認知與不當交際習尚 誤認知與不當交際習尚
誤認知與不當交際習尚的導正亦應不容忽視（王慶福、邱南英 1994：36）。
2. 結論第四點：特殊種族社會適應問題－如表六，秀林鄉有百分之八十以上是山 地同胞，尤其是泰雅族，除了種族特性的影響外，就是普遍知識水準較低落普遍知識水準較低落普遍知識水準較低落，普遍知識水準較低落，，， 酗酒習慣較難改正
酗酒習慣較難改正酗酒習慣較難改正
酗酒習慣較難改正（郭煌宗、樂俊仁 1989：12）
或是將不喝酒視為優點，是律己甚嚴、自制力較強、有家庭責任的選擇，事 實上也言之太過，以上三點和飲酒行為並不絕對相關，這種認知也是因為缺乏對 飲酒文化的同理與體諒，將飲酒習慣認定為絕對負面的行為所造成的，也間接在 論述中強調了飲酒的負面形象：
1. 在會談中受訪個案均以「學會」喝酒來呈現期開始飲酒之情形。似乎生活在本 社區的人，除非身處教堂聖地且律己甚嚴除非身處教堂聖地且律己甚嚴除非身處教堂聖地且律己甚嚴除非身處教堂聖地且律己甚嚴，否則生活中是免不了飲酒之情境（胡 海國等 1989：221）。
2. 有許多自制力較強自制力較強自制力較強自制力較強，，，，或家庭責任較重或家庭責任較重或家庭責任較重或家庭責任較重的人，會故意避開朋友邀約、同事應酬或 村子之宴慶，以免除飲酒場面（胡海國等 1989：222-223）
在檳榔食用習慣方面，少有研究者意識到檳榔文化的正向意義，因此不以「適
度食用」來維護原住民的健康，反而表示此習慣必須「戒除」：
1. 基層照顧的健康指導英指導適量飲酒以維護健康，戒除嚼檳榔的習慣戒除嚼檳榔的習慣戒除嚼檳榔的習慣戒除嚼檳榔的習慣（林梅 香、黃淑貞 2003：68）
2. 建議從事基層健康照顧的醫療工作人員對婦女的健康指導應教導適量飲酒以 維護健康，戒菸、戒除嚼檳榔戒除嚼檳榔戒除嚼檳榔戒除嚼檳榔的習慣，以減少身體的危害（楊美賞 2002：33）
（ （
（ （二 二 二 二） ） ） ） 視酒癮為天性 視酒癮為天性 視酒癮為天性 視酒癮為天性
原住民酗酒行為是由社會適應與環境問題造成，但有些公衛學者在談論酗酒 問題時，針對適應與環境問題的書寫或是篇幅很小、或是完全沒有論及，如此原 住民傳統文化導致健康危害的印象就被不知不覺地強調了，這又是一種去歷史自 然化的論述方式；石曜堂、溫啟邦、許志成（2001）所撰寫的〈原住民健康照顧 改革芻議－自主性醫療體系的建立〉中以頗大的篇幅論述禁止私釀酒造成原住民 飲酒氾濫，但是對於外來文化與各種制度規範、生活競爭對原住民的壓力和束縛 卻只有以兩句話帶過。而陽美賞（2003）所撰寫的〈原住民婦女健康問題－婚姻 暴力與心理健康〉中提到：「影響婦女婚姻暴力之危險因素為夫妻均為飲酒者，
丈夫未就業，家庭功能欠佳…影響婚姻暴力的因素為早婚，子女數三人以上，孕 婦本身、配偶有抽煙、喝酒、嚼檳榔習慣，及丈夫失業中（楊美賞 2003：344）」
但通篇均無談到社會適應與環境問題對飲酒行為產生的影響。
葛應欽（2001）在〈原住民健康現況及其發展〉一篇文章中，在談論飲酒問 題時提及教育程度、勞工階級、傳統文化、族群基因中乙醛去氫酵素缺損率等等 因素（葛應欽 2001：120-122），但是在社會適應的問題卻僅以「社會人口學特徵」
一項簡要帶過，也有放大基因和傳統等本質因素的效果。
有部分公衛學者會將飲酒行為視為民族性而浪漫化：「原住民生性豪邁生性豪邁生性豪邁，生性豪邁，，，飲飲飲飲 酒文化盛行
酒文化盛行 酒文化盛行
酒文化盛行（楊美賞 2002：30）」，甚至直接將酗酒視為原住民文化的一部份而 非社會問題，以下舉出數例：
1. 該研究指出山地鄉意外死亡中以交通事故為最多，淹死及溺死次之﹔因此，環 境或原住民文化原住民文化原住民文化原住民文化（（（（如酗酒如酗酒如酗酒如酗酒））））等因素應特別受到重視。同樣地，「意外事故極不 良影響」亦為平地山胞地區之首要死因，但因平地山胞地區地勢不似山地鄉崎 嶇險阻，故原住民文化可能為平地山胞地區意外發生之重要因素之一故原住民文化可能為平地山胞地區意外發生之重要因素之一故原住民文化可能為平地山胞地區意外發生之重要因素之一故原住民文化可能為平地山胞地區意外發生之重要因素之一（林克炤 等 1993：122）。
2. 酗酒會降低結核病人治癒的機會，從我們的結果亦可得到印證。但酗酒習慣酗酒習慣酗酒習慣酗酒習慣，，，， 是整體社會文化背景的反應
是整體社會文化背景的反應 是整體社會文化背景的反應
是整體社會文化背景的反應（余明治等 1997：14）
3. 藥物濫用與酗酒的問題酗酒的問題酗酒的問題酗酒的問題大多從青少年時期即開始，對學業及身心發展的影響甚 鉅，且一部份各案會持續發展成多種藥物濫用，飲酒文化本是原住民在節慶狂 歡的習慣，或許都市原住民青少年是刻意飲酒來認同文化刻意飲酒來認同文化刻意飲酒來認同文化，從中得到飄飄然的刻意飲酒來認同文化 快感（林梅香、黃淑貞 2003：70）
其實漢人、西方社會也存在許多不同的成癮症狀，如暴食症、工作狂、
購物狂、愛情成癮、性成癮等等，這些都一如酒癮會產生禁斷症狀，並且 嚴重影響一個人的身心健康。不論是酒、食物、工作、購物、愛情與性，
