國立台灣師範大學
「嬰幼兒飲食營養長期追蹤研究：由懷孕到孩童期」
研究調查同意書 研究調查同意書 研究調查同意書 研究調查同意書
研究母親編碼：□□□
母親姓名： 受訪日期 ：___年___月___日 母親病歷號碼 ： 母親身份証字號： __
各位媽媽您好：
我們是國立台灣師範大學人類發展與家庭研究所的學生，經國科 會協助，進行一項關於本土孕產婦飲食及嬰幼兒健康影響因素的研 究。本研究將收集國內孕產婦的飲食營養及嬰幼兒生長發育變化之基 礎資料，並希望未來能提供孕產婦及嬰幼兒營養教育、相關衛生保健 和家庭福利政策規劃參考。很高興我們有這份榮幸邀請您加入我們的 研究計畫，希望您願意參加本研究並同意以下事項：
1.研究進行時間，從參與追蹤研究至幼兒三歲為止。
2.進行母親及嬰幼兒基本資料收集及訪視。
3.進行嬰幼兒健康及生長發育發展問卷。
4.進行母親及嬰幼兒飲食問卷調查。
5.如有必要，本研究之工作人員將以電話進行訪問及補遺的工作。
6.當研究需要時，允許參看您及寶寶的醫院病歷、孕婦健康手冊及新生 兒手冊。
我們會將您的資料妥善保管，只進行學術上的資料分析和研究，
並允諾絕對保密所有資料，不使其外流。您參加本研究調查，除了完 全免費之外，還能夠得到精美禮品和全程對您及寶寶健康的關懷。
非常感謝您的協助和合作，並祝闔家健康快樂！
國立台灣師範大學人類發展與家庭研究所 教 授：盧立卿
研究生：林筱菁、廖靜郁敬上
簽名：
日期：
若有任何問題請與我們連絡，請電：
教 授：盧立卿 2364-8850 [email protected] 研 究 生：林筱菁 [email protected]；
民 民
民 民 93 世代產婦基本資料 世代產婦基本資料 世代產婦基本資料 世代產婦基本資料
一 一 一
一、、、、基本資料基本資料基本資料 基本資料
1.姓名：
2.生日： 年 月 日 ； 生產日期 ： 年 月 日
3.聯絡電話：（H） ；（O） ；FAX：______________
手機電話： ＿＿ ；E-mail：
4.居住地點：
5.工作地點： ；職位：
6.教育程度：□1國中；□2高中職；□3專科；□4大學；□5研究所以上 7.族群背景：□1閩南人；□2大陸( 省)；□3客家人；
□ 4原住民；□5其他：
8.結婚 年 9.配偶基本資料
1姓名： 2身高： 公分；體重： 公斤 3生日： 年 月 日
4工作地點： ；職位：
5教育程度：□1國中；□2高中職；□3專科；□4大學；□5研究所以上 6族群背景：□1閩南人；□2大陸( 省)；□3客家人；
□4原住民；□5其他：
10.家庭總月收入：□1二萬元以下；□2二萬至四萬元；□3四萬至六萬元；
□4六萬至八萬元；□5八萬至十萬元；□6十萬元以上 11.基本測量
11-1身高：______公分
11-2未懷孕時體重：最低體重為______公斤；______歲至______歲 最高體重為______公斤；______歲至______歲 11-4未懷孕時胸罩尺寸 吋；罩杯大小： ( A B C D E F ) 11-5未懷孕時裙褲尺寸 吋；
12.懷孕歷史：
12-1此胎懷孕前之避孕方式：
12-2 何時開始有月經______歲(實歲)
12-3總懷孕次數 (包括本次及流產次數)： 次 12-4子女個數 位（不包括此胎）
