運用健康E化於護理人員健康促進之介入研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系博士論文指導教授：劉潔心博士. 運用健康 E 化於護理人員健康促進之介入研究 E-Health intervention to enhance health promotion of nurses. 研究生：蔡悅琪. 撰. 中華民國一○二年一月.

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(3) 誌謝開始提筆書寫誌謝時，發覺自己竟然紅了眼眶；回想入學考時，考試已經過了十分鐘，被哥哥推入考場，學期中幾度想放棄，沒想到最後還是熬了過來；第一個要先佩服自己的耐力跟毅力！五年多來，潔心老師的指導和關懷真是功不可沒，雖然老師嚴謹的研究精神，常讓我喘不過氣來，被要求申請並執行一個國科會計畫、投稿三篇SCI、參加多益英檢而讓英文會話整天魔音穿腦，即使兩次轉移職場都無法負荷，最後甚至辭掉專任的工作，專心當個學生；也因此，回首發覺這幾年並非虛度，反而滿載而歸；老師在健康促進與衛生教育領域的視野、求新求變的敏銳度，讓我對衛生教育有更多樣、更豐富的體驗。家庭醫學加上健康教育，猶如虎添翼；我一定要大聲的跟老師說一聲「謝謝您」，有您的陪伴是我這幾年來最大的收穫！一把年紀再當學生，感謝所有師長在課堂上傾囊相授，導師晏教授的關心與鼓勵，這些都是疲憊時的加油站。嘉玉永遠支持著我們的膀背，美如、惠貞、淑卿、婉柔、玲君、瑜真、素妃的無條件相挺，無私無我的合作、一起準備資格考、一起吃派克雞排、一起舉辦口頭報告、一起去溫泉放鬆，更是我永難忘懷的好妹妹。當然，最要感謝的是摯愛的家人，您們必須三不五時的忍耐我的脾氣抒發，四姊在我廢寢忘食時總能即時端出熱騰騰的飯菜，叫我休息一下，沮喪時二姊不辭辛苦的搭機回來安慰，唯一的遺憾是無法把這喜訊告訴愛我的父親、大姊、三姊、外子。謝謝病人們沒有因為我的離職而抱怨，謝謝醫院允許我的離職與復職…。要感謝的人、事實在太多了，無法在此一一提名，期望您們能與我分享這甜美的果實；更希望所學的真能幫助學生、病人。 i.

(4) 摘. 要. 本研究主要目的在發展一套有效的健康E化課程，並進一步探討其介入效果。本研究採「實驗組對照組前後測設計」，招募嘉義及新竹兩間區域醫院的護理人員為研究對象。實驗組接受研究者依據成人學習理論、網路教學策略、自我效能等理論而設計的課程，進行「健康E化」介入，它以「適性教育」、「同儕支持」、「專業的促進與支持」為介入. 方法；對照組則發給「健康台灣動起來」手冊。研究工具包括「HPL量表」及「SF-36量表」。經前、後測資料比對，扣除無效問卷，最後有效人數105人(實驗組50 人，對照組55人)。所得資料以卡方檢定、獨立樣本 t檢定、配對t檢定、單因子變異數分析、單因子共變數分析及詹森-內曼法等進行分析，重要結果如下：一、健康E化介入後，實驗組在「HPL量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表、「SF-36量表」、「生理健康」次量表，後測均顯著高於前測。二、健康E化介入後，實驗組的「BMI」數值，後測顯著小於前測。. 三、在控制前測分數以後，實驗組的「SF-36量表」後測顯著高於對照組。四、當「生理健康」次量表的前測分數低於306.81分時，實驗組的後測顯著高於對照組，而且前測分數越低者其成效越大。護理人員的健康生活型態應予重視；運用網際網路進行衛教將是未來的趨勢，健康E化提供了一個比面對面更方便、更可近性、可以同儕互相討論、能與專家溝通的平台。建議未來能多根據成人學習理論發展健康. E化的課程。關鍵字：健康 E 化、護理人員、健康生活型態、健康促進生活型態量表、 SF-36 量表. ii.

(5) Abstract This study aims to develop a set of effective e-health course and to further investigate its intervention effect. The experiments were designed based on Pretest-Posttest Control Group Design, and nurses in two regional hospitals in Chia-yi and Hsin-chu was recruited. Experimental group received the course designed based on adult learning theory, internet teaching tactics and self-efficacy through e-health intervention. E-health intervention provided peer support communities, tailored education and professionally facilitated education and support program. Control group received “Healthy Taiwan on the Move” brochure. The study tools included “Health promotion lifestyle profile” and “Sort Form-36”. After comparing data measured before and after intervention, 105 persons gave effective results excluding invalid questionnaires (50 persons in experimental group and 55 in control). The data was analyzed with chi-square test, independent sample t-test, paired t-test, one-way ANOVA analysis, ANCOVA analysis, and Johnson-Neyman method. Significant results were as followed: 1. After e-health intervention, the total score from “health promotion lifestyle profile” , “exercise behavior”, “health responsibility”, “SF-36”, “physiological health”, of experimental group measured after intervention was significantly higher than before. 2. After e-health intervention, the “body mass index” of experimental group measured after intervention was significantly lower than before. 3. After e-health intervention, the total score from “SF-36” in experimental group was significantly higher than that in control group. 4. When “physiological health” score measured before was lower than 306.81, the score measured after in experimental group was iii.

(6) significantly higher than that in control group, and the lower the score measured before was, the greater efficacy achieved. It is important to pay attention to the lifestyles of nurses. Health education through internet is the tendency in future. E-health provides a more convenient and accessible way for the learners to discuss with each other and professionals, which is more effective than health education with brochure. We suggest to develop more e-health course, based on the adult learning theory.. Keywords: e-health; nurses; health promotion lifestyle profile; Sort Form-36. iv.

(7) 目. 次. 第一章緒論……………………………………………………………. 1. 第一節研究動機與重要性………………………………………….…. 1. 第二節研究目的…………………………………………….……. 5. 第三節待答問題…………………………………………….……. 6. 第四節研究假設…………………………………………….……. 6. 第五節重要名詞界定……………………………………….…… 7 第二章文獻探討………………………………………………….……11 第一節護理人員的工作特質與工作特質的影響 … . … … 1 1 第二節國內護理人員的健康促進生活型態與健康促進活動…… 15 第三節教育介入運用的理論基礎………………………….…… 18 第三章研究方法 ……………………………………………….…… 29 第一節研究設計…………………………………………….…… 29 第二節研究對象…………………………………………….…… 30 第三節研究架構…………………………………………….…… 30 第四節研究工具…………………………………………….…… 31 第五節研究過程…………………………………………….…… 34 第六節資料處理方式……………………………………….…… 36 第四章健康 E 化網頁之發展與形成 ………………………….…… 41 第一節網路教學的策略…………………………………….…… 41 第二節網站的設計與發展………………………………….…… 43 第三節健康 E 化介入流程………………………………….…… 57 第五章研究結果與討論………………………………………….…… 61 第一節研究對象之描述 …………………………………… 61 第二節健康 E 化介入在「生活型態」的成效……………………… 83 第三節健康 E 化介入在「健康指標」的成效…………………..… 94 第四節討論……………………………………………………… 102 v.

(8) 第六章結論、研究限制與建議……………………………………… 107 第一節結論 ……………………………………………………. 107 第二節研究限制………………………………………………… 108 第三節建議………………………………………………………109 參考文獻 …………………………………………………………….. 113 附錄附錄一：HPL 量表………………………..………………………133 附錄二：SF-36 量表…………………………………………134 附錄三：「健康生活動起來」手冊……………………………138 附錄四：人體試驗委員會核准函…………………………………205 附錄五： HPL 量表信度……………………………………….……206 附錄六：SF-36量表重新譯碼之題目分數轉換表…………………208 附錄七：SF-36 量表八大構面成績加總對照表…………………209 附錄八：SF-36 量表之信度……………………………………210 附錄九：SF-36 量表使用同意書……………………………………212. vi.

