罕見疾病用藥衛教護理策略行銷探討：4C架構觀點 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學商學院經營管理碩士學程企管組商學碩士碩士論文. 罕見疾病用藥衛教護理策略行銷探討：. 立. 治政 4C 架構觀點大. ‧ 國. 學. Nursing Care Education Marketing Strategy Analysis For Rare Diseases –. ‧. From 4C Framework Aspect. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. en. hi. gc 指導教授：巫立宇研究生：王東田. i n U. v. 博士撰. 中華民國一○一年六月十五日.

(2) 謝. 辭. 學問的趣味，是怎麼一回事呢？佛典說的：「如人飲水，冷暖自知。」－梁啟超：學問之趣味. 象、犀、珠、玉恠珍之物，有悅於人之耳目，而不適於用。金、石、草、木、絲麻五款六材，有適於用；而用之則弊，取之則竭。悅於人之耳目，而適於用；用. 政治大才分不同，而求無不獲者，惟書乎！立. 之而不弊，取之而不竭；賢不肖之所得，各因其才；仁、智之所見，各隨其分；. ……乃為一言，使來者知昔之君子見書之難，而今之學者，有書而不讀，為可惜. ‧ 國. 學. 也。. －蘇東坡：李氏山房藏書記. ‧. Nat. io. er. 接受 EMBA 的洗禮，使個人的智識開擴並更上層樓。. sit. y. 大學時代醫學院所受的是醫學思考邏輯，而商學院則是社會學的研究訓練。. al. 感謝恩師巫立宇博士，在論文寫作期間不厭其煩的指導我正確的邏輯思考與. n. v i n Ch 研究方法。透過論文的撰寫，讓我得到實務上所無法驗證的寶貴知識。 engchi U 在從事十多年藥品行銷工作後，能有重拾書本的勇氣讀研究所拿碩士學位，最要感謝的人是內人麗君毫無怨言的支持。要感謝的人實在太多了，請恕我無法一一將您的大名列出，感謝政大 EMBA 在職專班 96 企管組所有的老師、學長、學姊們，謝謝您們在過去二年的協助與包容，讓我過了兩年很快樂、很充實的學習生活，我才得以完成學業。最後，謹將本論文獻給目前仍為照護罕見疾病患者的醫護人員與同儕們。. 王東田. 謹誌於. 國立政治大學商學院企管所中華民國一○一年六月十五日 i.

(3) 論文名稱：罕見疾病用藥衛教護理策略行銷探討： 4C 架構觀點校. 院. 系：國立政治大學企業管理學系研究所. 頁. 數：42. 畢業時間：100 年 6 月. 學位別：碩士. 研究. 指導教授：巫立宇博士. 生：王東田. 摘. 立. 要. 政治大. ‧ 國. 學. 藥品的行銷由於受到衛生署相關法令的嚴格規範，藥商通常只能透過醫師、藥師將產品資訊適時揭露給病患，無法直接訴諸媒體對患者行銷；因此，藥商行銷服務的目標客戶，一般而言僅限於醫師及藥師。. ‧. 罕見疾病患者為數極少，參與臨床診斷研究的醫師不多，而治療用藥劑量的調整與投予又相當複雜，因此，患者往往需要有額外的衛教護理人員協助，才能. Nat. io. sit. y. 提高其對治療藥物的醫囑性及回診率，以確保臨床的治療成效。. n. al. er. 本研究以4C架構為方法，從病患的觀點出發，依行銷交換理論的架構，從外顯單位效益成本、資訊搜尋成本、道德危機成本、專屬陷入成本等四大區塊，對罕見疾病用藥衛教護理行銷策略，進行深入的分析與探討。分析結果如下：衛教護理行銷策略可適當縮減銷售團隊的規模，減少人事成本的支出，大幅降低行銷總成本，並提高產品的競爭優勢。透過衛教護理行銷策略可提升產品價值曲線與客戶鏈相結合，提高整體產品總效益，藉以拉高競爭者的進入障礙。衛教護理行銷策略為患者提供個人化的服務，協助患者學習注射藥物、記錄用藥情形、提醒回診日期，讓患者體驗到服務的感動與生命受到尊重的感受，進而對衛教護. Ch. engchi. i n U. v. 理系統產生絕對的依賴性，擴大患者的專屬陷入成本，達成差異化策略行銷的目標。謹以本研究的發現，期能為罕見疾病藥品經營者提供可行的差異化策略建議，強化產品永續經營的競爭優勢。. 關鍵字：罕見疾病，衛教護理，4C 策略行銷，產品價值曲線，客戶鏈 ii.

(4) Title of Thesis：. Nursing Care Education Marketing Strategy Analysis for Rare Diseases – From 4C Framework Aspect. Name of institute：Executive Master of Business Administration, National Chengchi University. Pages：42. Graduation Time：June. 2012. Degree Conferred：Master. Student Name：Tung-Tien Wang. Advisor Name：Lei-Yu Wu Ph.D.. 立. 政治大 Abstract. ‧ 國. 學 ‧. Marketing of drugs due to the strict regulations of the Department of Health Act, drug manufacturers usually only through physicians, pharmacists product information to timely disclose to patients with or without direct recourse. y. Nat. sit. n. al. er. io. to the media marketing of patients; Therefore, the target customers of the pharmaceutical companies marketing services generally limited to physicians and pharmacists.. Ch. engchi. i n U. v. Minimal number of rare diseases, and is involved in the clinical diagnosis of physician rarely, coupled with the adjustment of the treatment dose is quite complicated, therefore, patients often need to have additional health education nurses to assist in order to improve their prescription compliance and return consultation rate to ensure the clinical outcome of the treatment. In this study, the 4C framework for the method, from the viewpoint of patients, nursing care education marketing strategy on rare diseases, in-depth analysis and discussion. The results are as follows: Nursing care education appropriate to reduce the size of the sales force, personnel costs, dramatically further reducing the total cost of marketing and improve the product competitive advantage. This strategy enhances product value curve and the combination with the customer chain, to improve the total effectiveness of the iii.

(5) overall product in order to build up the entry barriers for competitors. To provide personalized service for patients, help them learn to injectable drugs, record prescriptions and remind the date of the return visit, to enable patients to experience the feelings of touched service and to be respected of life, and thus on the nursing care education system is absolutely dependent to increase the patient's specific holdup cost to achieve the goal of the differentiation strategy marketing. Rise to the findings of this study, of drugs for rare diseases operators to provide viable differentiation strategy recommendations to strengthen the sustainable competitive advantage in the product.. 立. 政治大. Keywords: Rare Diseases, Nursing Care Education, 4C Strategic Marketing,. ‧ 國. 學. Value Chain, Customer Chain. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iv. i n U. v.

(6) 目謝摘. 錄. ……………..…..………………….…….…..…...….…...i ……………..…..………………….…….…...…..……...ii. 辭要. Abstract ……………..…..………………….…….…..….............iii ……………..…..………………….…….…...…...…...viii 圖目錄表目錄 ……………..…..………………….…….…....…...…....ix 第壹章、緒論 .…..…..………………….…….…...………….…….…..1 第一節研究背景及動機..………………….…….....……….………….....1 一、研究背景…..…..………………….…….…...…….…………1 二、研究動機 ……..…..………………….…….…....…………11 第二節. 研究目的.…..…..…………….…….…….…...……………….…12 第三節研究範圍對象、限制與流程.……….…….…...………………..13 一、研究範圍與對象…………….…….…...…………………...13 研究限制………….…….…...……………….……..………13 二、三、研究流程.………………….…….…...……………….…….13 第貳章、文獻探討 .…..…..………………….…….…...……………….….15 第一節策略行銷 4C 理論………………….…….…...…………………15 一、外顯單位效益成本…………….…….…...………………...15 二、資訊搜尋成本...……………….…….…...………………... 16 三、道德危機成本………………….…….…...………………...16. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. y. Nat. 四、. sit. n. al. er. io. 專屬陷入成本……………….…….…...…………………...17 第參章、製藥產業現況概述.………………….…….…...……………….….…18 第一節製藥產業的特色...………………….…….…...…………………18 一、藥品使用權由專業人士主導….…...……………….……...18 二、受衛生主管機關嚴格監督與管理……………….………...18 三、跨技術領域的結合性工業...…….…...……………….……19 四、研發耗時長、經費高、風險大.…….…...………………...19 第二節罕見疾病用藥的定義與產業環境現況...……………….………19 一、罕見疾病用藥的定義……….…….…...……………….…..19. Ch. engchi. i n U. v. 二、罕見疾病用藥產業環境現況.…….…...……………….…..19 第三節罕見疾病用藥產業的經營特色.…….…….…...………………..20 一、專業的護理衛教人力的需求….…...……………….……. 20 二、藥品給付價格不受「藥品價量調查」的影響…….…...... 20 第肆章、個案分析..…..………………….…….…...……………….…… 21 第一節研究方法...…..………………….…….…...……………….…… 21 一、相關文獻分析…………….…….…...……………….……. 21 二、個案分析法.………….…….…...……………….………… 21 v.