適度地接觸都不會造成不好的影響，會使人氾濫使用並且沉淪其中的，並 不是這些行為本身，而是其他環境或事件施諸於人的壓力以及焦慮等心因 性傷害。然而由於漢人缺乏與原住民相同的飲酒定義與社交習慣，而「飲 酒」在漢人社會的文化定義是趨向負面價值的，他們無法透過原住民的文 化角度去觀看飲酒行為，難以了解與體會「酒」在原住民社會中的正面價 值，所以飲酒行為一再被過度強調與放大，成為危害原住民健康的一種標 籤。長期在原住民地區服務的公衛護士顏婉娟小姐，以另外一種角度觀看 原住民的飲酒行為，便獲得了不一樣的結論：她會用比較柔軟的心去看待 原 住 民飲 酒 的 問 題 ， 對 於 社 會 主 流 價 值 對 於 原 住 民 的 飲 酒 問 題 冠 上 「 酒 癮」、「酗酒」這些字眼，也不太能茍同。例如：有些人非常愛吃、有些人 嗜飲咖啡、有些人愛逛街，這不都是「酗」、「癮」嗎？…當從文化層面家 以了解之後酒不一定是壞的（蕭雅竹 2002：255）。
三 三 三
三、 、 、 、 特殊原住民形象的出現 特殊原住民形象的出現 特殊原住民形象的出現 特殊原住民形象的出現
筆者認為，原住民並不「特殊」，而是每一民族之間都存在著「差異」，
這些差異是不同的文化、環境與社會位置所造成的，但是以他者的角度進 行觀看，並無法充分了解異己的位置與狀況，而流於「浪漫化」與「誇張 化」。
台灣世界展望會於《原住民健康問題之現況及未來展望論文集》發表了一篇 名為〈原住民健康關懷－展望會經驗談〉的文章，其內容總共將原住民健康低落 的情形以及影響因素，分成(1)社會診斷及流行病學診斷、(2)行為與環境診斷、
(3)教育與組織診斷、(4)政策與行政診斷等四部份來探討，但是關於原住民自身 的健康行為與知識（如：不遵醫囑、小病拖到大病才願勉強就醫、不重視衛生觀 念、保健知識缺乏、喜歡求助巫醫）被不當地強調，佔了所有篇幅的三分之一之 多，雖然有提及環境限制以及社會適應的衝擊，但是卻沒有與原住民健康行為和 知識作連結，讓人產生一種錯覺，以為原住民不重視健康與西方醫療體系的知識 不足是由其族群本質導致。
這篇文章在去歷史、自然化的論述之外，更出現了原住民不愛自己、不重視 健康，甚至父母不知如何照顧子女的偏差論述：未來教育內容可以針對原住民的 健康行為，改善健康知識、更正其錯誤的衛生觀念；藉由聖經的教導及改變行為 之技巧以提升其愛自己及重視健康的態度與信念。加強親子教育使父母知道如何 照顧子女，或退而求其次，教導兒童自我照顧；教導居民利用醫療資源，及加入 全民健保之必要性，進一步改善遵醫囑、消費行為、預防行為、自我照顧等方面
（姚元青等 1996：86）。
事實上原住民傳統對於子女的照顧方式，甚至具有漢人所缺乏的優點，人類 學者李亦園就曾經表示：「泰雅人對兒童的疼愛和照顧是很明顯的，在社化的過 程中，兒童所受到的挫折很少，所以泰雅人自我（ego）的發展應該是很健全的
（李亦園等 1963：677）。」在《南澳的泰雅人》中有此段記錄：嬰兒從生下來 就由哭叫表現了侵略性，大人對嬰兒的哭泣很縱容，嬰兒一哭就抱他，背他，或 餵奶止 他哭 ，於 是嬰 兒的侵 略行 為獲 得的 代價是 報償 rewarding 而非責罰 punishment。大一點的小孩哭了，也哄他、背他，有人說：「大人忙的時候，就 打他不讓他哭。」通常撫慰的情形較多，而任他哭的情形較少。又一句諺語說：
「小孩在吵吵鬧鬧之後便會睡覺。」筆者在數次調查期間，又在部落裡住了一整 月，但是很少聽到嬰兒的哭聲，尤其甚少看到久哭不停的小孩（李亦園等 1963：
72）。
Steinem 在其名作《內在革命》中認為愛兒童的文化能培養最有安全感的兒 童，這些文化都認為兩三歲以前的兒童不會被「慣壞」，這樣成長的兒童完全依 賴外界且完全信任這個世界，自我自然居於中心地位。反之許多家庭及文化並不 呵護最基本的核心自尊，一味論功行賞，換取兒童的服從、適應，達成父母或社 會的心願、履行非自己選擇的指定任務﹔如此成長的兒童無法認為自己的本質可 貴，而創造出一個「偽我」以應付外在的壓力，但是再多的因功獲賞也填不滿內 在的空虛。運氣不佳者，遇到困難挫折之後便無法重新站起來，運氣好者或許會 獲得金錢與成功，但是再多的物質與榮譽也無法使他快樂，任何文化及家庭若一 味重視角色、守規矩、服從、隨俗，而不培養及獎賞兒童充分發展其天賦，到頭 來終會傷了自己（Steinem 著、傅偉勳譯 1992：45-47）。原住民並不是不懂如何 照顧子女，只是教養文化與主流不同，甚至還擁有漢民族沒有的優良傳統育兒文 化，今日部份原住民無法教養子女的混亂現象，是由於社會適應問題造成的，然 而這一點卻是該論述者可能忽略的地方。
展望會在文章末尾中表示：『展望會的信念是「給他們魚，不如教他們如 何捕魚。」（姚元青等 1996：87）』筆者認為這種將原住民描繪成急需他人幫 助，才能獲得解救的對象，對原住民也是一種傷害，筆者在與偏遠地區原 住民相處的經歷發現，雖然他們物質生活並不如平地人豐富，但是良好的 傳統文化與信念孕育出他們豐富美好的潛質，他們正向樂觀的生活方式展 現了旺盛的生命力，他們或許某方面需要協助，讓他們更有能力在以異文 化為主流的社會生存，但是絕對不會是「等魚吃」的人。
