社區發展季刊 125 期 112 中華民國 98 年 6 月
高齡化對全民健康保險制度之影響
劉見祥．吳秀玲
壹、前言
健康的人民，是國家永續發展的重要 指標，我國實施全民健康保險，保障所有 民眾享有基本的醫療照顧權利，可謂半世 紀以來最重要且影響深遠之政府政策作 為。但由於醫療科技的進步、醫療照護水 準提升，國民壽命因之延長，且一般民眾 對婚姻與生育的態度轉變，以致人口結構 快速老化。 高齡化社會(Aging Society)造成國家 財政、經濟、社會及衛生等面向諸多的難 題與衝擊，此為近年來大多數國家所面臨 的挑戰。我國於 1993 年首度邁入聯合國定 義之高齡化國家，65 歲以上老人所占人口 比率已逾 7%且持續攀升，人口老化程度日 趨嚴重，民眾對醫療及照護需求激增，醫 療費用遽長，而保險收入的成長遠低於醫 療支出的成長，致使健保財務陷入困境。 保險費率雖於 2002 年 8 月公告從 4.25%微 調至 4.55%，惟虧損嚴重，日前行政院衛 生署的 1.5 代健保修法草案，引發不滿聲 浪（聯合報，2009），全民健康保險的永續 經營受到極大影響。 現代人權觀念的演變與保障，福利國 家的形成，已蔚為世界之潮流，老年生活 的經濟保障與健康照護，對於民眾而言， 是同等重要的生活議題（張道義，2008）。 我國憲法第 15 條明文保障人民之生存 權，第 155 條及第 157 條要求國家應實施 社會保險制度、普遍推行衛生保健事業及 公醫制度；憲法增修條文第 10 條第 5 項及 第 8 項並明示，國家應推行全民健康保 險、重視社會救助、福利服務及醫療保健 等社會福利工作。可見促進民生福祉，係 我國憲法基本原則之一，國家應負有積極 作為之義務，保障人民的生存權利，並且 制度應完備，使基植於人民「生理上的動 機」，獲得「生理上的圓滿」狀態（後藤新 平，1889），享有康寧生活。 由於全球目前正面臨凜冽的經濟危 機，政府的資源分配亟待重新檢討，針對 老年人疾病型態慢性化之趨勢，醫療資源 將大量移向老年人，健康照護型態勢必改 變，因而須重視長期照護之運作機制。回 顧國內長期照護相關的機構設施、服務人社區發展季刊 125 期 113 中華民國 98 年 6 月 力及財源機制，均普遍不足，各界對於國 家應介入規劃完整健康照護制度的呼聲， 也愈來愈高。 鑑於人口快速老化與醫療需求的大幅 成長成正比，有關高齡化社會對於全民健 康保險有何衝擊、影響，應為政府與民眾 所共同關切的課題。在老年健康照護方 面，國家宜有何種作為，以協助、確保老 人健康權之實現（李震山，2005），並維護 老人之尊嚴，俾期社會秩序穩定和諧，殊 值探討。本文首先簡述我國高齡化之現 況，藉以瞭解人口老化速度；其次，就高 齡化之社會對策，分別檢視我國現行相關 政策，以及人口老化政策之國際動向。再 次，接續說明人口老化衍生之問題及對健 保制度之影響；本文最後，嘗試提出若干 政策建議，以供參酌。
貳、我國高齡化之現況
近年來，我國生育率逐年降低，2006 年總生育率下降至 1.1 人，已成為世界上 「超低生育率」的國家之一（行政院， 2008），因而造成少子女化及人口老化現 象，歐美各國比我國更早經歷此一階段， 也各有不同因應策略，殊值借鏡。一、人口結構改變老人比率急增
根據行政院經濟建設委員會（以下稱 經建會）統計資料，我國截至 2008 年底 65 歲以上的老年人口已達 239 萬餘人，占 總人口的 10.4%，介於高齡化社會(Aging Society)及高齡社會(Aged Society)之間，老 化指數為 61.5%，低於歐美及日本等已開 發國家，但仍比其他亞洲國家為高（經建 會，2008）。 由於國民壽命持續延長（2008 年男性 為 75.5 歲、女性為 82 歲）與生育率下降 （內政部，2009），以及戰後嬰兒潮邁入老 年，經建會預估，65 歲以上人口比率在 2017 年將超過 14%，達到聯合國所稱的高 齡社會；至 2025 年比率則超過 20%，邁入 超高齡社會(Super Aged Society)；2040 年 比率將達 30%，比率直逼歐洲的英國、法 國，以及美國（如圖 1）；屆 2046 年老人 人口比率為 34%，我國每 3 人即有 1 名 65 歲以上老人。社區發展季刊 125 期 114 中華民國 98 年 6 月
