維護病人安全 預防措施湊效

文醫療品質部　管理師　黃雅娟

為

了 維 護 病 人 安 全 ， 本 院 遵 循_{J C I 國} 際 醫 療 評 鑑 的 規 定 ， 每 年 至 少 會 執 行 一 項 健 康 照 護 失 效 模 式 及 效 應 分 析 （_{HFMEA），今年將進行的主題為「預防} 嬰兒失竊」。茲將去年以「主動脈氣球幫浦 病人跨棟轉送作業」執行_{HFMEA的良好成} 效與大家分享。透過_{HFMEA，相關單位團} 隊合作，建立預防措施，避免可能出現的問 題發生，實為確保病人安全的重要方法！

從源頭說起！

失效模式及效應分析（_{Failure Mode and} Effect Analysis，FMEA）緣起於航空界，於 1950年代是航空機用動力計畫的解析法，至 實施阿波羅計畫獲得重大成就之後，即被廣 泛的推廣開來。 FMEA是有系統的檢討分析各流程或子 系統中應有的功能與要求，透過團隊運作， 逐步偵測系統、過程、設備、物料、訊息及 人所造成的潛在失效模式及可能的影響結 果。主要目標是要分析流程中哪裡會出錯， 出錯後的影響多大，可以如何預防錯誤發 生。 進行_{FMEA有8大步驟：1.選擇一個高} 風險流程並組成團隊，_{2.畫出流程，3.腦力} 激盪找出潛在失效模式與影響，_{4.為失效模} 式訂出行動的優先次序，_{5.找出需優先改善} 的失效模式之根本原因，_{6.重新設計流程，} 7.分析與測試新流程，8.實施與監測新流 程。 於第四步驟中，因每項作業是由數個流 程所組成，各流程又包含數項子流程，每項 子流程發生錯誤的機率、失誤帶來的影響、 失誤能被察覺的機率等都不相同，若所有子 流程都要擬定預防行動計畫，所需的人力、 物力、成本都高。為有效、客觀的訂出失效 模式改善優先次序，故針對每項子流程進 行風險評估，以風險優先數（_{Risk Priority} Number，RPN）量化評估結果。RPN計算方 式如下： RPN＝嚴重度×發生率×易偵測度。嚴 重度、發生率、易偵測度皆為_{1-10分。RPN} 值越高者，越需立即行動；若嚴重度為_9-10 分，不論_{RPN值為多少，皆須立即採取行} 動；當改善行動實施後，須重新計算新的 RPN。

病人安全

維護

病人安全

預防措施

奏效

美 國 醫 療 機 構 評 鑑 聯 合 會 （_{J o i n t} Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）有感於警訊事件不 斷發生，認為醫療機構除運用根本原因分 析（_{Root Cause Analysis，RCA）對警訊事} 件及跡近錯失進行事後的檢討外，應學習 其他產業界，運用_{FMEA建立預防措施，避} 免事故發生後造成的人力、物力損失及病 人危害，因此形成健康照護失效模式及效 應分析（_{Healthcare Failure Mode and Effect} Analysis，HFMEA），並於2001年規定醫院 必須每年至少訂定一項_HFMEA。 HFMEA與RCA皆與病人安全事件分析 有關，但二者使用時機及方法不同，其差異 如下： RCA HFMEA 皆為非統計性方法 主要目的都是減少病人傷害 皆包括找出造成危害的情況 需要人力、物力、時間及主管支持的團隊活動 事後反應型 前瞻型 焦點放在已發生的事件 焦點放在整個流程_{(尚未發生)} 易有事後分析偏差 較無偏差 害怕、排拒 開放性 問「為什麼」 問「若這麼做，會怎樣」 HFMEA執行步驟和FMEA相似，主要 有_{5大步驟：選定主題、組成團隊、畫出並} 行動及結果的測量。

