台灣地區國中生面皰與飲食關係之橫斷面研究，台灣營養健康調查，2010-2011。

國立臺灣大學生命科學院生化科技系暨研究所 碩士論文

Graduate Institue of Biological Science and Technology College of Life Science

National Taiwan University Master Thesis

台灣地區國中生面皰與飲食關係

之橫斷面研究，台灣營養健康調查，2010-2011。

Facial inflammatory acne and diet, a cross-sectional study

Nutrition and Healthy Survey in Taiwan Junior High School Student, 2010-2011.

馬欣怡 Hsin-Yi Ma

指導教授：潘文涵 博士

Advisor: Wen-Harn Pan, Ph.D.

中華民國 101 年 1 月

Jan. 2012

致謝

本論文之完成首要感謝潘文涵老師溫柔的指導，一年多的時間，謝謝潘 老師引領我進入營養流病學的領域，從修課、訂定論文題目直到論文的完 成，老師總能在學生最需要指引時，給予明確的方向讓學生釐清思緒，除了 研究之外，老師也關心著學生的身體健康，分享著舒緩肩頸的方法以及南港 登山步道的鳥語花香，從老師身上，我感受到生活與研究是相輔相成的快 樂。我也要感謝戴仰霞醫師教導皮膚科之專業知識，以及莊紹源老師之統計 學隔空教學，同時也很感謝轉介我進入這個實驗室的黃青真老師，因為老師 們給予的寶貴意見，讓這論文能趨向完整。

這一年多要感謝很多人，謝謝實驗室之學長姐：文婷學姊耐心地指導我 如何有效率地運用 SAS 分析，並且一步一步地建立統計之思考方式；謝謝 淑貞學姊帶著我和鳳玲展開傍晚時分的健身房約會，此外，更不吝惜地教導 專業投影片之呈現；謝謝耀德學長告訴我很多營養健康調查需要注意的細 節，謝謝遠在竹南的乃華學姊與淑怡學姊協助我處理熱量部分之計算；謝謝 佩君姐姐與淑怡學姊指導我二十四小食飲食回憶法之訪問；謝謝相互扶持的 好姊妹淑貞學姊、奕縈學姊、佩君學姊、健慧、鳳玲、小琛、育珮，以及一 起討論流行病學與增加歡樂的加明學長、廣茂學長、耀德學長和恆誠學長；

謝謝照顧我們生活大小事的素華姊姊、美智姊姊，還有一同分享快樂的志瑋 學長，以及電腦高手 CAN 哥。在這個實驗室裡，最神奇的事就是「大家都 是娃娃臉!」

非常感恩從大學到碩士將近八年之學生生活，一路支持我、辛苦攢錢的 爸爸馬玉麟先生與媽媽陳美玲女士，還有我可愛的阿婆陳吳淑英女士，給我 一個溫馨又無後顧之憂的家，謝謝我美麗的姊姊欣慧傳授瑜珈養身招數，讓 我寫論文時，仍能掌握自己的大腿和屁股，謝謝貼心的弟弟明哲與我共同在 碩士生活奮鬥。很感謝全世界最棒的男朋友葉潤生總是幫我加油，我們以單 車環島開啟碩士生活，亦以相同的方式慶祝碩士畢業，也謝謝潤生的家人葉 爸爸、葉媽媽、育婷姊姊的鼓勵與照顧!謝謝將近十五年的好朋友吳佳璟及 佳璟全家人一直給我的肯定，使我從宜蘭回到台北時，都充足電力地勇往直 前。僅以本論文獻給我親愛的家人以及給予我協助之師長、朋友們。

中文摘要 研究背景與目的：

面皰好發於青春期，各國青少年面皰盛行率高達四至九成，面皰被廣泛 認為是多因性疾病，近年來學者逐漸注意到飲食與面皰之相關性，因此本研 究目的為了解台灣地區國中生面皰盛行率，並且探討面皰與已知非飲食因素 及飲食因素之關係。

材料與方法：

採用「台灣營養健康調查，2010-2011」之國中生問卷與身體檢查生化 值資料，以 SUDAAN 比較台灣地區各性別、地區別與年級別之國中生面皰 盛行率。此外透過卡方檢定分析國中生發炎性面皰與已知非飲食因素之關 係，並且利用減縮維度回歸分析(Reduced rank regression，RRR) 與邏輯式回 歸分析探討國中生面皰嚴重性相關之飲食型態。

結果：

台灣地區國中生面皰總盛行率高達九成，而且面皰盛行率以及發炎性面 皰盛行率隨著年級之增加而有增加之趨勢，但是無患有發炎性面皰者之未發 炎性面皰盛行率以七年級最高；面皰盛行率於各地區之分佈無一定之規律，

中、南部層發炎性面皰盛行率顯著高於山地層，然而無發炎性面皰者之未發 炎性面皰盛行率於山地層顯著最高。國中女生皆已進入青春期，發炎性面皰 與年齡、年級、嘗試減重顯著相關，並且此族群「含糖飲料類、家畜加工製 品類、蛋糕、派類、蛋類、水果製品」之飲食頻率越高，則面皰患者之嚴重 性越高，反之，「堅果類、豆漿類、新鮮水果或果汁、全穀、家禽肝臟與血 類」之飲食頻率越高，則面皰患者之嚴重性越低，在調整了面皰之多種可能 危險因子之後，面皰嚴重性之飲食型態與發炎性面皰之發生、面皰嚴重性增 加一級之風險比維持正相關。國中男生發炎性面皰與年齡、年級、肥胖程度 (BMI) 以及青春期發展程度顯著相關；且此族群平均分布在青春期發展之四 個階段，其中，未進入青春期之國中男生「調味乳類、含糖果汁類、果凍、

布丁類、冰淇淋類、冰棒類」之飲食頻率與面皰嚴重性有正相關；「豆漿以 外之黃豆製品類、海產卵類」之飲食頻率與面皰嚴重性有負相關；然而，不 論是青春期前期、中期或者是後期之國中男生之資料皆顯示保護性食物與風

險性食物與面皰嚴重性可能有正相關亦可能有負相關的複雜現象；同時發現 單一食物項中僅有「魚類與小魚類」攝食與面皰嚴重性有顯著正相關，即發 炎性面皰患者攝取此類食品之頻率顯著高於未患有發炎性面皰者。

結論：

本研究之國中女生已經進入青春期階段，而且多數已發育完成，主要影響其 發炎性面皰之因素可能為年齡、年級、嘗試減重與飲食因子，而且此族群之 面皰之發生或面皰嚴重性與高醣、高脂之加工食品呈現正相關，相反地，與 富含纖維、微量元素、礦物質、以及植化素之食物呈現負相關。然而，國中 男 生 發 炎 性 面 皰 可 能 與 青 春 期 發 展 程 度 、 肥 胖 程 度 (BMI)、年級、年齡有 關，且青春期發展程度不一，可能因此導致面皰與飲食關係因果難分。

關鍵字：面皰、飲食型態、台灣國中生營養健康調查、減縮維度回歸

Abstract Research background & Purpose:

Prevalence of facial acne is very high among teenagers. It is up to 40 to 90 percent in most countries. It is gradually recognized that acne is a

multi-factorial disease and diet is one of the contributing factors. Therefore, the purpose of this research was to understand the prevalence of facial acne in Taiwan junior high school students and the associated non-dietary and dietary factors of acne.

Material & Method:

Use was made of questionnaire and physical examination data of junior high school students from Nutrition and Health Survey in Taiwan carried out from 2010 to 2011. SUDAAN was used to compare the facial acne prevalence rates between gender and among regions and different grades. Besides, we used Chi-square and t-test to compare various characteristic parameters between students with inflammatory facial acne and without. Furthermore, reduced rank regression and hierarchical logistic regression were used to examine the

associations between acne or seriousness of acne with dietary and non-dietary factors.

Result:

The prevalence of facial acne of junior high school students in Taiwan was around 90% and both acne and inflammatory acne prevalence rose with age and with grade level; but for those without any inflammatory acne, the prevalence of non-inflammatory was the highest in the seventh grade.

There was no clear geographical pattern in facial acne’s prevalence. The

southern stratum had higher prevalence rate of total facial acne than the northern counterpart, but the prevalence of non-inflammatory in those without

inflammatory acne was the highest in the mountain strata.

Developmental changes have started in all junior high school girls and the presence of inflammatory acne in girls was associated with age, grade and attempt to lose weight. Those girls who tended to ingest higher frequency of

“sugar containing beverage, red meat products, cakes, pies, eggs and processed fruits“ would tend to have higher rate of severe facial acne. On the contrary, the higher the frequency of “nuts, soybean milk, fresh fruits or juices, whole grains, livers, and blood cake of poultry”, the lower prevalence rate of severe acne.