(9) 表. 目. 錄. 表 3 統計方法摘要表…………………………………………………… 37 表 4 「健康 E 化」前台單元之設計與理論依據………………………… 55 表 5-1.1 有效樣本數摘要表………………………………………………69 表 5-1.2 教育程度、婚姻狀態、輪班狀態之卡方檢定摘要表………… 69 表 5-1.3 年齡、身高、體重、BMI 之獨立樣本 t 檢定摘要表…………… 70 表 5-1.4「負荷-控制-支持量表」之獨立樣本 t 檢定摘要表…………… 70 表 5-1.5 介入前，「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之描述統計………………………………………………….. 71. 表 5-1.6 介入前，不同組別在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之變異數同質性檢定.…………………………71 表 5-1.7 介入前，不同組別在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之變異數分析摘要表.……….………….…………72 表 5-1.8 介入前，不同婚姻狀態在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之平均數、標準差………………………………. 72 表 5-1.9 介入前，不同婚姻狀態在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之變異數同質性檢定…………………………… 73 表 5-1.10 介入前，不同婚姻狀態在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之變異數分析摘要表…………………73 表 5-1.11 介入前，不同輪班狀態在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之平均數、標準差…………………………74 表 5-1.12 介入前，不同輪班狀態在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之變異數同質性檢定.….….……………74 表 5-1.13 介入前，不同輪班狀態在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之變異數分析摘要表……………………75 表 5-1.14 介入前，不同教育程度在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之描述性統計…………………………76 vii.

(10) 表 5-1.15 介入前，不同教育程度在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之變異數同質性檢定……………………76 表 5-1.16 介入前，不同教育程度在「SF-36 量表」、「生理健康」次量表、「心理健康」次量表之變異數分析摘要表……………………77 表 5-1.17 介入前，「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」. 次量表之描述性統計……………………………………………77 表 5-1.18 介入前，不同組別在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之變異數同質性檢定……………………………78 表 5-1.19 介入前，不同組別在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之變異數分析摘要表……………………………78 表 5-1.20 介入前，不同婚姻狀態在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之平均值、標準差…………………………79 表 5-1.21 介入前，不同婚姻狀態在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之變異數同質性檢定……………………79 表 5-1.22 介入前，不同婚姻狀態在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之變異數分析摘要表……………………80 表 5-1.23 介入前，不同輪班狀態在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之平均值、標準差………………………80 表 5-1.24 介入前，不同輪班狀態在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之變異數同質性檢定……………………81 表 5-1.25 介入前，不同輪班狀態在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之變異數分析摘要表……………………81 表 5-1.26 介入前，不同教育程度在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之平均值、標準差………………………82 表 5-1.27 介入前，不同教育程度在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之變異數同質性檢定……………………82 表 5-1.28 介入前，不同教育程度在「HPL 量表」、「健康責任」次量表、「運動行為」次量表之變異數分析摘要表…………………83 viii.

(11) 表 5-2.1 「HPL 量表」之配對 t 檢定摘要表……………………………… 87 表 5-2.2「HPL 量表」之迴歸係數同質性檢定摘要表…………………… 87 表 5-2.3 「HPL 量表」之共變數分析及調整後平均值摘要表……………87 表 5-2.4 「健康責任」次量表之配對 t 檢定摘要表………………………87 表 5-2.5「健康責任」次量表之迴歸係數同質性檢定摘要表……………88 表 5-2.6 「健康責任」次量表之共變數分析及調整後平均值摘要表……88 表 5-2.7 「運動行為」次量表之配對 t 檢定摘要表………………………88 表 5-2.8 「運動行為」次量表之迴歸係數同質性檢定摘要表……………88 表 5-2.9 「運動行為」次量表之共變數分析及調整後平均值摘要表……89 表 5-2.10 實驗組在「HPL 量表」各題目的改變(後測-前測)……………89 表 5-2.11 對照組在「HPL 量表」各題目的改變(後測-前測) …..………90 表 5-2.12 「HPL 量表」各題目之迴歸係數同質性檢定摘要表.….….… 91 表 5-2.13「HPL 量表」各題目之共變數分析及調節後平均值摘要表…...92 表 5-3.1「SF-36 量表」之平均值及配對 t 檢定摘要表……………………98 表 5-3.2 「SF-36 量表」之迴歸係數同質性檢定摘要表………………..…98 表 5-3.3 「SF-36 量表」之共變數分析及調整後平均值摘要表………..…98 表 5-3.4 「生理健康」次量表之配對 t 檢定摘要表. .. . ..…..….….…....…98 表 5-3.5 「生理健康」次量表之迴歸係數同質性檢定摘要表……………99 表 5-3.6「心理健康」次量表之配對 t 檢定摘要表…………….………100 表 5-3.7 「心理健康」次量表之迴歸係數同質性檢定摘要表…………100 表 5-3.8 「心理健康」次量表之共變數分析及調整後平均值摘要表….100 表 5-3.9 「BMI」之配對 t 檢定摘要表………………………………...…100 表 5-3.10「BMI」之迴歸係數同質性檢定摘要表…………………..…100 表 5-3.11「BMI」之共變數分析及調節後平均值摘要表……………..101 表 6 運用健康 E 化於護理人員健康促進介入研究結果總表……….112. ix.

(12) 圖. 目. 錄. 圖 1. 研究設計圖………………………………………………………. 29. 圖 2. 研究架構…………………………………………………………. 31. 圖 3 「健康 E 化」網站之首頁…………………………………………. 49. 圖 4 「健康 E 化」之登入畫面…………………………………….….. 50. 圖 5 「健康 E 化」網站之照妖鏡……………………………………. 51. 圖 6 「健康 E 化」網站之百秘 E 書…………………………………. 52. 圖 7 「健康 E 化」網站之討論區……………………………………. 53. 圖 8 「健康 E 化」網站之網站連結…………………………………. 54. 圖 9 「健康 E 化」各階段之理論依據、課程設計、介入方式、教育目標…56 圖 10 實驗組與對照組在「生理健康」次量表的前後測組內回歸線交叉點與差異顯著點……………………………………………….... x. 99.

(13) 第一章. 緒論. 本章共分為五節，包括研究動機與重要性、研究目的、待答問題、研究假設及重要名詞界定。. 第一節. 研究動機與重要性. 世界衛生組織於 1946 年指出，所謂的健康，應存在著更積極的意義，而不僅是沒有疾病而已。然而，隨著社會的變遷，生活日益緊張、加上歐美速食的引進等因素，使得國人的生活型態並不全然健康。行政院衛生署的統計資料指出台灣地區民國 100 年十大死因依序為惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病、肺炎等，心血管疾病等慢性病已成為威脅民眾健康的主要健康問題(行政院衛生署，2012)。Dever (1976) 提出慢性病的流行病學模式後，世界各國對健康的影響因素有了新的認識，該模式指出影響民眾健康狀態的因素有四大項，包括生活型態(佔 48﹪)、生物遺傳因素(佔 26﹪)、環境(佔 15﹪)及健康照護體系(佔 11﹪)。加拿大衛生福利部部長 Lalonde (1974) 也指出影響健康的四要素當中以生活型態最重要。Lalonde 的報告發表以後，引起世界各國的迴響，紛紛採用新的健康領域概念，並訂定健康促進之公共政策。世界衛生組織於 Alma Ata 宣言(1978)訂定「公元二千年達全民均健」之目標，強調每個人皆有維護和促進健康的責任與義務。1979 年美國的公共衛生署署長發表了「健康國民(Healthy People)」，成為美國第一份健康促進與疾病預防報告 (U. S. DHEW, 1979) 。1980 年世界衛生組織歐洲區委員會通過以健康促進為達到西元 2000 年全民均健目標之重要手段。在亞洲，日本政府首先於 1978 年推出「國民健康促進之第一辦法」，以生涯健康促進、健康促進的啟蒙普及與健康促進基礎工程的整建為三大目標 (楊全斌，2005) 。World 1.

