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身心障礙者特殊服務申請表
填表說明：
1.持有身心障礙手冊可於報名時提出特殊服務申請，報名時未提出申請或 申請表未黏貼身心障礙手冊影本者，視同無需求。
2.雖為身心障礙者，但無需提供特殊服務，則不需提出申請及填寫本表。
＊准考證號碼： 報名班別：
報 考 人 基 本 資 料
姓名： 身分證統一編號：
聯絡方式：(日) (手機) (E-mail) 身心障礙
類別及狀 況
□上肢 □下肢(□坐輪椅 □可自行上下樓 □無法自行上下樓)
□聽障 □視障 □智障 □其他_____________
請 依 照 實 際 需 求 勾 選
需協助項目(請勾選) 1.□使用放大試題
2.□直接於試題作答 3.□安排一樓試場 4.□其他需求請說明：
核 定
□同意協助申請 □未同意協助申請（理由： ） (本欄考生不需填寫)
黏貼身心障礙手冊 (正面影本)
黏貼身心障礙手冊 (反面影本)
自辦職前訓練專用
