醫院評鑑基準及評量項目修正對照表
107 年修正評鑑基準規定 108 年修正評鑑基準規定
修正說明107 年度醫院評鑑基準及評量項目 108 年度醫院評鑑基準及評量項目 依評鑑年度修正。
凡例：
一、本基準內容之編排，區分為篇、章、條、項、款、目 六個層級，共計有 2 篇、15 章、122 條。其中章號使 用二碼數字，條號使用三碼數字。引用條文規定時，
可略去篇名與章名。
二、本基準之條文，有下列分類方式(參考下頁附表)：
1. 依醫院可否選擇免評該條文，可區分為「不可免評之條 文」與「可免評之條文(not applicable)」。「可免評之條 文」，醫院可依提供之服務項目而選擇免評之條文，於 條號前以「可」字註記。
2. 醫院評鑑基準依評量方式為「符合、待改善」。評鑑基 準評量達「符合」以上者，該條文始為合格。
3. 「必要條文」，此類條文規範基本的醫事人員之人力標 準，於條號前以「必」字註記，共計有 7 條(1.2.7、
1.2.8、1.2.9、1.2.10、1.2.11、1.2.12、1.2.13)，其中有 4 條(1.2.8、1.2.9、1.2.12、1.2.13)亦屬「可選擇免評之 條文」；此類條文評量為不合格者，則列為「評鑑不合 格」。
4. 「重點條文」，於條號前以「重」字註記，共計有 1 條 (2.3.5)，此類條文評量為不合格者，則須限期改善並接 受「複查」。
5. 「試評條文」，於條號前以「試」字註記，共計有 6 條 (2.4.19、2.4.20、2.4.21、2.4.22、2.4.23、2.4.24)，惟此 類條文評量結果不納入評鑑成績計算。
凡例：
一、本基準內容之編排，區分為篇、章、條、項、款、目 六個層級，共計有 2 篇、15 章、125 條。其中章號使 用二碼數字，條號使用三碼數字。引用條文規定時，
可略去篇名與章名。
二、本基準之條文，有下列分類方式(參考下頁附表)：
1. 依醫院可否選擇免評該條文，可區分為「不可免評之條 文」與「可免評之條文(not applicable)」。「可免評之條 文」，醫院可依提供之服務項目而選擇免評之條文，於 條號前以「可」字註記。
2. 醫院評鑑基準依評量方式為「符合、待改善」。評鑑基 準評量達「符合」以上者，該條文始為合格。
3. 「必要條文」，此類條文規範基本的醫事人員之人力標 準，於條號前以「必」字註記，共計有 10 條(1.3.1、
1.3.2 、 1.3.3 、 1.3.4 、 1.3.5 、 1.3.6 、 1.3.7 、 1.3.8 、 1.3.10 、 2.4.10) ， 其 中 有 6 條 (1.3.2 、 1.3.3 、 1.3.6 、 1.3.7、1.3.10、2.4.10)亦屬「可選擇免評之條文」；此類 條文評量為不合格者，則列為「評鑑不合格」。
4. 「重點條文」，於條號前以「重」字註記，共計有 5 條 (1.7.4、2.3.5、2.7.1、2.7.2、2.7.3)。
5. 「試評條文」，於條號前以「試」字註記，共計有 4 條 (1.3.8、1.3.10、1.7.4、2.4.10)，惟此類條文評量結果不 納入評鑑成績計算。
6. 本年不納入評鑑，於 109 年列為試評之條文或評量項目 者，於條號前或評量項目後，以「試免」字註記。
1. 依基準研修內容修 正各類條文數。
2. 部分條文或評量項 目本年度不列入評 鑑，於 109 年度列 為試評項目，故新 增【凡例 6】。
3. 配合「醫院評鑑及 教學醫院評鑑作業 程序」第八點修改 凡例。
第 1 篇、經營管理 第 1.1 章 醫院經營策略
107 年【重點說明】 108 年【重點說明】
修正說明【重點說明】
醫院經營管理實務中，經營策略決定醫院的定位及政 策，透過每項政策的擘劃、實質的領導，建構符合醫院定位 的文化，發展以病人為中心的醫療，確保所提供之醫療服務 是社區民眾所需要的。在策略規劃過程中，醫院的監理團隊 (Governing body，可包含董事會、出資者或院長，依個別醫 院架構可自行定位)負責邀集經營團隊(executive team)(可能 包含院長、副院長、資深主管、部科或醫療團隊主管依個別 醫院架構可自行定位)共同設定醫院宗旨、願景及目標，明訂 組織架構及指揮系統，落實分層負責與分工，並由監理團隊 尋求必要資源，經營團隊遵循宗旨、願景及目標，擬訂計畫 與策略，型塑追求病人安全及醫療品質之文化，建立內部病 安、品質促進及管理機制，提供病人真正需要、適度不浪費 的醫療照護。
在此前提下，依循宗旨、願景及目標所訂定之短中長期 計畫，應以團隊概念共同建構，在策略規劃過程中應將服務 區域之需求納入，以符合醫院永續發展之需要。另外，經營 團隊應具備執行職務所必須之知識、技能及素養，定期收集 病人安全、醫療品質與經營管理(業務與流程)相關之全院指 標並進行分析，醫院之監理團隊與經營團隊間應定期針對相 關資料之分析結果進行討論，以確認需改善之相關議題，如 監控高門診人次之品質與侵入性檢查之陰性率偏高等問題。
其他，如會計、成本管理與財務稽核作業等亦是確保醫院財 務健全及達成永續經營所不可或缺之經營策略支援系統。為
【重點說明】
醫院經營管理實務中，經營策略決定醫院的定位及政 策，透過每項政策的規劃、實質的領導，建構符合醫院定位 的文化，發展以病人為中心的醫療，確保所提供之醫療服務 為社區民眾所需要的。在策略規劃過程中，醫院的監理團隊 (Governing body，可包含董事會、出資者或院長，依個別醫 院架構自行決定)負責邀集經營團隊(executive team)(可能包 含院長、副院長、資深主管、部科或醫療團隊主管依個別醫 院架構可自行決定)共同設定醫院宗旨、願景及目標，明訂組 織架構及指揮系統，落實分層負責與分工，並由監理團隊尋 求必要資源，經營團隊遵循宗旨、願景及目標，擬訂計畫與 策略，型塑追求病人安全及醫療品質之文化，建立內部病安、
品質促進及管理機制，提供病人真正需要、適度不浪費的醫 療照護。
在此前提下，依據宗旨、願景及目標所訂定之短中長期 計畫，應以團隊概念共同建構，在策略規劃過程中應將服務 區域民眾之需求納入，以符合醫院永續發展之需要。另外，
經營團隊應具備執行職務所必須之知識、技能及素養，定期 收集病人安全、醫療品質與經營管理(業務與流程)相關之全 院指標並進行分析，醫院之監理團隊與經營團隊間應定期針 對相關資料之分析結果進行討論，以確認需改善之相關議 題，如監控高門診人次之品質與侵入性檢查之陰性率偏高等 問題。其他，如會計、成本管理與財務稽核作業等亦是確保 醫院永續經營所不可或缺。為確保醫院之總體經營績效符合
酌修文字。
107 年【重點說明】 108 年【重點說明】
修正說明 確保醫院之總體經營績效符合醫院之宗旨、國家政策與法令之要求，監理團隊與經營團隊應定期溝通與檢討，由經營團 隊提出解決方案並進行改善。醫院評鑑之整體規劃，遂依此 概念整合本功能相關基準及評分說明。
醫院之宗旨、國家政策與法令之要求，監理團隊與經營團隊 應定期溝通與檢討，由經營團隊提出解決方案並進行改善。
1.1.1 明訂宗旨、願景及目 標，據以擬定適當之 目標與計畫，積極主 動提升醫療品質、病 人安全及經營管理成 效
目的：
訂定宗旨、願景與目標，確認醫院在 服務區域的角色及功能，監理團隊與 經營團隊定期針對病人安全、醫療品 質與經營管理相關議題進行討論及研 擬計畫，確實履行在服務區域之角色 與任務。
符合項目：
1.醫院之監理團隊與經營團隊能共同 訂定醫院之宗旨、願景及目標，能營 造下列文化：追求病人安全及醫療品 質、以病人為中心、尊重病人權利、
提供的醫療照護是病人所真正需要。
(原 1.1.1-符合 1、2 併)
