苗栗縣建國國民中學慈輝分校 110學年度招生簡章
壹、 依據：
教育部國民及學前教育署補助辦理中輟生預防追蹤與復學輔導工作原則。
貳、 申請資格與招生對象 1、 招生對象：
（ 1） 輔導對象為義務教育階段學生，因家庭遭遇變故而中途輟學，經追蹤 輔導返校而無法適應就學環境，或因家庭功能不彰，以及因列為中低、
低收入戶而有中輟之虞，經家長或監護人同意接受輔導就讀者。
（二）家庭功能不彰與遭逢變故定義如下：
1.符合高風險家庭學生。
2.雙親亡故之依親學生。
3.單親家庭學生。
（三）入班條件：
1. 單親、父母雙亡、 隔代（依親）教養、父母分居（具證明文 件）
2. 受刑人子女 3. 家暴受害個案 4. 性侵受害者
5. 家庭經濟窘困（中、低收入戶或相關證明）經縣市中輟復學輔 導就讀小組審查通過者。
6. 家庭功能不彰經本縣中輟復學輔導就讀小組審查通過者。
二、 非屬本校應提供就讀之學生：
（二）依兒童及少年性交易防制條例緊急收容或裁定安置之兒少。
（三）依兒童少年福利法緊急安置或交付安置之兒少。
前開三項之兒少 (18 歲以下)依法應安置於合法立案之兒少福利機 構。
（四）因重大刑案（如：妨害性自主……等）交付保護管束或曾令入感化教 育者。
（五）重大疾病、 或精神狀況不適宜住宿生活者。
（六）中重度身心障礙領有手冊之學生者。
（七）有危害自己或他人生命安全之具體事實，經本縣復學輔導就讀小組評 估不適合團體生活及住宿者。
參、 申請方式
( 一）在學學籍學校提出申請，由本校復學輔導就讀執行小組進行初審作 業（包括書面審查、 家庭訪查及晤談）。
（二）本校復學輔導就讀執行小組針對初審結果提出建議就讀名單， 函報苗 栗縣政府教育處。
（三）本縣復學輔導就讀小組召開轉介就讀會議進行複審。
（四）通過審查學生，依報名先後順序及審查會議決議情形至可以容納人數 為止，餘人列為候補名單，俟有名額再行通知原申請單位。
（五）視學生入學後適應情況不定期邀請在學學籍學校相關人員參加就讀輔 導會議。
肆、 申請時間
即日起隨時皆可提出申請。
伍、 檢附資料
一、 就讀申請資料檢核表。
二、 申請表。
三、 家長或監護人同意書及假日留校校外教學同意書。
四、 原學籍學校同意書。
五、 二吋半身照片，貼於申請表（背面書寫學校及學生姓名）。
六、 全戶戶籍謄本（一個月內核發之正本，請勿用戶口名簿代替）。
七、 家庭現況說明書。
八、 學生輔導 AB 卡資料影本。
九、 在學學籍學校對該生之所有相關輔導紀錄影本。
十、 在學期間學籍紀錄表或成績單。
十一、 在學期間出缺席紀錄。
十二、 在學期間獎懲紀錄。
十三、 公立醫院或衛生所健康檢查紀錄，請學籍學校協助辦理，檢驗項目含 一般體檢、 B肝（抗原抗體）篩檢、梅毒及愛滋病篩檢、胸部X光檢查（肺 結核)，於入學報到時繳交正本，否則不予入學。
十四、 其他相關資料，如中 /低收入戶證明、村里長清寒證明、醫療證明與
相關評估資料、 疑似身心障礙或學情障學生之 IEP 資料、鑑定公文含安置建
議書、 法院證明…等。
者，需於治癒後，始得入學），依入學通知在報到時間內辦理報到。
柒、 學籍管理
一、 通過申請入學之學生學籍仍在原申請學校，每學期仍應於原學籍學校完 成註冊手續。
二、 本校按時寄送學生成績，以利在學學籍學校建立學生成績資料。
捌、 學生待遇
學生享有食、 宿、 制服等全額公費，但個人生活用品、 返校 /家車資需自行 負擔。
玖、 中止就讀資格原則
一、 本校學生享全額公費，為符合慈輝教育精神，有效經費管理，以服務更 多有需要的學生，若學生發生以下情事，本校得中止學生就讀資格。
（一）學生轉介原因消失時。
（二）學生本人（或監護人）無意願於本校就讀時。
（三）學生發生危害其他學生住宿、 就學權益之重大非行事件時。
（四）學生中輟三週以上，仍未尋獲者。
（五）學生不能適應學校住宿生活時。
二、 學生中止於本校就讀後，回歸原學籍學校就讀，或由社政、 司法等單位 另行轉介。
拾、 原學籍學校義務
一、 學生至本校辦理報到時，應派專人陪同學生到校。
二、 在學學籍學校應配合、 成績及學生輔導相關之轉銜作業。
三、 學生於就讀期間發生中輟情事時，由本校通知原學籍學校，請原學籍學 校辦理中輟通報作業；後續追蹤、 協尋與輔導工作，由兩校協同支援辦 理至結案為止。
四、 學生就讀本校期間，原學籍學校應每月定期或不定期主動派員至本校協 同輔導該校學生。