(14) Health Organization (1986) 在加拿大渥太華召開第一屆世界健康促進大會，制定渥太華健康促進憲章(The Ottawa Charter for Health Promotion)，健康促進運動已經蔚成一股不可抗拒的世界潮流，它特別強調藉由建立支持性的環境，以及透過醫療組織的重整，期盼從整體生態性的觀點來改善人們的健康狀況。近年來健康城市、健康促進學校、健康促進醫院等場域健康促進概念的興起，都是依循著渥太華憲章的精神而產生(Chu & Simpson, 1997)。在全球重視健康促進的潮流下，平日肩負大眾健康責任的醫護人員不只在健康促進策略中不能缺席，甚至具舉足輕重的地位。醫護人員既沒有死亡的豁免權，也沒有不生病的特權，West (1992) 曾以英國的醫師做研究，發現醫師如果抽煙，他的壽命和一般民眾一樣，也會縮短。這顯示健康促進的對象不能侷限於病人及一般社區民眾，也應該包含醫院內的工作人員。國內有關醫療人員健康方面的研究不多，多偏重在工作狀態的調查，發覺醫療從業人員是屬於工時長、壓力大(林雅雯、張雅雯、蔡佳珍，2004；陳端容、鍾政達，2005)、容易疲勞的服務業(邱偉嘉、蘇世斌、黃建元，2010)。蔡悅琪與劉潔心曾針對國內區域教學醫院的員工進行調查研究，發現超過六成的醫院員工自述有壓力相關的症狀出現，而且也發現護理人員的「負荷-控制-支持」壓力分數顯著地比醫事人員及行政人員高(Tsai & Liu, 2012)。國外 Chandola、Brunner 與 Marmot (2006) 發表長達 14 年的追蹤性研究，指出工作壓力和代謝症候群、心臟血管疾病有劑量效應存在，亦即工作壓力越大，與代謝症候群、心臟血管疾病的相關性愈顯著。美國心臟協會(American Heart Association, 簡稱 AHA) 已經確立了幾項與心血管疾病有關的危險因子，並指出危險因子的項目越多，得到心血管疾病的機率就越高。這些導致心血管疾病的危險因子，有「無法改變的」和「可以改變的」兩大類。無法改變的危險因子有遺傳基因、性別、年齡、種族等；可以改變的危險因子則能經由生活型態的改變或是醫療的介入而獲得改善，換句話說，還未罹患心血管疾病的 2.

(15) 人，可以透過改變生活型態來預防心血管疾病的發生，而已經罹患心血管疾病的病患，可以藉由改變生活型態使病情得到改善或控制 (Deedwania, 2001; Grundy, Pasternak, Greenland, Smith & Fuster, 1999; Linton, Fazio & NCEP, 2003; Rabinowitza & Tamirb, 2005)。國內的研究發現醫療從業人員其實並非完全落實不抽菸、規律運動與每天五蔬果等健康生活型態(郭憲文等，2007；羅元婷等，2006)。林雅雯等(2003)發現新竹某區域教學醫院員工的健康促進生活型態得分僅達中等程度。陳美枝(2007)的研究指出護理人員的健康促進生活型態及健康生活品質是醫院的員工當中分數最低的。蔡悅琪與劉潔心亦指出醫療從業人員的健康促進生活型態得分偏低，尤其以「健康責任」與「運動行為」兩項的得分最低，並且，不良的健康促進生活型態和焦慮、腸胃不適、頭痛、失眠等症狀有相關(Tsai & Liu, 2012)。若依據美國心臟學協會將心血管疾病歸因於壓力及靜態的身體活動，則，以照顧病人為業的護理人員是屬於心血管疾病的高危險群，因為她們從事的是壓力極大的工作、運動行為的得分又偏低；主管單位除了應致力於減輕護理人員的壓力外，也應設法提升她們的健康生活型態。世界衛生組織在 1980 年代於歐洲發起健康促進醫院(Health Promoting Hospital, 簡稱 HPH)，它的定義是醫院不只提供高品質、週全性的醫療與護理服務，而且能發展與健康促進目標緊密結合的企業認同；發展增進健康的組織結構與文化，包括病人與員工有主動性和參與性的角色；發展醫院成為一個能增進健康的物理環境；並主動與其社區合作(Groene，2006)。HPH 所要追求的是「促進人們能夠對自己的健康有更好的掌控並能加以改善的過程」，其結果是不僅預防或控制身體的疾病，也要能增進自覺的整體健康(WHO，2007)。過去台灣各醫院對於員工的健康，乃依據勞委會公布的「勞工安全衛生法」，侷限於提供員工定期健康檢查、將健康檢查的結果通報與分級 3.

(16) 健康管理、定期追蹤等；2006 年台灣加入 WHO 健康促進醫院國際網絡，成為網絡會員以後，目前有九十一家醫院獲得世界衛生組織證書，已成為世界衛生組織全球最大的健康醫院國際網絡(黃邦平，2012)。健康促進醫院不只照顧病人的健康，也要照顧員工的健康，因為醫護人員要健康，才能全心全意照顧病人，並成為民眾的典範。至此，醫院員工的健康以及員工對健康的主動參與性開始受到重視。各醫院先後推動相關健康促進的政策與活動，如：員工「健康減重」、「體適能運動」、「心理衛生」、「促進健康飲食新文化」、「菸害防治」等，主辦者遭遇的主要困難為：人力不足，缺乏經費，員工太忙無法參加，以及欠缺相關運動或餐飲設施等。童淑琴、鄭博文與林雅雯(1995) 的研究發現健康促進醫院的員工有一半沒有參加醫院為他們舉辦的健康促進活動；林建璋(2007)的研究也指出醫院的員工普遍了解醫院為員工舉辦健康促進活動的用意，但參與率卻偏低。可見醫護人員是健康促進活動的邊緣人。因為電腦科技的進步與通信技術的成熟，電腦、通信與電子的整合發展，促使網際網路快速的成長，也由於網際網路使用者的急速增加，使網際網路一躍成為最主要的大眾傳播媒體；根據 Teeter (1997)的研究指出，網際網路的教學有許多優點，例如：學習者具高度的學習動機、能因應多樣的學習特性、有豐富的資源、能提高討論與作業撰寫的品質等，最特別的是它提供了一個個人化(personailzed)及個別化(individualized)的學習環境(郭重吉，1997)。自 1999 年開始，健康 E 化(eHealth)逐漸成為一個流行用語，它的定義簡單的說，是「新興資訊及溝通技巧的使用，尤其是利用網路，以改善或促進健康及健康照護」(Eng, 2001)。健康 E 化強調由受眾(audience)自主性的使用網路所能提供的服務及工具 (Bashshur, Reardon & Shannon, 2000)，讓受眾能在安全、被支持及利於學習的環境下，自己主動的尋找資訊、產生自我照顧的能力；這種將自我健康照顧的主導權轉交給受眾的理念，恰與健康促進的精神不謀而合。是否能將健康 E 化用於護理人員的健康促進，是一個新思維。因此，本 4.

(17) 研究提出以護理人員為對象，運用健康 E 化的三個主要介入方式，即，透過「建立線上支持社群」、「藉由適性教學提供資訊」以及「專業促進與支持」，期望能因此提升護理人員的健康生活型態，並成為民眾健康促進的典範。. 第二節. 研究目的. 本研究希望藉由探討相關的文獻，發展出以護理人員為研究對象，以成人學習理論、網路教學策略為理論依據作課程設計，以健康 E 化為介入方式，並探討介入後之效果。研究目的如下：一、探討健康 E 化介入對護理人員之「生活型態」的成效： (一)探討健康 E 化介入對護理人員在「健康促進生活型態量表，簡稱 HPL 量表」的成效。 (二)探討健康 E 化介入對護理人員在「健康責任」次量表的成效。 (三)探討健康 E 化介入對護理人員在「運動行為」次量表的成效。二、探討健康 E 化介入對護理人員之「健康指標」的成效： (一)探討健康 E 化介入對護理人員在「SF-36 健康簡表，簡稱 SF-36 量表」的成效。 (二)探討健康 E 化介入對護理人員在「生理健康」次量表的成效。 (三)探討健康 E 化介入對護理人員在「心理健康」次量表的成效。 (四)探討健康 E 化介入對護理人員在「身體質量指數，簡稱 BMI」的成效。. 5.