2.在訂定過程中能將服務區域之需求 分析結果納入策略規劃中，依據前 述策略分析結果明訂醫院在服務區 域的角色與功能，由經營團隊擬訂 年度目標與計畫，並確認需改善之 相關議題(如：就服務病人相關的議 題，參考背景說明、重要的品質指標 報告等進行檢討)，並獲得共識。(原 1.1.1-符合 3、1.1.2-符合 2 併) 3.醫院之監理團隊審查及核准為達成
醫院宗旨、願景與目標所需之策略
目的：
醫院訂定宗旨、願景與目標，確認在 服務區域的角色及功能，監理團隊與 經營團隊應研擬計畫，提升病人安全、
醫療品質與經營管理相關議題，善盡 在服務區域之角色與任務。
符合項目：
1.醫院之監理團隊與經營團隊能共同 訂定醫院之宗旨、願景及目標，能營 造下列文化：追求病人安全及醫療 品質、以病人為中心、尊重病人權 利、提供的醫療照護是病人所真正 需要。
2.在訂定過程中，能將服務區域之需 求分析結果納入策略規劃中，明訂 醫院在服務區域的角色與功能，由 經營團隊與社區民眾之需求，擬訂 年度目標與計畫，並確認需改善之 相關議題(如：就服務病人相關的議 題，參考背景說明、重要的品質指標 報告等進行檢討)，並獲得共識。
3.建立有效機制以促進院內同仁對醫 療品質、病人安全之改善共識，且該
1.修正條文名稱。
2.調整【符合項目 3、
4】條號。
3.【符合項目 3、4】原 為試評項目，本年度 轉為正式項目。
4.酌修文字。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 性相關計畫及所編列之相關預算。(原 1.1.1-優良 4)
4.建立有效機制以促進院內同仁對醫 療品質、病人安全之改善共識，且該 共識能傳達給同仁周知。(原 1.1.2- 優良 3)
[註]
1.監理團隊(governing body)係指監督 醫院營運或治理醫院之最高層級組 織或個人，可包含如董事會、出資 者、醫院所有權人、院長等，以下簡 稱監理團隊。
2.經營團隊(executive team)係指依監 理團隊之決議或指示，實際負責醫 院營運者，可包含如院長、副院長、
資深主管、部科或醫療團隊主管等。
3.符合項目 3 所指之策略性計畫與預 算是指為達成醫院宗旨、願景與策 略目標之特定計畫及預算(不包括 日常營運所需之計畫與預算)。
4.符合項目 3、4 列為試評項目，評量 結果不納入評鑑成績計算，惟申請
「地區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.可呈現醫院監理團隊及經營團隊之
共識能傳達給同仁周知。
4.醫院之監理團隊審查及核准為達成 醫院宗旨、願景與目標所需之策略 性相關計畫及相關預算。
[註]
1.監理團隊(governing body)係指監督 醫院營運或治理醫院之最高層級組 織或個人，可包含如董事會、出資 者、醫院所有權人、院長等，以下簡 稱監理團隊。
2.經營團隊(executive team)係指依監 理團隊之決議或指示，實際負責醫 院營運者，可包含如院長、副院長、
資深主管、部科或醫療團隊主管等。
3.符合項目 4 所稱之策略性計畫與預 算是指為達成醫院宗旨、願景與策 略目標之特定計畫及預算(不包括 日常營運所需之計畫與預算)。
4.符合項目 3、4 申請「地區醫院評鑑」
者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.醫院監理團隊及經營團隊之章程、
章程、組織圖。
2.醫院之監理團隊及經營團隊皆參與 訂定宗旨、願景及目標之相關資料。
3.服務區域需求之分析結果。
4.醫院在病人安全及醫療品質、以病 人為中心、尊重病人權利、提供的醫 療照護是病人所真正需要之執行成 果。
組織圖。
2.醫院之監理團隊及經營團隊皆參與 訂定宗旨、願景及目標之相關資料。
3.服務區域需求之分析結果。
4.醫院在病人安全及醫療品質、以病 人為中心、尊重病人權利、提供的醫 療照護是病人所真正需要之執行成 果。
1.1.2 明訂組織架構及指揮 系統及管理制度
目的：
明訂組織架構、指揮系統及管理制度，
收集醫療業務管理及內部作業流程等 相關指標，並建立定期檢討與改善機 制，提升醫院經營管理績效。
符合項目：
1.訂有清楚之醫院組織章程及架構圖。
(原 1.1.3-符合 1)
2.訂有醫院各項管理制度規章，包含 各項業務管理制度規章等，各部門 並據以訂定作業規範或程序。(原 1.1.3-符合 2)
3.設置會計業務單位或專責人員。專 責人員應熟悉一般公認會計原則，
據以執行會計業務，建立並執行內 控機制。(原 1.1.5-符合 1、3) 4.定期選擇適當管理工具實施年度性
醫院內部作業流程指標分析及檢
目的：
明訂組織架構、指揮系統及管理制度，
收集醫療業務管理及內部作業流程等 之關鍵指標，並建立定期檢討與改善 機制，提升醫院經營管理績效。
符合項目：
1. 訂有清楚 之醫院 組織 章程及架構 圖。
2.訂有醫院各項管理制度規章，包含 各項業務管理制度規章等，及各部 門並據以訂定作業規範或程序。
3.設置會計業務單位或專責人員。專 責人員應熟悉一般公認會計原則，
據以執行會計業務，建立並執行內 控機制。
4.定期選擇適當管理工具實施年度性 醫院內部作業流程指標分析及檢
1.【符合項目 4】原為 試評項目，本年度轉 為正式項目。
2.刪除【評量方法及 建議佐證資料 5】。
3.酌修文字。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 討。(原 1.1.4-優良 3)[註]
1.符合項目 4 列為試評項目，評量結 果不納入評鑑成績計算，惟申請「地 區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.醫院組織架構圖、組織章程。
2.各單位辦事細則(工作手冊)、作業規 範或程序相關檢討之會議紀錄。
3. 組織調整 規章修 正之 公告相關資 料。
4.醫療業務指標與內部作業指標收集 結果。
5.醫療業務指標與內部作業指標之執 行成效與改善紀錄。(試/可)
討。
[註]
1.符合項目 4 申請「地區醫院評鑑」
者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.醫院組織架構圖、組織章程。
2.各單位辦事細則(工作手冊)、作業規 範或程序及相關檢討會議紀錄。
3.組織調整、規章修正之公告相關資 料。
4.醫療業務指標與內部作業指標收集 結果。
1.1.3 擬定並參與社區健康 促進活動
目的：
依據社區民眾之需求，訂定社區健康 促進年度工作計畫及明確之目標，落 實執行與定期檢討改善，促進民眾健 康。
符合項目：
1.有專責人員或部門負責辦理社區健 康促進活動，指導社區民眾正確的 健康觀念及知識，提供健康諮詢與 衛生教育；且工作人員應接受相關
目的：
依據社區民眾之需求，訂定社區健康 促進年度工作計畫及明確之目標，落 實執行與定期檢討改善，促進民眾健 康。
符合項目：
1.有專責部門或人員負責辦理社區健 康促進活動，指導社區民眾正確的 健康觀念及知識，提供健康諮詢與 衛生教育；且工作人員應接受相關
1.【符合項目 2、4】原 為試評項目，本年 度轉為正式項目。
2.新增【符合項目 3】， 本年不納入評鑑，
於 109 年列為試評 項目。
3.新增【註 1】。
4.酌修文字，條號續 編。
教育課程或研討會等實務訓練。(原 1.1.8-符合 1)
2.能參考服務區域民眾之就醫需求分 析結果訂有社區健康促進年度工作 計畫以及明確之目標，落實執行。
(原 1.1.8-符合 2、優良 1 併)
3.舉辦以社區民眾為對象的演講、健 康教室、研討會、電話諮商等，並透 過各項文宣、網頁或公開活動將其 告知社區民眾。(原 1.1.8-符合 3、優 良 2 併)