(7) 第二節. A 公司「多發性硬化症」藥品行銷策略簡介………….…….. 23. 一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、. 台灣多發性硬化症疾病的盛行率...……………….…..… 24 健保給付價是否會受到藥價調查影響…………….……. 24 市場潛力評估…………….…….…...……………….….… 25 處方來源的醫療院所…….…….…...……………….….… 25 疾病管理 ……………….…….…...……………….………26 藥物處方流程…………….…….…...……………….….… 26 醫師處方藥物時的考量因素….…...……………….….… 26 病患資訊蒐集需求……….…….…...……………….….… 27 競爭者資訊蒐集……….…….…...……………….…..…... 27 產品市占率分析……….…….…...……………….……..... 27. 十一、衛教護理團隊的建置…….…….…...……………….……. 28 第三節 A 公司「多發性硬化症」用藥衛教護理策略行銷分析.…….. 30 一、外顯單位效益成本策略分析….…...……………….……. 30 資訊搜尋成本策略分析.…….…...……………….………. 31 二、三、道德危機成本策略分析….…….…...……………….……. 32 四、專屬陷入成本策略分析….…….…...……………….……. 32 第伍章、結論與建議...………………….…….…...……………….…….. 34 第一節結論. ..…..………………….…….…...……………….……. 34 一、外顯單位效益成本策略分析….…...……………….….…. 34 二、資訊搜尋成本策略分析….…….…...……………….……. 36. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. y. Nat. 三、. sit. n. al. er. io. 道德危機成本策略分析….…….…...……………….……. 37 四、專屬陷入成本策略分析….…….…...……………….……. 38 第二節建議. .…..………………….…….…...……………….…….. 39 參考文獻. ……..…..………………….…………...……………….……….. 40. Ch. engchi. vi. i n U. v.

(8) 圖. 目. 錄. 圖 1-1 藥品費用成長分析-依總額別…..………………….…….…...……… 10 圖 1-2 研究流程圖…..………………….…….…...…………………………. 14 圖 4-2-1 Treatment Fow 治療流程 ……….…….…...………………………. 25 圖 4-2-2 Disease Management 疾病管理 ………….…….…...……………. 26 圖 4-2-3 市占率分析 ..………………….…….…...……………………………27 圖 4-2-4 value curve_Ideal 產品價值曲線 …….…….…...…………………. 28 圖 4-2-5 customer chain 客戶鏈 …………….…….…...……………………. 29. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. vii. i n U. v.

(9) 表. 目. 錄. 表 1-1 歷年藥價基準之改革 85-89 年…..………………….…….…...………8 表 1-2 健保醫療費用及藥品費用分析表…..………………….…….…...…... 9 表 1-3 93 年健保門診住診藥費分析…..………………….…….…...……….10 表 4-1-1 經營者之行銷策略問題…..………………….…….…...…….……….22 表 4-2-1 多發性硬化症病人數統計…..………………….…….…...…………. 25 表 4-2-2 競爭者資訊分析…..………………….…….…...…….……………… 27. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. viii. i n U. v.

(10) 第壹章. 緒論. 第一節研究背景及動機一、研究背景 (一) 健保現行制度全民健康保險的唯一辦理及管理機構，是行政院衛生署下轄的中央健康保險局（簡稱中央健保局），為一官方機構。此種「公營單一社會保險制」的醫療照顧體系（health care system），則類似加拿大的制度。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 台灣實施全民健保時，為了將公保、勞保、農保、軍保的舊有保險體系整合納入全民健保中，故而採取依身份別強制納保的制度。不同身份的加保人不因健康病史問題而有不同保費，而是根據行業身份而有不同納保費率。民眾加保後，以健保卡到醫療院所就醫時即僅須負擔掛號費以及部份負擔費用。而醫療院所則是以量計酬，根據病患病歷就診紀錄向健保局請領醫療給付。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 由於 1995 年實施全民健保後，醫療開支大幅增加，遠超過原核定保費所能支應。故而健保局引入健保總額支付制度來控制財務風險。亦即健保局不再全額給付醫療院所的醫療支出費用，而是在事前劃定一個醫療支出費用的總額，由醫療院所各自申請後，若申請總額低於原訂總額則全額給付，若申請總額高於原訂總額，則按比例打折給付。. Ch. engchi. i n U. v. 總額預算支付制度（global budgeting）. 總額預算制度係指健康保險相關團體或政府的健保機構（即醫療付費者）預先對醫療服務或醫院（即醫療供給者）之就特定範圍的服務，預先協定(規劃)下年度醫療服務總體支出(預算)，並據以提供服務，以達合理控制費用之目的。在資源有限的前提下，總額支付制度透過「協商機制」，有助於使付費者、供給者面對「資源有限」的事實，做最審慎、最佳的選擇，同時解決消費者與供給者利益之衝突。另方面，透過系統性的規劃，藉預算主導服務提供(budget-driven. 1.

(11) delivery)，可充分影響醫療資源之配置，有效改善資源分配不公之問題，使金錢用在刀口上，而降低競相逐量的誘因。. 1、. 全民健保的優點. (1)直接優點： . 若國民若身患重病，可以大幅減少家庭及個人財務負擔，尤其是在病患一旦罹患重症癌症，除了少部份自費負擔外大多數醫療費用都有高額的補助。而健保平時也能補貼一般疾病的開支，減輕民眾醫療的負擔。. 健保提供福利：. 健保附有免費健康檢查福利，唯宣傳較少不為一般大眾所知，在 2400 家參與免費健康檢查服務的診所或醫院，40 歲以上每 3 年一次 65 歲以上每年一次可以要求免費健康檢查。檢查內容為身體檢查、健康諮詢、血液檢查、尿液檢查四項。. ‧. y. sit. al. er. io. v. 總額給付制把保險不給付的風險轉嫁給醫院，全民健保與商業保險一樣會找理由不給付，但是商業保險是由病患個人承擔保險公司不給付的風險，而全民健保則是由醫院先行承擔，政府不負擔此一風險，而病患則是在醫院無法吸收虧損後才承擔風險。全民健保降低商業保險的需求，而許多商業保險公司會把保費拿來投資土地，造成都會區高地價高房價，形同國民付錢給保險公司炒地皮。全民健保可能可以減輕這樣的狀況。. n. . Nat. (2)財務優點： . 學. . ‧ 國. . 治政大健保局公告癌症，先天性疾病...等等疾病為「重大傷病」，合乎規定的被立保險人至健保合約醫療院所就醫時，得免繳交部分負擔。. Ch. engchi. i n U. 2、全民健保的財務虧損從經濟學的觀點來看，民眾因為負擔減輕而有誘因增加醫療需求，醫院因為以量計酬而有誘因增加醫療開支，所以這個保險本身就有傾向過度成長的誘因。而由於保費的調漲又受到非經濟的政治力左右，使得保費的調漲困難，不能迅速. 2.

(12) 反應醫療開支的增長。這兩個結構性的因素致使全民健保的財務問題始終在難以永續執行的破產邊緣徘徊。 (1)醫療開支過度成長針對醫療開支過度成長的問題，健保局引入健保總額支付制度來控制財務風險。亦即健保局不再全額給付醫療院所的醫療支出費用，而是在事前劃定一個醫療支出費用的總額，由醫療院所各自申請後，若申請總額低於原訂總額則全額給付，若申請總額高於原訂總額，則按比例打折給付。這個措施延緩了全民健保的破產危機，然而非經濟因素造成的財務問題卻還是無解。 (2)保費結構不良另外以身份別、納保薪資為基礎的保費結構延續了早年政府照顧勞工、農民、軍公教人員的政策，會產生保費偏低的問題，而以納保薪資為基礎的保費結構，使得以資本利得為主要收入的富人並未負擔較高的保險費用，形成由受薪階級負擔全民健康的不公平現象。為此健保局也規劃了一點五代健保及二代健保，期望能解決財務及公平問題。一點五代健保是延續身份別納保，但是增加以資本利得為基礎的補充健保費，將本來以薪資收入為保費基礎擴大為以個人收入為保費基礎。二代健保則是停止身份別納保的制度，改以家戶收入為保費基礎。這兩種改革方式都是以擴大保費基礎來增加保費收入。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. y. Nat. sit. er. io. 但全民健保保費徵收方案無論是單純修訂費率調漲或是結構性改善的調整方案都難以被國會以及民眾接受。衛生署提出調漲健保費的建議或是健保改革草案，也不容易得到支持。例如前衛生署長李明亮調漲保費費率後辭職，前衛生署長楊志良也在通過二代健保草案後辭職。由此即可看出要推動調漲保費與改善財務結構的困難性。. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 主張不應調漲保費的理由 . 民眾觀感不佳. 由於健保為強制加保，所以保費調整要經過立法院同意。而台灣的薪資水準停滯，立法委員很難支持直接增加選民負擔的議案，所以往往以選舉將屆、民意反彈、遊行抗議等等理由反對健保調整。與之相對的是衛生署自行辦理之民調顯示，台灣有 57％的民眾贊成合理調整健保費用，以維持健保永續實施。 (3)藥價黑洞與醫院浮報由於醫院對藥商議價能力高，得以低價進藥，高價向健保申請給付，這中間的價差就是醫院的利潤。又或者醫院可以將小病誇大，領取浮報的給付。由於這 3.