資料來源：United Nations, World Population Prospects: The 2006 Revision.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 1970 1990 2010 2030 2050年 臺灣 南韓 新加坡 香港 德國 法國 英國 中國 美國 義大利
圖 1：主要國家 65 歲以上人口占總人口比率
二、快速邁入高齡社會
雖然人口高齡化是全球普遍的現象， 目前日本及西歐國家，均屬 65 歲以上人口 占總人口比率已超過 14%以上的「高齡社 會」，惟各國從比率 7%的「高齡化社會」 趨增至 14%「高齡社會」的速度，各有差 異，法國費時 115 年、瑞典 85 年、美國 73 年，而德國僅 40 年，其間的差異極大。 我國與日本同為世界上人口老化速度 最快的國家之一，日本老人人口比率，從 1970 年的 7%高齡化社會竄升到 1994 年的 14%高齡社會，僅費時 24 年，我國的情形 與日本相同，亦為 24 年（如表 1），由於 人口老化速度過快，故為高齡社會作準備 時間較短（經建會，2008）。社區發展季刊 125 期 115 中華民國 98 年 6 月
表 1：主要國家到 65 歲以上人口比率之年數
到達 65 歲以上人口比率之年次 倍化期間 (年數) 國 別 7% 10% 14% 20% 30% 7%→14% 10%→20% 20%→30% 台灣 1993 2005 2017 2025 2040 24 20 15 新加坡 2000 2010 2016 2023 2034 16 13 11 南韓 2000 2007 2017 2026 2040 17 19 14 日本 1970 1985 1994 2005 2024 24 20 19 中國 2001 2016 2026 2036 - 25 20 - 美國 1942 1972 2015 2034 - 73 62 - 德國 1932 1952 1972 2009 2036 40 57 27 英國 1929 1946 1975 2026 - 46 80 - 義大利 1927 1966 1988 2007 2036 61 41 29 瑞典 1887 1948 1972 2015 - 85 67 - 法國 1864 1943 1979 2020 - 115 77 - 資料來源：1.經建會 2008 年「中華民國 97 年至 145 年人口推計」2.United Nations, World Population Prospects：The 2006 Revision.
三、扶養比逐年遞增
2008 年底我國每 100 個工作年齡人口 （15 至 64 歲）所需負擔依賴人口（14 歲 以下幼年及 65 歲以上高齡人口）比率，即 扶養比(dependency ratio)為 37.70%，低於 全世界 53.85%、已開發國家之 49.25%及 開發中國家的 63.93%。惟依經建會的中推 估，2017 年我國老人人口與 15 歲以下幼 年人口約 320 萬人，之後，老年人口將超 過幼年人口數，人口加速老化使扶養比隨 之上升，從 2008 年的 37.8%至 2023 年的 45.1%，再到 2028 年的 53.1%。以國家生 產力而言，目前台灣每 7 個具生產力者支 持一位老人（65 歲以上），預估 2026 年將 減為 3.2 個具生產力者支持一位老人。參、高齡化的社會對策
一、我國現行相關政策檢視
由於我國人口老化趨勢快速，從而自 高齡化社會邁入高齡社會，僅有 24 年的時 間可資因應，政府必須面對時間及資源有 限的壓力，制定政策處理此一世紀議題。 行政院於 1998 年推動仿效日本新黃金計 畫的「老人長期照顧體系先導計畫」，選定 台北縣三峽鎮及鶯歌鎮與嘉義市進行城鄉 實驗，透過實地執行服務，藉以瞭解方案社區發展季刊
