※申請小型私立老人福利機構設立許可及變更負責人應檢附相關資料 自我
檢視
主管機關
審查 項 目 載 明 細 目
設立床數 49 床以下
機構類型 （一）高雄市私立○○老人安養中心
（二）高雄市私立○○老人長期照顧中心（長期照護型）
（三）高雄市私立○○老人長期照顧中心（養護型）
（四）高雄市私立○○老人長期照顧中心（失智照顧型）
一、申請書 機構名稱及地址、負責 ( 代表 ) 人姓名、戶籍地址等基本資料；
另申請時請檢附無受褫奪公權、破產、受監護宣告或受輔助宣 告之切結書或證明文件 ( 良民證 ) 。
1.機構名稱及地址 2.業務性質及規模
3.負責人姓名、戶籍地址及履歷等資料，並檢附負責人身分證 正反影本、戶籍謄本影本、畢業證書影本。
二、設立計畫書 含機構業務與業務規模（含機構名稱、建築地址、設置業務性 質、設立規模、基地面積、樓地板面積）、經費來源、服務項目、
收費基準、服務契約及預定營運日期、入出機構規定
三、預算書 載明預估營運後年度收入及支出概算
四、組織架構及人員編制 含主管及工作人員人數、進用資格、條件、項目及福利、行政管 理等事項，申請設立許可時應附工作人員名冊。
1.主任（畢業證書影本、居家服務員成長訓練結業證書或照顧 服務員訓練結業證書影本、社會福利機構服務證明、體檢表 影本）
2.護理人員（畢業證書影本、護理師或護士證書影本、體檢表 影本）
3.服務人員（照顧服務員訓練結業證書或照顧服務員職類技 術士證影本、體檢表影本）
4.廚師（丙級中餐烹調技術證正反影本、含Ｘ光胸腔及Ａ型Ｂ 型肝炎體檢表影本）
五、建築物位置圖、平面圖及 其概況
含建築物使用執照影本、建築物室內裝修合格證書（舊建 物）、建築物竣工圖或用途變更平面圖（蓋有本府建設處審核 章）及消防安全設備圖說，建築物應以五百分之一比例圖，
並以平方公尺註明樓層、各隔間面積、用途說明及總面積
六、土地及建物使用權利證 明文件
含土地及建物登記(簿)謄本。土地或建築物所有權非屬申請人 所有者，應檢附經公證之期間十五年租賃契約或使用同意 書，並不得有有效期間屆滿前得任意終止約定。檢附土地使用 同意書者，應檢附辦理相同期間之地上權設定登記證明文件。
私立小型老人福利機構為五年。
七、財產清冊 若申請法人附設機構，應併附最新變更登記法人財產清冊
八、履行營運擔保能力證明 核准設立總床數*每床每月平均收費金額
九、投保公共意外責任保險 之保險單影本
許可設立規模為收容老人一百人以下者：
（1）每一個人身體傷亡：新臺幣二百萬元。
（2）每一事故身體傷亡：新臺幣二千萬元。
（3）每一事故財產損失：新臺幣二百萬元。
（4）保險期間總保險金額：新臺幣三千四百萬元。
十、切結書 變更前後之負責人簽立切結書，確認雙方皆同意辦理負責人 變更等情事。
高 雄 市 私 立 老 人 福 利 機 構 變 更 負 責 人
變 更 登 記 申 請 書
機構 名稱
核准立案 日期、文號
立案日期： 年 月 日 文號：
設立
地址 電 話
變 更 負 責 人
／ 代 表 人
姓
名 （蓋章）行動電話
出生
日期 民國 年 月 日 身分證統 一 編 號 戶籍
地址 通訊 地址 最高 學歷
最近半年 相片黏貼處 經
歷
原機構 類別及 業務規
模
□長期照顧機構（長期照護型） 床
□長期照顧機構（養護型） 床(含鼻胃管、導尿管護理服務需求 床)
□長期照顧機構（失智照顧型） 床
□安養機構 床
□以上另附設 型 床，合計總床數 床
□日間照顧 人
申請事 由
□變更負責人 □縮減業務規模
□附設 區
□遷移 □復業
□停業 □歇業 □證書記載事項變更
預訂變
更日期 中華民國 年 月 日 變更後
地址 （未變更免填）
變更後 機構類 別及業 務規模
□長期照顧機構（長期照護型） 床
□長期照顧機構（養護型） 床(含鼻胃管、導尿管護理服務需求 床)
□長期照顧機構（失智照顧型） 床
□安養機構 床
□以上另附設 型 床，合計總床數 床
□日間照顧 人
房舍概 況
1.原核准之總樓地板面積 平方公尺（床數 床）、寢室共 間
（面積 平方公尺），附設 區之總樓地板面積 平方公尺（床數 床）、寢室共 間（面積 平方公尺）。
2.變更後之總樓地板面積 平方公尺（床數 床）、寢室共 間
（面積 平方公尺），附設 區之總樓地板面積 平方公尺（床數 床）、寢室共 間（面積 平方公尺）。
人員配 置
1.原核准主任 人、護理人員 人、服務人員 人。
2.變更後主任 人、護理人員 人、服務人員 人（含附設 ＿＿＿
區之護理人員 人、服務人員 人）。
證書變
更事項 （請說明）
應備文 件（已 附者請
打
「」）
□ 老人福利機構設立許可及管理辦法第 5 條第 1 項所定各款文件。
□ 本申請書
□ 平面圖（應明確標示各寢室面積及床數，且須符合老人福利機構設立 標準或私立老人福利機構設立許可及管理辦法之規定）。
□建築物使用執照（含土地及建物登記謄本、使用權利證明文件）。
□履行營運擔保能力證明。
□工作人員名冊（請依不同服務項目之機構類型分別造具工作人員名冊，
且人員資格應符合「老人福利服務專業人員資格及訓練辦法」之規定）。
□現有住民名冊。
□新舊負責人簽名之切結書(確認雙方皆同意辦理負責人變更)
□其他
原負責人： （簽名及蓋章）
新負責人： （簽名及蓋章）
申請日期： 年 月 日