12-5 此胎以何種方式懷孕: □自然 □人工 □精子分離 □其他___________
胎 數
性 別
出生日期 (年/月/日)
出生 週數
出生時體重 (公克)
懷孕前體重 (公斤)
孕期 增加體重
（公斤）
民 民
民 民 93 世代懷孕全期產婦問卷 世代懷孕全期產婦問卷 世代懷孕全期產婦問卷 B 世代懷孕全期產婦問卷
（
（ （
（回想時間 回想時間 回想時間 回想時間： ： ：懷孕期間 ： 懷孕期間 懷孕期間 懷孕期間） ） ） ）
研究母親編碼：□□□
1.受訪日期：______年______月______日 2.姓名：____________
3.懷孕週數： 週
4.未懷孕前體重：__________； 孕期體重增加：__________
一 一 一
一、、、、懷孕期飲食頻率問卷懷孕期飲食頻率問卷懷孕期飲食頻率問卷 懷孕期飲食頻率問卷
請您回想懷孕期間吃東西的習慣，包括三正餐、午點及宵夜的攝取情況。
請由早餐開始回想懷孕期間的飲食頻率:
頻率
食物名稱 大於
一次/天
一次/天
四~六次/週
二~三次/週
一次/週
二~三次/月
一次/月
從未
早餐 早餐早餐
早餐（（（凡早上（凡早上凡早上 11凡早上1111：11：：00：0000 之前為早餐00之前為早餐之前為早餐）之前為早餐）） ）
蛋類，如：茶葉蛋、滷蛋、水煮蛋、荷包蛋 米食類
A組 米類，如：白飯、飯糰、御飯糰、米血 B組 米類，如：油飯、粽子、炒飯 C組 米類，如：稀飯、廣東粥、海鮮粥 D組 米類，如：米粉湯、炒米粉、碗粿、蘿蔔糕 配菜類
醬瓜類、青菜類
豆干豆腐類、肉類、內臟類
花生米類
麵食類
麵食類，如：陽春麵、涼麵、炒麵 速食榖類，如：玉米榖片、燕麥片 土司類，如：果醬土司、大蒜土司、奶油土司 外售漢堡、三明治類，如：漢堡、香雞堡、鮪魚三明治、
肉鬆三明治、火腿三明治
蛋餅類，如：蛋餅、蛋餅加其他配料
麵包類，如：甜麵包、鹹麵包
燒餅類，如：燒餅、燒餅加油條
包子饅頭類，如：肉包、菜包、水煎包、饅頭、鍋貼 便利商店速食類，如：熱狗、大亨堡、關東煮 早餐飲料
鹹湯，如：玉米濃湯、貢丸湯、家中自製湯 甜湯，如：紅豆湯、花生湯、八寶粥
食物名稱 大於
一次/天
一次/天
四~六次/週
二~三次/週
一次/週
二~三次/月
一次/月
從未
奶類，如：全脂/低脂牛奶、調味乳、羊奶
優酪乳、乳酸飲料、優格
豆漿類，如：甜豆漿、鹹豆漿
米漿
不含糖茶飲料，如：中國茶
含糖茶飲料，如：紅茶、綠茶、奶茶、珍珠奶茶
咖啡
純果汁
糖水飲料，如：果汁飲料、一般市售飲料、碳酸飲料 午餐(凡早上凡早上凡早上凡早上 11111111：：：：00000000 至下午至下午至下午至下午 2:002:002:002:00 為午餐為午餐為午餐)為午餐)))
麵食類
A組 麵食類，如：陽春麵、乾麵、涼麵 B組 麵食類，如：焗通心粉、鍋貼、蔥油餅 C組 麵食類，如：包子饅頭類 速食類，如：漢堡、炸雞、雞塊、薯條、披薩 便利商店及麵包類
麵包類，如：甜麵包、鹹麵包
速食包類，如：泡麵、微波加熱食品
三明治、關東煮
中式午餐 米食類
A組 米類，如：白飯、飯糰、御飯糰、米血 B組 米類，如：油飯、粽子、炒飯 C組 米類，如：稀飯、廣東粥、海鮮粥 D組 米類，如：米粉湯、炒米粉、碗粿、蘿蔔糕
牛肉類，如：紅燒牛腩、滷牛肉
豬肉類，如：紅燒肉、蹄膀、肉丸子 油炸排骨類，如：炸豬排、排骨酥 羊肉類，如：沙茶羊肉、羊排、羊肉爐、涮羊肉