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月 內容與實際執行的落差。其後幾年內，並 陸續推出「加強老人安養服務方案」、「照 顧服務產業發展方案」、「挑戰2008
國家發 展重點計畫」等各項方案，顯示政府對人 口老化課題的重視，也為未來老人長期照 顧體系之建構作準備（林萬億，2008
）。2007
年是我國老人福利的一個重要 里程碑，老人福利法大幅度修正，以「全 人照顧」、「在地老化」等原則，落實社會 福利政策綱領以「居家式」、「社區式」為 主，「機構式」為輔之長期照護模式，並增 訂提供家庭照顧者相關福利服務，肯認及 重視家庭照顧者之價值。2007
年3
月，行政院通過規劃近8
年 的「我國長期照顧十年計畫－大溫暖社會 福利之旗艦計畫」（內政部，2007
），寬列870
億元之預算，以建構完善的長期照顧 服務體系為首要工程；行政院衛生署、教 育部、內政部等機關，完成「2020
國民健 康白皮書」、「老人教育政策白皮書」及「人 口政策白皮書」，針對高齡族群之健康與社 會照顧、教育、經濟安全、交通運輸等議 題，完成規劃。其中，「2020
國民健康白 皮書」設定以「積極老化、預防失能」為 目標，檢討我國現有老人健康問題，透過 促進健康體能、跌倒防制、心理健康、社 會參與、預防保健及篩檢服務等工作項 目，提升老年人的生活品質。二、人口老化政策的國際動向
(一)國際方案 依據聯合國的調查報告，2025
年世界 老人的數量將超過年輕人，為因應人口高 齡化的國際趨向，聯合國在1982
年於維也 納召開了第1
屆「世界老化會議（World
Assembly on Ageing
）」，同年聯合國大會決 議通過「維也納老化國際行動方案(Vienna
International Plan of Action on Ageing)
」，為 引導思考和形成老化政策和方案的創先國際性文件；嗣於
1991
年通過「聯合國老人綱領
(United Nations Principles for Older
People)
」，提出18
項原則，包括獨立、參 與、照護、自我實現及尊嚴等5
大目標， 作 為 各 國 發 展 老 人 福 利 的 共 同 依 據 （Untied Nations, 2008
；黃源協、蕭文高，2006
年）。。 在2002
年第2
屆「世界老化會議」提 出另一重要方案「馬德里老化國際行動方 案(Madrid International Plan of Action on
Ageing)
」，強調人口老化的政策，應從生 命過程發展觀點及整個社會角度作檢視， 呼籲各國確保人民能在有保障及尊嚴的情 況下步入晚年，並持續社會的參與。該方 案為世界各國擬定老人健康政策的主要參 考架構，2007
至2008
年間，並要求各國 就落實「馬德里老化國際行動方案」提出 評估及報告。此外，世界衛生組織(World
Health Organization)
亦於2002
年提出活躍 老化(active ageing)
的概念，透過改善老年 人健康、參與、和安全的過程，以促進老 年時的生活品質為主要內涵。(二)國外策略 綜觀先進國家老人健康促進政策，為 維護老人健康、預防慢性病，提升生活品
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月 質，策略與健康議題的擬定，皆考量文化、性別、健康狀況、社會環境與支持，以及
財經等因素。英國於
2001
年通過「國家老人服務架構」
(National Service Framework
for Older People)
，提出老人照顧整合十年計畫；美國在
2007
年提出「2010
年健康 人：全國健康促進和疾病預防目標」，以確 保老人獲得平等、高品質、整合性的健康 和社會服務；日本則於2002
年提出「健康 增進法」、2005