After adjusting multiple risk factors of acne, the positive association between risk of inflammatory acne and the dietary pattern remained .

The junior high school boys with inflammatory acne were positively associated with age, grade, the degree of obesity, and the developmental stage of

adolescence. The boys were evenly distributed among four developmental stages.

In those in the pre-pubertal stage, the frequency of “flavored milk, juices containing sugar syrup, fruit jelly, pudding, ice cream, and ice sticks” was positively associated, but that of “soy beans products (except soy bean milk), and non-fish sea foods” was negatively associated with the acne severity.

However, in other adolescence stages, there was a mixed association with the risky and protective dietary factors. In the association with individual food items, we discover that the frequency of consuming “fish and small fish” was positively associated with the acne severity and those with inflammatory acne had higher frequency than those without inflammatory acne.

Conclusion:

In junior high school girls in Taiwan, the major risk factors of inflammatory acne were age, grade, attempt to lose weight, and poor diet. The presence of acne and the severity of acne were positively associated with high fat and sugar containing processed foods, but negatively correlated with foods rich in fiber, micronutrients, mineral, and phytochemicals. However, in junior high school boys with inflammatory acne, acne was related to age, grade, the developmental stage of adolescence, and body mass index. The different stages of puberty may have caused the highly complex relationship between facial acne and diet.

Keywords: facial acne, dietary pattern, Nutrition and Healthy Survey in Taiwan, junior high school student, 2010-2011, reduced rank regression.

目錄

中文摘要 ...

英文摘要 ...

第一章 前言 ... 1

第二章 文獻探討 ... 2

第一節 面皰之病程發展 ... 2

一、 雄性素 (androgen) 刺激皮脂產物增加 ... 2

二、 毛囊上皮細胞 (follicular epithelium)脫屑異常導致毛囊皮脂腺阻塞 以及過度角化 ... 2

三、 面皰丙酸桿菌 (Propionibacterium acnes, P. acnes) 的增殖 ... 2

四、 發炎作用 ... 2

第二節 面皰之臨床症狀 ... 3

一、 閉鎖性粉刺-- 白頭粉刺 (whitehead) ... 3

二、 開放性粉刺--黑頭粉刺(blackhead) ... 3

三、 丘疹(papule) ... 3

四、 膿疱 (pustule) ... 4

五、 結節 (Nodule) ... 4

六、 囊腫 (Cysts) ... 4

第三節 面皰之診斷學 ... 4

第四節 面皰流行病學特徵 ... 8

一、 面皰盛行率 ... 8

二、 面皰之可能危險因子或相關因素 ... 8

第五節 面皰與飲食之相關研究 ... 10

一、 西方飲食型態 ... 10

二、 高纖食品 ... 10

三、 脂肪酸 ... 10

四、 乳製品 ... 11

五、 巧克力 ... 11

第六節 飲食型態與面皰 ... 11

第七節 飲食型態與減縮維度回歸分析 ... 12

第三章 研究目標 ... 28

第四章 材料與方法 ... 29

第一節 研究對象 ... 29

第二節 抽樣設計 ... 29

一、 分層 ... 29

二、 分段 ... 29

第三節 母體定義 ... 30

第四節 樣本總數 ... 30

第五節 資料收集 ... 30

一、 身體檢查項目 ... 30

二、 面皰問卷與分類 ... 30

三、 飲食頻率問卷 ... 32

第六節 面皰之可能危險因子 ... 32

一、 青春期發展階段 ... 32

二、 肥胖程度 ... 32

三、 心理沮喪程度 ... 33

四、 吸煙 ... 33

五、 飲酒 ... 33

六、 嘗試減重 ... 33

七、 運動與流汗 ... 34

八、 防曬 ... 34

九、 上下腹部疼痛頻率 ... 34

第七節 遺漏值之處理 ... 35

第八節 資料之統計分析 ... 35

一、 國中生面皰盛行率 ... 35

二、 飲食型態分析 ... 35

第九節 研究結果 ... 41

一、 本研究之樣本數 ... 41

二、 面皰盛行率 ... 41

三、 面皰與飲食及非飲食因子之相關探討 ... 44

第五章 討論 ... 95

第一節 面皰盛行率分析 ... 95

第二節 面皰與非飲食因子之相關性 ... 96

一、 發炎性面皰與年齡、年級之關係 ... 96

二、 發炎性面皰與青春期發展程度之關係 ... 96

三、 發炎性面皰與肥胖程度之關係 ... 96

四、 發炎性面皰與嘗試減重之關係 ... 97

第三節 面皰之飲食之相關性 ... 97

一、 國中女生面皰嚴重性之飲食型態 ... 97

二、 國中男生之面皰與飲食之相關性 ... 99

第四節 未考慮之面皰可能危險因子 ... 99

一、 睡眠 ... 100

二、 遺傳 ... 100

三、 膚質 ... 100

四、 臉部清潔 ... 100

五、 食物份量 ... 100

六、 就醫狀況 ... 101

七、 月經周期 ... 101

第六章 結論 ... 102

第七章 參考文獻 ... 103

表格目錄

表一、各種面皰病變之特徵 ... 13

表二、各種面皰分級量表，1956 年至 2008 年。 ... 14

表三、青少年面皰盛行率之大型研究回顧 ... 22

表四、面皰與飲食相關性研究之回顧 ... 23

表六、面皰嚴重性分級 ... 39

表七、國中男女生面皰盛行率計算使用之權數 ... 40

表八、台灣各地區別與性別之面皰盛行率分析之樣本數分佈 ... 52

表九、台灣各年級別與性別之面皰盛行率分析之樣本數分佈 ... 52

表十、台灣各年級別與性別之國中生面皰盛行率 ... 53

表十一、台灣各年級別與性別之國中生「發炎性面皰」盛行率 ... 54

表十二、台灣各年級別與性別之國中生僅有「未發炎性面皰」之盛行率 .. 55

表十三、台灣各地區別與性別之國中生面皰盛行率 ... 56

表十四、台灣各地區別與性別之國中生「發炎性面皰」盛行率 ... 57

表 十五、台灣各地區別與性別之無發炎面皰之國中生僅有「非發炎性面皰」之 盛行率 ... 58

表十六、 國中男生未患有發炎性面皰者與發炎性面皰患者之可能危險因子之基 本特徵 ... 59

表十七、國中男生未患有發炎性面皰者與發炎性面皰患者之身體檢查生化值之 基本特徵 ... 61

表十八、調整年齡之國中男生發炎性面皰患者與未患有面皰者 之身體檢查生化 值之比較 ... 62

表十九、調整年齡、BMI 之國中男生發炎性面皰患者與未患有面皰者 之身體檢 查生化值之比較 ... 63

表二十、調整年齡、BMI 、青春期階段之國中男生 發炎性面皰患者與未患有面

皰者之身體檢查生化值之比較 ... 64

表二十一、 國中女生未患有發炎性面皰者與發炎性面皰患者之可能危險因子之 基本特徵 ... 65

表二十二、國中女生發炎性面皰患者與未患有面皰者之身體檢查生化值之比較 ... 67

表二十三、調整年齡之國中女生發炎性面皰患者與未患有面皰者 之身體檢查生 化值之比較 ... 68

表二十四、調整年齡、BMI 之國中女生發炎性面皰患者與未患有面皰者 之身體 檢查生化值之比較 ... 69

表二十五、調整年齡、BMI 、青春期階段之國中女生 發炎性面皰患者與未患有 面皰者之身體檢查生化值之比較 ... 70

表二十六、國中男、女學生 52 種食物飲食頻率之比較 ... 71

表二十七、國中學生 52 種食物頻率經減縮維度回歸之因素荷量值 ... 73

表二十八、52 項食物合併為 34 種食物大項 ... 75

表二十九、國中女生面皰嚴重性之飲食頻率之因素荷量值 ... 77

表三十、國中女生飲食型態四分位組對於面皰發生之風險比 ... 78

表三十一、國中女生飲食型態四分位組對於面皰嚴重性之風險比 ... 79

表三十二、國中女生飲食型態四分位組之食物頻率之比較 ... 80

表三十三、校正年齡之國中女生飲食型態四分位組之食物頻率之比較 .... 82

表三十四、國中男生面皰嚴重性之飲食頻率之因素荷量值 ... 84

表三十五、未進入青春期之國中男學生之面皰嚴重性之飲食頻率之因素荷量值 ... 85

表 三十六、青春期前期國中男學生之面皰嚴重性之飲食頻率之因素荷量值

... 86 表 三十七、青春期中期國中男學生之面皰嚴重性之飲食頻率之因素荷量值 ... 87

表三十八、青春期後期國中男學生之面皰嚴重性之飲食頻率之因素荷量值 88 表三十九、青春期各階段之國中男學生之面皰嚴重性之飲食頻率之因素荷量值

... 89 表四十、國中男生未患有發炎性面皰與患有發炎性面皰者之飲食頻率之比較 ... 90 表四十一、校正後之國中男生未患有發炎性面皰與患有發炎性面皰者之飲食頻