雞肉類，如：白切雞、烤雞
油炸雞肉類，如：炸雞排、炸雞腿、鹹酥雞 肉類混炒，如：青菜炒牛肉、蔥爆肉絲、宮保雞丁
鴨、鵝類，如：烤鴨、燒鵝
蛋類，如：茶葉蛋、滷蛋、水煮蛋、荷包蛋 蛋類混炒，如：菜脯蛋、番茄炒蛋、九層塔炒蛋
加工蛋類，如：皮蛋、鹹鴨蛋
內臟類，如：腸旺、雞心、雞胗、薑絲炒大腸
肝臟，如：豬肝、雞肝
頻率
食物名稱
大於一次/天
一次/天
四~六次/週
二~三次/週
一次/週
二~三次/月
一次/月
從未
海鮮類
煎、炸魚類，如：煎白帶魚、煎白鯧、炸魚排 魚類，如：清蒸鱸魚、清蒸鱈魚、生魚片 花枝、魷魚及其混炒類，如：炒三鮮、芹菜炒花枝 魚漿類及其混炒類，如：甜不辣、魚板、魚丸 蝦類及其混炒類，如：水煮蝦、青豆蝦仁、蝦仁炒蛋 其他海鮮類，如：蚵仔煎、炒螃蟹、九層塔炒蛤蜊 加工肉品類，如：香腸、臘肉、肉鬆、培根、火腿 豆腐類，如：紅燒豆腐、麻婆豆腐、涼拌豆腐 豆製品，如：豆干、豆皮、素雞、豆腸 豆製品混炒類，如：芹菜炒干絲、韭菜炒豆干
麵筋、烤麩、蒟蒻及其他素食類
生菜沙拉、涼筍沙拉、蘆筍沙拉
醃菜、鹹菜類，如：炒雪裡紅、炒酸菜、榨菜肉絲
海帶、紫菜類
玉米、南瓜、胡蘿蔔類
深色蔬菜，如：炒空心菜、炒菠菜、燙番薯葉 淺色蔬菜，如：炒高麗菜、泡菜、炒豆芽菜
瓜類，如：炒絲瓜、葫蘆瓜
菇類，如：金針菇、草菇、炒洋菇 水果，如：芭樂、蘋果、蓮霧、西瓜、小番茄 午餐飲料
鹹湯，如：玉米濃湯、貢丸湯、家中自製湯 甜湯，如：紅豆湯、花生湯、八寶粥 奶類，如：全脂/低脂牛奶、調味乳、羊奶
優酪乳、乳酸飲料、優格
不含糖茶飲料，如：中國茶
含糖茶飲料，如：紅茶、綠茶、奶茶、珍珠奶茶
咖啡
純果汁
糖水飲料，如：果汁飲料、一般市售飲料、碳酸飲料
酒類，如：烈酒、餐酒、啤酒
午點/下午茶(凡下午凡下午凡下午 2凡下午222：：：：00000000 至下午至下午至下午至下午 5:005:005:00 為午點5:00為午點為午點)為午點)))
水果，如：芭樂、蘋果、蓮霧、西瓜、小番茄 休閒食品，如：餅乾、洋芋片、糖果、巧克力 鹹西式點心，如：三明治、鹹麵包、鹹麥片粥 甜西式點心，如：蛋糕、甜麵包、布丁、果凍、甜麥片
粥
食物名稱 大於
一次/天
一次/天
四~六次/週
二~三次/週
一次/週
二~三次/月
一次/月
從未
鹹中式點心，如：滷味、水煎包、鍋貼、鹹酥雞、蔥油 餅、餡餅
甜中式點心，如：刨冰、燒仙草、豆花 堅果類食品，如：瓜子、花生、腰果 午點/下午茶飲料
甜湯，如：紅豆湯、花生湯、八寶粥 奶類，如：全脂/低脂牛奶、調味乳、羊奶、冰淇淋
優酪乳、乳酸飲料、優格
不含糖茶飲料，如：中國茶
含糖茶飲料，如：紅茶、綠茶、奶茶、珍珠奶茶
咖啡
純果汁
糖水飲料，如：果汁飲料、一般市售飲料、碳酸飲料
酒類，如：烈酒、餐酒、啤酒
晚餐(凡下午凡下午凡下午凡下午 5555：：：00：0000 至晚上00至晚上至晚上至晚上 9:009:009:009:00 為晚餐為晚餐為晚餐為晚餐)))) 麵食類
A組 麵食類，如：陽春麵、乾麵、涼麵 B組 麵食類，如：焗通心粉、鍋貼、蔥油餅 C組 麵食類，如：包子饅頭類 速食類，如：漢堡、炸雞、雞塊、薯條、披薩 便利商店及麵包類
麵包類，如：甜麵包、鹹麵包
速食包類，如：泡麵、微波加熱食品
三明治、關東煮