年提出「高齡化社會對 策」，研擬「建立健康身體的環境設施、 推動照護預防服務」等策略。 在長期照護方面，各國基於不同價值 理念，考量與各國原本制度融合的原則， 大多採取與原有社會保障制度結合的方式 整合(Jens Lundsgaard, 2005)
。荷蘭是最早 實施長期照護保險的國家，國會於1962
年開始討論此一議題，於1967
年12
月立 法，1968
年施行特殊醫療費用保險法(the
Exceptional Medical Expenses Act,
AWBZ)
」。2006
年1
月1
日荷蘭實施新的 健康照護制度，長期照護及服務仍援用特 殊醫療費用保險法，並加以修正（周世珍，2006
）。德國自1974
年開始，歷經20
年漫 長的討論長期照顧保險，嗣於1994
年5
月立法通過，1995
年實施，並在2008
年 作制度改革，形成更具人性化的照顧保險 社群（林志鴻，2008
）。日本則是1990
年 初期開始討論此一議題，於2000
年實施。 韓國在2008
年7
月成為第四個實施長期照 護保險的國家。三、日本實施「介護保險」及「老人
醫療制度」之經驗
德國與日本是我國推動長期照顧政策 過程中，主要師法的對象，這兩個國家為 了使其制度能更有效運作，最近分別進行 改革，值得持續關注其改革成效。由於在OECD
國家中，日本人口老化的速度最 快，國民的平均餘命及健康餘命也最長， 文化也近似我國，因此，特別介紹日本的 經驗。 (一)介護保險 日本早在1983
年已開始實施「老人保 健制度」，老年人的醫療費用，由各種醫療 保險體系共同負擔70%
，中央及地方補助30%
。但為因應人口結構老化對社會產生 的影響及快速成長的醫療需求，在1990
年代初期，開始採取積極因應對策，除制 定少子化對策，以提升生育率，1994
年提出「
21
世紀黃金計畫(The Gold Plan 21
stCentury)
」，以量化的目標，快速建構長期 照護服務所需的人事、服務、設備與管理 技術（小澤尚子、中山慎吾，2007
）。 日本「介護保險法」於1997
年12
月 制定後，發展長期照護服務所需的基礎建 設，便持續不斷地進行，並自2000
年4
月起正式實施，向年齡40
歲以上者強制徵 收醫護保險費，以提供居家服務、送高齡 者至醫護中心接受護理、對患有老年性癡 呆及因健康原因臥病在床之老人，提供醫 護中心長期接受護理等費用。 由於「介護保險」制度之實施其普遍 性高，廣受各界肯定，已為日本國民社會 保障制度重要的一環。但隨著需照護老人社區發展季刊
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月 比率的提高及給付費用的增加，8
年來歷 經2
次調高保險費和1
次縮減給付改革， 為因應龐大的財務負擔，於2005
年制定 「介護保險法改革法」，規劃改革方向；2006
年以「維持制度永續經營」為方針， 「給付效率化及重點化」為主軸進行改 革，內容著重在給付適當性、確保服務品 質，以及調整負擔，導正機構與居家照護 兩 者 之 間 照 護 費 的 公 平 性 （ 李 光 廷 ，2008
）。 (二)老人醫療制度 在「老人醫療制度」方面，日本平均 每位老人的醫療費用，約相當於全體國民 平均醫療費的3
倍。因此，2006
年日本進 行了醫療制度改革，並於2008
年4
月實施 創新的老人醫療保險制度--
「後期高齡者 醫療制度」(
Tomizuka, T., Ryozo M., 2008.
)
， 以都道府縣為單位，整合保險人，其下所 屬的市町村組成廣域連合，主要目的，在 使醫療負擔公平化、制度結構透明化，以 增加老人的醫療負擔、縮減給付及平均住 院日數，削減、廢止慢性療養病床，破除 老人非必要住院治療之「社會性住院」，藉 以排除醫療浪費（李光廷，2008
）。 整合都道府縣為單位保險人，係為強 化保險人機能，使各都道府縣醫療費水準 與保險費水準連動。惟政策實施後，制度 改革反對者以公共保險醫療縮小，破壞全 民皆保險，而強烈質疑政府「以改革之名， 行增加負擔之實」（李光廷，2008
）。此項 政策從醫療負擔公平化角度來看，政策目 的已初步達到，但服務品質及效率的表 現，仍俟每2