率之比較 ... 91 表四十二、山地層與非山地層之國中男生青春期發展程度之差異 ... 92 表四十三、山地層與非山地層之國中女生青春期發展程度之差異 ... 92 表四十四、山地層與非山地層之國中男生青春期發展程度與發炎性面皰之差異

... 93 表四十五、山地層與非山地層之國中女生青春期發展程度與發炎性面皰之差異

... 93 

第一章 前言

面皰好發於青春期¹，青少年面皰盛行率在許多國家高達九成²，面 皰之可能危險因子包含性別³、年齡⁴、青春期階段與荷爾蒙的變化⁵、 身體質量指數⁶、肥胖^7-8、心理沮喪^9-10、吸菸¹¹、飲酒^12-13、運動與流汗

14-15

、日光曝曬^16-17、功能性消化道疼痛^18-19等多項因素，所此面皰被廣 泛認為是一個多因性疾病。

近年來學者開始探討面皰與飲食之相關性，西方飲食型態^20-21、高 升糖指數食品^22-23、乳製品^24-25、高纖食品^26-27等單一性食品可能會影響 面皰之生成與面皰嚴重性之發展。然而，人們攝取食物眾多，所以著 眼 飲 食 型 態 或 許 是 一 種 較 合 適 的 方 式 進 行 飲 食 與 疾 病 之 相 關 性 之 探 討 ， 飲 食 型 態 與 疾 病 之 相 關 性 過 去 多 以 主 成 分 分 析 法 (principal component analysis) 或 因 素 分 析 法 (factor analysis) 或 是 叢 集 分 析 (cluster analysis) 等三種方法進行研究^28-29，然而 2004 年 Hoffman³⁰ 等學者提出減縮維度回歸法(reduced rank regression)，此方法是藉由疾 病 相 關(dieases-specific) 之應變項來引導出對應之飲食型態，這些年 來 許 多 研 究 驗 證 與 測 試 此 方 法 之 合 適 性 ， 在 營 養 流 行 病 學 之 研 究 領 域，學者們證實了減縮維度回歸法有相當之貢獻，在過去已經被應用 在代謝症候群、肥胖、發炎作用等疾病風險之飲食型態。

過去探討面皰與飲食之相關性之文獻一直有爭議，部分研究 支持 飲食間接誘發內分泌反應造成面皰之生成，但是另一部分的學者提出 面皰與飲食兩者無相關性存在；雖然近年來台灣地區飲食逐漸西化，

然而，台灣地區之面皰與飲食型態之關係從未被探討過。因此本研想 了解台灣地區國中生面皰盛行率，並且探討面皰與飲食因素，以及已 知非飲食因素之關係。

第二章 文獻探討

第一節 面皰之病程發展

面皰普遍被認為是由多種因子之參與所造成之現象，以下四 點為 前人所接受的面皰致病過程³¹。

一、 雄性素 (androgen) 刺激皮脂產物增加

雄性素是刺激皮脂腺分泌的主要激素 (sebotropic hormones)，皮脂 腺 對 於 雄 性 素 十 分 敏 感³²； 青 春 期 時 雄 性 素 濃 度 增 加 ， 促 進 皮 脂 腺 的 增 值 與 皮 脂 之 產 生³³。 當 皮 脂 被 阻 塞 於 毛 囊 內 ， 導 致 毛 囊 擴 大 ， 並 且 在毛囊內聚集了皮脂和角質脫屑 (keratinous squamae) ，促使毛囊結 構發生形變，就會形成我們常見的「粉刺」。

二、 毛囊上皮細胞 (follicular epithelium)脫屑異常導致毛囊皮脂腺阻塞以及過度 角化

毛囊角質細胞過度增生與毛囊角化細胞之分離減少，以致於 毛囊 過 度 角 化(hyperkeratinization)，角質層因此增厚、凝聚力增加，結果 阻塞了毛囊孔。

三、 面皰丙酸桿菌 (Propionibacterium acnes, P. acnes) 的增殖

面皰丙酸桿菌(P. acnes) 為厭氧性細菌，其菌落分布在皮脂豐富且 封密的毛囊中，面皰丙酸桿菌(P. acnes)含有酵素， lipase 可分解皮脂 成游離脂肪酸 (free fatty acid) ，游離脂肪酸會刺激毛囊壁以及真皮層 周圍進而引發發炎機制。

四、 發炎作用³⁴

當 粉 刺 發 展 至 真 皮 層 時 ， 可 能 產 生 發 炎 性 面 皰 ， 例 如 丘 疹 (papules) 、膿疱(pustules)、結節(nodules)。P. acnes 可能釋放低分子 量的化學趨化物質至毛囊上皮層，吸引嗜中性白血球與巨噬細胞至粉 刺 發 生 處 ， 嗜 中 性 白 血 球 會 分 泌 發 炎 因 子 lysosomal enzymes³⁵， 與 reactive oxygen ³⁶破壞毛囊壁，巨噬細胞會吞噬 P. acnes；此菌也會釋 放 hyaluronidase 或是各種蛋白脢，可能惡化發炎之狀況。

第二節 面皰之臨床症狀

根 據 臨 床 症 狀 之 分 類 ， 面 皰 病 灶 可 分 為 非 發 炎 性 以 及 發 炎 性 兩 種：非發炎性病灶為粉刺 (comedo)，是尋常面皰最常見的病變，粉刺 分為閉鎖性之白頭粉刺 (white-head or closed comedo) 以及開放性之 黑頭粉刺 (black-head or open comedo) ；發炎性面皰的種類包含帶點 紅 暈 之 丘 疹 (papule) 、膿疱 (pustule) 以及結節 (nodule) 與有壓痛 之囊腫 (Cysts) ³⁷。

一、 閉鎖性粉刺-- 白頭粉刺 ³⁸(whitehead)

圖 1 白頭粉刺³⁹

當 油 脂 和 皮 膚 細 胞 阻 塞 毛 囊 開 口 時 ， 會 形 成 白頭粉刺，直徑為 0.1 制 0.3 公釐，顏色為白 色或膚色，通常發生在鼻子與雙頰。

二、 開放性粉刺--黑頭粉刺(blackhead)

圖 2 黑頭粉刺⁴⁰

黑 頭 粉 刺 之 毛 囊 開 口 呈 現 黑 色 或 是 棕 色 。 過 多 油 脂 與 死 亡 皮 膚 細 胞 造 成 阻 塞 毛 囊 ， 油 脂 接觸空氣被氧化成咖啡或黑色的顏色。

三、 丘疹(papule)

圖 3 丘疹⁴¹

當 一 組 織 出 現 腫 脹 、 發 熱 、 紅 暈 的 現 象 稱 之 為 發 炎 ， 主 要 是 受 到 皮 脂 之 游 離 脂 肪 酸 的 化 學 刺 激 。 在 皮 膚 表 面 可 明 顯 看 見 小 、 粉 紅 色 的 突 起 ， 即 為 丘 疹 ， 其 內 部 含 有 許 多 膿 ， 但 仍未從皮膚表面流出。

四、 膿疱 (pustule)

圖 4 膿疱⁴²

膿 疱 的 外 型 是 紅 色 突 起 ， 中 央 有 黃 色 的 膿 。 大 多 數 人 習 慣 稱 此 種 程 度 為 青 春 痘 。 當 丘 疹 發 生 後 幾 天 ， 白 血 球 因 免 疫 反 應 殺 死 細 菌 形 成 的 屍 體 堆 積 在 皮 膚 表 面 形 成 膿 ， 稱 為 膿 疱，患者會感到疼痛。

五、 結節 (Nodule)

結節形狀與膿疱相似，但其寬度與深度分別約五公釐與十公釐。

六、 囊腫 (Cysts)

囊腫是聚集大量膿之病變，時常發生在皮膚深層，摸起來為 有壓 痛感、具有彈性之腫塊，主因是粉刺內容物流出，造成該皮膚周圍免 疫系統產生膿，通常囊腫會持續數週，當囊腫消失後，深層的疤痕會 留下。Ramli 等人整理了上述各種面皰病變之特徵於表一 (表一、各 種面皰病變之特徵) ⁴³。

