※密件 請傳 高雄市政府社會局家庭暴力及性侵害防治中心
電話：07-5355920 傳真：07-3356203
線上通報網址https://ecare.mohw.gov.tw/ (關懷E 起來)
兒少保護案件通報表 自108年6月1日起適用
兒少因遭不當對待，致其生命身體有立即危險，除進行本通報，請立即以電話聯繫當地主管機關評估處理。
通報 人
*通報單位 □醫院 □診所及衛生所 □衛政 □警政 □社政 □教育 □勞政 □司（軍）法機關 □憲兵隊 □113
□防治中心 □移民業務機關 □矯正機關 戶政 □民政 □老人福利、安置照護機構 □觀光業務機關
□其他
*通報人員
身分 □醫事人員 □警察人員 □社政/社工人員 □教育人員 □保育人員 □教保服務人員 □勞政人員
□司(軍)法人員 □移民業務相關人員 □村（里）幹事 □村（里）長 □矯正人員 □戶政人員
□公寓大廈管理服務人員 □照顧服務員 □社會福利、安置照護機構人員 □就業服務機構及其從業人員
□觀光業從業人 員 □電子遊戲場業從業人員 □資訊休閒業從業人員□其他：___________
單位名稱 受理單位是否需回覆通報單
□ □ 位： 是 否
*姓名 職稱 *電話
受理時間 年 月 日 時 分 通報時 間
年 月 日 時 分
受保 護／
被 害人
*姓名 代號 性別 □ □男 女
□其他
*出生日期 或年齡
年 月 日 (_________歲) 身分證統一編號
（或護照號碼）
婚姻 狀態
□未婚 □已婚
□離婚 □喪偶
有同住 之兒少
□有，＿人，姓名：__，關係：
□無
□不詳 有無目睹家庭
暴力之兒少
□有，___人，年齡：___
□無
□不詳 現屬
國籍別
□本國籍（ 非原住民□ □原住民） □大陸及港澳籍 □外國籍
□無國籍 □資料不明
是否為外籍勞工
就學 狀況
□未入學
□學生
□學前教育 □國小（□在學 輟學 畢業 □□ □ ） 國中（□在學 輟學 畢業）□ □ □高中（職）（□在學 休學 畢業 □□ □ ） 大專以上（□在學 休學 畢業）□ □
□非學生 是否為
身心障礙者
□是，障別：_______________ □疑似，障別：_______________
□非身心障礙者 □不詳 □其他：_______________
◎
戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號 之 樓◎
居住地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號 之 樓居住地址是否須保密：□ □是 否
◎
電話：【宅】 【公】 【手機】
方便聯絡時間： 方便聯繫方式：
安全聯絡人姓名： 電話：【宅】 【公】 【手機】 與受保護（被害）人關係：
父 母 / 監 護 人/主要照顧 者
姓名 出生日期或年齡 年 月 日
(_________歲)
國籍別 □本國籍（ 非原住民□ □原住 民）
□大陸及港澳籍 □外國籍
□無國籍 □資料不明 與 被 害
人關係
聯絡地址 電話 【宅】 【公】
【手機】
施虐 者／
相對 人／
嫌疑 人
有無施虐者／
相對人／嫌疑人
□有，＿＿人
□無（以下欄位略過）
是否共同居住 □ 是
□否
姓名 性別 □男 □女
□其他
出生日期 或年齡
年 月 日 (_________
歲)
身分證統一編號
（或護照號碼）
現屬國籍別 □本國籍（ 非原住民□ □原住民） 大陸及港澳籍□ □外國籍 □無國籍 □資料不明 是否為
身心障礙者
□是，障別：_______________ □疑似，障別：_______________
□非身心障礙者 □不詳 □其他：_______________
戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
居住地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
電話：【宅】 【公】 【手機】
其他可聯絡之親友： 電話：【宅】 【公】 【手機】
兩 造 關係
□家庭成員
□婚姻中 □離婚 □同居伴侶 □曾為同居伴侶
□現為/曾為直系親屬：
□父(含養、繼父) □母(含養、繼母) □(曾)(外)祖父母 □卑親屬( 如子女、孫子女 )
□現為/曾為家長家屬或家屬間關係者：□父之同居人 □母之同居人□父之同居人之子女 □母之同居人之子女
□其他親屬：現為/曾為四親等以內之旁系血親或旁系姻親
□非家庭成員
□未同居伴侶(含男女朋友) □照顧者 □保母 □機構人員（機構名稱：＿＿＿，地址：＿＿＿＿）
□朋友(家人朋友/鄰居/普通朋友/同學) □職場關係(上司下屬/同事/客戶)
□師生關係 (□學校教師 □補習班老師 □幼兒園老師 □安親班老師 □社團老師/教練) □網友 □不認識
□其他：
具體 事實
發生時間 (最近一
次)
年 月 日 時 分 案發地區 縣（市） 鄉（鎮、市、區）
發生場主要 所
□住(居) □所 辦公/工作場所 □公共場所 □學校 □寄 養家庭 □補習班
□高級中等以下有提供住宿之學校 □旅(賓) □館 矯正機 關 □特殊營業場所(視聽歌唱業、理髮業、三溫暖業、舞
廳業、舞場業、酒家業、酒吧業、特殊咖啡茶室業)
□社會福利/安置照顧機構/兒少安置機構 □網際網路 □ 其他：_______
□不詳 案情陳述
案發經過、已提供的協助、兒少受照顧狀況、互動狀況、
家中可協助成員
傷亡程度
□死亡(是否有未同住未滿6歲之子女：□ 是 □否 )
□有明顯傷勢：________(敘明部位)( 是否住院治療： 是□ □否) ( 醫事人員請加填兒少保護醫事人員通報傷勢一覽表，詳如附件)
□無明顯傷勢
□未受傷
(系統上有附加檔案功能)
施暴手法（工 具）(複選)
□誘騙/誘拐 □運用網際網路(含APP)，平台： □持凶器或物品：______(請敘明) □言語脅迫 □徒
□ □ □
手 藥劑、毒品控制 餵食酒精、毒或不當藥物 摔毀物品 □其他，請敘明：
加/被害人 自殺意念是否有
□否
□是：_______(請註明姓名) (請評估是否併傳自殺高風 險個案轉介單)
人是否有加/被害
自殺企圖
□否
□是：_______(請註明姓名) (請評估是否併傳自殺高風 險個案轉介單)
是 否 涉 及 公 共 危險案件
□是
□否
是否已提供相關協 (複選)助
□是，已協助事項：
□驗傷或採證 □報案（警察局： □） 陪同偵訊（社工員姓名： ） □緊急送醫 □聲請保護令 □緊急安置/庇護 □自殺通報
□完成臺灣親密關係暴力危險評估表(TIPVDA)，_____分(屬親密關係暴力必填) □其他：
□否
有無需要立即提供 協助事項(複選)
□有：
□驗傷或採證 □就醫診療 □緊急安置/庇護 □聲請保 □ □
護令 自殺通報 其他：
□無 被害人後續是否願
意社工介入協助
□是
□否 受暴類型
(複 選)
□兒少保護 □兒少遭受身體不當 對待
□兒少的父母(照顧者或家庭成員)威脅、計畫要殺害兒少，或對兒少出現殺 害之舉。
□兒少有受傷情形，且兒少表示是被父母(照顧者或家庭成員)所傷害，或通 報者對於傷勢造成原因感到懷疑、兒少身上的傷痕新舊雜陳。
□兒少的傷為意外所致，且兒少(父母、照顧者、家庭成員)對傷勢的解釋合 理ㄧ致，但疑為照顧者未善盡照顧所致。
□兒少目前並未受傷，但兒少父母(照顧者或家庭成員)有下列行為之一：習 慣性使用體罰、即將或已出現可能使兒少成傷行為、出現危險的舉動、