年的政策評估才能得知，有 待持續觀察。肆、人口老化衍生之問題及對健
保制度之影響
一、衍生之問題
由於老人健康與社會照顧議題日益重 要，自1996
年起內政部歷次的「老人狀況 調查」發現，民眾對於老人急慢性醫療服 務與失能者的持續性照護需求，至為殷 切；老人對福利措施之需求，以經濟補助(60%)
占最多，醫療照顧保健服務(33%)
次 之（內政部，2006
），也印證聯合國所認定， 「健康與福祉」為老人的兩大迫切與普及 的社會議題。 (一)長期照護需求增加 隨著人口結構高齡化、疾病型態慢性 化，使得失能人口日增，對醫療照護的需 求愈切。依據2007
年「台灣中老年身心社 會生活狀況長期追蹤調查」，老人在進食、 衛 浴 、 穿 衣 等 日 常 生 活 功 能 失 能 情 況(Activities of Daily Life, ADLs)
，一項困難 者占14.5%
，二項困難者占12.8%
；在單 獨採買日用品、搭車、粗重工作等工具性 日常生活功能失能情形(Instrumental
Ac-tivities of Daily Life, IADLs)
有一項困難者 占47.6%
，有二項困難者占30.5%
。另一 方面，家庭結構的變遷等因素，亦為民眾 對長期照護的需求殷切原因，惟顯然供需 失衡，致使需獲得照護的老年人及其家 人，身心飽受極大的壓力。社區發展季刊 125 期 119 中華民國 98 年 6 月 (二)傳統家庭照顧功能弱化 在台灣的家庭，子女仍是老人的主要 支持來源，然而家庭制度歷經變遷，例如 許多人選擇不婚或婚後不育，導致生育率 驟降；或因婚後不和諧，夫妻分居或離婚 等，使愈來愈多的老人在老年時期，無家 人提供協助。加以社會價值觀改變，女性 平權思潮興起，婦女勞動參與率上升，家 庭照顧者的可獲性因而降低，而且家庭照 顧老人的意願與能力，也會同時下降，傳 統的家庭照顧功能弱化。由於家庭體系無 法因應長期照護之需求，老人經濟安全與 安養照護責任，亟待機構或政府介入。 (三)民眾照顧費用負擔沉重 目前長期照顧所需費用，大部分由個 人及其家庭支應，至於在醫療相關部分， 全民健康保險提供慢性病床及有限度居家 護理給付；社政機關針對低收收入、中低 收入老人提供機構，以及居家式照護服務 項目的補助。一般而言，民眾除了透過家 人自行照顧外，大多以進住機構或聘僱看 護工為主要照顧方式（鄭文輝、鄭清霞， 2008）。目前老人福利機構收費情形，北部 地區每月約 3 萬 5 千元；長期照護機構收 容慢性疾病者或重病臥床者，每月費用約 2 萬 5 千元到 3 萬 5 千元，成為家庭沈重 的財務負擔。 (四)完善的健康照護網絡尚未建置 照護體系未落實，可謂老人照護的一 大難題，從我國照顧服務實施現況，支持 家庭照護者的居家式與社區式照護資源， 顯有不足，特別是暫托喘息照顧與日間照 顧服務資源兩大類，亟待公部門介入並加 強推動與發展。抑且，老年人在醫療照護 上有其特殊需求，根據行政院衛生署國民 健康局（以下稱國健局）調查，65 歲以上 老人三分之二至少有一項慢性病，其中 5% 的男性及 18%的女性，同時罹患三種慢性 病（國健局，2009），而醫療體系以醫院為 中心，依疾病分科方式提供醫療照護，老 年人疲於在各科診間候診，浪費時間及醫 療資源。 檢視現行老人照護和安養機構等中、 慢期照護體系所需之照護機構，均嚴重不 足。根據內政部統計資料，於 2007 年我國 期照護機構及安養機構數為 1,034 所，進 住人數合計 46,000 多人，不及老年人口的 2%（內政部，2009）。 國內學者依推動長期照護試辦方案經 驗，歸納問題如下：部會資源分散又重疊、 民眾混淆不易瞭解、法令規範未臻健全、 照顧服務不夠普及、服務輸送體系分歧、 財務估算不足、資訊管理亟待建置（蔡誾 誾、李玉春、吳肖琪、林麗嬋，2008）。然 審視長期照護 10 年計畫的內容，大多以增 加補助費用的規劃為主，上開問題並無策 略性解決方案之規劃。政府應思考將照護 服務和老人需求緊緊相扣，有效連結急、 慢性照護，創造跨專業網絡整合之誘因， 整合衛生、福利與社區資源，以建構完善 的健康照護網絡。 (五)財源籌措的困難 妥處老人照護問題刻不容緩，先進國