五、 學生就讀資格中止後，原學籍學校應配合協助學生完成離校手續等工作，
並接續處理其回歸學校就讀事宜。
苗 栗 縣 建 國 國 民 中 學 慈 輝 分 校 轉 介 就 讀 申 請 資 料 檢 核 表
轉 介 學 校： 填表 日 期 ： 年 月 日
承 辦 人 及 電 話 ： 學 生 姓 名 ：
一、 依 本 表 所 列 項 目 次 序 檢 核 繳 交 資 料 ， 以A4 格 式 列 印 彙 整 ， 並 裝 訂 成 冊 於 右 下 角 編 寫 頁 碼。
項 次
資 料 內 容
檢 核
( 由原承辦人員勾選 )
檢 核
( 由慈輝班審核人員勾選 )
檢 核 人 員 簽 章
一
轉 介 就 讀 申 請 資 料 檢 核 表 （ 本 表 ）
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
二 轉 介 就 讀 申 請 表 □ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
三
二 吋 半 身 照 片 （背
面請填寫姓名及就讀學校 名稱，請實貼於申請表）
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
四
可 於 六 月 份 畢 業 証 明
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
五 學 生 輔 導 資 料 紀 錄 表 (AB 卡 ) 及 相 關 輔 導 資 料 影 本
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
六
在 學 期 間 出 缺 席 記 錄
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
七 在 學 期 間 成 績 單 □ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
八
全 戶 戶 籍 謄 本 正 本
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
九 家 庭 狀 況 證 明 □ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
十
學 校 同 意 書 、 家 長 同 意 書 及 假 日 留 校 校 外 教 學 家 長 同 意 書
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
十 一
其 他 （ 如 身 心 障 礙 手 冊 影 本 、 鑑 定 公 文 含 安 置 建 議 書 、 醫 療 證 明 ） ：
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
繳 交 資 料 共 計 頁
二、 資 料 審 核 結 果 （ 由 本 校 慈 輝 班 填 寫 ） 審 查
別
審 查 結 果
初 審 □ 通 過 □ 不 通 過
複 審 □ 通 過 □ 不 通 過
苗栗縣立建國國中慈輝分校 「國小應屆畢業生欲進入就讀」 申請書(新生 用)
學 生 基 本資 料
學生姓名 預定就讀 縣(市) 國中七年級
相 片 或 生 活 照 出生日期 __年__月__日 身份證字號
戶籍地址 通訊地址
連絡電話 手機號碼
監護人
( 或 家 長 ) 姓 名
學生目前 與 誰 同 住 醫
病 情 形
一 、 是 否 有 特 殊 疾 病 ？
□ 無
□ 有 （ 說 明 ：
）
二、是否有健保？□是□否
其 他
一 、 是 否 有 社 工 或 保 護 個 案
個 案 ？ □ 否 □ 是 二、是否有特殊記錄？如觀護人或為身心障礙學
生……等。
學 校資 料
提出申請 學 校 校
所屬
縣市 學校電話
分機號碼 學校地址
校長 核 章
教務主
任核章 學務主
任核章 輔導主
任核章
推 薦 事 由
（ 申 請學 校 填 寫
）
1、 父母現況：
□ 父 母 雙 亡 □ 父 亡 依 母 □ 母 亡 依 父 □ 母 亡 依 親 ˍˍ □ 父 亡 依 親 ˍˍ□ 離 異 依 父
□ 離 異 依 母 □ 離 異 依 親 ˍˍ □ 分 居 依 母 □分居依父 □ 分 居 依 親 ˍˍ