4.提供病人輔導、諮商及社區聯繫工 作，並協助解決其困難。(原 1.3.11- 符合 2)
[註]
1.符合項目 2、3 列為試評項目，評量 結果不納入評鑑成績計算，惟申請
「地區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.社區健康促進年度工作計畫與依計 畫進行之相關活動，如舉辦以社區
教育課程或研討會等實務訓練。
2.能參考服務區域民眾之就醫需求分 析結果訂有社區健康促進年度工作 計畫以及明確之目標，落實執行。
3.對於社區工作計畫的推展有定期檢 討改善。(試免)
4.舉辦以社區民眾為對象的演講、健 康教室、研討會、電話諮商等，並透 過各項文宣、網頁或公開活動將其 告知社區民眾。
5.提供病人輔導、諮商及社區聯繫工 作，並協助解決其困難。
[註]
1.符合項目 3 本年不納入評鑑，於 109 年列為試評項目。
2.符合項目 2、4 申請「地區醫院評鑑」
者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.社區健康促進年度工作計畫與依計 畫進行之相關活動，如舉辦以社區
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 民眾為對象的演講、健康教室、研討會、電話諮商等或研討會之紀錄。
民眾為對象的演講、健康教室、研討 會、電話諮商等或研討會之紀錄。
1.1.4 應訂有醫療品質及病 人安全指標，並如期 提報持續性監測系統 之量性指標及質性文 件
目的：
定期提報醫療品質相關量性指標及質 性文件，達到持續性之內部改善及自 我管理，並確保醫療品質。
符合項目：
1.應訂定適當的醫療品質及病人安全 指標，確實執行及評估。(原 2.2.4-符 合 2)
2.需定期於「醫院評鑑持續性監測系 統」中提報量性指標及質性文件。
(原 1.1.11-符合 1-試評)
3.量性指標中必填指標平均每年提報 完成率需大於等於 90%，且質性文 件平均每年上傳完成率需大於等於 80%。(原 1.1.11-符合 2-試評) 4.有專責人員或部門負責收集醫療業
務管理及內部作業流程相關指標，
且每年至少有一次以上之報告。(原 1.1.4-符合 1)
5.收集醫療業務管理相關指標至少 5 項，並應包含佔床率、死亡率、醫療 照護相關感染率(或密度)。(原 1.1.4- 符合 2)
6.收集內部作業指標至少包含：平均 住院日、等候住院時間(含急診病人 及一般病人等候住院時間)、等候檢
目的：
定期提報醫療品質相關量性指標及質 性文件，達到持續性之內部改善及自 我管理，並確保醫療品質。
符合項目：
1.應訂定適當的醫療品質及病人安全 指標，確實執行及評估。
2.需定期於「醫院評鑑持續性監測系 統」中提報量性指標及質性文件。
3.量性指標中必填指標平均每年提報 完成率需大於等於 90%，且質性文 件平均每年上傳完成率需大於等於 80%。
4.有專責人員或部門負責收集醫療業 務管理及內部作業流程相關指標，
且每年至少有一次以上之報告。
5.收集醫療業務管理相關指標至少 5 項，並應包含佔床率、死亡率、醫療 照護相關感染率(或密度)。
6.收集內部作業指標至少包含：平均 住院日、等候住院時間(含急診病人 及一般病人等候住院時間)、等候檢
1.修正【符合項目 7】，本年不納入評 鑑，於 109 年列為 試評項目。
2.配合本部公開醫事 人力政策，依指標 提報方式，酌修
【註 1】內容。
3.新增【註 6】。
4.酌修文字，條號順 編。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 查時間(醫院可自行選定核心檢查項目)、門診等候時間等。(原 1.1.4- 符合 3)
7.監測面向應涵蓋病人就醫流程及醫 品管理需求。(原 2.2.4-優良 5)
[註]
1.量性指標：採每月提報，系統每月 提報截止日為當月結束後1 個月，
如3 月指標截止日為 4 月 30 日、4 月指標截止日為5 月 31 日、5 月指 標截止日為6 月 30 日，以此類 推。
2.量性指標提報完成率計算：分母為 每年必填指標項數×應完成月份，
分子為每年實際完成提報之總指標 項數。
查時間(醫院可自行選定核心檢查 項目)及門診等候時間等。
7.實施較高風險之侵入性或放射性檢 查(或治療)，但診斷結果為陰性之比 率，遠高於院內或院外相同專長同 儕者，能予以監測並設法改善。(試 免)
[註]
1.量性指標：
(1)臨床照護指標：採每月提報，系 統每月提報截止日為當月結束後 1 個月，如 3 月指標截止日為 4 月30 日、4 月指標截止日為 5 月 31 日、5 月指標截止日為 6 月 30 日，以此類推。
(2)醫事人力指標：採每月提報，系 統每月提報截止日為當月10 日，
如3 月指標截止日為 3 月 10 日、
4 月指標截止日為 4 月 10 日、5 月指標截止日為5 月 10 日，以此 類推。
2.量性指標提報完成率計算：分母為 每年必填指標項數×應完成月份，分 子為每年實際完成提報之總指標項 數。
3.質性文件：採每年提報。
4.質性文件上傳完成率計算：分母為 每年需繳交之質性文件數，分子為 每年實際完成上傳之文件數。
5.醫療業務管理相關指標，如：門診 人次、初診人次變化、急診人次、
佔床率(急性病床、慢性病床)、住 院人日、他院轉入病人數、轉出病 人數、門診手術人次、住院手術人 次、疾病與手術排名變化、死亡率 (粗、淨率)、核心檢查項目等候時 間等。
6.符合項目 7 列為試評項目，評量結 果不納入評鑑成績計算，惟申請「地 區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.平均每年指標提報完成率。
2.平均每年質性文件上傳完成率。
3.醫療品質及病人安全指標。
4.相關品質指標之統計、分析及檢討 報告。
3.質性文件：採每年提報。
4.質性文件上傳完成率計算：分母為 每年需繳交之質性文件數，分子為 每年實際完成上傳之文件數。
5.醫療業務管理相關指標，如：門診人 次、初診人次變化、急診人次、佔床 率(急性病床、慢性病床)、住院人日、
他院轉入病人數、轉出病人數、門診 手術人次、住院手術人次、疾病與手 術排名變化、死亡率(粗、淨率)、核 心檢查項目等候時間等。
6.符合項目 7 本年不納入評鑑，於 109 年列為試評項目。
7.符合項目 7 申請「地區醫院評鑑」者 可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.平均每年指標提報完成率。
2.平均每年質性文件上傳完成率。
3.醫療品質及病人安全指標。
4.相關品質指標之統計、分析及檢討 報告。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 可 1.1.5 醫院有志工之設置，並有明確之管理辦法 及教育訓練
目的：
設置志工減少病人就醫障礙，提供志 工應具備安全與服務之教育訓練，確 保服務品質。
符合項目：
1.設有志工，應有專人督導。(原 1.4.5- 符合1)
2.訂有明確的志工管理辦法。(原 1.4.5- 符合2)
3.訂有相關教育訓練計畫與課程。(原 1.4.5-符合 3)
[註]
未向社會局或衛生局申請設置有志工 者，可自選本條免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.志工管理規章制度。
2.志工教育訓練計畫與課程資料。
目的：
設置志工減少病人就醫障礙，提供服 務之志工應有安全與服務倫理相關教 育訓練，確保服務品質。
