核准文號：教育部體育署 108 年 1 月 11 日臺教授體字第 1080001541 號函
臺南市立永仁高級中學 108 學年度運動成績優良學生單獨招生簡章
校名 臺南市立永仁高級中學 學校代碼 0 7
校址 臺南市永康區忠孝路 74 號 電話 06-3115538 轉 301 網址 http://web.yrhs.tn.edu.tw/bin/home.php 傳真 （06）3116859 招生科班別 □體育班(含體育類單科型高中各班級) ■普通科
招生類別 運動成績優良學生單獨招生（自行辦理招生）
招生範圍 全國各直轄市、縣市
招生目標 提供運動成績優良或具運動潛能之國中畢業學生繼續升學，以培育運動人才，發展學校運動特色。
甄選條件
運動成績符合『中等以上學校運動成績優良 學生升學輔導辦法』之成績規定；或對招生 種類之運動有興趣，並具有實際比賽經驗 者，請附國中三年內參賽證明。
招生種類 名 額 男生 女生
籃球 8
田徑 2
高爾夫球 3
舉重 2
合計 15
甄選 方式
術科測驗
測驗種類 籃球 田徑 高爾夫球 舉重
測驗時間 108 年 5 月 4 日（星期六）上午九時
測驗地點 活動中心 田徑場 南一球場
練習場 活動中心
測驗項目及計分方 式（含各 項目及其配分）
1.全場運球上籃 10％
2. 一 分 鐘 罰 球 10％
3. 四 點 折 返 跑 10％
4.分組比賽（評 量比賽的觀念 與技巧）70％
1.基本體能 30％
(1)100 公尺 10％
(2)立定跳遠 10％
(3)折返跑 10％
2.技術動作檢測 70％（專長 項目任選一項 70％)
1.五十碼內切杆 25％
2.二十碼內推杆 25％
3.七號鐵杆距離 及準度25％
4.一號木杆距離 及準度25％
1.抓舉 50％
2.挺舉 50％
備註：各招生甄選種類僅採計術科成績，總分為 100 分。
錄取
方式 1.各種類按總成績高低依序錄取，未達最低標準 60 分（含）者，不予錄取。
2.如總成績相同時，參酌測驗項目比例高低順序錄取，備取若干名。
備註 1. 報名時間：108 年 4 月 29 日（星期一）至 5 月 1 日（星期三），每日 09:00- 12:00 及 13:00-16:00。
2. 報名地點：本校學務處。
3. 有 意 報 名 同 學 ， 請 先 至 本 校 首 頁 （ 如 網 址 : http://web.yrhs.tn.edu.tw/bin/home.php）填寫資料列印後至本校組報名，並繳驗以 下資料：
(1) 報名表（正本）。（附件 1）
(3) 學歷證件：在學證明（或畢業證書）。
(4) 參賽成績證明影本（正本驗畢後歸還）。
(5) 家長同意書。（附件 2）
(6) 健康聲明切結書。（附件 3）
(7) 報考切結書（附件 4）
(8) 需自備 2 吋大頭照兩張。
(9) 回郵信封。
(10) 其他：……（學校需檢閱之資料）
4. 測驗時間：108 年 5 月 4 日（星期六）上午九時整。
5. 參加運動測驗時，應著運動服裝。患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症等不適劇烈 運動者，不宜參加甄選。
6. 放榜日期：108 年 5 月 6 日（星期一）。
7. 成績複查：自放榜翌日起三天內（108 年 5 月 7 日至 5 月 9 日）向本校招生 委員會提出申請（郵戳為憑，逾期恕不受理）。
8. 報到日期：108 年 7 月 12 日（星期五）上午 09:00-12:00。備取生報到日期另 行通知。
9. 經錄取之學生於報到日期未及繳交畢業證書者，應切結由原畢業國中逕送錄取 學校。
10. 經錄取且已完成報到者，如欲放棄錄取資格，應於 108 年 7 月 15 日（星期一）前 填具「放棄錄取資格聲明書」，由考生或家長親送至錄取學校辦理放棄錄取資格。未 完成放棄錄取資格者，不得至其他入學管道報到，經查證屬實者，將取消後項考試 錄取資格。
11. 就讀體育班學生，依「高級中等以下學校體育班設立辦法」第 19 條規定，學生因故 不適宜繼續在原班就讀或就讀之體育班經依第 23 條規定停辦時，學校應積極輔導 其轉班或轉校。必要時，得由各該主管機關轉介至其他學校。
12. 以本運動成績優良學生單獨招生入學之學生，除體育班學生外，在校成績評量依
「高級中等學校學生學習評量辦法」中之運動成績優良學生辦理。
13. 身心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表（如附件 5）並於報名時一併提出申請。
14. 本校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關 規範告知事項（如附件 6），請考生詳細閱讀。
15. 術科測驗，應製詳細測驗成績之文字記錄，必要時得將測驗過程以錄影方式記錄。文字紀 錄應於招生委員會決定錄取名單前完成。對評分成績特優或特低者，應於評分表件中註明 理由。
臺南市立永仁高級中學 108 學年度運動成績優良學生單獨招生 報名表
項目：□籃球□田徑□高爾夫球□舉重
編號：姓 名
照片黏貼請勿出格若太大請自行裁 剪
【照片黏貼處】