(18) 第三節. 待答問題. 根據研究目的，本研究的待答問題如下：一、健康 E 化介入，是否能有效提高護理人員的「HPL 量表」的總分？二、健康 E 化介入，是否能有效提高護理人員的「健康責任」次量表的分數? 三、健康 E 化介入，是否能有效提高護理人員的「運動行為」次量表的分數？四、健康 E 化介入，是否能有效的提高護理人員的「SF-36 量表」的總分? 五、健康 E 化介入，是否能有效的提高護理人員的「生理健康」次量表的分數？六、健康 E 化介入，是否能有效的提高護理人員的「心理健康」次量表的分數？七、健康 E 化介入，是否能有效的減低護理人員的 BMI？. 第四節. 研究假設. 根據上述的待答問題，本研究之研究假設如下：一、實驗組的「HPL 量表」總分，介入後顯著高於介入前。二、健康 E 化介入後，實驗組的「HPL 量表」總分顯著高於對照組。三、實驗組的「健康責任」次量表的分數，介入後顯著高於介入前。四、健康 E 化介入後，實驗組的「健康責任」次量表的分數顯著高於對照組。五、實驗組的「運動行為」次量表的分數，介入後顯著高於介入前。六、健康 E 化介入後，實驗組的「運動行為」次量表的分數顯著高於對照組。 6.

(19) 七、實驗組的「SF-36 量表」總分，介入後顯著高於介入前。八、健康 E 化介入後，實驗組的「SF-36 量表」總分顯著高於對照組。九、實驗組的「生理健康」次量表的分數，介入後顯著高於介入前。十、健康 E 化介入後，實驗組的「生理健康」次量表分數顯著高於對照組。十一、實驗組的「心理健康」次量表的分數，介入後顯著高於介入前。十二、健康 E 化介入後，實驗組的「心理健康」次量表的分數顯著高於對照組。十三、實驗組的「BMI」，介入後顯著低於介入前。十四、健康 E 化介入後，實驗組的「BMI」顯著比對照組低。. 第五節. 重要名詞界定. 一、健康 E 化介入健康 E 化介入是以健康 E 化為介入的方法。健康 E 化的定義為：新興資訊及溝通技巧的使用，尤其是網路，以改善或促進健康及健康照護。 (Eng, 2001)；簡單來說，它指的是藉由網路為工具，在任何時間、任何地點、與任何人產生互動，以獲得健康照護服務及健康能力(McLendon, 2000)，由於其具有高度的互動性，因此也可稱為互動式健康溝通 (interactive health communication; IHC)。本研究的健康 E 化介入強調由實驗組主動使用網路所提供的服務及工具來促進健康，其介入的應用方式有三： (一)線上支持社群：建立一個可以供學員互相討論、傳遞訊息、以及情感性支持的線上討論室，本研究將它取名為「社群討論室」。「社群討論室」提供了一個比面對面溝通更方便、更可近性的環境，學員在討論室裡面，不僅能發現自己與社群其他學員之間有相同的經驗、相似的 7.

(20) 問題、共同的目標，也能重新檢視自己過去的行為是否有問題，更能在安全的環境中仿效他人，嘗試新行為。 (二)專業促進與支持：建立一個可以供專家(研究者)與研究對象互相討論的空間以及溝通的討論室，本研究將它取名為「E 問 E 答」。「E 問 E 答」比面對面討論溝通更可近性，研究者以諮詢者、健康促進者的角色，提供建議、指導、關心、傾聽、尊重、回饋等社會支持。例如：回答研究對象提出的疑問、指導她們參閱相關的資料、針對問題轉介其他專家、聯繫具行為典範的其他學員給予協助、關心與鼓勵。 (三)藉由適性教學提供資訊：研究者依據醫學雜誌、記錄、書籍或其他資料庫中有關營養、運動行為、健康責任等主題的資訊，預先儲存在伺服器主機的資料庫裡，並將主題超連結於一個網頁，將它命名為「百秘 E 書」，它可以讓學員透過線上查閱、自我學習。另外，如果學員在「社群討論室」或「E 問 E 答」提出問題，研究者可以指引她去點閱「百秘 E 書」裡的相關主題，或由研究者邀請其他專家提供資訊，進行連結。這些網頁所呈現出來的資訊是個別化的，屬於適性教學。二、護理人員：護理人員指護理科系畢業，取得國家考試執照通過的護理師。可能在醫院工作(又稱為臨床護理人員)、在學校工作(學校護理人員)、在公衛領域工作(公衛護理人員)；臨床護理人員又分佈在不同的工作單位，有一般病房、加護病房、急診、開刀房、門診、居家照護等。本研究於 2010 年以立意取樣背景條件相似的兩間區域醫院，一共 1069 人，先進行工作壓力、健康生活型態及網路使用習慣的調查。再從當中的 376 位護理人員，招募研究對象；招募條件為：(一)2011 年 9 月仍在職者。(二)獲得首肯並同意簽署受試者同意書者。排除條件為：(一)懷孕中；(二)高脂血症、高血壓、心血管疾病之病人，並且已經服藥控制者。三、健康促進生活型態： 8.

(21) 本研究將「健康促進生活型態」分為「生活型態」與「健康指標」兩種測量；「生活型態」以「HPL 量表(附錄一)」總分、「健康責任」與「運動行為」兩次量表的分數為效標。「健康指標」則用身體質量指數(BMI)、「SF-36 量表(附錄二)」、「生理健康」與「心理健康」兩次量表的分數做為效標。 Walker, Sechrist and Pender (1987)的研究顯示成人的健康促進生活型態包括自我實現(self-actualization)、運動(exercise)、健康責任(health responsibility)、營養(nutrition)、人際支持(interpersonal support)和壓力處理(stress management)等六個次量表。1995 年，由 Walker 等將其重新修正為「健康促進生活型態量表Ⅱ」，同樣有六個次量表但內容和次量表的名稱略有不同，將原先的自我實現次量表改為靈性成長，運動次量表改為身體活動次量表；並由原來的 48 題增至 52 題，國內先後有二個中文版本修訂問世，一是黃毓華、邱啟潤(1996)版，一是陳美燕、周傳姜、黃秀華、王明城、邱獻章、廖張京隸(1997)版；這二種版本都曾被多項研究所使用。魏米秀、呂昌明(2005)發展中文「健康促進生活型態量表」的簡式量表，簡稱 HPL 量表，是更實用、更精簡的健康促進生活型態測量工具。如何測量健康指標是全球致力發展的學問。1970 年代，美國為研究不同健康保險體系對健康狀態等方面所造成之影響，發展出用來評量健康及醫療結果的測量工具。起初，美國受訪民眾反應冗長的健康調查會減少填答的意願，甚至，有些受訪民眾更直接拒絕協助完成健康調查，因此，為了有效率的進行健康狀態的評量且能持續追蹤受訪的民眾，於是發展出 5 分鐘內即可使用電話訪查完成的健康調查量表，結果此策略深得民眾之認同與支持。之後，量表內容經過不斷的修改，從一開始的 18 個題目，參考累積的使用經驗與代表各概念的幅度與測量深度，最終於 1990 年代發展出 36 個題目之 Short Form-36 健康調查量表(Ware, Snow, Kosinski, & Gandek, 1993)。SF-36 台灣版由 Dr. John Ware, Jr.授權國內多位學者共同參與完成翻譯，屬於一般性及適切性的生活品質評估量表。 9.

(22) 10.