社區發展季刊 125 期 120 中華民國 98 年 6 月 家或採私人保險，或結合社會保險、社會 救助等多種方式，從薪資或退休金中強制 扣除保費，或針對低收入者提供特別補 貼。以福利為主的北歐各國，稅收重而福 利涵蓋廣泛，多由中央和地方政府共同負 擔照護「老人的福利支出」。 在高齡化問題特別嚴重的國家，如德 國、日本，係採長期照護社會保險的方式， 強調社會連帶責任及風險分攤精神，由當 事人薪資中徵收保險費，為老年後預作準 備，但面對人口結構的快速老化，仍須藉 由保險費調整及縮減給付等改革，以解決 虧損之保險財務（李光廷，2008）。 學者估算我國長期照護費用需求，在 採用保險而非稅收制的前提下，估計 10-20 年國家的負擔約占政府整體支出 1%，一年 約 500-600 億元，保費徵收標準約為全民 健保的六分之一至九分之一之間。至於家 戶的負擔，包括全民健保、國民年金及長 期照護保險，約占家戶所得的 3.8%（鄭文 輝、鄭清霞，2007；中國時報，2009）。
二、對健保制度之影響
老年人口的醫療照護需求增加，將對 國家經濟及財政造成莫大的衝擊，過於寬 鬆的給付條件，將造成下一代無法負荷的 財務窘境。國內外學者對醫療利用的研 究，普遍認為人口老化是造成醫療費用高 漲的原因之一 ，且多數認為老年人口比率 的提高，對醫療保健支出成長的影響，是 政策制定者不可忽視的關鍵議題。 依國內學者之精算，醫療費用的年成 長率與年齡有關，依據 1998-2006 年統計， 0-14 歲醫療費用平均每年僅以 0.2%遞 增，65 歲以上人口醫療費用卻以每年 7.5% 成長，可預期隨著老年人口增加，全民健 保費用將隨之上升（王信忠、余清祥， 2007），以下僅就人口老化對全民健保可能 產生之衝擊說明。 (一)老人罹病及死因以慢性病為主 依據國健局 2007 年「台灣中老年身心 社會生活狀況長期追蹤調查」顯示，我國 老人的疾病盛行，漸趨向於以慢性疾病為 主，約 88.7%老人自述醫師診斷至少有一 項慢性病，最常見的慢性前五項，分別為： 高血壓(46.67%)、白內障(42.53%)、心臟病 (23.9%)、胃潰瘍或胃病(21.17%)、關節炎 或風濕症(21.11%)，男、女性排序雖略有 差異，但大致相似（如表 2）。 另 2007 年老年人口主要死因分析，以 惡性腫瘤最多，前六名包括：腦血管、心 臟疾病、糖尿病及腎徵候群及腎性病變 等，多以慢性病為主（如表 3）。社區發展季刊 125 期 121 中華民國 98 年 6 月
表 2：2007 年 65 歲以上老人常見慢性病盛行（前五項慢性病）
合 計 男 性 女 性 1.高血壓 46.67% 高血壓 46.67% 高血壓 46.67% 2.白內障 42.53% 白內障 42.53% 白內障 42.53% 3.心臟病 23.90% 心臟病 23.90% 骨質疏鬆 29.69% 4.胃潰瘍或胃 21.17% 胃潰瘍或胃病 21.17% 關節炎或風濕症 27.60% 5.關節炎或風濕症 21.11% 糖尿病 16.44% 心臟病 27.26% 資料來源：國健局 2007 年「台灣中老年身心社會生活狀況長期追蹤(第 6 次)調查表 3：2007 年 65 歲以上老年人口主要死亡原因
男性 女性 死亡原因 每 10 萬人 死亡率 順位 每 10 萬人 死亡率 順位 男／女 （倍） 所有死亡原因 4726.4 3386.2 1.4 惡性腫瘤 1364.9 1 761.1 1 1.8 腦血管 496.1 2 379.8 3 1.3 心臟疾病 468.8 3 393.4 2 1.2 糖尿病 308.3 4 370.7 4 0.8 肺炎 298.9 5 161.4 6 1.9 腎炎、腎徵候群及腎 性病變 184.6 6 179.2 5 1.0 資料來源：國健局 2009 年「老人健康促進計畫（草案）」 (二)老人之醫療照護及費用增加 依中央健康保險局（以下簡稱健保局） 1996～2005 年醫療照護使用情形分析顯 示，每位老人平均門診就診率 95.6%、平 均每人每年門診 26.8 次、平均每年住院就 診率 21.7%、平均每人每年住院日數 4.6 日，且隨著年代的增加，就診率、門診次 數、住院就診率及住院日數皆上升（如表 4）。 