衝突或劇烈爭吵，以致可能波及兒少。
□醫療人員評估，兒少目前的傷勢為受虐所致。
□兒少之父母 ( 照顧 者)監護不周
□兒少有以下情形之一且有接受協助之需求：
1. 6歲以下或需特別看護之兒少，獨處或由不適當之人代為照顧。
2. 兒少處於危險情境中。
□父母(照顧者)有以下情形之一，致兒少日常生活受到影響，需要協助：
1. 父母(照顧者)長期不在兒少身邊、對兒少照顧不周或缺乏合理關心。
2. 父母(照顧者)有自殺風險、精神疾病或藥酒癮、犯罪或不妥當行為。
□兒少被遺棄或父母(照顧者)即將不再提供兒少基本照顧，且無穩定替代照 顧方案或僅有暫時性替代照顧方案。
□兒少應就醫而未就醫、延遲就醫或過度就醫，且有接受協助之需求。
□兒少父母(照顧者)剝奪、妨礙或影響兒少接受義務教育的機會。
□因父母(照顧者)因 素 ， 兒 少 飲 食 、 衛 生 衣 著 、 居 住 環 境 照 顧 不 周 ， 有 接 受 協助之需求
□兒少飲食營養不良或看起來過度瘦弱、無精打采。
□兒少說自己經常挨餓、三餐未滿足，或說大人經常以不給吃喝作為處 罰。
□兒少經常乞食、偷食物，囤積食物、食用不新鮮食物。
□兒少持續處於骯髒、不衛生或衣著不當的情況。
□兒少被診斷出來的病況是因營養不良所致或惡化。
□兒少或其家庭目前或即將沒有安全住所。
□兒少因住家有危險物體、設備條件有問題或環境髒亂，而可能導致身心 傷害。
□兒少遭精神不當對 待
□父母(照顧者、家庭成員)或他人的言行可能造成被害人精神創傷，或一 再負面影響兒少發展、社會需求、自我價值，致兒少日常生活受到影 響，需要協助。
□兒少遭受性剝削 □使兒少為有對價之性交或猥褻行為。
□利用兒少為性交、猥褻之行為，以供人觀覽。
□拍攝、製造兒少為性交或猥褻行為之圖片、照片、影片、影帶、光碟、
電子訊號或其他物品。
□使兒少坐檯陪酒或涉及色情伴遊、伴唱、伴舞等行為。
□兒少遭其他不當對 待
□兒少遭性騷擾、性霸凌。
□遭家外成員不當對待（含兒少親密關係暴力）。
□兒少有施用毒品、非法施用管制藥品或其他有害身心健康之物質。
□兒少充當成人用品零售店、限制級電子遊戲場及其他涉及賭博、暴力等 經主管機關認定足以危害其身心健康之場所侍應。
□ 有 兒 童 及 少 年 福 利 與 權 益 保 障 法 第 49 條 第 3、4、5、7、8、10、11、12、13、14、15款行為。
符號說明：
「*」為必填欄位
「 」為擇一填寫欄位◎
兒少保護醫事人員通報傷勢一覽表
1. 生命身體情況有立即危險：
昏迷、活動力差、叫不醒、無反應、
呼吸急促、困難或停止，
膚色發紫、發青
任何其他擔心生命或身體有立即危險之情況
以上皆無
2. 有明顯傷勢狀況
種類 傷勢情況
□瘀傷或 撕裂傷
年齡: □ □是 否小於四個月嬰兒
部位: □耳朵 眼睛及周圍 頸部 腹部 鼠蹊部□ □ □ □ 形式: □勒痕
□局部大面積以上
□燒燙傷 年齡: □ □是 否兩歲以下且無法合理解釋受傷原因 部位: □頭部 臉部 頸部 胸部 手 足 鼠蹊部□ □ □ □ □ □
形式: □特定圖樣 浸泡式（斑馬紋、甜甜圈狀等） 明顯□ □ 燙傷邊界
□局部大面積以上
□骨折 □1歲以下
□家屬無法合理解釋原因(例如:低處(約150公分)跌下)
□ □ □
部位： 頭部 四肢 多處骨折
□出血 □顱內出血：3歲以下，醫療無法合理解釋
□肛門、生殖器受傷出血
□其他 □遭餵食非屬兒童藥物 遭餵食毒品□ 補充意見 □查有3次急診外傷就醫紀錄
□病史與家屬所稱不一致
□病史與理學檢查不符
7
□有延遲就醫情形
3.非第2項警訊之其他傷勢
受傷部位 傷勢狀況
8