(23) 第二章. 文獻探討. 本章共分為三節，包括：護理人員的工作特質與工作特質的影響，國內護理人員的健康促進生活型態與健康促進活動，教育介入運用的理論基礎。. 第一節. 護理人員的工作特質與工作特質的影響. 臺灣之臨床護理人員的健康狀況比一般女性的常模低(曾冠華， 2006)。本節從文獻探討護理人員的工作特質與工作特質的影響。. 一、護理人員的工作特質 (一)工作時間數長國內、外的研究都指出護理人員是工作時間長的職業(劉潔心、蔡悅琪，2010；羅元婷等，2006；McNeely, 2005; Scott, Hwang, & Rogers, 2006; Trinkoff, Le, Geiger-Brown, & Lipscomb, 2007; Trinkoff, Le, Geiger-Brown, Lipscomb, & Lang, 2006; Witkoski & Dickson, 2010; Wu 等, 2011; Yip, 2001)。Wu 等(2011)的研究指出中國的護理人員每天工作超過 10 小時；劉潔心與蔡悅琪(2010)針對區域教學醫院的調查，護理人員每週平均工作為 52.62 小時。護理人員逾時下班也是國內外的共通問題。Scott, Hwang and Rogers (2006)指出：美國約 82%～83.6%護理人員逾時下班，而吳淑君、黃明宣與宋素貞(2008)的研究提及國內約 68%的護理人員逾時下班。臺灣護理人員權益促進協會(2008)調查報告：近六成的臨床護理人員面臨工作超時，有五成五每日工作超過十二小時。 11.

(24) (二)工作量大根據全球護理人員現況大調查(DeCola & Riggins, 2010)，受訪對象遍及全球五大洲十一個國家，其中包含了臺灣、美國、日本、南非、肯亞及葡萄牙等。發現臺灣護理界的龐大工作量及人手不足等問題，不但較其它地區嚴重，也直接影響病患權益。統計還顯示約八成的臺灣護理人員認為工作量大是其職場上最大的困擾；此問題在臺灣的嚴重性，約為其他國家的兩倍。根據人力銀行的調查發現，2012 年上半年，我國護理人員對目前工作的滿意度平均僅 61.17 分，最不滿意的是「工作量大」。 (三)工作壓力大各國的研究顯示護理人員的工作負荷重、工作壓力大 (王靜琳、黃瓊玉、呂桂雲、何美瑤，2007；林雅雯、張雅雯、蔡佳珍，2004；洪瑜嬬等，2007；張和美、陳昭惠、藍麗美，2005；劉雅惠、劉偉文，2009； Chang等, 2007; Hegney, Eley, Plank, Buikstra, & Parker, 2006; Lim, Bogossian, & Ahern, 2010a; Lim, Bogossian, & Ahern, 2010b)。王靜琳等 (2007)及張和美等(2005)都指出護理人員的工作壓力屬於中等程度以上；劉雅惠與劉偉文(2009)提出護理人員承受中度至重度的工作壓力。謝良博、邱華慧、王素美與陳妮婉(2011)的研究指出護理人員大多數感受工作壓力與工作負荷偏重，對心理健康、活力狀況與一般健康呈現多半不滿意的情形。劉潔心與蔡悅琪(2010)的研究發現護理人員的壓力顯著高於其他醫事人員及行政人員。臨床護理人員的壓力源來自護理內容，不同的病房(單位)的護理內容，其壓力有別(王靜琳等，2007；張美和等，2005)。壓力可能來自輪班制(邱偉嘉、蘇世斌、黃建元，2010)、生活作息不正常(洪瑜嬬等， 2007)、針扎傷害(黃瑞珍，黃珊，林麗滿，孫愛德，2001；董貞吟等，2005；劉碧玉等，2007；Trinkoff, Le, Geiger-Brown, & Lipscomb, 2007)、物理危害(如：空氣不流通)(羅元婷等，2006)、化學性危害(如：抗癌藥物) (羅元 12.

(25) 婷等，2006)、需要撰寫專業報告以及在職進修(張美和等，2005)。劉潔心與蔡悅琪(2010)指出護理人員以「工作步調很快」、「工作需要專業技術」、「需要學習新的事物」為主要的壓力。這些工作壓力會造成工作滿意度低，導致離職率高。 (四)身心耗竭(Burnout) 護理人員的工作容易耗竭(王昭儀，2006；謝佳容、張希文、周怡汝、張玨，2008；Aiken 等, 2011; Poghosyan, Clarke, Finlayson, & Aiken, 2010)。 Aiken 等(2011)在九個國家的跨國研究中發現護理人員呈高度的倦怠，日本高達 60%的護理人員覺得倦怠。2007 年 9 月，勞工安全衛生研究所附帶行政院主計處「人力資源調查」進行臺灣地區「工作環境安全衛生狀況認知調查」，發現受僱者工作疲勞最高的三大行業為金融及保險業、不動產業、醫療保健服務業 (徐儆暉、李諭昇，2007) 。林木泉、吳鏘亮、陳俊賢、李仁傑與陳福士(2009)探討醫療從業人員疲勞的情況 (一般疲勞、工作疲勞、服務疲勞)，及工作特質(工作負荷、工作控制、每週平均工時)對三種疲勞的影響，發現醫療從業人員的三種疲勞指數均高於全國常模(一般疲勞 56.5vs.32.9、工作疲勞 52.8vs.28.4、服務疲勞 40.1vs.30.5)。臺灣環臺醫療策略聯盟協會(2008)邀集全臺 15 家醫療院所，採用臺灣工作者疲勞量表，發現女性醫療從業人員不論在一般疲勞、工作疲勞及服務疲勞等指數皆高於男性。以女性護理人員為例，工作疲勞指數為 56.3 分，比職業卡車司機(男性 28.4 分、女性 29.8 分)高出一倍。二、護理人員工作特質的影響 (一)影響身心健康許多研究指出工作時數長、工作壓力大、容易倦怠等工作特質會影響護理人員的身心健康(何慧菁等，2010；洪瑜嬬等，2007；莊子萱，2009；曾冠華，2006；劉潔心、蔡悅琪，2010；Chang 等, 2007; Trinkoff, Le, Geiger-Brown, Lipscomb, & Lang, 2006)。美國哈佛與明尼蘇達兩所大學對 13.

(26) 護理人員的健康進行長期的追蹤研究，他們發現當護理人員一個月輪值三次夜班以上，持續 15 年後，會增加罹患癌症的風險，已經發現的有乳癌 (Brzezinski, 1997; Schernhammer 等, 2001)、大腸直腸癌(Schernhammer 等, 2003)、子宮內膜癌(Viswanathan, Hankinson, & Schernhammer, 2007)、皮膚癌(Schernhammer, Razavi, Li, Qureshi, & Han, 2011)等。他們的長期研究亦發現，若輪值夜班超過 15 年會增加缺血性中風(Brown 等, 2009)、第二型糖尿病(Pan, Schernhammer , Sun, & Hu, 2011)。國內尚未有針對護理人員健康狀況的長期追蹤研究，只侷限在橫斷式調查。曾冠華(2006)的研究指出臨床護理人員的健康狀況比臺灣女性的常模低。何慧菁等(2010)及曾蕓梃(2004)的研究指出護理人員處於高壓力狀態下，有較差的心理健康。莊子萱(2009)質性訪談護理人員，她們認為工作壓力會引起緊張、沮喪、擔心以及煩躁等心理反應。洪瑜嬬等(2007) 針對高雄縣市 20-45 歲的護理人進行橫斷性調查研究，發現從事輪班工作的護理人員的睡眠品質比正常班的護理人員差。郭淑珍與陳怡君(2010) 深度訪談使用安眠藥物的女性護理人員，她們都表明失眠主要因為工作壓力。羅慶徽等(2006)提出醫院員工因為工作忙碌，大部分沒有運動習慣，加上工作類型導致不健康的飲食與起居，整體代謝症候群的盛行率為 8.7%，男性 14.8%、女性 7.1%。曹德弘等(2010)探討護理人員的代謝症候群危險因子以及體適能對代謝症候群的影響，指出體適能可以預測代謝症候群之風險，並建議以規律的身體活動或運動，儘早介入護理人員，來預防代謝症候群。 Trinkoff, Le, Geiger-Brown, Lipscomb and Lang (2006)提出肌肉骨骼不適常見於護理人員。董貞吟等(2005)以台北市某醫院護理人員進行深度訪談的結果，發現護理人員的主要健康危害有針扎、傳染病以以及下背痛。 14.