另據健保局 2007 年統計資料，65 歲 以上保險對象人數約 232 萬人，人口占率 約為 10.1%，而醫療費用總數 1,600 億元， 占率高達 36.2%（如圖 2），顯示老人醫療 照護率及醫療費用均逐年增加。另依 2006 年保險對象依年齡別之醫療利用概況，65 歲以上保險對象人數較少，但醫療利用給 付反而較其他年齡層為高（如圖 3）。社區發展季刊 125 期 122 中華民國 98 年 6 月
表 4：1996-2005 年老人健保醫療照護使用情形
1996 年 2000 年 2005 年 10 年平均 10 年成長幅度(%) 平均門診 就診率(%) 88.5% 95.9% 100% 95.6% 12.2% 平均每人每年 門診次數 22.1 次 26.3 次 30.2 次 26.8 次 36.3% 平均每年住院 就診率(%) 21.9% 21.3% 22.3% 21.7% 0.4% 平均每人每年 住院日數 4.6 日 4.3 日 5.3 日 4.6 日 13.8% 資料來源：健保局，2008 年。 註：1.平均門診就診率一年中為每 100 人中使用過健保門診比率。 2.平均每年住院就診率為每 100 人中使用住診比率。圖 2：65 歲以上保險對象人數及費用
萬人 億元 資料來源：中央健康保險局，2009 年。169
222
175 173 182 187 195 200 206 211 226 232 623 14821522 1389 1218 1150 1147 936 890 791 684 1600 150 200 250 300 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 180065歲以上人口(萬人)
醫療費用(億元)
人數占率：10.1% 醫療費用占率：36.2%+157%
+37%社區發展季刊 125 期 123 中華民國 98 年 6 月 資料來源：行政院衛生署統計室，2008 年。 (三)居家照護利用逐年提高 醫療相關部分的居家照護，由全民健 保提供有限度之給付，隨著人口的快速老 化，呈現逐年成長的趨勢。截至 2008 年 底，健保局特約之居家照護機構家數，已 由健保開辦時的 85 家增加至 472 家，成長 約 5 倍；申報件數則成長約 5 倍，當年度 申報點數達 11 億 6 千餘點（中央健康保險 局，2008）。居家照護費用申報，以訪視費 用為主，占 75.34%，平均每一個案每月訪 視為 1.22 次，由於居家照護較屬於社會服 務(Social care)之一環，其部分費用由健保 負擔，迭有爭議，殊值深究。 又國內對於亞急性與急性或慢性照護 之界限模糊，以往常以急性病床來照顧亞 急性及長期照護病人，目前全民健保除支 付急性醫療照護外，亦支付部分亞急性及 長期照護的費用，不僅浪費有限的醫療資 源，且加重健保之負擔。若健保制度維持 不變，預估未來人口老化，勢必對於健保 造成更嚴重之負荷（吳肖琪、林麗嬋， 2002）。
伍、結語
我國憲法明文保障人民的生存權，政 府主導決策實施全民健康保險之目的，在 於對全體國民提供健康照護，使個人生 命、身體健康得以繼續，而高齡人口的醫 圖 3：2006 年保險對象之醫療利用概況─按年齡別 18.0 19.4 9.7 48.3 34.5 27.3 23.7 26.3 30.4 10.0 19.8 32.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 保險對象人數 醫療利用件數 醫療利用給付 % 0－ 14 歲 15－44 歲 45－ 64 歲 65 歲以上 32.6社區發展季刊 125 期 124 中華民國 98 年 6 月 療需求增加，對全民健康保險造成最大的 影響，莫過於不斷成長的醫療利用及費用。 