(13) 些醫院從健保基金賺取的利潤過高，才會造成健保鉅額虧損。若保費調漲只是讓更多資源透過黑洞流入醫院，並無必要。應該要先實現醫藥分業，並且做到藥價透明化再調漲保費。為了減輕醫院浮報及藥物的超額利潤，健保局也加強監管機制，推動病歷審核，查核各項醫療支出，拒付非必要醫療行為。但相對的，醫院醫生則認為過嚴的審核使得必要醫療支出也遭拒付，並且迫使醫療院所面對更高的虧損風險，影響醫師與病患的權益。若從財務方面檢視這個說法，全民健保實施後，台灣各個主要的公立醫學中心長年虧損，若藥價黑洞或是浮報開支確有暴利，則醫學中心應能享有更高額利潤而非虧損。倘若此一主張是要醫院將藥價利潤轉移給健保基金，則等於是要公立醫院以擴大預算來補貼健保虧損，仍然是違背健保財務獨立的精神，也並不合理。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 另外針對「藥價黑洞」的批評，藥品採購上獲得的超額利潤，會需要拿來補貼其他方面的虧損。這是因為健保的給付太低，為了保持醫療水準而不得不然。此觀點認為倘若進一步減少藥物給付也只會迫使高價原廠藥物退出台灣市場，而造成醫院使用效果較差的藥物甚至是中國黑心藥物，這樣只會降低醫療品質，在某些情況下還會增加整體醫療成本（因為低價藥物器材的副作用更嚴重，有時因為副作用而增加的支出會更高），反而造成更嚴重的問題。. er. io. sit. y. Nat (4)重複醫療. al. n. v i n Ch 由於健保的轉診制度、醫院分級制度並未落實，病人往往在多個醫療院所間 engchi U 重複醫療。各醫院病歷與用藥記錄不互通，各醫院為防止誤診，也為了增加醫院的營收，還會對病患重複必要檢查。此外，小病往大醫院集中，也造成大量的醫療浪費。即使保費調漲，病人浪費醫療資源的習慣仍然會把這些資源浪費掉。健保局為此則是推動電子病歷互通以及針對高診次病人提出輔導的計畫，要避免嚴重的重複醫療是可行的且對醫療體系也有利（強制互通病歷對於防範愛滋病等重大傳染病傳播有實際效益），但財務節省的效果如何、是否能改善健保財務狀況，仍待觀察。 (5)僑民、外人、大陸居民濫用資源中華民國國民出國停保後，只要回國繳交保費即可復保，這讓有意看病的僑民可享受平時不付保費，要看病時才回台灣享受健保優惠。健保局的分析發現：. 4.

(14) 全台民眾平均每繳交一元的健保費，可獲得一點一元的醫療費，但這些僑民，平均每交一元保費，卻吃掉一點七元的醫療費[鄭書圖，2002]。對於這個問題，健保局也已經在研擬防弊機制，減少健保權利義務不對等的不公平現象。全民健保強制納保對象為中華民國籍國民，但是長期居留國內之外籍人士也會面臨醫療需求，所以全民健保容許長期居留之外籍人士以及中國大陸人士加保，其中包括眷屬、學生、有工作的藍領白領勞工。而中國大陸人士不可依據外籍勞工（藍領勞工）的規定來台工作，唯有依據專業人士邀請來台的名義來台。此類專業人士在健保資格分類上屬第六類無僱主，享有與政府補貼失業者同級的低額保費，被認為不適當，也引發反彈[楊志良，2009]。然則外籍人士、中國大陸人士終究佔投保比例少數，調整其保費至合理程度雖然必要，但此種調整對於避免破產幫助有限。 (6)地方政府欠費. 政治大. 立. ‧. ‧ 國. 學. 由於台北市政府為了自身財務理由而欠繳應負擔的保費達 150 億新台幣，所以常有人主張應該先將公法人欠費追討回來，之後再調漲一般民眾保費。然而欠繳保費在財務報表內屬應收帳款，與現金一樣同屬資產。所謂破產是指負債大於資產，所以無論地方政府是否還清欠款，也只是資產科目內互轉，轉成現金有助於健保局週轉、免於倒閉（假如會倒閉的話），但無助於健保基金財務狀況不良、逼近破產的狀況。. n. er. io. sit. y. Nat. al. (7)全民健保造成的醫療困境. Ch. engchi. i n U. v. 由於實施全民健保後，醫療院所的收入與健保給付息息相關，也影響了台灣的醫療現況。 . 醫護人員勞動條件惡化一般而言，醫護人員認為全民健保給付過低，已經減少了護理人員及年輕醫生的實質薪資、造成了醫院的虧損、惡化醫護人員勞動條件，並造成台灣醫療品質下降的後果。醫療人員指出，醫療品質下降的第一個症狀是醫療疏失大增：邱小妹事件、台大醫院誤將愛滋病患器官捐出的真正原因都是省成本省過頭。醫療體系人士也認為省成本省過頭的第二個問題是對窮人傷害很大：現在全民健保雖然創造「即使窮人也能輕易負擔高品質醫療」的台灣奇蹟，但在健保局的低給付水準下，將會使醫院排斥複雜困難病人、鼓勵自費，不利醫療品質及窮人權益。. 5.

(15) 健保的實施與醫院的配套措施加深了護理工作壓力大、工時長、薪資低的問題；各醫院為了省成本，目前年輕一代的醫師也開始被壓榨（醫師是醫院裡面最晚受到壓榨者，如果連年輕醫師都會被壓榨，可知醫院勞動條件惡劣；況且這些年輕醫師不像前輩一樣在過去獲得超額利潤）。許多具有權威性的統計也顯示，過勞的醫護人員、過少的護士及麻醉師都會造成病患死亡率上升；醫護人員應該避免超時工作，然而某些資深醫生仍有「長期過勞是成為合格醫師的必要訓練」的觀念也是造成年輕醫師過勞的一個因素。而醫院大量使用志工以減低人力成本的現象也很普遍。此問題並未得到應有的重視，而且醫界尚未有大幅增加人力、改良制度以減少超時工作的共識。另外從整體台灣就業環境著眼，臺灣各行各業都面對勞動條件變差及年輕人低薪化的問題，臺灣年輕醫師面臨的問題，與其他青年相近，甚至可能比較輕微（因為醫生仍是具有吸引力的工作），倒是醫療院所護理人員的高流動率也反應了護理人員勞動條件不佳的現況。所以健保低給付並不會造成醫生素質的下降，造成的主要問題是無法改善因為醫師過勞及人力不足，而造成的醫療品質下降。而從供需的角度來看，醫師的供給名額仍由衛生署嚴格控制總量管制。當供給總量嚴格管制不許成長，醫療需求爆增的條件下，醫師工作量成長是不可避免的。而假使醫師供給總量成長超過總給付成長的水準，則醫師總收入會結構性的下降，徹底打擊醫師的. 政治大. 立. ‧. ‧ 國. 學. y. Nat. sit. n. al. er. io. 收入水準。而這個基本事實不會因任何不同的健康照護體制而改變，全民健保也不可能找到一個無視產業供需現實的機制來完全解決這個問題。 . 醫療人力分配向小科傾斜. Ch. engchi. i n U. v. 內科、外科、婦產科、兒科等專科醫生醫療糾紛風險高，但全民健保的給付明顯沒有反應這些專科的風險及負擔，使得這四科難以招收足夠新血及人才，被稱為「四大皆空」。 . 給付制度難題由於藥價黑洞的問題難解，健保局有意在部分疾病引論病計酬，也就是診斷關聯群（dignosis related group, DRG）支付制度。因為在現行的制度下藥價黑洞的問題很難以藥價調查的方式去解決，因為只要有各種藥品的支付價格，醫療院所就會去議價，支付藥商低於健保訂價的金額。每當藥價調低，大多數的醫療院所就開始換藥，減少開立藥價差較小的，改開藥價差較大的同性質或作用的藥。倘若一個病治療完成，以一個價格支付；或者論人計酬，則醫療院所就會以最後的經濟效益為考量，通常不一 6.