(27) (二)影響對病患的照護品質護理人員忙碌的工作特質會影響對病患的照護品質(Aiken 等, 2011; Elfering, Semmer, & Grebner, 2006; Poghosyan, Clarke, Finlayson, & Aiken, 2010; Tanaka 等, 2010, Yassi, & Hancock, 2005)。Yassi 等(2005)的研究指出許多醫療專業人員常常覺得疲倦、工作壓力大，除了生理上的工作危害之外，更面臨許多心理上的傷害，而這些傷害除了影響醫療人員本身的健康之外，進一步會危害到病患的安全。Aiken 等(2011)以及 Poghosyan 等(2010)的跨國研究，都指出感到倦怠的護理人員，其對病人的照護品質較差。. 由上述的文獻可知，護理人員的工作有工時長、工作量大、工作壓力大、身心耗竭等特質；工作量大及工作壓力大是護理人員對工作最不滿意的地方，臺灣在這些問題的嚴重性甚至是其他國家的兩倍。護理人員的工作特質會影響自己的身心健康，如憂鬱症、失眠、胃腸不適等；如果又因為輪班導致不健康的飲食習慣及沒有規律的運動行為，將成為代謝症候群、心血管疾病的高危險群。國外長期的追蹤還發現長期輪值夜班與某些癌症、缺血性中風、第二型糖尿病相關；除此之外，護理人員太忙碌會影響其對病患的照顧品質，進一步危害到病患的安全。. 第二節. 國內護理人員的健康促進生活型態與健康促進活動. 一、國內護理人員的健康促進生活型態 15.

(28) Pender 認為健康促進行為是個人用來維持或增進健康與幸福安適，以達到自我實現及個人成就所採用的所有行為，如規律運動、適當的營養、減輕壓力等(林建得、陳德宗、丁春枝，2002)。Walker, Sechrist and Pender(1987)將健康促進生活型態定義為「個人為了維持或提昇健康水準、以及自我實現和自我滿足的一種多層面的自發性行為和認知」，認為健康生活型態包括：自我實現、健康責任、營養、運動、人際支持和壓力處理等六個層面。劉潔心與蔡悅琪(2010)在新竹及嘉義兩間區域醫院的研究，發現醫護人員的健康生活型態經標準化後的得分並不及格，特別在「健康責任」與「運動行為」兩分量表的得分最低。丁家羚(2011)在新北市某地區教學醫院的調查，發現護理人員的健康促進生活型態以「人際支持」最高，「壓力調適」與「營養」同居第二，其餘依序為「自我實現」、「健康責任」，「運動休閒」得分最低。吳孟玲(2012)在高雄市某區域教學醫院的研究，顯示護理人員的健康促進生活型態總得分為 103.5 分，次量表得分則以「人際支持」為最高，以「運動」得分為最低。胡藍文、何雅芳與林碧珠(2012)於中部某區域教學醫院探討護理人員健康促進生活型態現況及其相關因素，結果亦發現臨床護理人員之健康促進生活型態以「人際支持」最好，其他依序為「自我實現」、「壓力處理」、「營養」、「健康責任」、「運動」。可見，臺灣護理人員的健康促進生活型態現況都是以「人際支持」最好，「健康責任」及「運動」殿後。而且研究發現護理人員的健康促進生活方式是醫院員工當中最低的族群(陳美枝，2007；劉潔心、蔡悅琪，2010)。二、國內護理人員的健康促進活動由世界衛生組織對健康促進醫院的定義可知，健康促進醫院的關注對象，有員工、病患、家屬與社區民眾等四個群體。國內針對護理人員的健康促進介入研究不多，只有吳珠枝與陳建和(2008)以臺北榮總護理 16.

(29) 人員為例，進行不同運動環境中身體活動健康效益之研究，結果顯示實驗組 (登山組與登階組) 優於控制組，登山組又優於登階組；登山組身體活動在體重、身體質量指數、膽固醇均顯著高於控制組，SF-36 量表中的「社會功能」、「生理健康指標」、「心理健康指標」、「整體健康」亦顯著優於控制組。目前各大醫院為員工進行的健康促進活動多數依據健康醫院評鑑的內容來舉辦，「飲食」、「運動」、「減重」、「戒菸」為四大重點，採單向方式的教育。(一)飲食方面：提供飲食建議單張；舉辦營養指導課程；營養師設計熱量控制餐盒供外食同仁選擇。(二)運動方面：提供運動指導單張；鼓勵「多走樓梯，少用電梯」活動；以張貼標語的方式提醒走樓梯的好處；使用減重中心運動教室，可享員工優惠價。(三)減重方面：針對體重過重之同仁，轉介至運動暨減重中心；設置運動教室；或成立員工健身中心。(四)戒菸方面：提供戒菸指導；轉介至戒菸門診。這些健康促進活動的優點為提供單向的訊息(如：衛教單張指導)、各部門的協調與配合良好；缺點是缺少個別量身訂做的教導、缺少團隊支持，缺少同儕支持(林建璋，2007)。. 綜合上述文獻可知，臺灣之護理人員的健康促進生活型態只有中等程度，而且是所有醫療從業人員當中最差的一群，其中，以「健康責任」與「運動」兩次量表的得分最低。目前國內針對護理人員的健康促進活動乃依據健康醫院評鑑的內容來辦理，以「飲食、運動、減重、戒菸」為四大重點，或用標語提醒、或採集中式課程教導、屬於單向的教育，缺少為護理人員量身訂做的適性教育或運用同儕支持於健康促進活動當中。. 17.

(30) 第三節. 健康 E 化介入的理論基礎. 一、健康 E 化 (一)健康 E 化的內涵根據調查，在美國的網路使用族群中，有 55%的成年人會藉由網路資源來尋求健康資訊 (陳淑怡、陳世珍，2001) ，而電子溝通型態 (tele-communications) 的進步，讓網路漸漸脫離依賴靜態的、多文字 (text) 的型態，而產生越來越多的互動式及適性 (tailoring) 的溝通方法，因此自 1999 年開始，健康 E 化成為一個流行的用語。健康 E 化的定義為「新興資訊及溝通技巧的使用，尤其是網路的使用，以改善或促進健康及健康照護」(Eng, 2001) ，亦指「所有透過網路所傳遞的電子化健康護照型式，包括資訊的、教育的、及商業的產品，以及直接由專業、非專業、企業或消費者自己所提供的服務」(Lee, Conley, & Preikschat, 2000)；簡單來說，健康 E 化是藉由網路為工具，在任何時間、任何地點、與任何人產生互動，以獲得健康照護服務、健康產品及健康能力 (McLendon, 2000) ，由於其具有高度的互動性，因此也可稱為互動式健康溝通。健康 E 化強調由使用者(受眾)自主使用網路所能提供的服務及工具 (Bashshur 等, 2000)，愈來愈多的研究者利用健康 E 化的概念，以網路將傳統醫療產業及健康照護系統重新整合，讓健康照護服務提供者，藉由電子郵件或網際網路與使用者互動，民眾能由網路收集最新的健康資訊，以自我學習，或是與同儕共同學習。總而言之，健康 E 化也就是運用網路的特性使健康促進的傳遞與互動能更有效率，讓使用者與專業人員能完成過去所做不到的密切及頻繁的聯結與溝通 (劉潔心、晏涵文、邱詩揚、廖梨伶，2009) 。 (二)健康 E 化的功能健康 E 化可以發揮的功能包括：1.傳達一般或個人的健康資訊；2. 增進有依據的做決定：以多媒體描繪個案故事、實例及相關議題的線上 18.