國家的行為應符合其所追求之基本價 值，使民眾之福祉最大化，滿足基礎生存 所需（蔡維音，2001）。為使全民健康保險 永續經營，且提供符合老年人的健康照護 需求，政府應積極規劃並落實長期照護保 險制度。 為照護老人與失能者，回應各界期 待，行政院積極力推長期照護保險（工商 時報，2009），依規劃小組的評估，開辦第 1 年需花費 500～600 億元，保費徵收標準 在健保費的六分之一至九分之一之間（中 國時報，2009）。觀察德國及日本的經驗， 長期照護保險財務負擔是政策持續的關 鍵，而財務問題極為複雜，足以決定制度 的內涵及走向，需審慎評估財源及服務需 求，妥為設計分配機制。我國長期照護保 險，可否如期於今年年底完成立法後年開 辦，有待觀察。 在長期照護保險未規劃完成之前，政 府相關政策，除應積極減緩老化對社會、 衛生、財政及經濟等各層面的負面衝擊， 本文認為，可從以下幾個面向著力：
一、加強老人健康保健教育
老年人罹患慢性疾病通常具有不能痊 癒的特性，需要繼續的照顧和醫療，相關 費用成本勢必增加。減少老年人的罹病 率、延後疾病的發生，將可減少國家的醫 療支出（徐文媛，2008），故政府應積極 從老人健康促進與預防觀點，加強老人保 健教育與宣導，使民眾瞭解「疾病壓縮理 論」(Fries, 1980)及「活躍老化」的概念， 降低失能發生率及延緩老化，進而達成「健 康臺灣、健康國民」的目標。二、建立完善老人健康照顧體系
現行照護體系甚難符合老年人特殊的 健康與照護需求，老年人疲於在各科診間 候診，浪費時間及醫療資源。建立「老人 急性後照護」和「老人症候群」的診治與 預防失能為導向的中期照護體系，更形重 要。未來在健保支付制度中，宜考慮設計 因應高齡病症複雜患者的醫療服務給付方 案，俾醫療院所提供妥適的綜合性門診， 統稱為「康齡門診」。另考量失能者的照顧 勞動成本過高，政府亦應致力於研發輔助 科技，使失能者能儘量自主行動，確保人 性的尊嚴。三、強化家庭的照顧功能
鑑於傳統家庭功能的弱化，為避免家 庭無法負荷老人安養照護責任，導致「社 會性入院」（李光廷，2008），濫用有限健 保醫療資源問題發生，政府應提供誘因， 透過補貼政策，鼓勵年輕人負起照護老人 的責任，強化家庭之照顧功能，讓老年人 居住在自己熟悉的環境，藉由社區的支援 及關懷，得以保有隱私及有尊嚴的生活， 進以達成「在宅老化」的理想。四、積極培育長期照顧服務人才
我國規劃近 8 年的「長期照顧十年計 畫－大溫暖社會福利之旗艦計畫」完成 後，對於長期照顧服務有需求的民眾，咸社區發展季刊
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中華民國98
年6
月 盼長期照護保險能早日落實。為因應長期 照護保險法立法通過後評估給付、照顧服 務人才之迫切需求，政府應加強人才培 訓，並增加照顧服務人力留任之誘因，建 立「專業證照」制度，以提升老人照顧品 質。五、鼓勵適婚年齡人口生育
少子女化的結果，使得老年依賴的比 率越來越高，工作人口及下一代的負擔沈 重，資源分配不均，容易造成世代間的衝 突，本文認為，改善人口結構，應鼓勵適 婚年齡人口結婚與生育。減稅、現金補貼 及提供幼兒照顧服務，都是常見的獎勵生 育措施方法，政府應審慎規劃提高生育率 措施，以減緩人口結構老化的速度。 綜上，高齡社會人口老化之因應對 策，係跨部會必須面對的挑戰，不能僅侷 限在健康與醫療議題，政策上，應從財經、 內政、衛生、教育整體面向，共同尋求解 決之道。長期照護保險制度納保對象與保 費、服務體系建構及培育人力等，均為學 者所關切，立法同時，政府應積極有效地 將跨部會資源加以整合，避免資源重疊浪 費，符民眾之需求與期待。 （本文作者：劉見祥現為亞洲大學健康產 業管理學系教授、全民健康保險監理委員 會主任委員，吳秀玲現為中山大學中國與 亞太區域研究所博士候選人、全民健康保 險監理委員會組長）參考文獻
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