中式晚餐 米食類
A組 米類，如：白飯、飯糰、御飯糰、米血 B組 米類，如：油飯、粽子、炒飯 C組 米類，如：稀飯、廣東粥、海鮮粥 D組 米類，如：米粉湯、炒米粉、碗粿、蘿蔔糕
牛肉類，如：紅燒牛腩、滷牛肉
豬肉類，如：紅燒肉、蹄膀、肉丸子 油炸排骨類，如：炸豬排、排骨酥 羊肉類，如：沙茶羊肉、羊排、羊肉爐、涮羊肉
雞肉類，如：白切雞、烤雞
油炸雞肉類，如：炸雞排、炸雞腿、鹹酥雞 肉類混炒，如：青菜炒牛肉、蔥爆肉絲、宮保雞丁
鴨、鵝類，如：烤鴨、燒鵝
頻率
食物名稱 大於
一次/天
一次/天
四~六次/週
二~三次/週
一次/週
二~三次/月
一次/月
從未
蛋類，如：茶葉蛋、滷蛋、水煮蛋、荷包蛋 蛋類混炒，如：菜脯蛋、番茄炒蛋、九層塔炒蛋
加工蛋類，如：皮蛋、鹹鴨蛋
內臟類，如：腸旺、雞心、雞胗、薑絲炒大腸
肝臟，如：豬肝、雞肝
海鮮類
煎、炸魚類，如：煎白帶魚、煎白鯧、炸魚排 魚類，如：清蒸鱸魚、清蒸鱈魚、生魚片 花枝、魷魚及其混炒類，如：炒三鮮、芹菜炒花枝 魚漿類及其混炒類，如：甜不辣、魚板、魚丸 蝦類及其混炒類，如：水煮蝦、青豆蝦仁、蝦仁炒蛋 其他海鮮類，如：蚵仔煎、炒螃蟹、九層塔炒蛤蜊 加工肉品類，如：香腸、臘肉、肉鬆、培根、火腿 豆腐類，如：紅燒豆腐、麻婆豆腐、涼拌豆腐 豆製品，如：豆干、豆皮、素雞、豆腸 豆製品混炒類，如：芹菜炒干絲、韭菜炒豆干
麵筋、烤麩、蒟蒻及其他素食類
生菜沙拉、涼筍沙拉、蘆筍沙拉
醃菜、鹹菜類，如：炒雪裡紅、炒酸菜、榨菜肉絲
海帶、紫菜類
玉米、南瓜、胡蘿蔔類
深色蔬菜，如：炒空心菜、炒菠菜、燙番薯葉 淺色蔬菜，如：炒高麗菜、泡菜、炒豆芽菜
瓜類，如：炒絲瓜、葫蘆瓜
菇類，如：金針菇、草菇、炒洋菇 水果，如：芭樂、蘋果、蓮霧、西瓜、小番茄 晚餐飲料
鹹湯，如：玉米濃湯、貢丸湯、家中自製湯 甜湯，如：紅豆湯、花生湯、八寶粥 奶類，如：全脂/低脂牛奶、調味乳、羊奶
優酪乳、乳酸飲料、優格
不含糖茶飲料，如：中國茶
含糖茶飲料，如：紅茶、綠茶、奶茶、珍珠奶茶
咖啡
純果汁
糖水飲料，如：果汁飲料、一般市售飲料、碳酸飲料
酒類，如：烈酒、餐酒、啤酒
頻率
食物名稱 大於一次/天
一次/天
四~六次/週
二~三次/週
一次/週
二~三次/月
一次/月
從未
宵夜(凡晚上凡晚上凡晚上凡晚上 9：：：00 以後為宵夜： 以後為宵夜以後為宵夜以後為宵夜)
水果，如：芭樂、蘋果、蓮霧、西瓜、小番茄 休閒食品，如：餅乾、洋芋片、糖果、巧克力
泡麵
鹹西式點心，如：三明治、鹹麵包、鹹麥片粥 甜西式點心，如：蛋糕、甜麵包、布丁、果凍、
甜麥片粥 鹹中式點心，如：滷味、水煎包、鍋貼、鹹酥雞、
蔥油餅、餡餅 甜中式點心，如：刨冰、燒仙草、豆花 堅果類食品，如：瓜子、花生、腰果 宵夜飲料
甜湯，如：紅豆湯、花生湯、八寶粥 奶類，如：全脂/低脂牛奶、調味乳、羊奶、冰淇淋
優酪乳、乳酸飲料、優格
豆漿
米漿
不含糖茶飲料，如：中國茶
含糖茶飲料，如：紅茶、綠茶、奶茶、珍珠奶茶
咖啡
純果汁
糖水飲料，如：果汁飲料、一般市售飲料、碳酸飲料
酒類，如：烈酒、餐酒、啤酒
總其他，如：芋頭、地瓜、 馬鈴薯 、冬粉 、
*
**
*請問您在懷孕期間飲食和懷孕前最大的差別為請問您在懷孕期間飲食和懷孕前最大的差別為請問您在懷孕期間飲食和懷孕前最大的差別為?請問您在懷孕期間飲食和懷孕前最大的差別為???