照片 1 式 2 張，1 張實貼，1 張貼於 下方准考證上，請於照面背面填寫 姓名
出 生 年 月 日 年 月 日
性 別 身高 公分 體重 公斤
身 分 證 字 號
電 話家裡電話 學生手機 家長公司 家長手機
畢 業 學 校 民國 年 月 日畢業 （縣、市） （國）中學 通 訊 處 □□□
※注意事項：
1. 報名表各欄位請學生詳實填寫，字體工整清晰。
2. 請攜帶：
□（1）學歷證件：在學證明（或畢業證書）影本（正本驗畢退還）。
□（2）戶口名簿或戶籍謄本影本（正本驗畢退還）。
□（3）參加比賽成績證明影本（正本驗畢退還）。
□（4）報考切結書、家長同意書及健康聲明切結書（共 3 份）。
□（5）回郵信封乙個（寄發成績單，請貼 25 元掛號郵票）。
證件審查人 報名收費人
---
臺南市立永仁高級中學 108 學年度運動成績優良學生單獨招生
准考證
請實貼
2 吋 照片
准 考 證 號 碼 姓 名 身 分 證 字 號 甄選測驗種類
測驗報到時間 108 年 5 月 4 日（星期六）
上午
○時
附件 1
家長同意書
敝子弟 ，經公開甄選錄取為臺南市立永仁 高級中學 108學年度運動成績優良學生單獨招生入學學生。
茲同意在學期間願意遵守學校規範及代表隊訓練規定。
入學後如不願接受訓練、參加比賽或違反學校相關規 範者，同意遵守學校輔導其轉班或轉校之決定及措施。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
健康聲明切結書
敝子弟 ，參加臺南市立永仁高級中學 108 學 年度運動成績優良學生單獨招生，確定無患有氣喘、心臟 血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適體育訓練之情形。倘患 有痼疾不適宜訓練時，願意依學校之決定，辦理轉班或轉 學，絕無異議。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
附件 3
報考切結書
本人 報考臺南市立永仁高級中學 108學年 度運動成績優良學生單獨招生前，未經由 108學年度各項 入學方案及考試升學管道獲得錄取，且至各公私立高中職 報到之情事。若有違背，願意被撤銷 貴校之錄取資格。
特此切結 此致
臺南市立永仁高級中學
立切結書人：
父母 ( 或監護人 ) 簽章：
聯絡電話：（日）
（手機）
中 華 民 國 年 月 日
身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部
緊急連絡人 聯絡電話 （電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請
申請項目 需求情形 審定結果
特殊需求 □是
□否
考生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明： ）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
附件 5
臺南市立永仁高級中學對於學生個人資料蒐集、處理及利用之 使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項
一、 學生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、
成績計算作業運用。
二、 本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報 到作業等招生作業之必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使 用，考生資料蒐集之範圍以本校報名表所列各項內容、術科測驗成績資料及 由「 105 年國中教育會考試務會」所轉入之考生身分基本資料、國中教育 會考測驗成績資料為限。
三、 本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報 名作業後，即同意本校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
四、 學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報 名作業而拋棄或限制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件 應於報名時一併提出，完成報名作業後不得要求補件、修改或替換，未附證 明文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費用及相關證 明文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進行該學生 之甄選、錄取等相關作業，請特別注意。
五、 完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、
方式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個 人資料進行蒐集或處理。