(31) 資料庫、支持決定工具以評估決定的潛在影響；3.增進健康的行為：促進正向健康行為之採用及維持；4.促進同儕資訊的交換及情緒的支持：使有特定情境的個人能溝通、分享資訊，及提供同儕社會支持；5.促進自我照顧：提供工具、資訊及支持，以做適當的自我照顧決定及活動 (Eng, 2001) 。 (三)健康 E 化在健康議題的應用 Nguyen, Carrieri-Kohlman, Rankin, Slaughter and Stulbarg (2004) 運用健康 E 化於心血管疾病的病人後，將健康 E 化歸納為三種主要應用方式： 1. 「同儕支持社群(peer support communities)」：線上支持社群乃藉由同步溝通(如線上聊天室)及非同步溝通(留言版或電子郵件)來發展及維持。 Linden, Stossel and Maurice(1996)指出社會支持可以降低壓力，增加調節能力，且能提高病人的生活品質，當社會支持聚焦於特定行為時，效果更顯著。同儕支持社群則是依據線上支持社群的功能來設計，它提供了一個比面對面更方便、更可近性的環境，藉由同儕間的社會支持，應用在必須被充能的病人團體，尤其是需要建立健康生活型態的慢性病人、癌症病患、高危險群等，使他們能改善他們的自我照護技巧(如：健康飲食、戒菸)，並能因應疾病(Anderson, Rainey, & Eysenbach, 2003; Houston & Allison, 2002)。Dickerson, Flaig and Kennedy (2000)的研究，分析留言板或聊天室的資料，發現在這裡面交換的訊息包括資訊的給予及情緒性的支持。Yalom (2005)也指出線上支持社群的成員有充能的效果，成員不僅能發現自己與許多人有相同的經驗、問題或目標，也能重新檢視過去的行為或問題、更能相信自己有能力在安全的環境中嘗試新行為。 2.「藉由適性教育(tailored education)提供資訊」：所謂適性教育是由健康專業者為使用者(受眾)量身訂作健康訊息，以符合使用者的特質(Ryan & Lauver, 2002)。網際網路具有相當多的教學特色，如：符合成本效益、 19.

(32) 匿名、可以量身訂做、非同步性、重複性等。運用網際網路做為傳遞教育訊息的途徑，可提供個人化(personailzed)及個別化(individualized) 的學習(郭重吉，1997)，此即利用網路在訊息上的適性(message tailoring) 及介入上的適性(intervention tailoring)特質。根據 Teeter (1997)的研究指出，透過網路的教學方式最重要的功能在於學習健康的訊息時，可以依學習者的程度，增加其取得健康訊息的能力及同步改善其健康的狀況，並可在無壓力且獲得鼓勵的情境中，增加其選擇出現健康行為的能力。簡單來說，訊息的適性是依據由醫學記錄、現存資料庫、或由病人透過線上調查評估而得到的答案所創造出來的，這些資料被儲存在資料庫裡，而另一個資料庫裡則有由專家所發展的教育訊息，藉由程式將這兩個資料庫以特定規則進行連結。這些教育課程必須以健康行為理論為依據而發展(Nguyen 等, 2004)，如 Schneider (1986) 曾發展出電腦線上戒菸系統，提供個人化的訊息，並結合線上社群的功能，使參加者與課程設計者能透過網路進行互動；研究結果發現，參與計畫的 28 人中，有 35.7%的人戒菸成功，在三個月後，仍有 25%持續戒菸；研究者認為此結果顯示出電腦線上戒菸系統與面對面的治療有同樣的功效，但在人力、物力上更經濟。此外，SGR4KIDS (the Surgeon General’s Report for Kids About Smoking) 是一個線上的戒菸雜誌 (on-line smoke-free magazine)，在這個網頁中，充分應用了角色扮演及問題解決的策略，讓使用者可以透過個別扮演網頁中的人物角色，培養問題解決的能力(Melendez, 1999) 。 3.「專業促進與支持(professionally facilitated education and support program)」：指由專家提供資訊上的支持，並提供與專家溝通的管道 (Ruggerio, Barr, & Davis, 2001)，通常「專業促進與支持」會併入「適性教育」或是「線上社群」的設計中，如 SCETI 課程是一個教導心血管疾病預防的網頁，讓實驗組加入 SCETI 課程，而對照組則參與以講述為主之工作坊，結果發現實驗組在知識及自我報告的行為改變上都 20.

(33) 有顯著差異，且參與者認為這樣的教材可以降低教育者的擔心及焦慮，並且能增加清楚度及準備度(Beverly, 1993)。另外，美國 Virtual 醫院有一個由醫師及教育者所建置的網頁，於治療氣喘病的診所內處理及傳播健康照護的指引，以提供病人資訊及自我照顧技能(Stephen, 1999)。而在戒菸教育上， Prochaska 曾為戒菸教育發展出一套電腦化個人進度報告系統，包括電子郵件的傳送及個人教育指導課程，此課程即是拫據其報告的戒菸進度而設計的(Prochaska & Velicer, 1997) 。 (四)健康 E 化的評價目前在健康 E 化的評價，大多是採用線上回饋的方式，如： 1.線上問卷的回收； 2.利用 log file 記錄功能，來追溯使用者的上網情形，包括登錄時間、上網時間與使用資料； 3.利用質性資料分析，分析使用者在聊天室或留言版上互動的文本； 4.收集使用者的健康資料，進行比對健康行為的改變程度(如戒菸行為的前、後比較)； 5.利用電子郵件邀請有願意做改變過程分享的使用者，進行深度訪談等 (Escoffery, McCormick, & Baeman, 2003) 。. 二、成人學習理論成人的教育方式，必須注意成人在學習上的特色，成人教育的課程安排則依其學習特色來設計。 (一)成人學習的特色 1.成人學習者通常具備學習的動機，一旦有學習需求時立刻採取行動； 2.成人學習者為目標導向； 3.經驗較豐富，透過新舊經驗的比較，從中學習的技巧較熟練； 21.

(34) 4.成人學習者在學習過程中，對立即性的回饋特別重視，藉由回饋使他們了解自己學習的成效； 5.成人學習者為實務導向，抗拒與本身無關連的學習，希望藉由學習能幫助他們應用於工作或生活(游光昭、李大偉，2003) 。 (二)成人學習課程的設計成人學習課程的設計應考量是否能引起成人學習興趣，以及學習內涵是否與工作或生活相關。學習地點最好是在家裡、辦公室或任何方便學習的地方。成人傾向在學習之時間、空間、經濟資源、人際關係等限制上取得良好的平衡。由於成年學習者有較多的經驗，因此教學設計應鼓勵大家分享心得，使其有參與感，並尊重學習者的自尊心，避免讓他們感覺到焦慮。 (三)針對成人學習者的教學策略 Giguere and Minotti (2003)提出針對成人學習者的教學策略： 1.成人學習者依據「社會角色」的發展需求而學習，亦即在同質團體中，有較佳的學習效果，故以同質團體(護理人員)為介入對象。 2.成人擁有「自我概念」：有自己的看法及主張、瞭解自己的需求、為自己的學習負責，是自我導向的學習者，故採主動報名方式，讓學員主動參與學習。 3.成人重視個體「學習意識」：學習之前，必先瞭解要學習什麼，及學習有何助益，如果不學的話，有什麼損失等，故應提供實例、統計數據，讓學員了解介入課程的重要性。 4.成人學習強調「立即應用」，學習取向為「問題中心」，故應教導實際操作，讓學習者實際應用於生活當中。 5.成人學習重視「內在動機」，藉由學習增加自尊、自信、自我實現及改善生活品質等；故應多給讚美與支持，讓學習者有意願且有信心持續健康的行為。 6.成人個體擁有「豐富的生活經驗」，故應鼓勵他們分享經驗、進行腦力 22.

(35) 激盪，找出實施健康行為的最佳方式與時間。 7.持續的評鑑與回饋現代社會知識創新的速度極快，線上學習已日漸普及，它能有效跨越時間和空間的限制，提供人們新的學習管道。陳建文、馮朝進與吳姿樺(2009) 經由分析，得知成人學習者具有高度的自我導向與明確的學習目標，有效與適切的「學習活動」，最能提升線上學習滿意度。陳育亮與鄭淑慧(2010) 從成人學習者的角度探討網路教學中的學習行為意向，發現成人學習者對於利用網路學習之新型態學習模式持有正面觀感，其直接影響行為意向因素包含使用態度、知覺有用性與社群學習，其中社群學習為最關鍵因素。此結果顯示成人學習者接受網路學習模式並利用社群間的互動與分享，達到知識的提升與學習的凝聚力。成人選擇網路輔助訓練的原因是內容存取簡易、多樣化的呈現、能分享經驗、簡短與焦點集中的訓練(約三個星期的課程)、隨時的線上以及離線技術支援、能持續的評鑑與回饋(Giguere & Minotti, 2003)。. 三、社會支持理論 (一)社會支持的定義社會支持是指來自家庭、親屬、朋友、同事及社團等個人和組織給予的精神和物質上的幫助和支援，以及個人對社會支持的利用程度。西方學者 Cassel (1974)以及 Caplan (1974)最早開始探討社會支持概念。Cobb (1976)將社會支持定義為一種與自我相關的訊息，個人不僅與他人產生互動，當個人覺得自身被關愛、被尊重、被肯定為有價值時，才會對這個社會網路產生歸屬感。Kahn and Antonucci (1980)呼應 Cobb 的觀點，認為社會支持包括情感、肯定與協助等要素的人際間的交易活動。Cutrona and Russell (1990)則提出社會支持是個人與個人之間透過彼此相互倚賴的關係，以滿足個人的基本需求；謝毓雯(1998)研究指出社會支持是一個多向度的概念，它建立在人際互動的基礎上。 23.