□ 父 母 殘 障
□ 父 殘 障 依 母 □ 母 殘 障 依 父 □ 父 母 入 獄 □ 父 入 獄 依 母 □ 母 入 獄 依 父 □ 原 住 民 子 女
□ 外 籍 配 偶 子 女 □ 不 幸 少 年 / 女 □ 家 庭 暴 力 □ 低 收 入 戶 □ 其 他 ˍˍˍˍ 2 、 家 庭 經 濟 狀 況 與 家 長 工 作 ：
3 、 學 生 在 校 學 習 情 形 與 行 為 ：
4 、 學 生 放 學 後 生 活 概 況 與 交 友 情 形 ：
檢 附 相 關 資 料
一、國小教務處出具一份可在六月份畢業證明。
二 、 國 小 輔 導 室 ( 或 訓 導 處 或 教 導 處 ) 出 具 一 份 學 生 輔 導 資 料 。 三 、 國 小 訓 導 處 ( 或 教 導 處 ) 出 具 一 份 行 為 紀 錄 、 出 缺 席 紀 錄 。
四 、 家 長 提 出 一 份 最 新 年 度 全 戶 戶 籍 謄 本 正 本 。 （ 請 勿 用 戶 口 名 簿 代 替 ） 五 、 家 長 提 出 一 份 家 庭 現 況 證 明 書 。 （ 可 用 低 收 入 戶 、 離 婚 證 書 、 死 亡 證 明 、 村 里 長 證 明 、 殘 障 證 明 、 社 工 證 明 、 警 察 證 明 、 學 校 證 明 、 法 院 證 明 … 等 任 一 種 方 式 的 證 明 文 件 ）
六 、 家 長 同 意 書 及 假 日 留 校 校 外 教 學 家 長 同 意 書 七 、 學 校 同 意 書
八 、 審 查 通 過 後 請 至 公 立 醫 院 身 體 檢 查 （ 須 包 含 一 般 體 檢 、 肺 結 核 、 AIDS 、 梅 毒 、 B 型 肝 炎等 檢 驗 ，請 於 入 學 報 到 時 附 上）
監 護 人
（ 家 長 ） 簽 章
學 生 班 級 導 師 簽 章 學 生 就 讀 意 願
（由低到高 1-10 分自評） 分
學 生 意 見 簽 章 確 認
苗 栗 縣 建 國 國 民 中 學 慈 輝 分 校 轉 介 就 讀 申 請 資 料 檢 核 表
轉 介 學 校： 填 表 日 期 ： 年 月 日
承 辦 人 及 電 話 ： 學 生 姓 名 ：
一、 依 本 表 所 列 項 目 次 序 檢 核 繳 交 資 料 ， 以A4 格 式 列 印 彙 整 ， 並 裝 訂 成 冊 於 右 下 角 編 寫 頁 碼。
項 次
資 料 內 容
檢 核
( 由原校承辦人員勾選 )
檢 核
( 由慈輝班審核人員勾選 )
檢 核 人 員 簽 章
一
轉 介 就 讀 申 請 資 料 檢 核 表 （ 本 表 ）
□ 符合□不符合□未附 □ 符合□不符合□未附
二 轉 介 就 讀 申 請 表 □ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
三
二 吋 半 身 照 片 （背 面請填寫姓名及就讀學校 名稱，請實貼於申請表）
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
四 學 生 輔 導 資 料 紀 錄 表 (AB 卡 ) 及 相 關 輔 導 資 料 影 本
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
五
在 學 期 間 出 缺 席 記 錄
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
六 在 學 期 間 成 績 單 □ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
七
在 學 期 間 獎 懲 紀 錄
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
八
全 戶 戶 籍 謄 本 正 本
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
九 家 庭 狀 況 證 明 □ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
十
學 校 同 意 書 、 家 長 同 意 書 及 假 日 留 校 校 外 教 學 家 長 同 意 書
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