第三節 面皰之診斷學

至目前為止，過去文獻評估面皰嚴重性之量表有至少二十五篇⁴⁴不 同的記分系統(表二、面皰嚴重性量表回顧)，然而每個「面皰病變記 數系統」著重之處相異，顯示此議題尚未建立國際摽準；總體而論，

學者們期望建立一個簡單、準確、快速評估之評分系統⁴⁵。

Pillsbury 是首位使用面皰評估系統者，其根據面皰患者主要症狀 與各種病變的數目來分組，如表二所示：如果患者臉部患有黑頭粉刺 與一些小囊腫，此狀況定義為第一級；若患者臉上有黑頭粉刺與一些 膿疱、囊腫，此狀況定義為第二級；當患者患有粉刺、小型或中型之 丘疹，也患有破裂之膿疱，但這些症狀僅存在於臉部時，定義為第三 級；第四級定義為患者同時在臉部、軀幹上部有許多深層粉刺⁴⁶。

1958 年 James 與 Tisserand 在 面 皰 治 療 方 面 制 訂 一 不 同 之 分 級。第一級患者在面皰患部有黑頭粉刺、白頭粉刺與少許丘疹；第二

級患者之黑頭粉刺、白頭粉刺、丘疹以及少許膿疱呈現在患部； 許多 丘疹、膿疱與少許囊腫出現在臉部、頸部與軀幹上部之患者被分類為 第三級；若患者症狀較第三者嚴重且囊腫惡化之狀況出現，此時定義 為第四級⁴⁷。

1966 年 Witkowski 與 Simons 開始以病變數目來評估面皰嚴重 性，其紀錄封閉性面皰、開放性面皰、丘疹、膿疱與結節之顆數，丘 疹 與 膿 疱 分 別 被 分 類 為 小 型 與 大 型 病 變 ， 結 節 或 囊 腫 被 稱 作 膿 腫 (abscesses)；在進行面皰病變記數時，僅計算臉部左半邊，學者們假設 臉部兩側的面皰病變發生數目相等，以節省時間之消耗，這樣的概念 被 後 學 延 伸 去 制 定 面 皰 相 關 問 卷 ； 根 據 這 種 面 皰 病 變 記 數 方 式 之 記 錄，促使每位皮膚科醫師可以簡易地制定他們自己的問卷格式，同時 也提供了一種快速的方式利於後續病症之評估⁴⁸。

1975 年 Plewig 等人在其教科書引入數字分級，他們分別計算粉 刺、丘疹與膿疱，根據面皰病變數目將面皰嚴重性分成第一級到第四 級，該表以白頭與黑頭粉刺 (comedonal acne) 描述未發炎面皰，以丘 疹膿疱型面皰 (papulopustular acne) 描述發炎性面皰⁴⁹。

1977 年 Christiansen 與其同事以計算整臉的粉刺、丘疹、膿疱數 目，取代前人計算臉之一側面皰數目之方法；此學者將患者含有最嚴 重病變之患部作為測試區，以一內直徑五公分的測量環協助計算該測 試區之面皰病變數目，評估面皰狀態：第四級表示相較於患者上一次 就 診 ， 其 面 皰 病 變 總 數 減 少 百 分 之 百 ， 並 且 分 類 為 「 優 秀 」 (excellent) ；其他級別依此類推⁵⁰。

1977 年 Michaelson 等人計算了臉部、胸部、背部三處的面皰病 變數目，每一種型態的病變都有一種嚴重性之分數，根據面皰病變越 嚴 重 ， 其 嚴 重 性 定 義 分 數 越 高 ： 黑 頭 粉 刺 、 丘 疹 、 膿 疱 、 浸 潤 (Infiltrates)、囊腫依序計分為 0.1、1、2、3、4，其中「浸潤」代表細 胞內漸漸聚集了不正常之物質，例如結節；將患者之面皰病症狀乘以 該病變症狀之嚴重性分數，即得該患者之面皰嚴重性，例如有一患者 在第二次就診時，患有八顆丘疹與五個黑頭粉刺，所以其嚴重性為 (5

× 0.5) + (1 × 8) = 10.5，將此分數與前一次就診所得之嚴重性分數相

減，若差值為負，代表病變數目降低，反之，代表病變數目增加且需 要改善治療之方式⁵¹。

1979 年 Cook 等人發展了一份四個等級並且搭配照片的評估標 準，零即表示患者僅有小型粉刺或是丘疹；二級代表患者有非常少膿 疱和三十六顆丘疹，或/和粉刺，且在二點五公尺之外無法察覺其面皰 病變；四級顯示有紅色面皰病變和顯著性發炎，值得近一步治療；六 級表示患者有許多粉刺、膿疱，並且在二點五公尺之外可輕易查覺其 病徵；八級患者呈現聚合姓、竇性或囊腫型態之面皰遍佈全臉部⁵²。

在 1984 年 Burke 等 人 發 展 出 兩 種 計 分 系 統 之 「 Leeds technique」，第一種計分系統是提供給門診之面皰嚴重性之總體評估，

第二種是治療試驗使用之記數系統，該系統之尺規介於零到十，零代 表無任何面皰症狀，十分代表最嚴重⁵³。

1985 年 Samuelson 參考九個面皰嚴重性之照片對患者進行評估 如表九所示，並且以兩階段觀察治療後患者症狀之反應。第一階段他 請患者自我評估其面皰症狀為哪一個嚴重性等級，第二階段由醫師的 觀點紀錄患者面皰嚴重性之等級。舉一例來說明，先請患者依據九個 面皰嚴重性照片進行自我評估，接著請醫師在「假設患者所勾選之嚴 重性為五」之狀況下，紀錄醫師對於該患者面皰嚴重性之評估，並且 在下一次會診時也進行相同的流程，如果患者於兩次會診之面皰嚴重 性降低了三個以上的等級，將此定義為「優秀」⁵⁴。

1996 年 Lucky 等人為了評估面皰病變，他們將臉部分為五區：

下巴、右臉頰、左臉頰、右邊額頭、左邊額頭，分別計算黑頭粉刺、

白頭粉刺、丘疹、膿疱、結節之數目，並且不計算鼻子區塊，他們根 據五個等級評估患者面皰嚴重性，依序為「只患有一些粉刺」、「患 有許多粉刺與一些丘疹、膿疱」、「患有多丘疹與膿疱」、「患有多 數丘疹、膿疱與一些結節」、「患有多數粉刺、丘疹、膿疱與結節」

之狀況定義為「非常輕度」、「輕度」、「中度」、「重度」、「非 常重度」⁵⁵。

1997 年 Doshi 等 人 發 展 一 全 球 性 面 皰 計 分 系 統 (global acne grading system, GAGS)，將臉部、胸部、背部分成六個區域 (前額，左

臉頰、右臉頰鼻、下巴、胸部與背部)，每個區域有一區域因子(2、2、

2、1、3)，根據該區最嚴重之面皰病變症狀來評分，零表示無面皰發 生，粉刺以一分表示，丘疹以二分表示，膿疱以三分表示，結節以四 分表示，將各區最嚴重面皰病變分數乘以該區域因子，加總之後得到 介於一到十八分、介於十九至三十、三十一到三十八、三十九以上之 總分，分別定義為輕度、中度、重度、非常重度如右表所示。舉例說 明，一患者之前額患有粉刺，右臉頰患有粉刺、丘疹、膿疱，左臉頰 患有粉刺、丘疹、膿疱，鼻子患有粉刺與丘疹，下巴患有丘疹與結節，

胸部與軀幹上部患有粉刺與丘疹，所以此患者面皰總分為 (2 × 1) + (2 × 3) + (2 × 3) + (1 × 2) + (1 × 4) + (3 × 2) = 26，即中度嚴重 性；此份評估法自發行以來，共有十九篇文獻採用⁵⁶。

1998 年「the Leeds technique」由 Brien 等人再版，以一千張相 片輔助臉部、背部、胸部之面皰症狀評分，這些照片是由三位專業皮 膚科醫師與面皰評審來審定，而且在臉部、背部各分為十二、八個等 級⁵⁷。

2005 年美國之人體食品與藥物健康管理局發佈「面皰樣本調查的 全球评估（IGA）標準⁵⁸」，共分成五個級別。第零級表示患者未患有 面皰；第一級為患者鮮少有未發炎性面皰並且最多只有一顆發炎性面 皰；第二級為輕度嚴重性，表示患者患有一些未發炎性面皰，且患有 少許丘疹或膿泡，但沒有結節之病變；第三級為中等嚴重性，表示患 者患有許多未發炎性面皰，還患有一些發炎性面皰，但僅有作多一顆 之小型結節；第四級為嚴重，此分級脂患者有許多未發炎性與發炎性 面皰，並伴隨者一些結節之發生。