(16) 定最便宜的藥，也就是以最有效且經濟的方式來治療病患，而藥品就內含於較大的支付單位中（是論病或論人），藥價黑洞自然就消失了[楊志良， 2011]。但此制度也有缺點，由於同一種疾病的治療難度因人而異，醫療人員批評將會造成：醫院更想拒收較難治療的患者（如高齡者、病情複雜者，雖然說此制度會給予這些病患較高給付）、醫院因病患的給付用盡而提早讓病患出院...等不利病患的後果。 . 轉診無法落實合理的醫療體系，必須有一定數量的中小型醫院及診所作為基礎。但是健保局推行轉診制度並不成功，導致病患小病買成藥，大病直接往大醫院跑，反而使得許多中小型醫院及診所無法達到維持營運的經濟規模。. 政治大健保局經常不給付合理醫療支出、嚴格審核造成的給付延遲、及對於立最新藥物器材的不給付，使得許多人在重大疾病必須選擇自費醫療（因為自費需求增加. 學. ‧ 國. . 重大疾病治療成本高，醫院更不願意承擔健保局不給付的風險），因此健保對於窮人的保護大打折扣。. ‧. 醫院及病患為了因應健保局給付不足的問題，會採用「補差額享受較. sit. y. Nat. 佳醫療」、「申請到醫療費用前由病患墊付」等手段。但這些手段也有醫師推銷過度的醫療漏洞，健保局為了防弊，對於一些醫. n. al. er. io. 療器材不允許補差額升級（要升級就必須全自費），只是許多前例顯示健保局做出許多不當限制，反而讓高品質醫療的經濟門檻更高；因此健保局已經走向放寬限制。 . Ch. engchi. i n U. v. 醫生不滿健保制度且將一切醫療問題歸罪於健保制度由於台灣社會環境變遷，醫療照護產業面臨了許多問題。醫院醫師普遍將醫療照護產業的所有問題都歸因於健保制度，並且激烈不滿。    . 醫生護士工時長：因為健保局給付太少，所以工時太長。CNN 報導: 台灣護理人員陷入黑暗期[CNN，2012] 醫生被患者控告的醫療糾紛增多：因為健保局讓民眾負擔輕，大科醫師過勞又沒有相應的高薪待遇。醫院被攻擊沒有醫德：因為健保局給付太少，所以醫院配備不足以照護特殊困難病患。醫療疏失將愛滋病患器官移植至其他病人：因為健保卡沒有註記愛滋病患而造成疏失、因為健保局省成本省過頭。 7.

(17) (二) 總額預算支付制度的實施對醫療產業的影響民國84 年全民健康保險(健保)的實施，究其本質是政府以公權力，將部分中央預算配置於醫療服務的產業中，大幅滿足民眾對醫療的需求，制度制定原意應是一項全面完善照護的社會福利政策。然而，全民健保實施後，健保費用逐年給付大於收入，尤其近年我國已邁入老年化社會，民眾對醫療照護需求日甚，使得健保局(中央健康保險局)財務收支更無法平衡，而造成嚴重赤字。故而健保局引入健保總額支付制度來控制財務風險。亦即健保局不再全額給付醫療院所的醫療支出費用，而是在事前劃定一個醫療支出費用的總額，由醫療院所各自申請後，若申請總額低於原訂總額則全額給付，若申請總額高於原訂總額，則按比例打折給付 1、藥品價量調查的實施對製藥產業的影響. 政治大政府基於永續經營，於是採取了許多開源與節流的方案來因應。但每次在健立保局提出開源政策，諸如調高健保費率方針時，皆會受到各種政治勢力的干擾及 ‧. ‧ 國. 學. 各界舆論強大反對壓力，而無法一步到位編足給付預算的額度。節流遂成為健保局另一種經營手段，而「藥品價量調查」就是其中一種方式，且是大家公認對藥業最具節流成效的方案，每進行一次「藥品價量調查」，就會全面調降藥價一次。. y. Nat. 在社會福利的全民利益背後，政府對醫療服務相關行業的干預也緊接其後。. sit. n. al. er. io. 中央健康保險局挾其為醫療產業唯一買家之姿，依據健保法第五十一條，訂定「全民健康保險藥價基準」，以作為藥品支付費用的依據。由於健保給付金額遠超出健保局原先之預估，為實行節流政策，遂依據「全民健康保險藥價基準」總則第三條執行了「藥品價量調查」，每年對藥價進行調降的動作，自民國85 年至95. Ch. engchi. i n U. v. 年止，累計總共調降了274 億元(表1-1)。給付藥價的向下調降，也導致藥品公司的利潤降低。因為健保局是唯一買家，所以藥品公司也只能承默默受降價的衝擊。表 1-1 歷年藥價基準之改革 85-95 年調整日期. 調整項目. 調整重點. 調整. 每年節省. 品項. 金額(億元). 85.11.02. 藥價. 國際比價及學名藥與原廠藥比價. 633. 6.0. 86.12.01. 藥價. 國際比價及學名藥與原廠藥比價. 710. 6.5. 89.04.01. 藥價. 藥價調查(r=30%). 8961. 5.0. 90.04.01. 藥價. 藥價調查(r=16%)及Grouping. 9801. 46.0. 91.01.01. 日劑藥價. 日劑藥費事(3天100元→3天75元). 92.03.01. 藥價. 藥價調查(r=16%)及Grouping 8. 32.0 8162. 57.0.

(18) 93.11.01. 藥價. 監控方案，方法同92.03.01. 94.09.01. 藥價. 監控方案，方法同92.03.01. 95.01.01. 日劑藥價. 日劑藥費事(3天100元→3天75元). 95.11.01. 藥價. 藥價調查(r=16%)及Grouping. 27. 0.7. 5358. 70-90. 資料來源: 學名藥學會第二次理監事會 96.7.10 及中央健保局 96.3.9「藥價黑洞」真相追追追----我國藥品支付制度探討. 依據中央健保局統計，台灣在民國83 年實施全民健康保險，藥品費用就進入高度成長的時代。民國87 年藥品費用722 億元，成長幅度12.92％；民國88 年藥品費用804 億元，成長幅度11.36％；民國89 年藥品費用829 億元，成長幅度3.11％；民國90 年藥品費用847 億元，成長幅度2.17％；民國91 年藥品費用906 億元，成長幅度6.97％；民國92 年藥品費用945 億元，成長幅度4.30％；民國93年藥品費用1,094 億元，成長幅度15.77％；民國94 年藥品費用1,121 億元，成長幅度2.47％（表1-2）。健保局面對高幅度成長的醫療費用，由民國87 年每年支出的2,909 億元，逐年擴增至民國94 年的4,525.5 億元，中央健保局面對逐漸吃緊的財務狀況，積極檢討原因，發現主因在醫療資源的嚴重浪費，如何節省費用的支出，遂成為健保局首要的工作重點之一，除了實施總額支付制度外，不斷的調整支付制度及修改藥價基準，並定期執行藥價調查作業，砍殺藥價。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. al. er. io. sit. y. Nat. 表1-2 健保醫療費用及藥品費用分析表 (單位：億元). Ch. engchi. i n U. v. 2、總額制度對各級醫院藥品支出費用的影響全民健康保險醫療費用支付比例，以民國87 至民國94 年藥品支出費用，可以看出醫院總額快速擴大，西醫基層總額、牙醫總額及中醫總額，在健保總金額增加不大的狀況下，遭醫院總額擠壓，而其總額相對比例縮減（圖1-1）。 9.

(19) 政治大圖1-1 藥品費用成長分析-依總額別 (單位：百萬元) 立. ‧ 國. 學. ‧. 由圖1-1 的分析，可以看出藥品支出費用的主要市場在於醫院總額，再深入分析醫院總額藥品費用的分布，可以觀察到醫學中心用藥金額，佔健保藥費支出比例最高。由民國86 年28％，成長到民國93 年的35.01％，金額達到383 億元，. y. Nat. sit. n. al. er. io. 區域醫院藥品費用申報金額達288 億元，地區醫院藥品費用申報金額達144 億元。合併醫院藥品費用申報總額達815 億元，占民國93年健保藥品支付費用 1,094 億的74.50％（表1-3）。. Ch. engchi. i n U. v. 表 1-3 93 年健保門診住診藥費分析 (單位：億元) 機. 構門診金額藥費占率住院金額藥費占率 (億元) (億元) (%) (%) 診所 279 31.60% 0 0.00% 地區醫院 113 12.80% 31 14.60% 區域醫院 213 24.20% 75 35.40% 醫學中心. 藥費占率 (%). 279. 25.50%. 144. 13.16%. 288. 26.33%. 31.40%. 106. 50.00%. 383. 35.01%. 882 100.00% 資料來源: p 公司整理. 212. 100.00%. 1094. 100.00%. 合. 計. 277. 合計 (億元). 3、藥價調降對國內製藥產業的衝擊由於藥費佔整體醫療費用約為24%~25%，健保局歷年來對藥品價格調整的 10.