在另一論述中，也出現了「天真無邪受害者」的原住民印象，這個特 殊形象似乎受到部分公衛界人士的偏愛：過去原住民的生活雖然困窘，備受 各種傳染病的威脅，可是他們單純而快樂﹔如今，他們的身體有愈來愈多的醫療 文明來照顧，可是社會環境的變遷，卻使他們越來越無法招架各種本地文明的侵 略（林正忠 1998：37）。
也有部分公衛研究者敘述原住民飲酒問題時，並沒有意識到必須將「酗酒 者」、「酗酒家庭」或「違法者」的主體在書寫中突顯，以與「原住民」全體作區
隔，容易產生全體原住民皆有偏差行為的錯誤印象，這也是一種強加於本質之 上，去歷史自然化的論述方式：
1. 飲酒的認知方面，不論有無飲酒問題，多數人認為酒會傷害身體，孕婦、小孩、
病人、老人不宜喝酒，但卻仍有如此高的酒精濫用與依賴之盛行率，可見其行 為和認知不能配合（王慶福、邱南英 1994：37）。
2. 衛生教育專業人員在面對原住民健康危害行為時，應強化家庭教育為人父母者 宜從身教做起，並避免要求未成年子女買酒、飲酒，以教導子女養成適當飲酒 的觀念與行為。再者，飲酒者飲酒量較多時宜多休息，減少與家人間的摩擦，
且避免飲酒後教育子女，以免產生反效果，破壞親子關係（林梅香、黃淑貞 2003：70）。
3. 理應都未能合法領有駕照，但居然有不低的比例有風險駕駛行為，或是有敵敵敵敵 意
意 意
意、、、、衝動身心症狀時衝動身心症狀時衝動身心症狀時衝動身心症狀時，那發生激動車事故傷害的風險更是相對增加，故加強對 青少年的無照駕駛取締工作，應是警政單位應該加強的工作，這項工作於原住原住原住原住 民社區尤其重要
民社區尤其重要 民社區尤其重要
民社區尤其重要（李燕鳴、張慈桂 1999：243）。
4. 有研究指出原住民學生有中途輟學率高、學業成績低落、缺乏升學意願、酗 酒、遊手好閒及行為粗暴等問題，以及自卑感重、不能肯定自己、無時間觀念、
沒有耐心、比較懶惰、學習意願較低等習性。原住民學生這些消極的心理或習 性，不論是原住民所固有，或是其種族文化無法適應大社會文化的結果，都將 對其身心健康有極不良的影響，值得注意（周碧瑟、彭如仙 2001：194）。
四 四 四
四、 、 、 、 「 「 「 「落後 落後 落後」 落後 」 」 」或 或 或「 或 「 「差異 「 差異 差異 差異」 」 」 」
許多公衛學者受到線性進步史觀的影響，不知不覺以西醫文化框架或是漢人 標準去評價原住民的文化習慣與健康狀況，若不符合「標準」就認為他們比較「落 後」。是「落後」，或是「差異」？
不同社會的人會對「健康」與「清潔」有不同的定義與需求，並沒有絕對的 標準，最清潔的狀態是無菌的環境，但是無菌環境對人體健康不僅無助、而且有 害。日本公共領域環境的清潔度有目共睹，但是缺乏此類清潔度的國家也同樣健 康。研究者很難意識到原住民生活在與漢人完全不同的情境之下，很容易作出偏 頗的評價，以下將分成知識落後、與漢人標準兩部分來探討線性史觀對漢公衛論 述造成的影響。
（ （
（ （一 一 一 一） ） ） ） 知識落後的偏見 知識落後的偏見 知識落後的偏見 知識落後的偏見
漢公衛論述者對原住民的文化以及習慣是陌生且幾近一無所知的，他們慣於 以西方醫療文化為標準，若原住民既有的習慣與行為與之不相符，便是知識不足 或不正確，有待改進。以下舉出三例以西方文化為準則的例子：
1. 探討原住民學生家庭互動與身心適應時：家長缺乏現代現代現代現代教育觀念（劉若蘭等
2001：136）
2. 嬰兒死亡率偏高的原因﹔諸如母親的衛生常識不夠衛生常識不夠衛生常識不夠衛生常識不夠，斷奶時期的飲食偏差造成 嬰兒營養不良而易罹患疾病，及山地醫療機構少且缺乏婦產，小兒等專科醫生
（李孟智 1981：63）。
3. 日後工作的重點在於加派衛教專人，除利用各種集會及巡迴醫療服務時加強宣 導外，尤應從學校衛生教育著手，培養年輕一代正確的衛生觀念正確的衛生觀念正確的衛生觀念正確的衛生觀念，從而帶動整 個山地社會之改進（李孟智 1981：63）。
每個文化對於年老的詮釋都是不一樣的，在泰雅族對疾病的傳統定義中，年 老者發生的疾病：耳聾、瞎眼等是生理上的正常老化現象，應該要順其自然，而 不需要加以處理或尋求巫醫治療（廖守臣 1998：144）。這種觀念的成形，是與 社會資源的分配利用息息相關。由於老人並不是生產的主力，罹患疾病不會對社 會分工造成太大的影響，因此該疾病不會被看重。但是這種因應社會條件成形的 疾病觀念，在公衛人員眼中卻被認為是「「「「不正確不正確不正確不正確」」」」的；當然得到白內障、青光眼 的老人若能借重西方醫療重見光明是一件好事，只是若因此評斷原住民對於衰老 的詮釋是錯誤的，卻是一種失當：我們的眼科朱炤廉醫師，對於山地部落裡許多 老人誤認視力障礙甚至失明是一種自然的老化現象，深感訝異，因為他發現這些 因白內障、青光眼導致視障的老人，如能提早發現及治療，視力應能維持相當好 的狀況。因此，不管牙科或眼科巡迴醫療，我們都十分重視民眾的衛教，希望透 過專業醫師的現場解說，能夠讓民眾有正確正確正確正確的健康觀念及行為（李智貴 1998：
57）。
一個民族的飲食習慣根深蒂固，並不容易改變。2007 年 3 月期間有關九層 塔會導致肝癌的論述，25 大量地以網路資訊和新聞報導的方式傳播，但有新聞記 者走訪苗栗黃昏市場，26 發現在慣於食用九層塔的客家地區並未受到影響，民眾 反而紛紛表示對於九層塔的喜好與支持，「客家人就是注重這種口味，平常吃飯 一定要有九層塔，煎蛋鴨肉那些。」、「我們家裡就有種九層塔，大家都喜歡吃啊，