2008 年 Hayashi 等人利用相片與面皰病變數目進行分級，首先 他們依據半個臉部發炎面皰數目分成四個等級，當面皰病變數目小於 五，定義為輕度，中度表示面皰數目介於六到二十之間，重度代表面 皰數目在二十一到五十顆之間，非常重度之面皰數目大於五十顆⁵⁹。

第四節 面皰流行病學特徵 一、 面皰盛行率

青春痘的學名為「尋常面皰」，好發於青春期⁶⁰；根據研究顯示青 少年面皰盛行率 (表三、青少年面皰盛行率之大型研究回顧)⁶¹在各國 分布從 44.1% 至 94.9%，面皰盛行率除了隨著年齡增加而增加^62-63， 而且此值在男性顯著高於女性⁶⁴。

二、 面皰之可能危險因子或相關因素 1. 年齡

皮脂的分泌量隨著年齡而異，以前額而言，皮脂的量在新生 兒期 較多，皮脂腺也較發達，隨後在小兒期皮脂腺退縮且減少分泌，到了 青春期皮脂腺分泌會再度增加。⁶⁵。

2. 青春期階段與荷爾蒙的變化

keratinocytes 與 sebocytes 具 有 雄 性 素 受 器 ， 調 控 著 hyperkeratinisation、皮脂腺發展、皮脂生成與分泌⁶⁶；當男、女性進入 青 春 期 時 ， 雄 性 素 之 分 泌 增 加 ，dihydrotestosterone (DHT) 、 dehydroepiandrosterone sulphate (DHEAS)⁶⁷與 adrenal androgen 被廣泛 認 為 是 間 接 導 致 面 皰 發 生 之 原 因 ， 這 些 激 素 促 使 皮 脂 過 度 分 泌⁶⁸，進 而導致面皰之產生⁶⁹。

3. 身體質量指數、肥胖之相關性

肥胖往往伴隨著 peripheral hyperandrogenism，這可能與皮脂之產 量增加和嚴重面皰之發展有關，衡量肥胖的最常用的方法之一是身體 質量指數（BMI）⁷⁰； Hogewoning, A.A.⁷¹等人與 Abulnaja, K.O ⁷²等人 發現身體質量指數與發炎性面皰的發展有顯著正相關。然而，亦有研 究指出⁷³指出在身體質量指數與面皰之發展無顯著相關。

4. 心理沮喪

許多研究証實了情緒與面皰之相關性：可能面皰患者會有一 些負 面情緒反應，包含沮喪、焦慮⁷⁴、憤怒、無助、鬱悶⁷⁵⁷⁶、自殺意念或 自殺傾向⁷⁷⁷⁸；反指亦可能因壓力與負面情緒加劇面皰之發展⁷⁹；再者，

面 皰 患 者 之 生 活 品 質 可 能 下 降 ； 研 究 顯 示 皮 膚 科 與 心 理 方 面 (psychocutaneous) 的介入可能扭轉或是避免以上負面症狀⁸⁰。

5. 吸菸

吸菸與面皰之相關性眾說紛紜。一部分研究提出面皰嚴重性 與吸 菸 無 相 關 性⁸¹， 但 是 亦 有 研 究 顯 示⁸²女 性 吸 菸 者 之 面 皰 盛 行 率 顯 著 較 低、男性吸菸狀況與面皰無顯著相關性；反之，Adityan, B.等人⁸³、Shen, Y.⁸⁴則發現吸菸者相較於未吸菸者，前者患有面皰之嚴重性與盛行率顯 著較高，亦有研究顯示青春期後期之面皰嚴重性與吸菸有線性相關⁸⁵。 6. 飲酒

研究顯示⁸⁶⁸⁷ 飲酒與面皰無顯著相關，但是亦有學者⁸⁸指出飲酒者 之面皰盛行率顯著較高，而且 Suh, D. H.等韓國學者⁸⁹也指出酒精飲料 攝取頻率與面皰之惡化有顯著相關，且此現象在兩性皆得到証實。

7. 運動與流汗

運動、流汗與面皰之相關性在過去儘有三篇研究：Suh, D. 等人⁹⁰提 出運動與面皰嚴重性有顯著相關。Kubota,Y. ⁹¹ 等與 Poli, F.等⁹²訪問青 少年對於面皰之認知，大部分人也覺得流汗會惡化面皰之病情。

8. 面皰與陽光、防曬

Gfesser, M 等⁹³認為面皰嚴重性可能不受到季節變動的影響，但是 有研究指出⁹⁴溫暖月份之紫外光對面皰可能有保護作用；然而，亦有⁹⁵ 報 導 指 出 該 研 究 之 52.7% 面皰患者表示陽光曝曬導致面皰惡化之情 形發生。

9. 功能性消化道疼痛

Zhang, H 等⁹⁶之研究顯示面皰患者患有腸胃道疾病之頻率較高，

例如脹氣、胃液逆流、口臭；Bowe, W. P.等學者⁹⁷認為腸道功能之完 整性與微生物可能同時影響皮膚發炎與心理健康，因為心理困擾伴隨 著高脂、低纖食物之攝取量上升，進而改變腸道通透性與腸道微生物 之 種 類 ， 在 Bifidobacterium 菌 種 減 少 的 腸 道 ， 增 加 了 內 毒 素 (endotoxins) 入侵之可能性，促使發炎與氧化壓力上升，substance P 隨 之上升，可能促進皮脂腺分泌，加重面皰之嚴重性。

第五節 面皰與飲食之相關研究

近年來面皰與飲食之相關性逐漸被重視， Bowe 等學者整理了面 皰與飲食相關性研究之文獻回顧⁹⁸(表四、面皰與飲食相關性研究之回 顧)。

一、 西方飲食型態

當西方飲食被引進或是當地文化被西化時，面皰盛行率會隨 之上

升⁹⁹¹⁰⁰；有假設認為西方飲食型態富含高升糖指數之碳水化合物，可能

促使青少年有急性高胰島素血症之風險，影響上皮細胞生長、角質作 用、皮脂分泌。¹⁰¹

Smith 等人¹⁰²指 出 食 用 低 升 糖 負 荷 飲 食 者 之 胰 島 素 敏 感 性 顯 著 增 加，而且胰島素敏感性上升與面皰病變總數下降有顯著相關；Keymak 等人¹⁰³也指出相較於持續患有面皰低於兩年之患者，持續患有面皰高 達兩年之患者之飲食之升糖指數顯著較高；Downing D ¹⁰⁴在也支持限 制男性熱量攝取可以戲劇性地降低皮脂分泌之程度。因為低升糖負荷 飲食可能提高胰島素敏感性與 sex hormone-binding globulin (SHBG) 濃度¹⁰⁵，當 SHBG 濃度增加時， free androgen 濃度可能隨之下降；

相 反 的 ， 高 胰 島 素 濃 度 會 提 高 IGF-1 濃 度 與 降 低 IGFBP-3 (insulin-like growth factor binding protein 3) 濃度，進而誘發角質細胞 過度增生¹⁰⁶，而且 IGF-1 可調節粉刺生成因子，例如雄性素、生長激 素、Glucorticoids¹⁰⁷，間接刺激皮脂分泌，進而誘發面皰¹⁰⁸。

二、 高纖食品

Kaufman ¹⁰⁹報導每天攝取 30 公克高纖早餐穀物 (13 公克纖維/

每 餐) 可 顯 著 改 善 患 者 之 面 皰 ； Smith ¹¹⁰報 導 低 升 糖 負 荷 飲 食 (Low glycemic load diet, LGL)可改善面皰，Logan, A. C.¹¹¹等人認為前述之低 升糖負荷飲食富含膳食纖維。

三、 脂肪酸

相較於未工業化國家飲食，西方飲食含有較低之 omega-3 相對於 omega-6 之比值¹¹²，促進發炎反應之 omega-6 脂肪酸與面皰¹¹³可能相 關，相反的，抗發炎反應之 omega-3 可能藉由降低 IGF-1 濃度¹¹⁴，

進 而 降 低 面 皰 之 風 險¹¹⁵。 一 流 行 病 學 研 究 發 現 青 少 年 攝 取 大 量 富 含 omega-3 魚類與海鮮者，患有面皰之可能性傾向較低¹¹⁶；亦有報告顯 示 面 皰 患 者 服 用 omega-3 飲 食 補 充 劑 (eicosapentaenoic acid, zinc gluconate,selenium, chromium) 改善了發炎性丘疹¹¹⁷。