我們的經驗：

加強「

_{IABP」病人跨棟轉送的安全}

本院去年執行的_{HFMEA主題為「主動} 脈氣球幫浦（_{Intra Aortic Balloon Pumping，} IABP）病人跨棟轉送作業」，以HFMEA的 5大步驟說明此專案執行內容如下。 ●選定主題： 本院急診室與心臟科加護病房分別坐落 於不同建築物，兩棟大樓距離約_500公尺， 跨棟轉送病人前後所需時間約_{30分鐘。2009} 年病人安全通報事件統計，主動脈氣球幫浦 （以下簡稱_{IABP）病人跨棟轉送過程發生} 跡近錯失的比率高。基於以上原因，故選定 此主題進行_HFMEA。 ●組成團隊： 此活動由跨單位同仁組成，包括心臟 內科主任、醫師；心導管室主任、技術師； 護理部督導、護理長；轉送中心專員、服務 員；醫療品質部主管及同仁；救護車駕駛。 自_{2010年1月至8月為止，共召開14次準備會} 議。

●執行危害分析 風險評估：

因醫療充滿不確定性、無法事先察覺錯誤，故美國國家病人安全中心（_{VA National Center} for Patient Safety，NCPS）將風險評估方式簡化為依嚴重度、發生率來計算。醫策會為便於進行 危害指數計算，簡化_{FMEA的嚴重度、發生率為4類，皆為1-4分（表1、表2）。}

HFMEA危害指數＝嚴重度×發生率

若計算出的危害指數≧_{8分（表3），則透過決策樹分析（Decision Tree Analysis）決定該子} 流程是否需擬定行動；若危害指數＜_{8分，則不需再進行討論。} 表_{1：HFMEA嚴重度分級} 分類 分數 定義 嚴重 ₄ 病人因非疾病因素死亡或永久性功能喪失，或有以下狀況： 1.手術部位或病人身分錯誤 2.院內自殺 3.輸血相關之溶血反應 4.藥物錯誤致死 5.產婦致死或因生產所致之嚴重後遺症 6.新生兒遺失或抱錯嬰兒 7.現行法律所規定須報告之事項。 重度 ₃ 病人因非疾病因素造成永久性功能降低，或有以下情況： 1.因醫療意外致容貌毀損 2.異物滯留體內需手術移除 3.同時造成三個以上病人須延長住院或加強照護層級 中度 ₂ 病人因非疾病因素造成短期功能障礙，或有以下情況： 1.因醫療意外事件造成住院時間延長 2.同時有1-2人須提升照護層級 輕度 ₁ 病人雖發生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護 IABP病人跨棟轉送流程： No 轉送流程 子流程 1 醫師評估病人病況 1-1醫師評估病人病況 1-2寫醫囑，勾選轉送等級 2 護理人員轉送評估 2-1評估病人病況 2-2填寫評估資料 2-3確認病人轉送等級 2-4若與醫師評估等級不符，請醫師再次評估 3 辨識病人轉送前準備 3-1核對病人及確認醫囑，並聯絡接收單位 3-2確認陪同轉送人員及其資格 3-3轉送前的準備 3-4聯絡救護車及確認轉送路線 4 確保管路安全 4-1確認病人呼吸道順暢_{4-2確保各種管路順暢及安全} 4-3監測並維持病人生命徵象穩定 5 確認相關物品準備事項 5-1確認IABP設備_{5-2確保足夠的氧氣供給、氧療設備、急救設備} 5-3確認接收單位準備就緒、轉送動線無礙 6 轉送病人 6-1確認病人的意識、呼吸道、生命徵象、血氧濃度、如發生緊急變化須給予適當處理_{6-2上下救護車及轉送過程維持管路通暢及避免脫落} 6-3推床速度要平穩 7 交班 7-1視病人情況協助裝上必要之維生儀器設備 7-2再次檢查輸液及各種管路通暢、儀器功能正常 7-3協助接收單位一起搬運病人，避免管路滑脫 7-4交班 ●畫出並描述流程：