符合項目：
1.設有志工，應有專人督導。
2.訂有明確的志工管理辦法，有志工 服務成效之評核機制。
3.訂有相關教育訓練計畫與課程。
[註]
未向衛生局或社會局申請設置有志工 者，可自選本條免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.志工管理制度規章。
2.志工教育訓練計畫與課程資料。
3.志工排班表。
1. 本 條 文 為 原 基 準 1.3.4，文字酌修。
2.修正【符合項目 2】。 3.新增【評量方法及
建議佐證資料3】。
4.酌修文字。
第 1 篇、經營管理 第 1.2 章 員工管理與支持制度
107 年【重點說明】 108 年【重點說明】
修正說明妥善的人力資源管理與員工支持制度除可讓醫院的經 營符合法規及實務的需要，透過人事管理制度，可確保醫院 人員的專業資格(適當的學經歷及專業執照)、人力的妥善運 用(專責、專職、專任、兼任、外包之搭配運用)、妥適的工 作環境與情緒支持等，營造最適醫院定位之工作環境與條 件。另希望引導醫院及主管瞭解院內應定期評估人員能力、
適當配置人員、給予適切工作內容及合理之工作量，由此確 保人員不致承受過多、過重之責任、壓力與業務範圍，確保 醫療品質及提升病人安全。
醫院首先需建立人事管理制度，依醫院規模、屬性配置 適當人員或成立相關單位，依法及醫院實務需要設計招募、
徵選、薪資規定…等辦法，招募符合各單位需求、職掌的合 適人力，考量員工工作負荷，且依業務量變化適時調整人力，
並設計適用的評核與升遷制度，提供員工持續進步、發揮所 長之動機，並評估各項資源投入與產出、期待與實際之差異，
找出造成差異的原因及確定改善方向。
醫院是一高度壓力工作場所，醫院除建構安全、適合工 作的環境外，在員工支持方面，應重視工作人員健康防護、
健康促進與福利，有健康、滿意的工作人員才有專業、有品 質的醫療服務。另外，應提供工作人員適當的意見反應管道
妥善的人力資源管理與員工支持制度，除可讓醫院的經 營符合法規及實務的需要外，透過人事管理制度，尚可確保 醫院人員的專業資格(適當的學經歷及專業執照)、人力的妥 善運用(專責、專職、專任、兼任、外包之搭配運用)、提供 妥適的工作環境與情緒支持等，營造最適醫院定位之工作環 境與條件。另希望引導醫院及主管定期評估人員能力、適當 配置人員、給予適切工作內容及合理之工作量，藉以確保人 員不致承受過多、過重之責任與壓力，確保醫療品質及病人 安全。
醫院首先需建立人事管理制度，依醫院規模、屬性配置 適當人員或成立相關單位，依法及醫院實務需要設計招募、
徵選、薪資規定…等辦法，招募符合各單位所需的人力，考 量員工工作負荷，且依業務量變化適時調整人力，並設計適 用的評核與升遷制度，激勵員工持續進步、發揮所長之動機，
並評估各項資源投入與產出、期待與實際之差異，找出造成 差異的原因及確定改善方向。
醫院應設置員工教育訓練之專責人員、委員會或部門負 責院內員工教育及進修，諸如病人權利、病人安全、醫學/醫 事/護理倫理、全人醫療、感染管制、院內突發危急病人急救 措施及危機處理等重要議題應列為必要教育及進修課程。
員工是醫院的重要資產，醫院除應建構安全、適合工作 的環境外，在員工支持方面，應重視員工身心健康維護、健 康促進與福利。唯有健康、滿意的員工才能有專業、有品質 的醫療服務及滿意的病人。另外，應提供員工適當的意見反
1.修正本章篇名，相 關人力資源基準併 至「第 1.3 章 人力 資源管理」。
2.原「第 1.3 章 人力 資源管理」重點說 明內容併至本章。
3.酌修文字。
107 年【重點說明】 108 年【重點說明】
修正說明 (如：滿意度調查、主管信箱等)及心理支持及輔導機制，釐清工作同仁所提問題予以適當處理，協助員工調適，定期辦 理紓壓或情緒支持相關講座或活動，提升員工心理衛生相關 知能，甚至有互助機制，減輕員工面臨困境或醫療糾紛時之 壓力。
應管道(如：滿意度調查、主管信箱等)及心理支持及輔導機 制，釐清工作同仁所提問題予以適當處理，協助員工調適，
定期辦理紓壓或情緒支持相關講座或活動，提升員工心理衛 生相關知能，甚至有互助機制，減輕員工面臨困境或醫療糾 紛時之壓力。
1.2.1 設置人事管理專責單 位，各部門的職掌及職 務規範明確，並對醫師 的診療品質及工作量，
定期作客觀的評估
目的：
建立人事管理制度，明確規範各部門 的職掌及職務，並定期評估醫師合理 的工作量、專業能力及監測診療品質，
確保醫療品質及病人安全營造最適醫 院定位之工作環境與條件。
符合項目：
1.設有專責人事管理部門或人員，訂 定權責明確之人事管理規章及各部 門業務職掌與工作規範。(原 1.2.1- 符合 1、2 併)
2.設有之職務代理人制度。(原 1.2.1- 符合 3)
3.醫師工作量之評估應包含：診療的 病人數、手術件數、檢查判讀報告 件數及診療品質有定期評核機制。
(原 1.3.2-符合 1)
4.對於執行高風險或高技術醫療行為 之醫師，有明確界定其可在醫院內 執行之項目範圍。(原 1.3.2-優良 2)
[註]
1.醫院員工包含所有醫事及行政人員 (含約聘僱及計畫項下雇用人員)。
目的：
建立人事管理制度，明確規範各部門的 職掌及職務，並定期評估醫師合理的工 作量、專業能力及監測其診療品質，確 保醫療品質及病人安全。
符合項目：
1.設有專責人事管理部門或人員，訂定 權責明確之人事管理規章及各部門 業務職掌與工作規範。
2.員工出勤管理應符合勞基法工時相 關規定；如於評鑑效期內遭勞動檢查 機構裁罰 5 次以下者，應對於勞動檢 查缺失有具體改善。(試)
3.設有職務代理人制度。
4.醫師工作量之評估應包含：診療的病 人數、手術件數、檢查判讀報告件數 及診療品質有定期評核機制。
5.對於執行高風險或高技術醫療行為 之醫師，有明確界定其可在醫院內執 行之項目及範圍並定期評估。
[註]
1.醫院員工包含所有醫事及行政人員 (含約聘僱及計畫項下雇用人員)。
1.為明確定義員工出 勤管理及勞工檢查 缺失，新增【符合項 目 2】，本年列為試 評項目，評量結果 不納入評鑑成績計 算。
2.新增【註 3、4、5、
7】。
3.【符合項目 5】原為 試評項目，本年度 轉為正式項目。
4.新增【評量方法及 建議佐證資料 2】。
5.酌修文字，條號順 編。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 2.有關職務代理人制度之查證著重醫師。
3.員工工作規範如上班時間表、排班 制度、工作說明書等，且符合相關 規定。
4.若本分院(院區)個別獨立評鑑者，
分院仍應有適用分院之規章辦法。
5.符合項目 4 列為試評項目，評量結 果不納入評鑑成績計算，惟申請「地 區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.人事管理規章。
2.各部門之職掌及職務規範或業務手 冊。
3.醫師門診時間表、病人數、手術件
2.符合項目 1 所提工作規範，如上班時 間表、排班制度、工作說明書等，且 符合相關規定。
3.符合項目 2，於公立醫院之聘任(用) 人員，依其相關規定辦理。
4.符合項目 3 所提「職務代理人制度」
係指所有工作應有人員代理。如醫師 負有行政職務者，其醫務及行政職 務，均應指定代理人。
5.符合項目 4 所提診療品質，其關鍵指 標項目如抗生素使用、感染率、併發 症或判讀正確率等。
6.若本分院(院區)個別獨立評鑑者，分 院仍應有適用分院之規章辦法。
7.符合項目 2，本年列為試評項目，評 量結果不納入評鑑成績計算。
8.符合項目 5 申請「地區醫院評鑑」者 可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.人事管理規章。