這很好吃，很香。」，雖然民眾了解並接收到九層塔可能致癌的訊息，但是並沒 有感覺到立即對人體的威脅，因此仍維持舊有的飲食習慣。
原住民靠山吃山，與來自外地的漢人擁有不同的飲食選擇，當異文化的飲食 習慣對健康造成威脅時，公衛人員較難意識到「慣習無法因為知識的獲得而轉變」
的概念，而片面地認為平地人與原住民的差異不在於習慣，而在於知識的擁有與 否：一般平地人都知道知道知道吃淡水蟹能致病，知道 故本鄉居住的平地人患染肺吸蟲病者為 數極少。然而山地人現在仍喜食淡水蟹，並且多用火烤的方法取食。由螃蟹遇熱 外殼立即變紅的性質來看，山地人吃螃蟹必定未熟就吃的機會不少，且生吃者也 有。因此山胞的肺吸蟲病罹患率仍然很高（溫永福 1969：449）。
25 後來經由台北榮總澄清此消息為謠傳。目前並無九層塔會導致癌症的研究報告。
26 記者張士彥／苗栗報導 http://www.ettoday.com/2007/02/27/327-2059517.htm 搜尋日期
擁有生食習慣且處於寄生蟲感染危害之下的民族並不少，如日本人喜吃生魚 片、歐洲人喜歡吃半生的牛肉，公衛論述者會將日本人、歐洲人的飲食習慣視作 差異，而不會是「落後的習慣」，而在面對原住民相似的行為時，似乎很難同理 得證，反而將之歸因為「衛生常識較差」：絛蟲之感染率，除秀巒及泰崗兩部落 較低外，其餘各部落均以本次結果較高。其可能之原因：（一）山胞之衛生常識衛生常識衛生常識衛生常識 較差
較差
較差較差，並有生食野生動物內臟及肉習慣﹔（二）寄生蟲為慢性疾患，無生命危險，
容易被忽視﹔（三）衛生所缺少價廉、廣效並免費之防治藥品，以致無法進行有 效防治（鍾文政等 1985：40）。
（ （
（ （二 二 二 二） ） ） ） 以漢人文化標準 以漢人文化標準 以漢人文化標準 以漢人文化標準
在社會民情和生活環境差異甚大的背景之下，漢人與原住民對清潔度 的需求不同，行為自然也會有差異，但這並不表示原住民是「落後的」、「骯 髒的」，而是在他們的生活環境裡面，「過份清潔」很可能是惱人且大費周 章不切實際的。
傳 染 病的 發 展 過 程 是 由 微 生 物 的 快 速 傳 播 開 始 ， 緊 接 著 病 症 急 速 發 展，使得某地區的人口很快被感染，最後部分人口死亡，部分生存的人康 復並且獲得免疫力。由於微生物只在人體內存活，人體的死亡或康復均會 使 微生 物 的 死 亡 造 成 繁 衍 的 困 境 ， 所 以 人 口 數 目 是 微 生 物 發 展 的 一 大 關 鍵 ， 人 口 愈 稠 密 愈 有 利 於 其 發 展 。 例 如 麻 疹 就 是 一 種 群 聚 疾 病 （ crowd disease），這一類群聚疾病在人口數過少的狩獵、採集部落和行刀耕火種的 農夫之間是無能造成流行的27 （Diamond,王道還等譯 1998：217）。
1933 年的蘭嶼，雖然有日本殖民政府設立的療養所，28 但只有傳染病 流行29 時正牌公醫才會出現在島嶼上施予治療，平日只有警察醫駐在。缺 乏 西方 醫 療 體 系 與 衛 生 設 施 的 小 島 ， 看 來 如 此 危 機 重 重 ， 其 粗 死 亡 率 是 32.9%30 （王人英 1967：143），而十八世紀時，精算師加入倫敦死亡清單
27 當然小型族群有也可能感染上一些不會致命的傳染病（如鉤蟲等寄生蟲疾病），或是一些要使 宿主死亡必須花上很大一段時間的慢性病（如痲瘋），以及某些微生物可以在動物或土壤中存活 的特定疾病（如黃熱病）（Diamond,王道還等譯 1998：218）。但是引起大規模死亡，造成族群 滅絕的疾病機率是較城市人類群體低上許多的。
28 《理番誌稿》上記載﹔因為達悟人於大正五年（1916）到台北參觀共進會歸社之後流行不明 性質的熱疾，因此 1917 年日本殖民政府才決定設立紅頭嶼療養所（台灣省總督府警務局編，吳 萬煌、古瑞雲譯 1998：304）。
29 《理蕃誌稿》中記載 1921 蘭嶼爆發赤痢，蘭嶼從未發生過此病，才向台東廳發電報請求派遣 公醫。後調查認定是由殖產局技手山田金次郎帶入（台灣省總督府警務局編，吳萬煌譯 1999：
148-150）。
30 在 1933 年的調查裡，死因為流行性感冒最多，而瘧疾、麻疹、肺結核、梅毒等傳染病為 0 人
核對 工 作 之 後 ， 發 現 倫 敦 死 亡 人 數 平 均 每 年 超 過 出 生 人 數 六 千 人31
（McNeill, 楊玉齡譯 1998：320），若按照這種死亡率達悟民族早已在蘭嶼 島上滅絕。
原住民能夠維持民族存續，傳統文化自有一套與當地微生物的相處之 道，但是今日在探究原住民健康與衛生行為時，往往對照的對象都是現代 大城市中的標準，以外來文化框架去看原住民的衛生生活，固然是難以忍 受而且危險的，但我們也不能忘記，在我們生存的大城市中，不清潔注定 要死路一條；加以山區衛生硬體設置較平地困難，原住民的環境衛生狀況 其來有自，公衛研究者無法意識到這些差異的存在，以漢人的健康行為為 標準，與原住民比較，所得的結果是原住民較漢人為「差」，是非常不公 允的：染有蠕蟲類寄生蟲者 426 名即 91.6%，其罹患率之高令人驚訝！山 地人的罹患率 96.2%比平地人 88.0%為高。由此窺知該鄉的環境衛生的確 落後。山地人的 衛生習慣實在比當地的平地人為差衛生習慣實在比當地的平地人為差衛生習慣實在比當地的平地人為差衛生習慣實在比當地的平地人為差（溫永福 1969：448）。
