勞動部勞動力發展署高屏澎東分署
身心障礙者應試需協助事項申請表
填表說明：
1. 持有身心障礙手冊者可於報名時提出協助申請，報名時未提出申請或申 請表未黏貼身心障礙手冊影本者，視同無需求。
2. 雖為身心障礙者，但無需提供特殊協助，則不需提出申請及填寫本表。
報名班別： ＊ 准考證號碼：
(申請者免填) 報
考 人 基 本 資 料
姓名： 身分證統一編號：
聯絡方式：(日) (手機) (E-mail) 身心障
礙類別 及狀況
1. 障別及等級：___________障，__________度 (若屬多重障礙者，所有障別均需填寫)
2.肢體狀況： □上肢(請描述： ) □下肢(□坐輪椅□可自行上下樓□無法自行上下樓)
黏貼身心障礙手冊 (正面影本)
黏貼身心障礙手冊 (反面影本)
申請協助 事項
1. □申請延長測試時間 20%(即 10 分鐘）
2. 其他需協助事項(以下請依照實際需求勾選) (1)□使用放大試題應試
(2)□直接於試題作答
(3)□安排於電梯可達之試場
(4)□其他(請說明： ) 申請人簽名：
審核欄 (本欄申請者
不需填寫)
□同意協助申請
□不同意協助申請，理由：
審核人 教務課 批示