2.勞動檢查機構查核紀錄。
3.各部門之職掌及職務規範或業務手 冊。
4.醫師門診時間表、病人數、手術件數、
數、檢查判讀報告件數服務量統計 資料。
4.高風險或高技術之醫療行為規範及 檢討報告資料。(試/可)
檢查判讀報告件數服務量統計資料。
5.高風險或高技術醫療行為醫師執行 權限之規範及檢討評估資料。(可) 1.2.2 訂有明確之員工晉用
及薪資制度且執行合 宜
目的：
依需要建立員工晉用與薪資等制度，
以利招募符合各單位用人需求，並依 工作負荷與業務量變化適時調整人 力，提升人力資源管理效能。
符合項目：
1.訂定員工招募辦法。(原 1.2.2-符合 1)
2.依據相關法令訂定適當的薪資制 度，並有規範加薪、獎金或晉級等 事項。(原 1.2.2-符合 3)
3.訂定員工晉用及薪資制度能適時修 訂，每次修訂均公告周知。(原 1.2.2- 符合5)
4.訂定各種人事考核辦法，並公告周 知。(原 1.2.3-符合 2)
5.依據考核結果有適度的獎懲。(原 1.2.3-符合 3)
6.考量員工工作負荷，並依業務量變 化適時調整人力，以確保品質。(原 1.2.2-優良 3)
目的：
依需要建立員工晉用與薪資等制度，招 募及晉用之員工符合各單位用人需求，
並有人事評核機制，且能依工作負荷與 業務量變化適時調整人力，提升人力資 源管理效能。
符合項目：
1.訂定員工招募辦法。
2.依據相關法令訂定適當的薪資制度，
並有規範加薪、獎金或晉級等事項。
3.訂定員工晉用及薪資制度能適時修 訂，每次修訂均公告周知。
4.各種人事評核辦法，並公告周知。
5.依據考核結果有適度的獎懲。
6.考量員工工作負荷，並依業務量變化 適時調整人力，以確保品質。
1.【符合項目 6、7、
8】原為試評項目，
本年度轉為正式項 目。
2.修正【註 1】。
3.酌修文字。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 7.人事升遷考核制度訂定過程有基層員工代表參與。(原 1.2.3-優良 1) 8.考量醫院盈餘，適時調增人力或薪
資。(試評)(原 1.2.2-優良 5)
[註]
1.醫院員工包含所有醫事及行政人 員。
2.符合項目 6、7、8 列為試評項目，
評量結果不納入評鑑成績計算，惟 申請「地區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.員工招募的規章制度。
2.員工薪資的規章制度。
3.薪資調整、獎金發放檢討報告等評 量方法及建議佐證資料。
4.員工評核的規章制度。
7.人事升遷考核制度訂定及評核過程 有員工代表參與。
8.考量醫院盈餘，適時調增人力或薪 資。
[註]
1.醫院員工包含所有醫事及行政人員 (含約聘僱及計畫項下雇用人員)。
2.符合項目 6、7、8 申請「地區醫院評 鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.員工招募的規章制度。
2.員工薪資的規章制度。
3.薪資調整、獎金發放之檢討報告、評 量方法及佐證資料。
4.員工評核的規章制度。
1.2.3 設置員工教育訓練專 責人員、委員會或部 門，負責院內員工教育 及進修
目的：
統籌管理及推動全院員工教育訓練，
訂定各職類人員教育訓練課程，確保 教育訓練課程符合醫院與員工需求。
符合項目：
1.有設置全院性教育訓練專責人員、
委員會或部門，負責員工年度在職 教育及進修計畫之擬訂及追蹤。(原 1.4.1-符合 1)
目的：
統籌管理及推動全院員工教育訓練，
訂定各職類人員教育訓練課程，確保 教育訓練課程符合醫院與員工需求。
符合項目：
1.有設置全院性教育訓練專責人員、委 員會或部門，負責員工年度在職教育 及進修計畫之擬訂及追蹤。
1. 本 條 文 為 原 基 準 1.3.1。
2.新增【符合項目 4】， 本年不納入評鑑，
於 109 年列為試評 項目。
3.【符合項目 4】原為 試評項目，本年度 轉為正式項目。
2.訂有訓練管理制度，且有機制收集 各職類醫事人員繼續教育積分，以 了解員工出席狀況與學習成效，並 適時提醒。(原 1.4.1-符合 2、3 併) 3.員工在職教育訓練課程對於病人權 利、病人安全、醫療倫理、全人醫 療及危機處理等重要議題列為必要 教育訓練課程內容。(原 1.4.4-符合 4)
4.依據員工參與教育訓練狀況，納入 員工考核範圍。(原 1.4.1-優良 3)
[註]
1.員工年度在職教育訓練及進修計畫 應包括教育訓練目的、知識或技術 課程內容、評價方法、教育資源(含 師資及教材等軟、硬體設施)及預算 等。
2.符合項目 4 列為試評項目，評量結 果不納入評鑑成績計算，惟申請「地 區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.教育訓練及進修計畫書(含配合主 管機關政策調整之法規、品質、病 安教育訓練內容等)及訓練結果報
2.訂有訓練管理制度，且有機制收集各 職類醫事人員繼續教育積分，以了解 員工出席狀況與學習成效，並適時提 醒。
3.明訂員工年度在職教育訓練之課程 內容，應包含：病人權利、病人安全、
醫療倫理、全人醫療、感染管制、危 機處理及醫事法令等重要議題。
4.運用資訊化管理，有效追蹤員工參與 教育訓練狀況及成效，並將結果與員 工績效考核連結。(試免)
[註]
1.員工年度在職教育訓練及進修計畫 應包括：教育訓練目的、知識或技術 課程內容、評價方法、教育資源(含 師資及教材等軟、硬體設施)及預算 等。
2.符合項目 4 本年不納入評鑑，於 109 年列為試評項目。
評量方法及建議佐證資料：
1.教育訓練及進修計畫書(含配合主管 機關政策調整之法規、品質、病安教 育訓練內容等)及訓練結果報告。
4.新增【註 2】。
5.酌修文字，條號順 編。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 告。2.全體員工(含外包人員)每年接受病 人安全教育訓練紀錄。
3.訓練管理制度。
2.全體員工(含外包人員)每年接受病 人安全教育訓練紀錄。
3.訓練管理資訊化相關資料。
1.2.4 對於新進員工辦理到 職訓練，並有評估考核
目的：
訂定新進員工到職訓練計畫與落實 執行，使新進員工充份瞭解醫院宗 旨、願景與所屬部門的作業特性、職 責與能力需求，確保新進員工具備職 務所需的資格及能力。
符合項目：
1.依訓練需求訂有新進員工到職訓練 計畫，且每位新進員工均需參加到 職訓練。(原 1.4.2-符合 1)
2.訂有新進員工教育訓練評估考核制 度。(原 1.4.2-符合 3)
3.明訂在職教育及職前教育訓練時數 和時程表。(原 1.4.2-符合 4)
4.新進員工到職訓練時數至少 16 小 時且在三個月內完成訓練，訓練內 容詳實，並有評估考核學習效果之 機制。(原 1.4.2-優良 1)
[註]
目的：
訂定新進員工到職訓練計畫與落實執 行，使新進員工充份瞭解醫院宗旨、願 景與所屬部門的作業特性、職責與能 力需求，確保新進員工具備職務所需 的資格及能力。
符合項目：
1.訂有新進員工到職訓練計畫，且每位 新進員工均需參加到職訓練。
2.訂有新進員工教育訓練評估考核制 度。
3.到職訓練分共同課程及專業課程二 部分，應分別明訂其課程內容、時數 和時程表。
4.新進員工到職訓練時數至少 16 小時 且在 3 個月內完成訓練，訓練內容詳 實，並有評估考核學習效果之機制。
[註]
1.「新進員工」係指到職半年內(含試 用)之人員。
1. 本 條 文 為 原 基 準 1.3.2。
2.新增【註 1】及【註 2】。