病人安全

經常 ₄ 預期很短時間內會再次發生或_{1年發生數次} 偶而 ₃ 很可能再次發生或_{1-2年內發生幾次} 不常 ₂ 某些情形下可能再次發生或_{2-5年發生1次} 很少 ₁ 很少發生，只在特定情形下發生或_{5-30年發生1次} 表3：HFMEA危害指數矩陣 嚴重度 發生率 嚴重 重度 中度 輕度 經常 _{16 12 8 4} 偶而 _{12 9 6 3} 不常 _{8 6 4 2} 很少 _{4 3 2 1} IABP病人跨棟轉送流程中，危害指數≧8分之HFMEA表： 流程 編碼 子流程 目的 潛在失效模式 潛在失效原因 危害 指數 決策樹分析 行動 計劃 後續 行動 危害指數 再評估 流程中的 弱點 已有控制 措施 可察覺 1-1 醫師評估_病人病況 依病情確定_轉送等級 醫師對病人病_{況評估錯誤} 未評估高風險_病人轉送 8 Y N N 制定_SOP 查核 與 演練 4 3-2 確認陪同轉送人員 及其資格 確認由哪位 技術員及醫 師負責陪同 轉送 未確實確認技 術員及主治醫 師 1. 未連絡相關 人員 8 Y N N 制定_SOP 查核與 演練 4 2. 相關人員未 準時到達 3. 陪同人員資 格不符合 5-2 確保足夠 的氧氣供 給、氧療 設備、急 救設備 確保病人轉 送時提供足 夠氧氣 未準備足夠氧 氣與氧療設備 護理人員未確 認氧氣鋼瓶之 餘量 16 Y N N 制定 SOP 查核 與 演練 4 5-3 確認接收 單位準備 就緒、轉 送動線無 礙 病人轉送時 能一路順暢 未確實聯絡轉 送人員並確認 轉送動線無礙 1. 負責聯絡之 護 理 人 員 疏 忽 8 Y N N 溝通 教育 2 2. 轉送人員未 確 認 轉 送 動 線情形 6-1 確認病人 的意識、 呼吸道、 生 命 徵 象、血氧 濃度、如 發生緊急 變化須給 予適當處 理 轉送時嚴密 監測病人生 命徵象，發 生變化時能 夠及時控制 未仔細觀察病 人意識變化、 呼吸道情形與 生 命 徵 象 變 化，且未注意 生理監測器、 血氧濃度監測 器變化，發生 緊急變化未給 予適當處理 1. 陪同轉送之 醫 護 人 員 疏 於觀察 16 Y N N 教育_訓練 教育 4 2. 陪同轉送之 醫 護 人 員 急 救 技 能 及 應 變能力差 6-2 上下救護 車及轉送 過程維持 管路通暢 及避免脫 落 避免管路阻 塞、脫落影 響病人生命 安全 管路阻塞、脫 落 陪同轉送之醫 護人員未注意 16 Y N N 管路 滑脫 查核 4

●擬定行動及結果的測量： 透過團隊腦力激盪、實際模擬演練整個 轉送流程，以擬定行動計畫並於活動後針對 危害指數≧_{8分的流程再次進行危害指數評} 估，確保行動計畫有效。 1. 制定SOP，並由過程中相關人員模擬演練 整體轉送作業： （_{1） IABP轉送屬於A級，需由住院醫師級} 以上陪同轉送。 （_{2） 擬定IABP轉送紀錄單，以確認病人病} 情及轉送儀器功能良好。 （_{3 ） 規定負責轉送人員資格：救護車司機} 需具有_{EMT資格、其他醫護人員需具} 備_{ACLS資格。} （_{4） 調整轉送動線為：急重症中心大樓} B 1 心 導 管 室 → 救 護 車 → 立 夫 醫 療 大 樓_{B 2 → 電 梯 → 兒 童 醫 療 大 樓 9 樓} （_CCU）。 （_{5） 調查全院可運送IABP病人、儀器設備} 的救護車數量及車牌。 2. 教育訓練、管路滑脫：舉辦新進人員、相 關人員的教育訓練，並於臨床技能中心模 擬轉送過程於救護車上可能發生的狀況。 3.執行成果： IABP病人跨棟轉送作業的品質指標成 果如下：擬定行動計畫後的危害分數再評估 結果如_{HFMEA表所示，各子流程再評估後} 的危害指數明顯下降，皆＜_8分。

參考資料：

1. 廖薰香，HFMEA基本概念與執行步驟，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2009.06.09講義。 2. 許國敏、莊秀文、莊淑婷，病人安全管理與風險管理實務導引，華杏出版股份有限公司，2006。

3. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care: Proactive Risk Reduction, second edition, Joint Commission Resources.

品質指標 結果 （_{8月，N=5）} 結果 （_{9月，N=9）} 結果 （_{10月，N=4）} IABP病人轉送時間＜30分鐘 100% 100% 100% 轉送過程中發生不安全事件數 _{0 0 0} 由符合資格之醫護同仁負責轉送 _{100% 100% 100%} IABP轉送紀錄單填寫正確及完整率 100% 100% 100% 模擬演練IABP病人轉送

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