四、 乳製品

Adebamowo 等 人 發 現 青 少 女 之 奶 類 攝 取 頻 率 與 面 皰 嚴 重 性 有 正 相關，尤其是脫脂牛奶對於兩性青春期之面皰嚴重性皆有顯著正相關

118-119。另一篇文獻¹²⁰也發表牛奶之某種非脂質類之內含物具有刺激胰

島 素 分 泌 之 能 力 ， 間 接 促 使 面 皰 生 成¹²¹， 此 外 牛 奶 含 有 strogen 、 progesterone.androgen precursors ¹²² (androstenedione 、 dihydroepiandrosterone sulphate) 與 5α-recdutase steroids (α-androstenedione、 α-pregononadione、dihydrotestoerone)可 能 誘 發 粉 刺。

五、 巧克力

一交叉試驗研究¹²³巧克力對面皰之影響，65 位受試者連續四個月 每天食用 112 公克富含可可亞、無乳製品參雜之巧克力棒，之後，同 批受試者再食用可可亞含量少之巧克力棒一段時間，研究者比較兩階 段面皰之狀況，發現無顯著差異。

第六節 飲食型態與面皰

人們通常攝取各類食物，而非僅攝取單一食物品項，所以很 難研 究單一種食物對疾病發展之影響，因此相較於以單一食品推估對疾病 之風險，另一種比較合適的方式可能是以飲食型態¹²⁴來研究食物之綜 合攝取對疾病之影響。

目前探討飲食型態與面皰關係之研究不多，JUNG 等¹²⁵發表韓國 之飲食型態對面皰之影響，發現未患有面皰者之蔬菜、魚類攝取頻率 顯著高於面皰患者，且面皰患者之泡麵、零食、蘇打飲料、雞肉加工 品、烤猪肉、炒雞肉、燉雞肉、堅果、海菜之攝取頻率顯著高於對照 組，該研究也發現高升糖負荷飲食、乳製品、高脂飲食、含碘之韓國 食品可能惡化面皰，而且不規律之飲食型態也會加劇面皰之症狀。

第七節 飲食型態與減縮維度回歸分析

2004 年以前飲食型態分析常用之方法有兩種，第一種方式是根據 膳食建議來計算飲食品質分數 (diet-quality score)^126-127 ，這是一種以 營養素為前提，將各類食物給分加總之方式，而非根據飲食攝取之數 據分析實際之飲食型態，所以飲食品質分數無法反應一般民眾飲食之 全 面 效 應 ； 第 二 種 方 式 是 常 用 於 營 養 流 行 病 學¹²⁸推 導 飲 食 型 態 之 方 式 ： 因 素 分 析 (factor analysis) 之 主 成 分 分 析 (principal component analysis, PCA) ，但是 PCA 有時無法分析出一個可預測疾病發生與否 之飲食型態，於是 Kurt Hoffmann^129-130等人於 2004 年提出另一個飲 食 型 態 之 統 計 方 式-- 減 縮 維 度 回 歸 分 析 (Reduced rank regression, RRR)，此法可以選擇反應疾病之專一性變項 ，例如面皰嚴重性，並 且找出最能解釋此反應變項之各種飲食項目攝取頻率之線性組合，即 飲食型態。至今已有十八篇文獻分別運用減縮維度回歸預測冠狀動脈 疾 病¹³¹、 第 二 型 糖 尿 病¹³²、 發 炎 作 用¹³³、 乳 癌¹³⁴、 肥 胖¹³⁵、代謝症候 群¹³⁶等疾病風險之飲食型態，但是尚無使用減縮維度回歸來探討面皰 與飲食型態關係之研究。

表一、各種面皰病變之特徵

Acne lesion Size Color Pus Effect Comments

Whitehead Tiny Whitish No No pain, non-inflammatory Chronic whitehead is called milia Blackhead Tiny Black or brown No No pain, non-inflammatory Not dirt but black due to excess

oil and dead cells Papule 0.5 mm in diameter Pink No Warm and painful, inflammatory Very common Pustule 0.5 mm in diameter Red at the base

with a yellowish or a whitish center

Yes Warm and painful, inflammatory Very common

Nodule 5–10 mm in

diameter Pink and red No Warm and painful, inflammatory Nodule is similar to papule but is less common

Cysts More than 5 mm Red No but has

liquid inside Warm and painful, inflammatory Least common

表二、各種面皰分級量表，1956 年至 2008 年。

No. 面皰嚴重性量表 方法 參考文獻

1 Pillsbury DM, he First grading system.

G ade Description

Grade1 Comedones and occasional small cysts confined the face.

Grade2 Comedones with occasional pustul s and small cysts confined to th face

Grade3 Many comedones and small and large inflammatory papules and pustules, more extensive but confined to the face.

Grade4 Many comedones and deep lesions tending to coalesce and canalize, and involving the face and the upper aspects of the trunk.

Lesion counting.

Pillsbury DM et al.,1956.¹³⁷

2 Grading system by James and Tisserand Grade Descripion

Grade 1 Simple non-inflammatory acne comedones and a few papules.

Grade 2 Comedones, pastules and a few pustules.

Grade 3

Larger inflammatory papules, pustules and a few cysts; a more severe form involving the face, neck and upper portions of the trunk.

Grade 4 More severe, with cysts becoming confluent.

Lesion counting.

Witkowski JA et al., 2004. ¹³⁸

No. 面皰嚴重性量表 方法 參考文獻 3 Classification of acne severity on lesion counting of comedonal and papulopustular

per half face by Plewig and Kligman.

Grade Comedonal Papulopustular

1 Fewer than 10 comedones Fewer than 10 inflammatory lesions 2 Between 10 and 25 comedones Between 10 and 20 inflammatory lesions 3 Between 25 and 50 comedones Between 20 and 30 inflamm tory lesions 4 More than 50 comedones More than 30 inflammatory lesions

Lesion counting.

Witkowski JA et al., 2004. ¹³⁹ 4 Scale of acne severity based on percentage of reduction by Christiansen et al.

Scale Percentage of reduction Level 4 100 reduction Excellent 3 75–99% reduction Good 2 50–74% reduction Moderate 1 1–49% reduction Insufficient

0 Unchanged -1 Worse

Lesion counting.

No. 面皰嚴重性量表 方法 參考文獻 5 Severity index based on types of lesions by Michaelson et al..

Severity index Types of esion 0.5 Comedones

1 Papules

2 Pustules

3 Infiltrates 4 Cysts

Lesion counting.

Adityan B et al, 2009.

140

6 Acne grading method by Cook et al. using photographic standards

Grade Description

0 Up to small scattered comedones and/or small papules are allowed.

2 Very few pustules or three dozen papules and/or comedones; lesion are hardly visible from 2.5m away.

4 There are red lesions and inflammation to a significant degree; worth treating.

6 Loaded with comedones, numerous pustules; lesions are easily recognized at 2.5m.

8 Conglobata, sinus or cystic type acne; covering most of the face.

Photographic. Cook CH, et al, 1979.

141

No. 面皰嚴重性量表 方法 參考文獻 7 The degree of change and description by Samuelson.

The degree of change Description

Excellent There was a decrease of three or more grade numbers with reduced redness and tenderness.

Good There was a decrease of two grades with reduced redness and tenderness.

Moderate There was a decrease of one grade with reduced redness and tenderness.

None There was no change.

Worse There was an increase of one grade or more or an increase in redness or tenderness with the same grade.

Photographic. Witkowski JA et al., 2004. ¹⁴²

No. 面皰嚴重性量表 方法 參考文獻

8 Lesion

counting.

Lucky A et al., 1996.¹⁴³

No. 面皰嚴重性量表 方法 參考文獻 9 The Global Acne Grading System (GAGS) by Doshi et al.

Location Factor

(F) Severity(S) Local score

(F xS) Acne serverity

Forhead 2 0 No Mild 1-18

Right cheek 2 1 Comedone Moderate 19-30 Left cheek 2 2 Papule Severe 31-38 Nose 1 3 Pustule Very severe >39 Chin 1 4 Nodule

Chest and

upper back 3

Lesion counting.