3.【符合項目 4】原為 試評項目，本年度 轉為正式項目。
4.酌修文字。
1.符合項目 4 列為試評項目，評量結 果不納入評鑑成績計算，惟申請「地 區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.新進員工教育訓練評估考核制度。
2.新進員工教育訓練內容或課程表。
3.各職類新進員工參加到職訓練出席 率統計表。
2.共同課程包括醫院宗旨與願景、醫院 及部門介紹、職位及職責說明、人事 規章、員工權益、職業安全、消防安 全、倫理規範、感染管制等。
3.符合項目 4 申請「地區醫院評鑑」者 可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.新進員工教育訓練評估考核制度。
2.新進員工教育訓練內容或課程表。
3.各職類新進員工參加到職訓練出席 率統計表。
1.2.5 設立職業安全衛生專 責組織、人員，並訂定 職業安全衛生管理計 畫，及確實執行員工意 外事件防範措施
目的：
重視職業安全，設置相關組織和人 員，落實執行職業安全衛生管理計畫 並定期檢討，以避免員工發生意外事 件，並符合政府相關法令之規定要 求。
符合項目：
1.依院內各單位特性，訂定員工意外 事故防範辦法，且周知員工確實遵 守，並對所訂辦法定期檢討修正。
(原 1.2.4-符合 5)
2.建置員工工作安全異常事件通報機 制，對醫院安全管理相關異常事件，
目的：
重視職業安全，設置相關組織和人員，
落實執行職業安全衛生管理計畫並定 期檢討，以避免員工發生意外事件，並 符合政府相關法令之規定要求。
符合項目：
1.依院內各單位特性，訂定員工意外事 故防範辦法，周知員工確實遵守，並 定期檢討修正。
2.建置員工工作安全異常事件通報機 制，對醫院安全管理相關異常事件，
1. 本 條 文 為 原 基 準 1.2.3。
2.原【符合項目 4】併 於【符合項目 2】。
3.新增【註 1】及【註 2】。
4.【符合項目 2、3】
原為試評項目，本 年 度 轉 為 正 式 項 目。
5.酌修文字，條號順 編。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 進行檢討，並視需要改善。(原 1.6.4-符合5)
3.針對會影響員工安全的高風險區域 有適切之規劃及管理。(原 1.2.4-優 良1)
4.事後進行原因分析，且能檢討事故 發生原因，有避免重複再犯之對策，
並公告周知全體員工。(原 1.2.4-優 良3)
[註]
1.符合項目 3、4 列為試評項目，評量 結果不納入評鑑成績計算，惟申請
「地區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.員工意外事故防範辦法或規章。
2.發生異常事件檢討之會議紀錄。
3.院內發生重大違反職業安全衛生之
進行原因分析，據以檢討改善，有避 免重複再犯之對策，並公告周知全體 員工。
3.針對會影響員工安全的高風險區域 有適切之規劃及管理。
[註]
1.符合項目 1 所提「定期檢討」，其週 期以至少2 年 1 次為原則。
2.符合項目 3 所提之「高風險區域」如 急診室、隔離病室、放射線區域、實 驗室、病歷室、感染性垃圾儲存區域、
施工區域、油槽或液氧槽區域、管道 間、機房、鍋爐房及水塔等。
3.符合項目 2、3 申請「地區醫院評鑑」
者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.員工意外事故防範辦法或規章。
2.發生異常事件檢討之會議紀錄。
3.院內發生重大違反職業安全衛生事
事件及後續之處理機制與結果。(試 /可)
件之後續處理及檢討。(可)
1.2.6 致力於建置完善合宜 之工作環境，訂有且執 行員工健康促進活動 與福利制度
目的：
建構安全、適合工作的環境，並重視 性別平權及員工健康防護、健康促進 與福利，確保員工身心健康。
符合項目：
1.建立性別平權之工作環境，設計及 數量應考量兩性需要(如：廁所、更 衣室、休息室、哺(集)乳室等)，並 符合法令規定。(原 1.2.5-符合 2) 2.提供身心障礙員工相關設施設備及
環境合宜、適用。(原 1.2.5-符合 3) 3.辦理健康促進活動、提升員工士氣
之福利措施。(原 1.2.5-符合 5) 4.對健康檢查結果異常之員工提供追
蹤機制，並有檢討分析並推展各項 健康促進計畫。(原 1.2.6-符合 3、4 併)
5.設立員工意見反應機制，蒐集員工 建 議 並 檢 討 改 善 工 作 環 境 。 ( 原 1.2.5-優良 3)
[註]
1.為維護婦女於公共場所哺育母乳之 權利，並提供有意願哺育母乳之婦 女無障礙哺乳環境，符合項目 2「哺
目的：
建構安全、適合工作的環境，並重視性 別平權及員工健康維護、健康促進與 福利，確保員工身心健康。
符合項目：
1.建立性別平權之工作環境，設計及數 量應考量兩性需要(如：廁所、更衣 室、休息室、哺(集)乳室等)，並符合 法令規定。
2.提供身心障礙員工相關設施設備及 環境合宜、適用。
3.辦理健康促進活動、提升員工士氣之 福利措施。
4.對一般(特殊)體格(健康)檢查結果異 常之員工提供追蹤機制，並有檢討分 析並推展各項健康促進計畫。
5.設立員工意見反應機制，蒐集員工建 議並檢討改善工作環境。
[註]
1.符合項目 1 所提「哺(集)乳室」之設 置應依總統 99 年 11 月 24 日令公布
「公共場所母乳哺育條例」之規範執
1. 本 條 文 為 原 基 準 1.2.4。
2.修正【註 2】及【註 4】。
3.【符合項目 5】原為 試評項目，本年度 轉為正式項目。
4.餘酌修文字。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 (集)乳室」之設置應依中華民國 99年 11 月 24 日總統華總一義字第 09900317131 號令公布「公共場所 母乳哺育條例」之規範施行，若有 違反，亦需接受相關罰則。
2.健康促進活動如：減重、戒菸、推 廣健康飲食、慢性病防治、預防篩 檢、預防注射等活動之落實。
3.福利措施如：政府法令規定的福利 事項(保險、薪資、休息及休假、退 休、職業傷害、工作時間等)，非政 府法令規定的福利事項(軟硬體設 備輔助、相關資訊諮詢服務、相關 補貼、獎金、家庭支持、旅遊、教 育訓練等)。
4.有關女性醫師於妊娠期間之值班規 定，雖現階段醫師尚未納入勞基法 之規範，但為保障孕婦健康，仍應 比照勞動基準法第 49 條「雇主不得 使妊娠或哺乳期間之女工於午後十 時至翌晨六時之間內工作」及第 51 條「女工在妊娠期間，如有較為輕 易之工作，得申請改調，雇主不得 拒絕，並不得減少其工資」規定辦
行，若有違反，亦需受罰。
2.健康促進活動如：減重、戒菸、推廣 健康飲食、慢性病防治、預防篩檢、
預防注射及健康體能促進(請參考國 民健康署健康體能指引手冊)等活動 之落實。
3.福利措施如：政府法令規定的福利事 項(保險、薪資、休息及休假、退休、
職業災害補償、工作時間等)，非政府 法令規定的福利事項(軟硬體設備輔 助、相關資訊諮詢服務、相關補貼、
獎金、家庭支持、旅遊、教育訓練等)。
4.有關女性醫師於妊娠期間之值班規 定，為保障孕婦健康，應比照勞基法 第 49 條「雇主不得使妊娠或哺乳期 間之女工於午後十時至翌晨六時之 間內工作」及第 51 條「女工在妊娠 期間，如有較為輕易之工作，得申請 改調，雇主不得拒絕，並不得減少其 工資」規定辦理。
理。
5.符合項目 5 列為試評項目，評量結 果不納入評鑑成績計算，惟申請「地 區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.廁所數量、更衣室、休息室、哺(集) 乳室等配置及數量資料。
