DAF-T04-1 1080828 版
雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：
4 家庭幫傭
1□16 點專案 2□3 胞胎
申請項目 6 接續聘僱許可
□2 公立就業服務機構□3 雙方合意□三方合意 雇主
(填表 說明 注意 事項 二)
姓名 出生日期 身分證字號或護照號碼
手機 電子郵件信箱
聘前講習證明序號 (第一次擔任雇主者需填 寫，填表說明注意事項三)
當地主管機關受理雇主接續聘僱外國人 通報證明書序號(填表說明注意事項四) 新任外國人(填表說明
注意事項五) 國籍 護照號碼
審查費收據 (免附，填表說明注意事項六)
繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
原雇主 聘僱或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項七) 第 號
廢止聘僱許可或不予許可函文號(除三方合意外均須填寫，填表說明注意事項七) 第 號
□1.
雙方或三方合意接續聘僱證明書正本（經公立就業服務機構接續聘僱者免附）□2.
原雇主之被看護者死亡證明影本（新任外國人轉出原因為被看護者死亡須檢附，填表說明注意事項八）持招募許可函(填表 說明注意事項七)
檢還□初次招募許可第 號函正本或□遞補招募許可第 號函正本 檢還□重新招募許可第 號函正本及□入國引進許可第 號函正本 重新招募許可函或遞補招募許可函 前任外國人國籍 護照號碼
就業安定費帳單寄送地址
（請確實填寫，未填退件）
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街
非持 招募 許可 函
雇
主 戶籍地址 □□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街 外國人工作地址
（受照顧人與雇主共同 戶籍之地址）
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街 求才證明書編號(填表說明注意事項九)
受 照 顧 人 姓 名 出生日期 關係(填表說明注意事項
十、十一) 受照顧人身分證字號
± 年 月 日
年 月 日
□1. 申請人及受照顧人之戶口名簿或戶籍謄本影本
□2. 外國人死亡，須檢附相關單位開具之證明文件影本
□3. 外國人入國工作前經衛生福利部認可之外國人健康檢查醫院或其本國勞工部門指定之訓練單位訓練合格證明文件正 本及該證明文件經其本國政府相關部門或我國駐各國辦事處雙語驗證文件正本（其他工作類別外國人轉換看護工或 家庭幫傭須檢附，外國人最近 1 年內在我國從事看護工或家庭幫傭工作滿 6 個月以上者免附）
□4.原雇主放棄名額切結書正本。(受照顧人由原雇主聘僱外國人，且原申請案仍具有遞補資格，新雇主須檢附原雇主簽 署放棄名額切結書，如原雇主有遞補函亦須檢還)(切結事項二)
□5.遞補招募許可函正本。(雇主已取得遞補招募許可函，尚未申請聘僱許可，須檢還)
本申請案文件回復郵寄地址（□同外國人工作地址□同雇主戶籍地址
□其他地址： ），
(以上請擇一勾選)聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文 件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主姓名： （簽章）
聯絡電話：( )- 行動電話: E-mail :
※ 請務必填寫可快速聯絡之行動電話或 E-mail，以利作業。
（以下虛線範圍為機關收文專用區）
收文章： 收文號：
DAF-T04-1 1080828 版 切結事項：
一、雇主參加聘前講習切結書
代參加講習人員姓名： 〈身分證字號： 〉與被看護者〈或被照顧 者〉具規定之親屬關係： 〈請填寫如父母、子女・・・等〉 ，且具與被看護者〈或被 照顧者〉共同居住或代雇主對外國人行使管理監督地位，特此切結。
代參加講習人員簽章：
中 華 民 國 年 月 日
二、放棄名額切結書
具切結書人 （身分證字號： ）在此切結事項如下：
□切結放棄曾聘僱 籍
□家庭看護工□家庭幫傭（護照號碼： ）1 名之聘僱該外國人名額。
□切結放棄以 年 月 日勞動發事字第 號函核准招募許可函引進外國人效力。
(持招募許可函接續聘僱者勿填)
切 結 人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日。
填表說明注意事項：
一、
相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。二、請據實填寫，如接續聘僱後雇主或受照顧人死亡，請檢附死亡證明書影本。若他人於雇主死亡後仍以其名 義接續聘僱外國人，將以違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定論處。
三、聘前講習證明序號：第一次擔任雇主聘僱外國人者需填寫，範例 編號 702010120043 填寫為 702010120043。
非雇主本人參加講習者，需檢附代雇主參加講習人員屬共同居住親屬或代雇主行使外國人管理監督地位之 證明文件或切結書，另外，代雇主參加講習人員係採網路講習者需提供與被看護者〈或被照顧者〉具雇主 聘僱外國人從事家庭看護工作或家庭幫傭聘前講習實施辦法規定親屬關係證明文件〈如戶口名簿或國民身 分證影本〉。
四、接續聘僱通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫為 00000123456789。
五、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦理居留資 料異動事宜。
六、審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠 色或藍色)2 種，填寫如下：
(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：000100
※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。
七、許可函、廢止聘僱許可函或不予許可函文號：範例 勞○○○字第 100064163 號 填寫為第 1000641633 號。
不同招募許可函，請分案提出申請。
八、原雇主如因被看護者死亡，向本機關申請外國人轉出或經本機關與戶政機關勾稽該被看護者死亡資料，經本 機關廢止聘僱許可，免附被看護者死亡證明影本。
九、求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043
劃撥收據號碼(8 碼)
郵局局號
繳費日期
局號
000100-6
100.06.11
DAF-T04-1 1080828 版
十、累計點數之計算，以雇主未滿 6 歲之子女、年滿 75 歲以上之直系血親尊親屬或繼父母、配偶之父母或繼
父母
之年齡依附表計算。但與雇主不同戶籍、或已申請家庭看護工或已列計為申請家庭幫傭之人員者，其 點數不予列計。附表：累計點數之標準
十一、雇主申請接續聘僱外國人時，應具下列條件之一：1、有年齡 6 歲以下之 3 胞胎以上之多胞子女。2、累計 點
十二、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十三、
依雇主申請招募第二類外國人文件效期、申請程序及其他經中央主管機關規定之文件規定，
申請 文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負責人 印章。累計點數人員之年齡 點數 累計點數人員之年齡 點數
年齡未滿 1 歲 7.5 點 年齡滿 75 歲至未滿 76 歲 1 點 年齡滿 1 歲至未滿 2 歲 6 點 年齡滿 76 歲至未滿 77 歲 2 點 年齡滿 2 歲至未滿 3 歲 4.5 點 年齡滿 77 歲至未滿 78 歲 3 點 年齡滿 3 歲至未滿 4 歲 3 點 年齡滿 78 歲至未滿 79 歲 4 點 年齡滿 4 歲至未滿 5 歲 2 點 年齡滿 79 歲至未滿 80 歲 5 點 年齡滿 5 歲至未滿 6 歲 1 點 年齡滿 80 歲至未滿 90 歲 6 點 年齡滿 6 歲至未滿 75 歲 不計點 年齡滿 90 歲以上 7 點