(20) 結果，減緩藥費支出的成長比例，雖然整體藥費支出仍然成長，但此一調降政策，卻對藥廠的營運及發展帶來劇烈的衝擊，間接的也影響政府推動台灣製藥生技發展的時程。. 二、. 研究動機. 經濟海嘯使得世界各國出現經濟危機，這波嚴峻的經濟風暴，讓全球許多企業和機構面臨到嚴酷的挑戰；而當金融風暴波及到國家的醫療財政體系時，相關的醫療機構必然運用不同的策略來因應此經濟困境。Levin [1998] 指出當東西方國家的醫療機構遇上經濟拮據或預算縮減時，進行醫院組織架構重整和醫療人力緊縮則是在經營上常見的應變機制，連台灣也不例外[Su，2006]。台灣在1995 年實施全民健保後，醫療保費逐漸升高並演變成入不敷出，幾年以來，已造成國家財政極大的壓力[張睿詒，2010]。為降低健保醫療財務赤字和有效控制醫療費用的成長，中央健保局在2002年7月1日起，對於參與全民健康保險的醫療院所，全面推展總額支付制度 [健保局網站，2008]。然而，數篇研究顯示為了降低醫院成本以因應健保趨勢，台灣的醫療院所已經採取了縮減護理人力的措施[Hsu， 2003]。但一些西方的護理研究提出，因經濟考量而減少臨床照顧護理人力之合. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. y. Nat. sit. n. al. er. io. 理配置，往往會造成病患醫療照顧品質的下降[Blegen，1998]，並阻礙了護理措施給予的時效性 [Beckmann ，1998] ，也可能嚴重影響到病患的就醫安全 [Hodge，2000]。. Ch. engchi. i n U. v. 此外政府基於永續經營，採取了許多開源與節流的方案來因應。中央健保局面對逐漸吃緊的財務狀況，積極檢討原因，發現主因在醫療資源的嚴重浪費，如何節省費用的支出，遂成為首要的工作重點之一，除了實施總額支付制度外，不斷的調整支付制度及修改藥價基準，並定期執行藥價調查作業。由於藥費佔整體醫療費用約24%~25%，健保局歷年來對藥品價格調整的結果，減緩藥費支出的成長比例。節流遂成為健保局另一種經營手段，而「藥品價量調查」是大家公認對藥業最具節流成效的方案。雖然整體藥費支出仍然成長(多由外資藥廠攫取)，但此一調降政策，卻對國資藥廠的營運及發展帶來劇烈的衝擊，間接的也影響政府推動台灣製藥生技發展的時程。由於罕見疾病治療用藥屬於孤兒藥,孤兒藥（英語：Orphan drug，亦稱為罕用藥）指的是專門用於治癒(cure)或治療(控制，treat)罕見疾病的特效藥物。取自孤兒孤苦無依且乏人重視的概念。由於藥物的開發需要成本，如果藥物的市場. 11.

(21) 需求太小，除非開出天文數字的售價，正常情況下藥物開發上難以收回成本，經常導致罕見疾病患者無力負擔購買所需藥物的費用。為了鼓勵開發商投入資源開發此類藥物，各國在社會福利方面多有規定該類藥物的開發商可以享有一系列的優惠政策。中華民國行政院衛生署的罕見疾病及藥物審議委員會負責審批孤兒藥。根據該委員會公告，疾病盛行率萬分之一以下，該疾病可歸屬於罕見疾病，用於診療的藥物即屬於孤兒藥。美國政府規定，美國境內治療病人數少於 20 萬的藥品，或者所得藥費不足以收回研發成本，就有機會申請孤兒藥。罕見疾病患者為數極少，對藥商而言孤兒藥市場行銷實屬小眾市場(Niche Market)，不具市場規模經濟效益，中央健保局為保障患者用藥之權益，另設獨立藥品總額預算,將孤兒藥排除在歷年來的藥品價格調整之列。藥品利潤雖然得到相對性的保障，但由於不少孤兒藥的使用是經由注射且長期投予的方式來給藥，必須投入相當的衛教護理人力，才能達成治療或控制疾病的目標。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 如上所述，目前台灣的醫療院所為了降低營運成本以因應健保趨勢，已經採取了縮減護理人力的措施，為確保罕見疾病患者用藥的安全與品質，並達成藥品行銷之目標，藥商如何認知本身所擁有的資源與能力，配合衛教護理行銷策略，掌握未來的經營走向非常重要。希望歸納衛教護理行銷策略案例的論點研究，透過內省分析的觀點，了解業者本身所擁有的資源與能力，運用於孤兒藥的行銷上，進而能在醫藥產業中具有相對的競爭優勢。. n. er. io. sit. y. Nat. al. i n U. Ch. v. e n g研究目的 chi 第二節. 本小節依據上述研究背景及動機，將本研究主要研究目的彙整如下：. 一、以 4C 架構分析營藥品經營者與罕見疾病患者的交易行為。二、檢視研究對象在選擇經營罕見疾病用藥時之衛教護理行銷策略。三、討論衛教護理行銷策略對罕見疾病患者外顯單位效益、外顯單位成本、資訊搜尋成本、道德危機成本、專屬陷入成本之關係(邱志聖，2006)。四、探討衛教護理行銷策略之跨組織合作的可行性。. 12.

(22) 第三節. 研究範圍對象、限制與流程. 一、研究範圍對象本研究主題為”罕見疾病用藥衛教護理策略行銷 ”，本質上屬於跨組織(藥商與醫院) 的合作研究，探討藥商如何認知本身所擁有的資源與能力，配合衛教護理行銷策略，掌握未來的經營走向，進而能在醫藥產業中具有相對的競爭優勢。由於罕見疾病類別與治療用藥相當多，無法逐一深入探討；為達到探討主題的深度，乃選定罕見疾病「多發性硬化症」 (Multiple Sclerosis ，簡稱 MS)治療用藥為本研究的唯一對象。此外藥品如果是經由注射途徑且長期投予的方式來給藥，必須投入相當的衛教護理人力，才能達到治療或控制疾病的成效。基於探討疾病用藥與衛教護理策略行銷的研究目標，進一步限縮研究範圍對象如下： (一)行銷多發性硬化症注射用藥之藥商。 (二)配置有護理衛教人力之藥商。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 二、研究限制本研究採用文獻、個案分析方式進行，然而研究之中發現有以下之限制：. sit. y. Nat. n. al. er. io. (一)醫藥發展至今已是相當成熟的產業，雖然醫藥相關的研究資料相當多，但發表的內容大多為臨床疾病的成因、判別診斷、治療、藥品療效、護理成效與公衛統計。至於正式以藥品行銷策略的研究資料較少，特別是探討衛教護理與藥品策略行銷的相關的研究資料更少。. Ch. engchi. i n U. v. (二)本研究以單一藥品公司內部行銷與衛教護理資料為來源，雖能做到特有的量化分析但是無法展現其一般化的特性。. 三、研究流程本研究相關流程先確立研究動機、目的，一方面透過相關學者的文獻資料的探討及整理，另一方面透過藥商內部行銷與衛教護理資料的取得，選擇罕見疾病「多發性硬化症」 (Multiple Sclerosis ，簡稱 MS)治療用藥為本研究的唯一對象；並且以 4C 架構的行銷策略進行探討歸納及分析出相關研究結論及建議。. 13.

(23) 確立研究動機與背景. 確立研究架構. 相關文獻整理與探討. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 選定 MS 用藥為研究對象問卷設計前測與修正. ‧. 藥商行銷與衛教資料取得. n. al. i n U. 找出 4C 行銷策略. Ch. engchi. 資料分析與結果. 研究結論與建議. 圖 1-2. 研究流程圖. 14. er. io. sit. y. Nat. 建立假說與研究架構. v.