2.身心障礙設施設備資料。
3.健康促進與福利措施資料。
4.員工建議工作環境事項及檢討措施 資料。(試/可)
5.健康檢查結果異常員工追蹤資料。
6.員工健康促進計畫資料。
5.符合項目 5 申請「地區醫院評鑑」者 可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.廁所數量、更衣室、休息室、哺(集) 乳室等配置及數量資料。
2.身心障礙設施設備資料。
3.健康促進與福利措施資料。
4.員工建議工作環境事項及檢討措施 資料。(可)
5.一般(特殊)體格(健康)檢查結果異常 之統計分析，及異常員工追蹤紀錄資 料。
6.員工健康促進計畫資料。
1.2.7 有關懷輔導機制對院 內員工提供心理及情 緒等支持，並有員工申 訴管道
目的：
提供員工適當的意見反應管道、心理 支持與輔導機制及提升心理衛生相 關知能，減輕員工面臨困境時之壓 力。
符合項目：
1.建立員工關懷、輔導機制，對院內 員工提供心理及情緒支持，對涉及 醫療事故的員工，設有支援機制。
(原 1.2.7-符合 1 修)
目的：
提供員工適當的意見反應管道、心理 支持與輔導機制及提升心理衛生相關 知能，減輕員工面臨困境時之壓力。
符合項目：
1.建立員工關懷、輔導機制，對院內 員工提供心理及情緒支持，對涉及 醫療事故的員工，設有支援機制。
1. 本 條 文 為 原 基 準 1.2.5。
2.【符合項目 3】定義
「定期」為每年至 少一次；另，本項目 原為試評項目，本 年 度 轉 為 正 式 項 目。
3.【註 1】定義「醫院 員工」除所有醫事
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 2.建立員工申訴管道，訂有標準作業程序，公告周知，且有完整之申訴 個案紀錄。(原 1.2.7-符合 2) 3.定期辦理員工滿意度調查，其結果
進行統計、分析，且檢討滿意度較 低項目之改善措施，並將調查結果 及改善情形轉告相關單位，定期分 析各類人員常見問題，提出改善預 防措施及支持、輔導計畫，確實執 行。(原 1.2.7-符合 3、優良 2、4 併)
[註]
1.醫院員工包含所有醫事及行政人 員。
2.符合項目 3 列為試評項目，評量結 果不納入評鑑成績計算，惟申請
「地區醫院評鑑」者可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.員工關懷輔導的規章。
2.員工申訴管道作業程序或規章。
3.員工申訴個案紀錄。
4.員工滿意度調查資料。
5.員工紓壓或情緒支持相關活動計畫 及結果報告資料。(試/可)
6.員工滿意度各選項分析檢討改善資 料。(試/可)
2.建立員工申訴管道，訂有標準作業程 序，公告周知，且有完整之申訴個案 紀錄。
3.每年至少一次辦理員工滿意度調查，
其結果進行統計、分析，且檢討滿意 度較低項目之改善措施，並將調查結 果及改善情形轉告相關單位，定期分 析各類人員常見問題，提出改善預防 措施及支持、輔導計畫，確實執行。
[註]
1.醫院員工包含所有醫事及行政人員 (含約聘僱及計畫項下雇用人員)。
2.符合項目 3 申請「地區醫院評鑑」者 可免評。
評量方法及建議佐證資料：
1.員工關懷輔導的規章。
2.員工申訴管道作業程序或規章。
3.員工申訴個案紀錄。
4.員工滿意度調查資料。
5.員工紓壓或情緒支持相關活動計畫 及結果報告資料。(可)
6.員工滿意度各選項分析檢討改善資 料。(可)
及行政人員外，含 約聘僱及計畫項下 雇用人員。
7.員工意見處理及檢討改善紀錄。(試 /可)
7.員工意見處理及檢討改善紀錄。(可)
第 1 篇、經營管理 第 1.3 章 人力資源管理
107 年【重點說明】 108 年【必要條文評量共識】
修正說明醫院應設置員工教育訓練之專責人員、委員會或部 門負責院內員工教育及進修，諸如病人權利、病人安全、醫 學/醫事/護理倫理、全人醫療、感染管制、院內突發危急病 人急救措施及危機處理等重要議題應列為必要教育及進修 課程。
【必要條文評量共識】
1.「實地評鑑前之年平均人力」(期間自 104 年 4 月至實地評 鑑前，或自開業日期起至實地評鑑前；以每月第 1 日之人 力數計算年平均人力)及「實地評鑑當日人力」。
2.若評鑑基準等同醫療機構設置標準時，參考地方衛生主管 機關認定結果。若評鑑基準高於醫療機構設置標準時，不 適用前項原則，委員仍應依評鑑基準內容進行查證。
3.醫療替代役男於醫療院所係協助醫療輔助性勤務，受該管 正式醫事人員指導下執行該當之輔助性助手工作，無獨任 或決定之權限，故應非正式醫事人力，不應列入醫事人力 計算考量，以符兵役權責（依據內政部役政署 103 年 11 月 13 日役署甄字第 1030024057 號函、101 年 4 月 26 日役署 管字第 1015005374 號函及衛生福利部 96 年 5 月 8 日衛署 醫字第 0960014705 號函辦理）。
4.有關必要條文(人力配置)之評量方式及合格要件，須符合 下列情形之一：
(1)「實地評鑑前之年平均人力」及「實地評鑑當日人力」
均達符合以上者，該必要條文為合格。
(2)「實地評鑑前之年平均人力」未達符合(但計算期間所
1.「實地評鑑前之年平均人力」(期間自 104 年 4 月至實地評 鑑前，或自開業日期起至實地評鑑前；以每月第 1 日之人 力數計算年平均人力)及「實地評鑑當日人力」。
2.若評鑑基準等同醫療機構設置標準時，參考地方衛生主管 機關認定結果。若評鑑基準高於醫療機構設置標準時，不 適用前項原則，委員仍應依評鑑基準內容進行查證。
3.醫療替代役男於醫療院所係協助醫療輔助性勤務，受該管 正式醫事人員指導下執行該當之輔助性助手工作，無獨任 或決定之權限，故應非正式醫事人力，不應列入醫事人力 計算考量，以符兵役權責（依據內政部役政署 103 年 11 月 13 日役署甄字第 1030024057 號函、101 年 4 月 26 日役署 管字第 1015005374 號函及衛生福利部 96 年 5 月 8 日衛署 醫字第 0960014705 號函辦理）。
4.有關必要條文(人力配置)之評量方式及合格要件，須符合 下列情形之一：
(1)「實地評鑑前之年平均人力」及「實地評鑑當日人力」
均達符合以上者，該必要條文為合格。
(2)「實地評鑑前之年平均人力」未達符合(但計算期間所
1. 修 正 本 章 篇 名 為
「人力資源管理」， 相關員工教育訓練 基準、原重點說明 內容併至「第 1.2 章 員工管理與支持制 度」。
2.依「108 年醫院評鑑 及教學醫院評鑑作 業程序」修正必要 條文(人力配置)之 評量方式及合格要 件。
包含之月份，已有 90%以上月份之人力達符合以上)，
惟「實地評鑑當日人力」達符合以上者，則仍視為該必 要條文合格。
(3)「實地評鑑前之年平均人力」已達符合以上，雖「實地 評鑑當日人力」未能達符合者，則仍視為該必要條文合 格。
5.評量項目所提「年平均佔床率」共有下列二種認計原則，
由醫院擇一採計，並提供予評鑑委員參考，惟各職類人力 計算應採同一認計原則：(1)近三年之年平均佔床率。(2)實 地評鑑前之月平均佔床率：期間自 104 年 4 月 1 日(或開 業日)起至實地評鑑前。
包含之月份，已有 90%以上月份之人力達符合以上)，
惟「實地評鑑當日人力」達符合以上者，則仍視為該必 要條文合格。
(3)「實地評鑑前之年平均人力」已達符合以上，雖「實地 評鑑當日人力」未能達符合者，則仍視為該必要條文合 格。
(4) 條號 1.3.8、1.3.10 及 2.4.10 為試評條文，評量結果不 納入評鑑成績計算，惟未達符合者得列為次一年度不 定時追蹤輔導訪查對象。
