附件二
學校實驗（習）場所 事故災害訪查報告
訪查委員或單位：OOO
中華民國 年 月 日
校園實驗（習）場所事故災害訪查報告記錄表 一、基本資料
(一)訪查日期： 年 月 日； 時 (二)學校：
(三)受訪對象： 所屬單位及職稱：
(四)連絡電話： E-mail：
二、災害概況： (一)災害發生 時間： (二)災害發生處所：
(三)災害類型（分類號 碼）：
三、罹災者概況：(記錄是否具工作者身分，若無傷亡免填) (一)姓名：
(二)罹災程度：
四、事故災害分類︰
□重大事故 □指定事故 □其他事故
五、災害發生經過及現場概況：(請至少記錄以下事項) (一)災害概況：
(二)災害過程描述：
(三)現場訪查概況：
(四)其他相關資訊：
六、災害原因分析：
(一)直接原因：
(二)間接原因：
(三)基本原因：
(應強化該具有之標準配置方式，以及其他可能造成風險之危險設置方式或 另其他有違法令之設置方式或作為應予以提出建議改善方案。)
七、防災對策及具體建議事項：
八、 相關圖片：(請依實際圖片貼附)
照片說明 照片說明
照片說明 照片說明