(24) 第貳章. 文獻探討. 第一節策略行銷 4C 理論根據社會學家布羅的結構交換理論，交換的產生源自於交換雙方期待該交換行為對自己有利。而所謂的有利，就是得到的利益大於需要的付出。因為社會上可以從事交換的對象很多，當一個買者追求某種效益時，他必須付出成本只要利益大於付出的成本，他就會有交換的意願。假設不牽涉其他交易成本的問題，買者應該會選擇成本除以效益最低者，亦即是在付出同樣成本的情況下，交換對象是取得利益最高者。. 政治大. 依據邱志聖(2006)策略行銷 4C 分析的理論架構之中指出，將上述交換雙方所考量的成本分為外顯成本與行銷內隱交換成本兩大類，其中外顯成本是指外顯單位效益成本，而行銷內隱交換成本則是指資訊搜尋成本、道德危機成本與專屬陷入成本。因此由上述所提的四大成本共同組合成最終總成本，並且最終總成本會受到人的因素及環境的因素影響而動態的變化。. 立. ‧. ‧ 國. 學. Nat. sit. y. 一、外顯單位效益成本. n. al. er. io. 所謂的外顯單位效益成本是在撇開產品的品牌與公司因素影響下，買者需付. v. 出的總成本除以買者可以從公司的產品所得到的總效益之比。買者所欲從產品得到的效益，應包括「有形效益」與「無形效益」，而買者取得產品的總成本，則指的是買者要「擁有」與「使用」該產品所必須付出的所有成本。因此降低買者的外顯單位效益成本的方向有二個：. Ch. engchi. i n U. ˙ 調整成本結構：從產品設計、製造、通路、推廣、及服務減少總生產成本。 ˙ 增加產品對買者的效益：透過行銷分析方法，預估買者所需求的功能特性，帶給買者實質效益。. 15.

(25) 二、資訊搜尋成本因為買、賣雙方對於所想要的交換標的物不熟悉，使得雙方必需投入時間與金錢來搜集資訊，以減少交換過程之中的資訊不對稱問題。一般而言，所要搜尋的資訊大致上包括下列幾個方向的資訊：. ˙ 買者必需知道他所要購買的品牌或產品的主要功能、特徵、利益、以及可能用此產品所會產生的各種成本。 ˙ 買者必需瞭解所要購買的品牌或產品與其他主要競爭產品在功能、特徵、利益、以及成本上最主要的差異為何？ ˙ 買者必需瞭解所要購買的品牌或產品所代表的心理的意義或是象徵性的意義為何？心理的意義或是象徵性的意義對買者來講，是正面的加強或是負面的意義？. 立. 政治大. ‧ 國. ˙ 買者必需知道其所要購買的產品或是品牌如何使用。. 學. ˙ 買者必需知道如何去購買這個所要購買的品牌或產品、哪裡買、以及如何採購。. ‧. Nat. sit. y. 因此當產品資訊的複雜度愈高，則買者所要付出的資訊搜尋成本就會愈高，. n. al. er. io. 因此瞭解買者涉入程度是對於買者行為重要的一環。所謂的買者涉入程度指的是買者對於一個產品的發掘、評估、取得、消費與去除等行為的關心程度。若關心程度愈高，則涉入程度愈高；反之關心程度愈低，則涉入程度愈低。涉入程度高低可能影響買者在進行產品的發掘、評估、取得、消費與去除等消費行為的仔細程度。當涉入程度較高時，消費者會仔細評估產品；反之若消費者涉入程度較低時，則消費者較不會仔細評估。. Ch. engchi. i n U. v. 三、道德危機成本所謂買者道德危機成本，此成本指的是買者害怕產品是否真正能達到廠商在交易前所宣稱的功能與承諾的成本。就算交易之前，買、賣雙方對所要交易的商品或服務都已經十分清楚，但是交易之後賣方是否能夠遵守原先承諾的功能與服務仍然存在著風險成本，尤其是當有突發狀況產生時，賣方有可能會只顧自己的利益，絲毫沒有站在買者的立場來處理原先買賣契約所沒有規範的事情，這就是稱之為買者道德危機的成本。因此道德危機的成本可以分成下列幾個項目：. 16.

(26) ˙ 買者是否相信賣方所宣稱的產品功能、特徵及利益。 ˙ 買者是否相信賣方所宣稱的服務、運送、維修的說明。 ˙ 買者是否相信賣方所宣稱的成本或是財務條款。 ˙ 當買者與賣方合作之後，買者擔心自己(公司)的特有的知識與祕密是否會被賣方所獲知，並且進而被洩露。 ˙ 買者認為當一些非預期的事件發生時，會造成有些合約上所沒有寫到的、或是買賣之前的產品說明所沒有說明到的問題產生時，此時賣方是否會以買者的利益為基礎來處理這些突發事件。. 四、專屬陷入成本. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 所謂的專屬資產，是指買、賣雙方因為買賣過程中所產生無形或有形的特有資產，此資產唯有買、賣雙方繼續交易行為時，才會具有價值，當任何一方結束交易行為時，此無形或有形資產的價值便會消失。對於專屬資產的種類基本上分為下列幾種：. sit. y. Nat. ˙ 特有的使用知識的專屬資產－因為使用某個產品，所以漸漸瞭解如何更有效率地來使用這個產品，久而久之，買方就與產品產生了特有的使用知識的專屬資產。. n. al. er. io. ˙ 實體設備的專屬資產－當買方購買了某個實體設備，而且想再擴充其功能時，就必須要選擇與原先的實體設備在功能上可以相容之產品，如此才能有效、順利地擴充產品功能。. Ch. engchi. i n U. v. ˙ 忠誠客戶的優惠專屬資產－買者為了增加客戶的忠誠度，往往儘量獎勵一些舊有的使用者，使用愈多，給他們的優惠就愈多。為了有專屬資產效果，累積之優惠必需不可轉移到其他賣方。 ˙ 無形的專屬資產－買、賣雙方可能因為在交換的過程之中，雙方的人員互相了解，因此在溝通上更加地有效率，或是因為人與人之間關係的建立而使得雙方的溝通效率提高許多，此種資產稱之為「無形的專屬資產」。 ˙ 心理層面的認同專屬資產－創造買者對特殊品牌的認同效果，造成買者使用該品牌時，在心理產生特殊品牌意義，此特殊意義無法由其他品牌取代，因而形成買者與品牌之間的心理專屬資產。 ˙ 特有無形社會壓力的專屬資產－建立影響意見領袖或整個群體意見，再透過意見領袖或整個群體意見，來促使每個群體成員必須遵守這個群體規範。. 17.

(27) 第叁章. 製藥產業現況概述. 根據藥事法第六條：本法所稱「藥品」，係指下列各款之一的原料藥及製劑： 1.載於中華藥典或經中央衛生主管機關認定之其他各國藥典、公定之國家處方集或各該補充典集之藥品。 2.未載於前款，但使用於診斷、治療、減輕或預防人類疾病之藥品。 3.其他足以影響人類身體結構及生理機能之藥品。 4.用以配製前三款所列之藥品。製藥產業是二十世紀崛起的工業，其產品使用於人體上，與人的生命健康息息相關，安全性及有效性至為重要，所以受到各國政府的重視與嚴格管制。其發展也象徵一個國家的開發程度，國民所得愈高的國家，製藥產業益顯發達，如美國、日本及歐洲等國便是典型例子。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 y. sit. io. n. al. er. Nat. 第一節製藥產業的特色. Ch. i n U. v. (一)藥品使用權由專業人士主導在藥品使用方面，使用者雖然為一般民眾，但除了安全性較高的成藥外，為顧及使用的安全性及有效性，藥品的使用都必需經由專業的醫師開立處方，再經由藥師調劑與用藥指導後服用，或由醫師、藥師指示使用，藥品的零售也必須經由專業的藥師執業。與一般消費品是由消費者自行決定購買的廠牌、數量、價格，有極大的差異，形成相當特殊的交易結構。. engchi. (二)受衛生主管機關嚴格監督與管理由於藥品直接關係國民健康，為確保藥品品質的有效性及安全性，技術門檻高，並且為了防止濫用，所以在藥品的研發、生產、銷售等過程中，政府主管機關透過查驗、登記等法規及手段，予以嚴密的監控，以保障國人的用藥安全。在生產方面，必需符合「現行藥品優良製造確效作業基準（ current Good Manufacturing Practices，簡稱cGMP）」才可製造販售。. 18.