5.評量項目所提「年平均佔床率」共有下列二種認計原則，
由醫院擇一採計，並提供予評鑑委員參考，惟各職類人力 計算應採同一認計原則：(1)近三年之年平均佔床率。(2)實 地評鑑前之月平均佔床率：期間自 104 年 4 月 1 日(或開 業日)起至實地評鑑前。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 必 1.3.1 適當醫師人力配置 目的：配置適當的醫師人力，確保醫療服務 品質，並符合政府相關法令之規定。
符合項目：
1.每 10 床應有醫師 1 人(含)以上。(原 1.3.1-符合 1)
2.各診療科均有專科醫師 1 人(含)以 上。(原 1.3.1-符合 2)
[註]
1.本條為必要條文，必須達符合。
2.病床數以一般病床與特殊病床合計 (不包含手術恢復床、急診觀察床及 性侵害犯罪加害人強制治療病床)，
並依登記開放病床數計。
3.依醫療機構設置標準第二十條規定 事先報准之時數，每週達 44 小時 者，得折算醫師人力1 人。
4.嬰兒床以三分之一折算。
5.血液透析床，以 15 床折算。
6.亞急性呼吸照護病床，以 15 床折 算；慢性呼吸照護病床，以20 床折 算。
7.醫師人力係指西醫師。
評量方法及建議佐證資料：
1.專任醫師及醫師執業登記名冊。
目的：
配置適當的醫師人力，確保醫療服務 品質，並符合政府相關法令之規定。
符合項目：
1.每 10 床應有醫師 1 人(含)以上。
2.各診療科均有專科醫師 1 人(含)以 上。
[註]
1.本條為必要條文，必須達符合。
2.病床數以一般病床與特殊病床合計 (不包含手術恢復床、急診觀察床及 性侵害犯罪加害人強制治療病床)，
並依登記開放病床數計。
3.依醫療機構設置標準第二十條規定 事先報准之時數，每週達 44 小時 者，得折算醫師人力1 人。
4.嬰兒床以三分之一折算。
5.血液透析床，以 15 床折算。
6.亞急性呼吸照護病床，以 15 床折 算；慢性呼吸照護病床，以20 床折 算。
7.醫師人力係指西醫師。
評量方法及建議佐證資料：
1.專任醫師及醫師執業登記名冊。
本 條 文 為 原 基 準 1.2.7，未修正。
2.醫師門診時間表。 2.醫師門診時間表。
必 可
1.3.2 適當醫事放射人力配 置
目的：
配置適當的醫事放射人員及合理工 作量，確保放射診療檢查服務品質，
並符合政府相關法令之規定。
符合項目：
1.醫事放射人員：(原 1.3.3-符合 3) (1)申請地區醫院評鑑者：
急性一般病床 500 床以上醫院：
每 35 床應有 1 人以上。
急性一般病床 250 床以上 499 床以下醫院：每 40 床應有 1 人 以上。
急性一般病床 100 床以上 249 床以下醫院：每 45 床應有 1 人 以上。
急性一般病床 99 床以下醫院：
每 50 床應有 1 人以上。
(2)申請區域醫院評鑑者：
急性一般病床 500 床以上醫院：
每 35 床應有 1 人以上。
急性一般病床 499 床以下醫院：
每 40 床應有 1 人以上。
(3)設加護病房者，每 20 床應有 1 人 以上。
2.有提供二十四小時緊急放射診斷作
目的：
配置適當的醫事放射人員及合理工 作量，確保放射診療檢查服務品質，
並符合政府相關法令之規定。
符合項目：
1.醫事放射人員：
(1)申請地區醫院評鑑者：
急性一般病床 500 床以上醫院：
每 35 床應有 1 人以上。
急性一般病床 250 床以上 499 床以下醫院：每 40 床應有 1 人 以上。
急性一般病床 100 床以上 249 床以下醫院：每 45 床應有 1 人 以上。
急性一般病床 99 床以下醫院：
每 50 床應有 1 人以上。
(2)申請區域醫院評鑑者：
急性一般病床 500 床以上醫院：
每 35 床應有 1 人以上。
急性一般病床 499 床以下醫院：
每 40 床應有 1 人以上。
(3)設加護病房者，每 20 床應有 1 人 以上。
2.有提供二十四小時緊急放射診斷作
本 條 文 為 原 基 準 1.2.8，未修正。
條 號 條文
107 年評量項目 108 年評量項目
修正說明 業者：每八小時一班，全天二十四小時均有醫事放射人員提供服務。
(原 1.3.3-符合 3-(5))
[註]
1.本條為必要條文，必須達符合。
2.急性一般病床 99 床以下醫院未設 有放射線設施者，可自選本條免評。
3.醫事放射人員包括醫事放射師及醫 事放射士，並應辦理執業登記。
4.各類病床數以登記開放數計，並依 實際設置情形計算人力。
5.人力計算時：
(1)人力計算結果不得低於醫療機構 設置標準之規定。
(2)若評鑑基準高於醫療機構設置標 準，病床數得可考量年平均佔床 率計算，並以四捨五入取至整數 位。
(3)同類別人力之各項計算結果，加 總後以四捨五入取至整數位。
評量方法及建議佐證資料：
1.醫事放射專任醫師、醫事放射人員 及執業登記名冊。
2.放射線作業人員訓練計畫及訓練結 果資料。
業者：每八小時一班，全天二十四 小時均有醫事放射人員提供服務。
[註]
1.本條為必要條文，必須達符合。
2.急性一般病床 99 床以下醫院未設 有放射線設施者，可自選本條免評。
3.醫事放射人員包括醫事放射師及醫 事放射士，並應辦理執業登記。
4.各類病床數以登記開放數計，並依 實際設置情形計算人力。
5.人力計算時：
(1)人力計算結果不得低於醫療機構 設置標準之規定。
(2)若評鑑基準高於醫療機構設置標 準，病床數得可考量年平均佔床 率計算，並以四捨五入取至整數 位。
(3)同類別人力之各項計算結果，加 總後以四捨五入取至整數位。
評量方法及建議佐證資料：
1.醫事放射專任醫師、醫事放射人員 及執業登記名冊。
2.放射線作業人員訓練計畫及訓練結 果資料。
必 可
1.3.3 適當醫事檢驗人力配 置
目的：
配置適當的醫事檢驗人員及合理工 作量或簽訂合約委託檢驗，確保醫事 檢驗時效及服務品質，並符合政府相 關法令之規定要求。
符合項目：
1.醫事檢驗人員：(原 1.3.5-符合 3) (1)申請地區醫院評鑑者：
急性一般病床 100 床以上醫院：
每 50 床應有醫事檢驗人員 2 人 以上。應有專任醫事檢驗師2 人 以上。
急性一般病床 99 床以下醫院：
每 50 床應有醫事檢驗人員 1 人 以上。
(2)申請區域醫院評鑑者：急性一般 病床每25 床應有專任醫事檢驗師 1 人。
(3)有提供二十四小時緊急檢驗作業 者：每八小時一班，全天二十四小 時均有醫事檢驗人員提供服務。
(4)設有血液透析床者，每 50 床應有 醫事檢驗人員 1 人以上。
(5)設有血庫者，應有專人管理。
2.委託檢驗需訂有合約，明訂時效及 品質規範。(原 1.3.5-符合 4)
目的：
配置適當的醫事檢驗人員及合理工 作量或簽訂合約委託檢驗，確保醫事 檢驗時效及服務品質，並符合政府相 關法令之規定要求。
符合項目：
1.醫事檢驗人員：
(1)申請地區醫院評鑑者：
急性一般病床 100 床以上醫院：
每 50 床應有醫事檢驗人員 2 人 以上。應有專任醫事檢驗師2 人 以上。
急性一般病床 99 床以下醫院：
每 50 床應有醫事檢驗人員 1 人 以上。
(2)申請區域醫院評鑑者：急性一般 病床每25 床應有專任醫事檢驗師 1 人。
(3)有提供二十四小時緊急檢驗作業 者：每八小時一班，全天二十四小 時均有醫事檢驗人員提供服務。
(4)設有血液透析床者，每 50 床應有 醫事檢驗人員 1 人以上。
(5)設有血庫者，應有專人管理。
2.委託檢驗需訂有合約，明訂時效及 品質規範。
本 條 文 為 原 基 準 1.2.9，未修正。