家庭計畫的推行需要有家庭與社會條件的配合，不同社會對於家庭子女的成 員數有不同的需求，以前都市化的社會來說，大量生育子女除為了因應高嬰兒死 亡率之外，其經濟結構也將大家庭視為一種資產（Dubos 著、姚克明等譯 1982：
261）；漢人和原住民的社會發展本來就有極大的差異，若意識到這種差距，以漢 人的家庭計畫推行成果和原住民比較似乎並沒有太大的意義，這種比較也間接產 生了矮化原住民的效果，最後將家庭計畫推行的困境歸咎於原住民的個人行為也 同樣不公平：
1. 表示紅香地區之婦女近年來已漸有晚婚之傾向，但若以 1975-1980 年期結婚之 平均年齡為 20 歲，與吳氏的調查比較，約與平地台南縣學甲鎮 1955-1959 年婦 女結婚之平均年齡相同，即兩地相差了兩地相差了兩地相差了兩地相差了 20 年年年年…紅香地區之婦女教育程度偏低教育程度偏低教育程度偏低教育程度偏低，，，， 結婚年齡太輕
結婚年齡太輕結婚年齡太輕
結婚年齡太輕、、、、生育間隔太短生育間隔太短生育間隔太短生育間隔太短，，，且重男輕女的觀念導致子女數過多，且重男輕女的觀念導致子女數過多且重男輕女的觀念導致子女數過多且重男輕女的觀念導致子女數過多，妨礙家庭 計畫＂3,3,2,1＂政策之推行（劉美惠等 1982：131）。
2. 根據內政部人口統計資料，顯示大多數的山地鄉有偏高的出生率，檢討原因如 下：山胞對家庭計畫的理解不夠。一方面是知識水準的問題一方面是知識水準的問題一方面是知識水準的問題一方面是知識水準的問題，另方面則無專任 之家計人員推動指導…（李孟智 1981：62）
公衛學者經常將原住民的健康改善視為和漢人同化的結果，也間接表現了漢 人較原住民優越的概念，以下舉出數例：32
1. 族別間意外災害死因結構的差異另一可能因素為各族涵化的過程及時間上的各族涵化的過程及時間上的各族涵化的過程及時間上的各族涵化的過程及時間上的 不同
不同不同
不同，即與平地文化接觸的時間及性質有所不同與平地文化接觸的時間及性質有所不同與平地文化接觸的時間及性質有所不同與平地文化接觸的時間及性質有所不同，以阿美族為例；由於居住的 地理環境較接近平地，為最早接觸平地文化的原住民，在早期阿美族族人有較
31 在公共衛生設施尚未發達、醫療技術還未大幅進步的十九世紀，城市地區呈現的是一個個人 口坑洞，一直要到 1900 年，城市歷史接近五千年的時候，城市人口數目才首次不再需要依賴鄉 間移入的健康人口來為持衡定，甚至還能穩定增加（McNeill, 楊玉齡譯 1998,p.320）。
高的飲酒過度的問題，但目前其飲酒過度的問題已明顯低於其他各族目前其飲酒過度的問題已明顯低於其他各族目前其飲酒過度的問題已明顯低於其他各族目前其飲酒過度的問題已明顯低於其他各族。另外各 族間不同的親族系統、社會組織特性也是個可能因素，但這有待更近一步研究 或相關資料證實（謝淑芬等 1994：376）。
2. 由於長期生活在大都市，不融於整個山地生活情境不融於整個山地生活情境不融於整個山地生活情境，不融於整個山地生活情境，，，故較能客觀地批判其飲酒故較能客觀地批判其飲酒故較能客觀地批判其飲酒故較能客觀地批判其飲酒 情境
情境
情境情境，戒了酒就不易再度落入原來之持續飲酒狀態（胡海國等 1989：223）。
3. 本研究結果在山地、平地原住民學生與非原住民學生三組的比較中，其父母管 教方式，親子互動，父母婚姻關係與依附關係均無顯著差異，在身心適應方面，
只有「身心困擾」項目，非原住民學生高於平地原住民學生，此與原先研究假 設有所不符，可能原因有二，一為本研究樣本中的原住民學生為考取護專的學 生，其家庭背景各方面因素與一般平地學生已無明顯差異家庭背景各方面因素與一般平地學生已無明顯差異家庭背景各方面因素與一般平地學生已無明顯差異家庭背景各方面因素與一般平地學生已無明顯差異，另一原因，可能本 研究問卷與施測方式，無法呈現出原住民學生因文化背景不同而出現的差異，
值得未來進一步研究探討（劉若蘭等 2001：149）。
也有人認為採取漢人的生活習慣以及模式，可以達到原住民健康的目標﹔然 而以購買取代狩獵文化、以現代衛生教育取代傳統醫療文化，這之中給原住民帶 來的衝擊會影響到許多層面、非常複雜，這些取代是不是真的能夠改善原住民的 健康，實際上也是未知數：
1. 原住民地區對寄生蟲防治之改善：第五項－社會環境與經濟改善：由於國家公 園成立，保育政策推廣，及禁獵，逼使原住民不能像以前到各保護區狩獵獲取逼使原住民不能像以前到各保護區狩獵獲取逼使原住民不能像以前到各保護區狩獵獲取逼使原住民不能像以前到各保護區狩獵獲取 動物肉類等食物為主要途徑
動物肉類等食物為主要途徑 動物肉類等食物為主要途徑
動物肉類等食物為主要途徑，，，，而改以金錢而改以金錢而改以金錢而改以金錢購買肉類購買肉類購買肉類購買肉類（鍾文政 1996：91）。
2.