(36) (二)社會支持之類型 Cobb (1976)根據社會支持的內涵，將社會支持分為三個類型，分別是： 1.情感支持(emotional support)：個人應當被關心或被愛； 2.自尊支持(esteem support)：個人應當有價值感和自尊感； 3.社會網絡的支持(network support) 個人應當歸屬於有相互責任感之社會網絡。 House (1981)呼應 Cobb 的觀點，他進一步將社會支持分成以下四種類型： 1.情感支持：包括同理心、關愛與信賴感。 2.工具支持：以直接行動援助有困難的人，包括金錢、物質的協助及行動支持。 3.訊息支持：提供有助於應付個人與環境問題之有效訊息，包括忠告、建議等。 4.評價支持：提供有關自我評價與社會比較的訊息，包括肯定、回饋等。 Shumaker and Brownell (1984)則將社會支持分為情感性支持、實質性支持與訊息性支持等三類。近期 Cutrona and Russell (1990)採取 Shumaker 及 Brownell 的觀點，進而將社會支持歸納出五種類型： 1.情緒支持：指支持提供者對被支持者表示愛、關懷、同情、瞭解等，使其情緒上獲得安慰與鼓勵； 2.社會網路支持：指被支持者有隸屬於團體網路內的感覺，能和網路成員共同參與其中的活動； 3.自尊支持：當被支持者面臨壓力事件時，支持提供者能對其採取因應方式的能力給予正向的回饋及認同； 4.實質的協助：意即當被支持者需要時，支持提供者提供直接的協助，包括給予金錢、勞力、時間、改善環境等； 5.訊息支持：指支持提供者提供意見予被支持者，與其溝通或給予建議， 24.

(37) 包括忠告、建議、直接訊息等。 (三)社會支持理論在健康議題的運用近年來的研究證實社會支持對於健康行為改變相當的重要，Benony 等(2002)的研究中指出社會支持可以直接影響個人自尊或鼓勵個人採取健康的行為。社會支持能促進病患建立健康行為、提高病患對治療的依賴性，其與促進健康的行為之間呈正相關。較高的社會支持能够帮助人們形成更為健康的生活方式(譚春瓊、張紅，2008) 。陳美玲、戴元益與江幸蓉(2011)指出社會支持除了可以提高個人在運動中所需的技巧及參與意願外，更能促使個人付出實際行動，主動參與休閒運動，因此社會支持是休閒活動參與者在運動或休閒活動中重要的資源之一，因為在參與過程中，透過與他人互動，由重要他人的相互支持與鼓勵，進而得到歸屬感與自我認同，最終影響個人主動去參與休閒活動並獲得休閒效益。Unger and Johnson (1995) 的研究指出，社會支持有益於健康行為的促進，進而提升心理健康。. 四、自我效能 (一)自我效能的定義自我效能的概念是由社會認知論學者 Bandura 於 1977 年所定義提出，根據心理學的行為學派與認知學派，他提出以自我調適為核心的社會學習理論 (social learning theory)。Bandura 認為增強無法引發人類的行為，除非透過認知過程產生期待。換言之，Bandura 認為自我效能是個人對於是否能夠達成賦予的特定任務的能力的信念。一個人所具備的自我效能是一個認知系統，具有一套內在的評估與解釋過程，而這個內在過程形成個人對事物的概念、信念與自我概念。由此發展出來的認知基模會調節個人與外在世界的互動關係，而外在環境反過來也會影響個人內心深處的思想與情感反應，於是 Bandura 將自我效能定義為：人們對自 25.

(38) 己組織並執行必要行動方案以達成特定績效的一種能力判斷，並非是一種可擁有的技能，而是指個人能夠如何善用所擁有的技能的一種信念。 (二)自我效能的來源 Bandura(1977, 1986) 認為個體自我效能的改變是以成就表現 (performance accomplishments) 、替代經驗(vicarious experience) 、言語說服(verbal persuasion) 和情緒激發(emotional arousal) 四種訊息為依據，分述如下： 1.成就表現：即個人的主要經驗，由過去的成功或失敗經驗組成，對個人的自我效能影響最大。成功的經驗會提升個體的自我效能，反之，失敗則會降低自我效能。 2.替代經驗：個體自我效能的提升，不一定要透過個體本身的經驗，藉由觀察別人的經驗也能達到提升的效果。 3.言語說服：當個體懷疑自己的時候，能透過重要他人的鼓勵或引導，達到自我效能的提升。 4.情緒激發：除了生理狀況之外，個體的心理狀態亦會對其表現產生影響，高度的焦慮和恐懼可能會破壞一個人的自信，但適度的焦慮反而可以增強其動機。此外，Bandura 亦指出自我效能能夠決定個體如何面對困難： 1.是否面對問題：當個體自我效能低落，認為自己無法解決困難時，便會以逃避的方式面對問題，而當個體自我效能較高，認為自己的能力足以解決問題時，則會勇於面對挑戰。 2.努力的程度：自我效能越高者，付出的努力越多，反之自我效能低者，則相對的付出較少的努力。 3.維持努力的時間：當個體有較高的自我效能時，就能較有毅力的付出努力，反之則較快放棄。 (三)自我效能的應用 26.

(39) 自 Bandura 提出自我效能理論後，在健康領域中，許多自我效能的相關理論逐漸獲得重視，如跨理論模式(Transtheoretical Model) 、自我決定理論 (self-determination theory) 和健康信念模式 (Health Belief Model) 等。也有許多研究著手探討自我效能和運動行為的關係，顯示自我效能影響個體運動行為的重要性。 Ryckman, Robbins, Thornton and Cantrell (1982) 以六個實驗發展出具有效度的身體自我效能量表，其量表有知覺身體能力及自我展現信心兩個因素，其中知覺身體能力量表的效度與信度在運動情境的研究中都顯現出其適用性(Mcauley & Gill, 1983)。Ryckman 等也指出，知覺身體能力量表所得到的訊息可以幫助教練了解運動員對於知覺身體能力的自我概念和不同需求，進一步擬定不同的指導方法。潘美玉(1996)在一項對中年白領階級男性規律運動習慣及相關因素研究中發現，研究對象的自我效能屬於中等程度，自我效能會因不同的自覺健康狀況、運動社團參加情形、運動保健課程出席狀況、運動享樂感及運動知識而有顯著差異；在阻礙性的情境中自我效能偏低，特別與運動享樂及運動社團的參加有關。研究架構中運動享樂感、運動社團參加情形、運動保健課程出席情形、運動夥伴的有無以及自我效能都是影響規律運動習慣的重要變項，尤其以自我效能的影響最顯著。由以上對自我效能及運動行為的探討中發現，個人運動自我效能的提昇，對運動行為有實質上的助益，而運動自我效能也是運動行為的強力相關因子，這也說明，自我效能高者，不僅運動的表現佳，其運動行為(如：參與次數、參與程度等)也較好。陳美燕(1998)指出許多的研究均證明自我效能是個體成就的中介角色，並且能有效預測表現。Holloway, Beuter and Duda (1988)在對參與舉重、防身術等訓練課程的學員進行調查中發現，學員在每一訓練階段的自我效能都會改變，證明自我效能的確扮演中介變項的角色。 27.