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二 二 二
二、、、、健康狀況健康狀況健康狀況健康狀況
1.請您回想在懷孕期間，是否有下列不適症狀？
不 適 症 狀 持續時間（星期或月） 服用中西藥
□ 頭暈
□ 食慾不振
□ 便秘
□ 憂鬱：心情不好
□ 焦慮：感覺壓力大
□ 噁心
□ 嘔吐
□ 浮腫
□ 心灼熱感
□ 甲狀腺疾病
□ 高血壓
□ 糖尿病
□ 其他症狀或疾病(如： )
三三
三三、、、、生活習慣生活習慣生活習慣 生活習慣
1.抽煙習慣
請您回想在懷孕期間，有無抽煙習慣？
□一直沒有抽；(續答第 2 題)
□ 原本有抽,因為懷孕而戒菸；從懷孕__週開始戒,至____為止
□有；平均每天抽 根
2.飲酒習慣
2-1 請您回想在懷孕期間，有無喝酒習慣？
□沒有(續答第 3 題)；
□因懷孕不再喝酒；從______開始至______為止
□有；(續答 2-2 題) 2-2您最常喝哪三種酒？
： 次/天； 次/週； 次/月； 杯/次 ： 次/天； 次/週； 次/月； 杯/次 ： 次/天； 次/週； 次/月； 杯/次
3.吃素習慣
3-1請您回想在懷孕期間，有無吃素習慣？
□1從不(續答第四大題)；□2有；□3曾經吃 3-2吃素種類？
□1蛋奶素；□2奶素；□3蛋素；□4全素；□5其他：
□1每餐；□2早餐素；□3初一十五素；
□4其他(請寫出頻率； 次/天； 次/週； 次/月)
4.睡眠情形
4-1您平均每天睡眠時間為？ 小時
4-2您懷孕期間是否經常有失眠的情形？ □1是；□2否 4-3您懷孕期間一星期平均失眠的天數？ 天
5.您懷孕期間一星期排便的頻率？ 次/天 或 天/次 6. 您懷孕期間一星期排尿的頻率？ 次/天
四四
四四、、、、家庭生活家庭生活家庭生活家庭生活
1.家庭飲食製備(請您回想懷孕期間) 1-1家中主要買菜者為誰？
□1自己；□2先生；□3父母親；□4公婆；□5其他：
1-2家中主要掌廚者為誰？
□1自己；□2先生；□3父母親；□4公婆；□5其他：
1-3家中開伙的頻率？ 次/天； 次/週； 次/月
2.飲食影響情形
2-1請您回想在懷孕期間，影響你飲食最深的是誰？(請單選)
□1自己；□2先生；□3父母親；□4公婆；
□5子女；□6其他：
3.固定運動情形
3-1請您回想在懷孕期間有無固定運動？
□1無(續答第 4 題)；□2有
3-2固定運動的頻率？ 次/週； 分鐘/次
3-3運動的種類：
4運動影響情形
4-1請您回想在懷孕期間，是誰和您最常一起去運動？(請單選)
□1自己；□2先生；□3父母親；□4公婆；
□ 5子女；□6其他：
五五
五五、、、、身體活動量身體活動量身體活動量身體活動量
1.活動量
1-1 您懷孕期間與懷孕前的活動量是否有差別? □1無□2有 1-2您懷孕前活動量為12345；您懷孕期間活動量為12345
(活動量很小為1，活動量很大為5)
2.家事活動
2-1您懷孕期間一星期平均有幾天做會流汗的家事？ 天/週
2-2您懷孕期間一星期平均每次做會流汗家事的時間約為幾分鐘？ 分鐘
3.個人運動行為
3-1您懷孕期間一星期平均有幾天從事運動？ 天
3-2您懷孕期間一星期平均每次運動的時間約為幾分鐘？ 分鐘
4.交通通勤方式
4-1您懷孕期間一星期主要的交通通勤方式為何？
□1走路 ； 次/週； 分鐘/次
□2騎腳踏車 ； 次/週； 分鐘/次
□3騎機車 ； 次/週； 分鐘/次
□4搭公車、捷運 ； 次/週； 分鐘/次
□5搭計程車、開車 ； 次/週； 分鐘/次
5. 工作
5-1您懷孕期間一星期平均的工作天數為?____ 天 5-2您懷孕期間一天平均的工作時數為? ____ 小時
5-3 您懷孕期間主要的工作內容為?_______________________________
餐次 時間 食物
來源 食物名稱 份量 烹調法 備註
一天平均的總喝水量______________c.c.
七 七 七
七、、、、懷孕後期典型一天飲食回憶懷孕後期典型一天飲食回憶懷孕後期典型一天飲食回憶 懷孕後期典型一天飲食回憶
餐次 時間 食物
來源 食物名稱 份量 烹調法 備註
.
一天平均的總喝水量______________c.c.