(28) (三)跨技術領域的結合性工業藥物的開發，不論新的藥品或新用途，從構想到臨床上的應用，都必須結合基礎科學 ( 如化學、生理、藥理、病理、醫學 )、產品設計(藥品、劑型之設計能力 )、產品評估( 藥品開發的相關設施，如藥理、毒理、安全性、臨床試驗等能力)，缺一不可。 (四)研發耗時長、經費高、風險大製藥工業是高度依賴研究發展的工業，平均一個新藥的開發要投下8.02 億美元以上，以及將近10 至15 年的研發時間，與其他產業比較，它的研究開發費用比例與所承擔的風險，可以算是非常高。. 政治大. 立罕見疾病用藥的定義與產業環境現況. 第二節. ‧. ‧ 國. 學. (一) 罕見疾病用藥的定義. Nat. sit. y. 中華民國行政院衛生署的罕見疾病及藥物審議委員會負責審批孤兒藥。根據. n. al. er. io. 該委員會公告，疾病盛行率萬分之一以下，該疾病可歸屬於罕見疾病，用於診療的藥物即屬於孤兒藥。美國政府規定，美國境內治療病人數少於 20 萬的藥品，或者所得藥費不足以收回研發成本，就有機會申請孤兒藥。. Ch. engchi. i n U. v. (二) 罕見疾病用藥產業環境現況罕見疾病治療用藥屬於孤兒藥,孤兒藥（英語：Orphan drug，亦稱為罕用藥）指的是專門用於治癒(cure)或治療(控制，treat)罕見疾病的特效藥物。取自孤兒孤苦無依且乏人重視的概念。由於藥物的開發需要成本，如果藥物的市場需求太小，除非開出天文數字的售價，正常情況下藥物開發上難以收回成本，經常導致罕見疾病患者無力負擔購買所需藥物的費用。為了鼓勵開發商投入資源開發此類藥物，各國在社會福利方面多有規定該類藥物的開發商可以享有一系列的優惠政策。. 19.

(29) 第三節. 罕見疾病用藥產業的經營特色. (一) 專業的護理衛教人力的需求許多罕見疾病用藥是經由注射且長期投予的方式來給藥，必須投入相當專業的衛教護理人力與物力，才能達到治療或控制疾病的目標。因此，現行的醫療體系也僅有醫學中心級的醫院才設有罕見疾病特別門診及護理衛教人力。但自 2002 年 7 月 1 日起，健保局全面推展總額支付制度 [健保局網站，2008]，台灣的醫療院所為了降低成本以因應健保趨勢，已經採取了縮減護理人力的措施 [Yin，2002]。醫院因為以量計酬而有誘因，大多衛教護理人力配置於一般慢性疾病門診，以追求利潤為目標衝高門診量，因此罕見疾病的衛教護理人力與物力的投入受到相當程度的壓縮，間接也影響到患者用藥的成效與治療品質。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. (二) 藥品給付價格不受「藥品價量調查」的影響. ‧. 罕見疾病患者為數極少，對藥商而言孤兒藥市場行銷實屬小眾市場(Niche. y. Nat. Market)，不具市場規模經濟效益，中央健保局為保障患者用藥之權益，另設獨立藥品總額預算,將孤兒藥排除在歷年來的藥品價格調整之列，藥品利潤因此得. n. al. er. io. sit. 到相對性的保障。. Ch. engchi. 20. i n U. v.

(30) 第肆章. 個案分析. 在研究分析上，本研究以個案方式進行深度訪談 A 公司產品行銷負責人，並取得 A 公司相關行銷資訊以及其他相關資料進行分析；分析中發現其行銷策略與其他競爭公司不盡相同，本節先以個案介紹訪談 A 公司的行銷策略，於第五章做歸納整理與建議。. 第一節. 研究方法. 政治大本研究採用之方法：相關文獻分析法及個案分析法。立. ‧ 國. 學. 一、相關文獻分析法. ‧. 由於醫藥產業行銷策略之相關研究文獻不多，探討 4C 策略的更是付之闕. y. Nat. 如，因此僅對相關文獻分析整理國內全民健保之現行制度、醫療服務品質、藥廠. n. al. er. io. 二、個案分析法. sit. 經營環境現況，進而擬出本研究所應聚焦之重點。. Ch. engchi. i n U. v. 本研究主要的研究方法採用個案分析法。擬採成功案例分析，期望能從所選擇之成功案例中萃取出其共同之成功行銷策略，因此在成功個案的選擇上就顯得格外重要。而何謂成功經營罕見疾病(多發性硬化症)用藥，在本研究僅以患者臨床醫囑性及門診回診率為依據。深度訪談(in-depth interview)是經由訪問者與受訪者面對面的言語交談，藉以獲取受訪者對於個案或現象的主觀看法。研究主要是要確認經營罕見疾病(多發性硬化症)用藥之行銷策略，而能提供最直接也最準確的資訊提供者，莫過於實際負責經營該藥品行銷的產品經理。故針對本研究之相關議題設計訪談大綱，直接與產品經理做面對面的深度訪談，此為取得較直接、完整且準確資料的好方法。本研究擬從經營成功罕見疾病(多發性硬化症)用藥個案以深度訪談方式了解其關鍵行銷策略。. 21.

(31) 以下將以上述藥品行銷的產品經理與患者需求重視屬性為參考，以策略行銷分析專書之觀點為基礎，以外顯單位效益成本(分為外顯單位效益與外顯單位成本)、資訊搜尋成本、道德危機成本、專屬資產陷入成本五部分為分析架構整理出經營者之行銷策略問題：表 4-1-1 經營者之行銷策略問題患者與產品經營者交易間 4C 成本問題. 患者需求重視的屬性. 產品經營者行銷策略問題. 外顯單位效益成本外顯單位效益 1.對患者的需求了解要. 1.使用藥品的安全性 1. 是否對患者的習性、需求. 相當清楚。 2.整合產品的銷售。 3.藥品使用後對疾病的. 與副作用。有相當之了解，其習性、 2.用藥的方便性。需求又為何？ 3.用藥後的生活品質 2. 一直以來產品經營的核心. 政治大是否改善? 競爭力為何？. 立4.用藥是否要付部分. 改善程度。. 居多？. sit. 1.藥商的經營管理。 1. 如何在行銷管理上取得優勢？ 2. 目前在經營上最大費用為何，又如何控制？. n. al. er. io. 1.熟悉患者的價值鏈。 2.配銷成本。 3.其他費用控制。. y. Nat. 外顯單位成本. ‧. ‧ 國. 學. 3. 如何讓患者在眾多的競爭差額或全額自費? 藥品中清楚且具體的了解 5.是否提供疾病相關產品的特色？的衛教資訊? 4. 患者用過產品之後是否有具體的回饋，又以哪方面. Ch. engchi. i n U. v. 內隱交換成本資訊搜尋成本 1.清楚的定位。 2.突顯的產品定位。. 1.相關藥品資訊是否 1. 一向堅持產品的定位為容易取得? 何？有否曾改變？此改. 3.長期一致的定位。 2.是否提供詳盡的使變對患者的影響為何？ 4.善用不同的溝通管道。用資訊與專人說 2. 透過何種管道讓患者認 5.增加對競爭品間比較明的服務? 識藥品，而又以何種效的資訊搜集成本。果最好？道德危機成本. 22.

(32) 1. 做了哪些事情，確保患者. 1.以患者最大利益為考. 1.藥商的風評。. 量。 2.不顧一切地維持公司形象。 3.關懷患者。 4.對整體公司的信任而非對特定員工的信任。 5.完整的產品發展藍圖。. 2.藥品的產地。用藥的安全保障？ 3.藥品的品管。 2. 有否參加具有公信力之團 4.藥品的期限。體、認證機構讓患者降低 5.藥品的保存。疑慮？ 6.藥品的售後服務。 3. 如何確保患者使用藥品， 7.公司是否持續研發其所搜尋到的資訊與服務治療該疾病的相是相符的？關藥物。 4.產品發展是否符合患者的期待?. 專屬陷入成本 1.特有的使用知識的專 1.患者的個人化服屬資產。務。 2.特有軟、硬體設備或服. 立. 政治大 2.患者是因為何種因素對公司產品產生忠誠度?. ‧. ‧ 國. 學. 務的專屬資產。 3.患者的專屬資產。 4.心理層面認同的專屬資產。. 1.哪些軟、硬體或服務是具獨特性，別家藥商不易取代或模仿的？. er. io. sit. y. Nat. n. 第二節 A 公司「多發性硬化症」藥品行銷策略個案簡介 a. iv l C n hengchi U. 本研究主題為探討衛教護理與藥品行銷策略的關係，基於疾病及藥品種類繁多，為達成深入探討之目的，僅以單一疾病「多發性硬化症」用藥為研究對象來介紹此次參訪的 A 藥品公司，並依其所自述提供的資訊來介紹：. A 公司背景簡介 A 公司總部設立於德國，集團事業經營範疇涉及化工、香品化妝、光電及醫藥產業，由於該公司看好醫療產業的未來發展前景，於 2006 年併購歐洲第一大 (全球第四大)製藥生技公司，正式跨足製藥生技領域。被併購的歐洲第一大製藥生技公司以生產利基型市場(Niche Market)的疾病治療藥物為主，目前上市藥物涉及的治療領域有： 23.