十 一
其 他 （ 如 身 心 障 礙 手 冊 影 本 、 鑑 定 公 文 含 安 置 建 議 書 、 醫 療 證 明 ） ：
□ 符合 □不符合□未附 □ 符合 □不符合□未附
繳 交 資 料 共 計 頁
二、 資 料 審 核 結 果 （ 由 本 校 慈 輝 班 填 寫 ）
審 查 審 查 結 果
別
初 審 □ 通 過 □ 不 通 過
複 審 □ 通 過 □ 不 通 過
苗栗縣立建國國中慈輝分校「他校學生欲進入試讀」申請書(轉介學生用)
學 生基 本 資 料
學生姓名 試讀年級 ____年級
相 片 或 生 活 照 出生日期 __年__月__日 身份證字號
戶籍地址 通訊地址
連絡電話 手機號碼
監護人 (或家長)姓名
學生目前 與誰同住 醫
病 情形
一、是否有特殊疾病？
□無
□有（說明： ） 二、是否有健保？□是□否
其 他
一、是否有社工或其他保護個案？
□否□是
二、是否有特殊記錄？如觀護或為身心障礙學生……
等。□否□是
學校 資 料
提出申請 學校校名
所屬縣市 學校電話
分機號碼 學校地址
校長 核章
教務主
任核章 學務主
任核章 輔導主
任核章 推
薦 事 由（ 申 請 學 校 填 寫
）
1、父母現況(可複選)：
□父母雙亡 □父亡依母 □母亡依父 □母亡依親 ˍˍ □父亡依親 ˍˍ□離異依父
□離異依母 □離異依親 ˍˍ □分居依母 □分居依父 □分居依親 ˍˍ □父母殘障
□父殘障依母 □母殘障依父 □父母入獄□父入獄依母 □母入獄依父 □原住民子女
□外籍配偶子女□不幸少年/女□家庭暴力 □低收入戶 □其他 ˍˍˍˍ 2、 家庭經濟狀況與家長工作：
3、 學生在校學習情形與行為：
4、 學生放學後生活概況與交友情形：
1
檢 附 相 關 資 料
一、輔導室出具一份學生Ａ、Ｂ卡影本與輔導資料一份。
二、教務處出具一份在校成績證明。（轉學證明不予受理）
三、學務處出具一份獎懲紀錄與出缺席紀錄。
四、家長提出一份最新年度全戶戶籍謄本正本。（請勿用戶口名簿代替）
五、家長提出一份家庭現況證明書。（可用低收入戶、離婚證書、死亡證明、村里長證明、殘障 證明、社工證明、警察證明、學校證明、法院證明…等任一種方式的證明文件）
六、家長同意書及假日留校校外教學家長同意書。
七、學校同意書。
八、審查通過後請至公立醫院身體檢查（須包含 一般體檢、 肺結核 、 AIDS 、 梅毒 、 B 型肝炎 等檢驗， 請於入學報到時附上 ）
監 護 人
（家長）簽章
學 生 班 級 導 師 簽 章 學 生 就 讀 意 願
（由低到高 1-10 分自評） 分
學 生 意 見 簽 章 確 認
家長同意書
敝子弟__________因家庭因素擬轉至苗栗縣建國 國中慈輝分校就讀；本人承諾該生於慈輝分校就 讀期間，若發生適應不良而無法繼續就讀時，同 意自動將該生轉回原校就讀。
學生家長簽章: __________
中華民國 年 月 日
學校同意書
本校（____________縣市____________國中）
學生____________________因家庭因素擬轉至
苗栗縣立建國國民中學慈輝分校就讀；本校承諾 該生於慈輝分校就讀期間，若發生適應不良之情 形時，同意立即讓該生轉回原校就讀，以保障學 生受教權益。若該生於慈輝分校順利完成學業，
本校將優先尊重慈輝分校之建議核發該生畢業證 書，鼓勵中輟學生遷過向善，以資肯定。
__________國中校長簽 章：__________
__________國中輔導主任簽章：__________
1
中華民國 年 月 日
※備註：原學校需完成此同意書並與申請資料一同附上審核！
苗栗縣立建國國中慈輝分校假日留校學生校外教學參訪家長同意書
本校於假日期間有部分學生提出申請留校，為顧及學生的身心正向發展，在假日 的生活安排上，教師會帶領留校學生進行校外教學參訪活動，並依程序為學生辦理保 險。請 貴家長惠允同意，並請您簽章，讓貴子弟除了有課業上的學習機會，同樣也 能在人際關係有良好的互動，並能為將來的人生道路開拓更寬廣的視野，以期達到教 學成效，更進而遂行本校所成立之宗旨。
建國國中慈輝分校 敬上
本人同意學校老師於假日留校時間，帶領本人子弟進行校外教學參訪活動，並配 合學校及老師的教學參訪活動相關事宜。
學生姓名： 簽章 家長姓名： 簽章
中 華 民 國 年 月 日
1