重整原住民吸菸及飲酒所引起的健康危害行為，在於重視原住民傳統醫療文 化的意義與價值，因為原住民傳統醫療迅速消失，使得原住民個人行為不再受 社會規範，再加上生活型態的急速變化，使得原住民喪失精神支持的穩定基 礎。原住民醫療文化意義的重建與價值原住民醫療文化意義的重建與價值原住民醫療文化意義的重建與價值原住民醫療文化意義的重建與價值，，，，可由現代衛生教育的加強即可得到改可由現代衛生教育的加強即可得到改可由現代衛生教育的加強即可得到改可由現代衛生教育的加強即可得到改 善善
善善，藉由有系統的衛生教育，可促使生活型態之改變使健康紮根（林梅香、黃 淑貞 2003：69）。
從上述兩個說法，也可以看到公衛學者受到機械論（mechanism）影響 的思考方式。一個群體的「文化」是個龐大的有機體（organism），狩獵不 僅只是蛋白質的獲取，教育也只是傳統醫療文化的一小部分，社會運作、家庭、
宗教等層面都牽連其中，這種牽一髮動全身的連帶影響與撼動，是受到現代科學 框限的公衛學者較無法意識到的。
還有以漢人的傳統價值觀為標準，審視原住民行為的例子，若原住民不具有 儲蓄的習慣，便被視為貧窮的肇因（郭煌宗、樂俊仁 1989：17）、或是認為原住 民學生是「懶」得動腦思考導致吸收漢文化學習素材的困境，而產生心理壓力：
一般人對原住民的刻板印象是愚笨、懶散、愛喝酒、對自己的健康不重視的，普 遍原住民學生在校成績不理想，其因可能是族群特性及文化差異。原住民的民族 族性為「活潑開朗、樂天知命」，他們大多外向、好動及心靜不下來，沒時間也沒時間也沒時間也沒時間也
懶得動腦思考 懶得動腦思考 懶得動腦思考
懶得動腦思考，因此當生活在升學主義、文憑至上級學習漢化的過程中壓力倍增
（廖張京棣等 1999：36）。
以「文明社會」這種強調發展前後、具有高低判斷意味的名詞，來和「原住 民傳統」對照，也會給予原住民社會落後的印象：「文明社會飲食習慣與原住民 傳統均衡飲食營養不一致，南部原住民顯示肥胖指數較高，…這會形成許多健康 問題（葛應欽 2001：122）。」
原住民的差異性甚至被詮釋為國家整體的負擔；在調查南投縣仁愛鄉紅香地 區育齡期有偶婦女生育狀態的書寫中，文章開頭就出現了以下文字：「人口過多 會造成社會之貧窮、疾病與無知，進而影響到整個國家的經濟，環境污染與衛生 等問題（劉美惠等 1982：127）。」本研究的結果是原住民的高生育率相當於二 十年前漢人的生育率，導致這段文字變相傳達了一個訊息：原住民的高生育率對 國家經濟環境發展是一種危害。
在談到寄生蟲疾病時，某些公衛學者的論述，變相傳達出：「原住民的高感 染率是台灣臻身現代國家之列阻礙」的訊息，原住民的健康狀況象徵「落後貧窮 國家」，對於漢人的「現代化」又成為一種拖累。以下所舉兩段類似的書寫，第 一次出現在鍾文政（1996）所寫的〈原住民寄生蟲病之問題〉，同樣的文字段落 在蔡裕仁、吳應寧、鍾文政等人撰寫的〈台灣原住民部落生活環境中動物寄生蟲 感染與居民健康相關性之研究〉又出現一次，第三次是在蔡裕仁（2002）所寫的
〈臺灣原住民部落中居民健康與生活環境動物寄生蟲病相關性之研究〉。總共於 三個時段出現在三種不同的刊物之中（《原住民健康問題之現況及未來展望論文 集》、《慈濟醫學》、《台北市獸醫師公會會刊》）：
1. 自古以來，寄生蟲病伴隨人類過度漫長之歷史，而在人體之感染率與人類之生 活衛生習慣、環境衛生與設施均有密不可分之關係。因此，寄生蟲病在生活落生活落生活落生活落 後
後後
後、、、、衛生習慣與衛生習慣與衛生習慣與衛生習慣與設施設施設施設施缺缺缺缺失失失之原住民地區失之原住民地區之原住民地區遠高之原住民地區遠高遠高遠高於平地及於平地及於平地及於平地及都市都市都市都市地區地區地區地區，是不可置疑 的。今天，台灣臻台灣臻台灣臻台灣臻身於現代化身於現代化身於現代化身於現代化國國國國家之家之家之家之行列行列行列行列，更急於撲滅象徵象徵象徵象徵落後落後落後落後貧窮國貧窮國貧窮國貧窮國家家家家之人 體寄生蟲病為要務，特別是較落後之原住民地區較落後之原住民地區較落後之原住民地區（鍾文政 1996：90）。 較落後之原住民地區 2. 寄生蟲病在生活落後、環境衛生與設施較缺失之原住民地區遠高於平地及都市
地區，這是不可置疑的。雖然，今天台灣臻台灣臻台灣臻身於現代台灣臻身於現代身於現代身於現代國國國國家家家家之行列，而更急於撲 滅所象徵象徵象徵之環境衛生較差地區象徵之環境衛生較差地區之環境衛生較差地區之環境衛生較差地區寄生蟲病為藥物（蔡裕仁 2002：46）。
從這種「原住民的健康狀況將拖累、危害漢人掌權的國家社會」的論述，我 們可以發現，雖然這些論述是以原住民為對象架構出來的、目的也在於協助原住 民，使他們更「好」，但是這個「好」事實上還是以漢人為主體的，最終目的在 於追求漢族群的利益，這種論述的出現、以及被學界所承認，反映出「以原住民 為主體來呈現論述」對公衛學界來說是非常困難的。