(33) (1)「多發性硬化症」(Multiple Sclerosis ，簡稱 MS) (2)不孕症 (3)因生長激素分泌缺乏導致的生長遲緩其中多發性硬化症治療藥物 2006 年的銷售總額，名列全球暢銷藥物排行榜前 100 大，是目前同一疾病治療藥物的市場領導品牌。近年來隨著電腦科技突飛猛進，醫學檢測儀器的功能性及精準度大幅提升，多發性硬化症患者的診出率因之提高，未來此類治療藥物的銷售成長性可期；但醫藥產品的行銷不同於一般的消費性或工業性產品，因各別患者體質、心理及免疫的狀況不同，同一藥物投予在個體的臨床反應差異性極大。為確保產品銷售持的續成功，A 公司對下列幾點進行評估，以做為未來制定產品策略行銷之依據: 1.台灣發多性硬化症疾病的盛行率:. 政治大多性硬化症（英文：Multiple Sclerosis）是一種慢性、炎症性、脫髓鞘的中立樞神經系統疾病。可引起各種癥狀，包括感覺改變、視覺障礙、肌肉無力、憂鬱、 ‧. ‧ 國. 學. 協調與講話困難、嚴重的疲勞、認知障礙、平衡障礙、體熱和疼痛等，嚴重的可以導致活動性障礙和殘疾。產生這種疾病的原因很多，目前公認與人種及基因有著密切的關係。. y. Nat. 多發性硬化症肇因於身體產生某種特殊抗體，來攻擊自己的神經組織。神經組. sit. n. al. er. io. 織受到損害後，會進行修補。反覆發作之後，在病理切片看來就像一塊一塊的白色疤痕組織，這就是多發性硬化症的命名由來。如同某些自體免疫疾病一般，好發於女性身上。. Ch. engchi. i n U. v. 居住在寒帶區的白人女性，如：丹麥、挪威、英國等地區的女性患者為最常見。這些區域發生率是台灣地區的五十倍。多發性硬化症雖然與基因有關，但據亞洲相關調查統計，家族多發性硬化症在亞洲非常罕見，台灣的疾病盛行率在萬分之一以下。根據行政院衛生署的罕見疾病及藥物審議委員會公告，該疾病屬於罕見疾病，用於診療的藥物即屬於孤兒藥。. 2.健保給附價是否會受到藥價調查影響罕見疾病患者為數極少，對藥商而言孤兒藥市場行銷實屬小眾市場(Niche Market)，不具市場規模經濟效益，中央健保局為保障患者用藥之權益，另設獨立藥品總額預算,將孤兒藥排除在歷年來的藥品價格調整之列。. 24.

(34) 3.市場潛力評估: 表 4-2-1 多發性硬化症病人數統計重大傷病證明各月份新申請領證數統計表重. 大. 傷. 病. 種. 101 年 4 月累計有效領證數. 類. 21.多發性硬化症. 1,104. 資料來源:全民健保統計資料庫 2011.05.01 臨床研究報告顯示: 多發性硬化症約略 40%患者必需接受 A 公司產品或同類藥物的治療，每年每人治療的藥物費用約 45 萬元，根據健保局統計的病人數推估市場總產值可達 2 億新台幣。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 4.處方來源的醫療院所. ‧. 處方多發性硬化症用藥主要依據磁振掃描（ＭＲＩ）的確診報告，而目前擁有ＭＲＩ設備的醫院也僅限於醫學中心及區域教學醫院，全台共計 33 家醫療院所。 (處方多發性硬化症用藥的來源:見附圖 4-2-1 Treatment Fow 治療流程). n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 圖 4-2-1 Treatment Fow 治療流程. i n U. v. 資料來源: A 公司內部資料 25.

(35) 5.疾病管理多發性硬化症疾病管理的主要參與者包括:神經內科醫師、眼科醫師、一般開業醫師、護理人員及社工人員。(詳見附圖 4-2-2 Disease Management). 立. ‧. ‧ 國. 學. 圖 4-2-2. 政治大. 資料來源: A 公司內部資料. Disease Management. y. Nat. sit. 圖片說明: 疾病管理的多面向接觸. al. er. io. Disease-modifiing drugs:疾病調節藥物 Neurologist: 神經內科醫師 Nurse: 護理人員 General practitioner: 開業醫師 Ophtalmologist: 眼科醫師 Social worker: 社工. n. Symptomatic treatment: 症狀療法 Treatment of relapses: 疾病復發治療 Supportive care:支持性照護 Rehabilitation: 復健. Ch. engchi. i n U. v. 6.藥物處方流程多發性硬化症治療藥物費用相當昂貴，基於慎重及有效管控健保資源，處方必須事先提出申請，經健保局核准通過，方可給予藥物治療。 7.醫師處方藥物時的考量因素目前多發性硬化症只有注射劑的治療藥物，患者於診間接受疾病自我護理及藥物注射教育，日後則必須長期居家自行注射藥物。因此，醫師處方時以藥物調劑的方便性與注射器操作的容易度為考量。. 26.

(36) 8.病患資訊蒐集需求現行醫療法規嚴禁藥商直接提供藥物資訊予病患，醫藥產業跟其他產業比較起來相對封閉，醫事服務提供者對病患的資訊流通極端不對稱，病患對疾病知識與藥物資訊的取得，主要來源是診間的專業醫護人員，或是民間特有的疾病基金會及病友會。(例如：罕見疾病基金會、多發性硬化症病友會) 9.競爭者資訊蒐集表 4-2-2 競爭者資訊分析 A 公司. B 公司. C 公司. MS 藥物是否為主力產品. Yes. No. No. 是否提供病患衛教手冊. Yes. Yes. Yes. 是否協助藥物事先申請作業. Yes. Yes. Yes. 是否參與病友會組織. Yes 治政皮下注射大一週 3 次隔天施打 Yes 皮下注射. 藥物注射方式. 立. 藥物注射頻率. 注射前藥物是否需事先調配. Yes 皮下注射每天 1 次. Yes. No. No. 衛教護理人力的配置. 3. 0. 0. 銷售人力的配置. 6. 10. 10. 是否提供簡易操作的注射器. Yes. 資料來源: A 公司內部資料. Nat. sit. y. ‧. ‧ 國. Yes. 學. No. n. al. er. io. 10.產品市占率分析根據 A 公司的內部資料顯示，自 2001 年競爭者進入市場後，A 公司產品的市占率出現快速下滑的現象。(詳見附圖 4-2-3 市占分析). Ch. engchi. 圖 4-2-3 市占率分析. i n U. v. 資料來源: IMS database 27.

(37) 11. 衛教護理團隊的建置透過藍海策略分析後，A 公司發現其產品價值曲線(參見附圖 4-2-4 value curve_Ideal)與其他競爭者比對下，對病人的服務支援方面並沒有特別的競爭優勢；在客戶鏈(參見附圖 4-2-5 customer chain)的分析上，A 公司長期忽略了罕見疾病基金會(Rare Disease Fundation)、病友協會(Pt’Association) 、醫院護理人員(Hospital Nurses)等外圍組織對病人用藥的影響力。綜合上述分析的結果， A 公司認為採用衛教護理團隊的建置，是提升其產品價值曲線與連結客戶鏈最有效的差異化行銷策略。. 產品價值鏈分析. 政治大. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 資料來源: A 公司內部資料. 圖 4-2-4 value curve_Ideal. 圖片說明: 產品價值曲線越高代表產品本身的競爭力越強 Convenience: 投予藥物的方便性. Scientific Presence:. Efficacy: 藥品療效 Safety Profile: 藥品安全性資料 Patient Support: 對患者的支援. Medical Program: 臨床醫學研究計畫 Franchise Portfolios: 產品組合的多樣性 value curve_Ideal: 產品價值曲線 28. 科學研究資料發表.

(38) 顧客鏈分析. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學資料來源: A 公司內部資料. sit. y. Nat. 圖 4-2-5 customer chain. al. er. io. 圖片說明: 客戶鏈分析. BNHI Rev. Committee: 建保審核委員. n. Rare Disorder Foun.:罕見疾病基金會. Ch. Intl. Thought Leader:國際意見領袖 OPTH:眼科醫師 RT:放射科醫師 Patient:病患 Media: 媒體 Nuro Dept. Chief: 眼科主任 Academic Society: 學術醫學會組織. i n U. v. Patients’ Family:病患家屬 Rx Patient Support: 對患者的支援 Hospital Nurses : 醫院護理人員 CNS Prescriber: 神經內科處方醫師. engchi. 註解: 1.神經內科醫師是多發性硬化症疾病診斷與治療的參與者，放射科醫師的觀點跟技術會影響到診斷的準確性。眼科醫師則是疾病診斷流程中較前段的參與者。 2.病患比較關心的是新藥的研發，而病患對現有治療的黏附程度則和他們獲得到的支援有關，因此對病患的支援計畫是增加藥品銷售的重要因素。 3.因為多發性硬化症是罕見疾病，神經內科醫師常會受到國內外意見領袖的觀點而影響其診斷與治療的決策。. 29.