Doshi A, et al.,1997.¹⁴⁴

10 The grade based on a photographic standard

Body part Mild Moderate Severe Face Grade 1

–Grade 4

Grade 5 –Grade 8

Grade 9 –Grade 12 Upper

chest and back

Grade 1 –Grade 3

Grade 4 –Grade 5

Grade 6 –Grade 8

Photographic. O’Brian SC et al., 1998. ¹⁴⁵

No. 面皰嚴重性量表 方法 參考文獻 11 面皰樣本調查的全球評估（IGA）標準

Grade Description

0 Clear skin with no inflammatory or noninflammatory lesions.

1 Almost clear; rare noninflammatory lesions with no more than one small inflammatory lesion.

2 Mild severity; greater than Grade 1; some noninflammatory lesions with no more than a few inflammatory lesions.

(papules/pustules only, no nodular lesions)

3 Moderate severity; greater than Grade 2; up to many noninflammatory lesions and may have some inflammatory lesions, but no more

than one small nodular lesion.

4 Severe; greater than Grade 3; up to many noninflammatory and inflammatory lesions, but no more than a few nodular lesions

lesion counting. 2005 年美國之 人體食品與藥 物健康管理局

146

No. 面皰嚴重性量表 方法 參考文獻 12 The grade based on a photographic standard and lesion counting

Total number of lesions Group

0–5 Mild 6–20 Moderate 21–50 Severe

>50 Very severe

Photograph and lesion counting.

Hayashi N, et al.,2008. ¹⁴⁷

表三、青少年面皰盛行率之大型研究回顧 國家 樣本數 面皰評估量表 面皰盛行率

(%)

中等至嚴重程度

(%) 研究型態 參考文獻

China

(Hong Kong) 522 91.3 NR CB, Q Yeung et al., 2002. ¹⁴⁸

Singapore 1,045 87.9 48.6 CB, Q Tan et al., 2007. ¹⁴⁹

Iran 1,002 93.2 14.0 CB, Q, CE Ghodsi et al., 2009. ¹⁵⁰

United Kingdom 317 49.8 21.5 SS, Q, CE Smithard et al., 2001. ¹⁵¹

Belgium 594 94.9 36.2 CB, Q, CE Nijsten et al., 2007. ¹⁵²

Portugal 1,290 82.1 23.8 CB, Q, CE Amado et al., 2006. ¹⁵³

Peru 1,857 44.1 19.2 CB, Q, CE Freyre et al., 1998. ¹⁵⁴

New Zealand

(Auckland) 847 91.0 (male) 79.0 (female)

6.9 (male)

1.1 (female) CB, Q Lello J et al., 1995. ¹⁵⁵

Australia 666 83.1 20.9 CB, Q, CE Kilkenny et al., 1998. ¹⁵⁶ CB, community-based; CE, clinical examination; NR, not reported; Q, questionnaire; SS=single school.

表四、面皰與飲食相關性研究之回顧

第三章 研究目標

本研究目的有三，如下列。

一、 台灣地區國中生面皰盛行率於各性別、年齡別與地區別之分布 二、 面皰之非飲食性相關因子與發炎性面皰發生之相關性

三、 面皰之飲食型態之橫斷面研究

第四章 材料與方法 第一節 研究對象

本研究採用 2010 至 2011 年台灣國中生營養健康調查(簡稱國中 營養調查)之資料，探討國中學生面皰盛行率，以及該疾病與飲食型態 和非飲食因素之關係。

第二節 抽樣設計¹⁵⁷

本次國中營養調查採用分層多段集束取樣法之抽樣設計。

一、 分層

首 先 根 據 台 灣 地 區 地 理 位 置 以 及 人 口 密 度 將 358 個 鄉 鎮 市 區 分 為五層，此外，考慮山地鄉居民之特殊生活飲食習慣，建立一個特殊 層，根據行政院原住民委員會之山地鄉認定標準，共計 30 個鄉鎮，

命名為山地層。

全國各層涵蓋的縣市以及特殊層包涵的鄉鎮市區定義如下。

台灣地區劃分五層，各層所涵蓋縣市：

1. 北部第一層：基隆市、台北縣、台北市。

2. 北部第二層：宜蘭縣、桃園縣、新竹縣、新竹市。

3. 中部層：南投縣、苗栗縣、台中縣、台中市、彰化縣、雲林縣。

4. 南部層：嘉義縣、嘉義市、台南縣、台南市、高雄縣、高雄市、屏東 縣、澎湖縣。

5. 東部層：花蓮縣、台東縣。

二、 分段

依 據 各 層 內 國 中 之 全 校 總 學 生 數( 多 至 少 ) 排 序 ， 接 著 以 PPS

（Probabilities Proportional to Sizes，PPS）抽樣原則於每層選出六所 學校，六層共得三十六所學校，於每個中選學校抽出 54 名學生，男女 各半，平均分配於三個年級。訪問時期為民國 99 年 9 月～100 年 3 月。

第三節 母體定義¹⁵⁸

在台灣地區具有正式學籍與中華民國國籍，並且就讀於九十 九學 年度（含）前教育部立案與招生上課之公、私立中學之國中學生；但 排除建立名冊時間內就讀補校、僑校或是特殊學校之學生。

第四節 樣本總數¹⁵⁹

預計共有 1,944 個樣本資料，呈現男女各半之分布。各層性別與 年齡組合之樣本分配如表五所示。

第五節 資料收集

本研究除了身體檢查項目以外，其他所有資料之收集皆採用 問卷 訪問。

一、 身體檢查項目

(1) 體位：身高、體重

(2) 體型：腰圍、臀圍、上臂圍、肩胛骨/三頭肌皮下脂肪厚度

(3) 骨質密度、全身體組成

(4) 血壓、收集腳指甲樣品、肺功能

(5) 血液臨床生化測定（ Ac ，lipids，uric acids，CRP，creatinine，

GOT，GPT，澱粉酶）、血液全套血球計數（CBC）、尿液礦物 質（Na，K，Ca，Mg，P，Creatinine）

(6) 體適能：捏力、握力、坐姿體前彎 二、 面皰問卷與分類

本問卷(附錄一)委託台大醫院皮膚科戴仰霞醫師設計，適用於「非 皮膚科醫師」之訪員進行面皰之調查。本調查的對象為台灣地區國中 學生，調查的方式為觀察男、女性在臉部不同部位(額頭、雙頰、鼻與

下巴)的面皰分佈狀況，並且根據臨床的面皰分類方式將病灶分為未發

炎與發炎兩種；未發炎面皰包括白頭與黑頭粉刺兩種，發炎面皰則為 紅腫丘疹和膿皰。為了方便訪察員快速記錄，臉部各區塊依據面皰數 目記載為三種等級—「0 顆、1 至 8 顆、8 顆以上」，當受試者之面皰 病變數目小於等於八顆時，請訪員直接寫下面皰病變之數目，若受試

者之面皰病變大於八顆，為了避免引發該學生情緒之不滿，所以請訪 員直接以「L」取代面皰病變數目。

在分析台灣地區國中生面皰盛行率之現況時，我們以臉部此 三區 塊之面皰數目總和定義全臉之面皰嚴重度，當受試者無患有任何面皰 病變，我們歸類為「全臉三區皆無」；「全臉三區皆有」表示額頭、

雙頰、鼻與下巴皆患有面皰病變；「儘有額頭有」則是受試者儘在額 頭患有面皰病變，但是在雙頰、鼻與下巴兩處皆無面皰病變之發生；

「儘有額頭無」表示受試者在雙頰、鼻與下巴都呈現面皰病變，額頭 是惟一無面皰病變之處；當受試者的臉部只有雙頰出現面皰病變，但 是額頭、鼻與下巴皆無任何面皰病變，我們定義為「僅在雙頰有」患 有面皰，然而當受試者之額頭、鼻與下巴都患有面皰病變，儘有額頭 區域無出現面皰，我們將其歸類為「僅在雙頰無」患有面皰；最後，

若受試者之面皰位於鼻與下巴，可是額頭、雙頰皆無產生面皰病變，

該受試者屬於「僅在鼻與下巴有」患有面皰之分類，但是當受試者之 面皰同時分散在額頭、雙頰兩區，儘有鼻與下巴無病變發生，我們定 義此受試者為「僅在鼻與下巴無」患有面皰。

本篇研究第二個目的是了解面皰病變與飲食型態之相關性。我 們 根 據 具 有 公 信 力 之 美 國 人 體 健 康 藥 物 與 食 物 管 理 局 在 2005 年 所發佈之「面皰治療之藥物手則(IGA)¹⁶⁰」，訂定面皰嚴重性分級，

但是為了以減縮維度回歸進行分析，我們將 IGA 之級數從原本之 五級延伸至七級 (表六)：當受試者臉部儘患有未發炎性面皰（黑頭 粉刺與白頭粉刺）之狀況下，我們歸類受試者為第一級、第二級、