第三節 第三節
第三節 第三節 偏見造成的研究誤差 偏見造成的研究誤差 偏見造成的研究誤差 偏見造成的研究誤差
「他者」視角除了影響公衛學者的原住民論述，也對研究的客觀性造 成影響，檳榔與酒的刻板印象甚至侷限了研究設計。偏見的存在，使公衛 學者不易看到原住民特有的優點。
以下分成四個主題：「社會歷史因素的隱遁」、「菸酒檳榔標籤 化的影 響」、「隱沒的優點」、「選擇性的客觀」來分項探討與整理他者視角對原住 民公衛研究的影響。
一 一 一
一、 、 、 、 社會歷史因素的隱遁 社會歷史因素的隱遁 社會歷史因素的隱遁 社會歷史因素的隱遁
所有族群與個體都是自我中心的，去歷史自然化在影響公衛界的論述之外，
更進一步影響了他們對研究結果的判斷，他們極容易忽視社會環境、歷史因素給 原住民帶來的問題、以及社會邊緣位置，往往將原住民健康不良歸咎於文化、習 俗、生活習慣等本質因素。以下將分為：環境不良視為習慣不佳、醫療資源不足 視為不遵醫囑，兩個部分來討論這種現象。
（
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（一 一 一） 一 ） ） ） 視環境不良為習慣不佳 視環境不良為習慣不佳 視環境不良為習慣不佳 視環境不良為習慣不佳
寄生蟲病以及 A 型肝炎的發生，與居住環境之水源和糞便處理有關，原住 民居住地區處於高山，自來水管線設置不易，成本高，加以跟水公司申辦接水需 一萬元左右的接水費，每個月尚須繳納水費（公共電視台新聞部 2003a：323），
抽水馬桶、化糞設施等設置也需要經費，大部分的原住民無力負擔。漢公衛研究 者在施行調查時，對於原住民此種社會環境的限制往往無法意識，而僅呈現原住 民衛生設施的缺乏：「在 1972 年以前，幾乎找不到有抽水馬桶，甚至連自來水也 缺失，尤其處於較深山地區和台東縣蘭嶼鄉更是為簡陋之木屋或茅舍。但現在大 多數改建為水泥房且 95%以上均有抽水馬桶，同時，具有最低限度之簡易自來水 之設施（鍾文政 1996：91）」，卻未在其研究報告中表現其限制與成因，最後便 認為是原住民衛生習慣不良所導致：未來寄生蟲病之流行因素與種類可分為－第 一項：伴有衛生習慣不良衛生習慣不良衛生習慣不良下傳統性寄生蟲病－雖然住家有良好之衛生設備，如抽衛生習慣不良 水馬桶、自來水等設施，但因在戶外工作、離住家較遠者，如深山原住民或是衛 生設備不用者，如台東縣蘭嶼鄉之老人，已習慣於戶外方便、喝生水，因此，其 感染率高於 5%以上（鍾文政 1996：92）。
甚至歸咎於原住民教育程度低造成：「山地教育程度教育程度教育程度教育程度及生活水準偏低偏低偏低偏低，環境 衛生欠缺，人畜糞便隨地可見，土壤遭高度污染，因此由土壤傳染之寄生蟲如蛔 蟲、鞭蟲、鉤蟲及蟯蟲，均可隨時形成傳染（范秉真等 1982：791）。」
但，也有公衛學者對原住民處境漸有了解與體諒，而改變說法的例子；呂旭 峰於 2004 所撰寫之〈鄒族、泰雅族原住民 A 型肝炎盛行率〉中針對原住民的飲
用水敘述如下：「當地並無自來水，全部使用山泉水，而且大部分用水前未經過 濾或消毒（呂旭峰 2004：82）。」全文並沒有提及原住民使用自來水的困難，還 有政府和水公司對於原住民權利的漠視。但是到了 2005 年，以同樣的研究繼續 進行的擴大調查（呂旭峰、李佳霙、劉啟明、劉嘉又、陳媛孃（2005）撰寫之〈鄒 族、泰雅族、布農族與排灣族 A 型肝炎盛行率之調查〉）報告書中，在相同樣文 字之後則加入「當地並無自來水，全部使用山泉水，而且大部分用水前未經過濾 或消毒，可能是因為與水源地距離遙遠，設置管線不易所致。飲用水為原住民共 通的公共衛生議題（呂旭峰等 2005：7）」，可見其對原住民飲水的困難有進一步 的認識，了解原住民不佳的衛生環境並非「不願」，而是「不能」。
但該文章對於原住民處境還是有不夠了解的地方，原住民地區垃圾清運並不 如平地都會來得方便，也遭衛生學者忽視，而將 A 型肝炎的傳染歸結為原住民 衛生習慣不佳：原住民雖然使用抽水馬桶，但很少沖水，因此口糞傳染的 A 型 肝炎媒介蒼蠅危禍，加上居民亂棄置垃圾，以及使用有機施肥，是造成蒼蠅滋生 的主因，水溝不通，臭氣四散，居民未真正意識到須從個個個個人衛生習慣與整體環境人衛生習慣與整體環境人衛生習慣與整體環境人衛生習慣與整體環境 的改
的改
的改的改變變變，才是解決的不二法門（呂旭峰等 2005：7）。 變
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（二 二 二） 二 ） ） ） 視醫療資源不足為不尊醫囑 視醫療資源不足為不尊醫囑 視醫療資源不足為不尊醫囑 視醫療資源不足為不尊醫囑