第三級、第四級，其受試者之面皰症狀依序分別為無患有面皰、一 到三顆、四到二十四顆但任一臉區皆小於或等於八顆、任一臉區患 有八顆以上；當受試者臉部患有發炎性面皰病變（丘疹與膿疱），

我們將此群受試者歸類至第五級至第七級，第五級、第六級、第七 級分別為患有一至三顆、四到二十四顆、任一臉區患有八顆以上之 發炎性面皰。

三、 飲食頻率問卷

本研究以 2010 年國中營養調查之飲食頻率問卷收集學生飲食頻 率(附 錄 二 )。 飲 食 問 卷 涵 蓋 52 種 食 品 項 目 如 表 二 十 六 所 示 (表 二 十 六、國中男、女學生 52 種食物飲食頻率之比較)，我們依照減縮維度 回 歸 分 析 所 得 之 因 素 荷 量 值 與 食 品 之 相 似 性 進 行 食 物 項 目 之 合 併 成 34 項；每位個案接受經過訓練之受訪員之訪問，回答食品攝取頻率。

第六節 面皰之可能危險因子

為了瞭解面皰與飲食型態之相關性，我們根據前人文獻找出 影響 面皰發展之干擾因子，以進行面皰與飲食型態之相關性研究之校正。

一、 青春期發展階段

以青春期發展量表請見附錄三評估國中學生之青春期發展階 段。

在男生的部份，詢問其身高之成長、腋毛與體毛生長情況、粉刺和面 皰等皮膚之改變、聲音低沉、臉上鬍鬚之發展狀況；女生的部份，除 了詢問其身高之成長、腋毛與體毛生長情況、粉刺和面皰等皮膚之改 變，也訪問乳房變大與經期是否開始。根據 Carskadon MA¹⁶¹等人之青 春期發展階段分類，每個選項都有一個分數：尚未開始、剛開始、已 確定在進行、已完成、不知道或拒答此六個選項分別為一分、兩分、

三分、四分、零分。女性有初經得四分、沒有初經得一分。計算所有 題目之總分，在男生方面，總分三分、四或五分(但無任何一題得到三 分)、六到八分(但無任何一題得到四分)、九到十一分、十二分依序代 表著未進入青春期、青春期前期、青春期中期、青春期後期、青春期 結束；在女生方面，總分三分、三分且無初經、四分且無初經、小於 等於七分且有初經、八分且有初經分別表示未進入青春期、青春期前 期、青春期中期、青春期後期、青春期結束。

二、 肥胖程度

依據行政院衛生署頒布之「兒童與青少年肥胖定義指標」請 見附 錄四 ，以身體質量指數 (BMI) 定義男、女性在十二歲至十五歲之過 重、肥胖與正常範圍，每一個性別、年齡層有不同之切點。例如：男 生部份：十一歲之 BMI 介於 15.8 至 21.0 為正常範圍，若 BMI 大

於等於 21 為過重，當 BMI 大於等於 23.5 為肥胖；在女生部分，十 一歲之 BMI 介於 15.8 至 20.9 為正常範圍，若 BMI 大於等於 20.9 為過重，當 BMI 大於等於 23.1 為肥胖。

三、 心理沮喪程度

簡式健康量表¹⁶²請見附錄五，該量表由臺大李明濱教授等人所發 展，主要為精神症狀之篩檢表，目的在於能短時間瞭解個人之心理照 護需求。 此量表內有五個提問：

第一題為「睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒」

第二題為「緊張不安」

第三題為「覺得容易苦惱或動怒」

第四題為「感覺憂鬱、心情低落」

第五題為「覺得比不上別人」

每一題都有五個選擇項目：「完全沒有」、「輕微」、「中 等程 度」、「厲害」、「非常厲害」，每個選項有一個得分，將一到五題 分數之加總進行心理沮喪程度之分類。

四、 吸煙

以問卷(附錄六)訪問受訪者目前是否「曾經抽過菸」，或是「有抽 菸的習慣」以及其抽菸的頻率，我們將「沒有抽過菸」、「有，只嘗 試過一二次而已」或是「已戒菸者」歸類為「無吸菸者」，「偶爾抽 菸」與「天天抽菸」者歸類為「有抽菸者」。

五、 飲酒

以問卷(附錄六)收集受訪者飲酒或是飲用含有酒精性飲料(例如保 力達 B) 之習慣，我們將「沒有」飲酒或是飲用含有酒精性飲料之習

慣者歸類為「無飲酒者」，若受試者寫出其飲酒頻率，我們將此類受試

者歸類為「飲酒者」，並且去除以「不知道」、「拒答」回覆之受試者，

以利後續統計。

六、 嘗試減重

我們認為當學生嘗試減重時，可能改變其飲食習慣，或是因 為不 滿意自己的體重而促使心理受到影響，因此我們採用嘗試減重問卷之

題目(附錄七)：「請問您最近半年（或六個月），是否有嘗試減輕體 重（包括飲食、運動、藥物等方式）？」，回答項目有四種：「有」、

「沒有」、「不知道」、「拒答」。

七、 運動與流汗

利用問卷(附錄八)訪問學生「每星期做幾次會讓你明顯流汗、呼吸 和心跳明顯增加的運動或活動」，回覆項目有「平均每週少於一次」、「平 均每週約一次」、「平均每週二到三次」、「平均每週四到六次」、「平均 每週七次以上」。

八、 防曬

問 卷 訪 問 受 試 者 過 去 兩 週 皮 膚 照 射 陽 光 之 情 況 與 時 間 請 見 附 錄 九：第一題「請問您有沒有曝曬到戶外陽光?有的話，多久一次?」；

回答選項有五個，分別是「有，每周__次」、「有，每天__次」、「不 知道」、「拒答」、「沒有」。第二題「請問您在戶外陽光下採取的 防曬措施有什麼？」，可複選以下五個選項

（1）皮膚直接曝曬，沒有防曬措施

（2）冬季時平常穿著的長袖衣物(夏季時為防曬而穿戴的長袖衣 物、袖套)

（3）戴帽

（4）撐陽傘

（5）用防曬油/防曬乳或是有防曬功能的保養品、化妝品（乳液、

粉底、粉餅等）、隔離霜等產品

（N）N(表示不知道)

（R）R(表示拒答)

根 據 兩 題 的 答 案 ， 當 受 試 者 有 曝 曬 到 戶 外 陽 光 且 有 使 用 防 曬 措

施，我們將其歸類至「有防曬者」，但若受試者有曝曬到戶外陽光且以

皮膚直接曝曬，我們將其分類至「無防曬者」。

九、 上下腹部疼痛頻率

我們以功能性消化腸胃道症狀評估問卷收集受試者上、下腹 部疼 痛頻率請見附錄十。

第一題訪問受試者在過去兩個月內，是否曾經有過肚臍以上 之腹 部疼痛或不適感，上腹部是指肚臍以上之腹部，這部份之不舒服往往 有胃痛、想吐、脹氣、吃不下等症狀，回答選項如下：「從來沒有」、「一 個月內一至三次」、「一週內一次」、「一週內大於一次」、「每天都惠」、

「不知道」、「拒答」。

第二題評估受試者在過去兩個月內是否曾經有肚臍周圍或肚 臍以 下之腹痛，女性不包含月經引起之疼痛或不適，本題選項內容與上題 相同。

第七節 遺漏值之處理

本 研 究 共 有 188 筆 資 料 之 受 試 者 以 不 知 道 或 是 拒 答 作 為 回 覆 時，我們定義為遺漏值，亦將該資料刪除。

第八節 資料之統計分析 一、 國中生面皰盛行率

在分層多段集束取樣法之原則下，每一個合格之研究對象之 中選 機率根據其性別、年齡、設籍地區而異，所以我們在計算盛行率時會 針對每一個案例進行加權，以便對全台灣國中學生進行推論，再者，

此抽樣設計亦可對各分層、各性別之營養健康狀況進行推論。

國中生面皰盛行率是以 SUDDAN 10.0 進行之統計分析，根據台 灣地區國中生營養調查分層多段集束取樣法之抽樣機率加權後之盛行 率，其加權使用之權數如表十所示。 (表七、國中男女生面皰盛行率 計算使用之權數表)。

二、 飲食型態分析

1. 單一飲食頻率與性別之相關性

我們以 student’s T-test 分析男、女性之 52 種單一飲食頻率之差異。

2. 類別變項-面皰之可能危險因子’

我們觀察面皰患者與無面皰之受試者於影響面皰發展之可能 危險 因子之分布，將年級、肥胖、青春期階段、地區層、吸煙、飲酒、心 理沮喪、嘗試減重、激烈運動頻率、防曬、上下腹部疼痛這幾個變數