西方醫療針對肺結核已發展出效果良好的治療方式，但肺結核卻依然在原住 民地區流行，1996 尚在原住民十大死因之內，而成為公衛學者研究的熱門課題，
在調查治療失敗的原因後，幾乎所有的研究報告結論中都有不遵醫囑一項：「山 地鄉之肺結核的罹換率與死亡率皆高於平地。花蓮縣山胞患者追蹤治療效果不彰 歸因為：第四項-對疾病治療缺乏正確積極的觀念對疾病治療缺乏正確積極的觀念對疾病治療缺乏正確積極的觀念對疾病治療缺乏正確積極的觀念，，，不按時服藥和接受複查，不按時服藥和接受複查不按時服藥和接受複查不按時服藥和接受複查（陳 慶餘、沈友仁 1992：18）。」
原住民居住於山地，由於地廣人稀經濟效應不佳，很難吸引診所或藥局上山 營業，因此醫療資源極度缺乏，某些偏遠的鄉鎮甚至一間診所也沒有，僅依靠衛 生所的門診以及巡迴醫療提供醫療服務，以分級醫療的觀點而言，當前山地鄉醫 療資源並無法滿足民眾就近就醫之需求（洪百薰等 2000：232）。而且衛生所的 位置通常在較接近平地的前山，處於後山的眾多部落光交通就需要耗費許多時間 及費用，對於原住民來說是一大負擔；根據國外一些文獻的記載，醫療院所與民 眾距離的遠近程度，和被民眾利用的情形成反比，而從國內的調查結果也得到應 證（宋文娟等 2005：202）。加上原住民白天通常需要工作，晚上又沒有門診服 務，更加強了就醫的困難度。
甚至因為長期缺乏醫療資源，為政府所忽略，而產生無法信任衛生所醫師專 業能力的情形（洪百薰等 2000：237）。現以拓拔斯．塔瑪匹瑪所著《蘭嶼行醫 記》中的書寫來進一步說明這種不信任的來由和狀況。
拓拔斯．塔瑪匹瑪於 1987 年自願前往蘭嶼成為駐衛生所醫生，在剛到達蘭 嶼時，就對島民展開初步的訪問，發現他們對衛生所的觀感可綜合為以下三點（拓
拔斯．塔瑪匹瑪 1998：29-30）：
1. 衛生所醫生常不在，好不容易湊錢搭公車去衛生所，看不到醫生又浪費車錢 2. 衛生所的醫生亂看病，嘴巴不開，也不用眼睛，手拿筆在病歷表畫完就給藥，
害得島民不敢吃藥。
3. 衛生所的藥很差，有些人到台灣看病，那些有名的醫生沒看過衛生所的藥。
以上我們可以看出，由於過去醫療資源的缺乏使得衛生所無法取得達悟民眾 的信任，甚至有病人在初次接觸拓拔斯．塔瑪匹瑪時質疑他是否會看病，並且奚 落衛生所只會打預防針（拓拔斯．塔瑪匹瑪 1998：188）。以下這段話更能夠充 分顯示蘭嶼西方醫療體系的邊陲性：「你可能不相信，有些醫生不甘願地被政府 派來，有時候一個月內不見蹤影。他們聽不懂達悟語，但手開處方時不會發抖，
有次藥房小姐因不敢拿藥給病人服用，於是哭著跑回宿舍（拓拔斯．塔瑪匹瑪 1998：40）。」原住民就醫的困難度、以及長久缺乏醫療資源造成對衛生所的不 信任，他們不遵醫囑的行為是值得被注意且同情的。
此外，「不遵醫囑」也不是原住民特有的問題，就算是非原住民的病人也不 見得有多「聽話」，許多資料指出，病人很少真正和醫護人員合作實行醫療計畫，
只有三分之一的病人會真正按照醫師的指示行事；70%-80%的患者真正做到持續 用藥以減輕症狀；而預防性的治療只有 60%-70%；至於會深入影響日常生活的 長期性改變行為，如持續運動或飲食控制等就更少被實行（張苙雲 2002：107）。
但部份公衛學者卻無法意識到社會歷史環境限制、以及原住民和漢人不遵醫 囑的共性，反而認為是原住民本身缺乏醫療衛生知識的緣故：
1. 問題的關鍵在於地處偏遠山區交通不便，居民生活水準較差，醫事人力不足，
加上特殊的風俗文化和生活習慣，以及個人衛生知識衛生知識衛生知識衛生知識欠欠欠欠缺缺缺缺，，，尊，尊尊尊醫醫醫醫囑囑囑囑性差性差性差性差，，，疾，疾疾疾病病病病 控
控 控
控制不易制不易制不易制不易，以及面對環境變遷生活適應發生偏差等33 （陳慶餘、沈友仁 1992：
13）。
2. 肺結核目前也是可醫療的疾病（基本上肺結核是政府免費治療的疾病），但其 死亡比反而皆偏高，可能是關連到民民民民眾眾眾眾醫療知識醫療知識醫療知識醫療知識、、、醫療、醫療醫療醫療行行行行為為為為的問題，也可能是 公共衛生上篩檢發現個案、工作上的問題34 （葛應欽、謝淑芬 1994：364）。 3. 縱觀山地結合並未能顯著的改善，主要的原因如山地鄉肺結核的型態多處於急
性期，山地生活水準低、環境差、醫事人員不足，及山胞因為衛衛衛衛生知識差生知識差生知識差生知識差致不 合作的病人居多（李孟智 1981：63）。
黃熾楷（1995）撰寫的〈花蓮縣山地鄉結核病患服藥順從性研究〉，有針對 就醫所需時間對完治與否的影響作調查，結果是完治組和未完治組間沒有差異，
但這個調查僅侷限花蓮縣三個交通狀態類似的山地鄉：秀林、卓溪、萬榮來作比
33 以上相同的文字在林梅香、黃松元（1999）撰寫的〈從衛生教育談促進原住民健康〉結語之 中再度被引用。
