104 年至 106 年「闔家安康」公教員工團體意外保險投保計畫
單位:新台幣／元 保障內容／投保計畫
計畫一 計畫二 計畫三 計畫四
現職員工 現職員工之 配偶
現職員工之 子女
現職員工及配 偶之父母
團體意外傷害保險金 300 萬 300 萬 100 萬 200 萬
重大燒燙傷保險金 105 萬 105 萬 35 萬 70 萬
團體航空意外傷害保險金 300 萬 300 萬 300 萬 300 萬
團體意外一至六級傷殘補償金 殘廢保險金
1%X100 個月 殘廢保險金 1%X100 個月
殘廢保險金 1%X100 個
月
殘廢保險金 1%X100 個月 團體意外傷害保險特定意外雙倍給付保險金 300 萬 300 萬 300 萬 300 萬
團體傷害醫療保險金 3 萬 3 萬 2 萬 1 萬
團體意外傷害門診日額津貼保險金 300 元 300 元 200 元 100 元 意外傷害醫療日額給付保險附約
(同一次事故，住院天數最高 365 天) 1,000 元 1,000 元 1,000 元 1,000 元 意外門診費用保險金附加條款
(住院前 7 天出院後 7 天) 500 元 500 元 500 元 500 元 意外傷害住院加護病或房燒燙傷中心保險金
(同一次事故，住院天數最高 365 天) 1,000 元 1,000 元 1,000 元 1,000 元 每次意外住院手術費用保險金附加條款
(依手術比例給付，1 倍~80 倍) 1,000 元 1,000 元 1,000 元 1,000 元 骨折未住院津貼保險金 依南山人壽團體意外傷害醫療日額給付保險附約第十三條給付
每年年繳保費 1,140 元/人 1,140 元/人 588 元/人 864 元/人 (本專案承保對象限意外險職業分類等級第 1 到第 4 職級人員，免健康聲明，免體檢)
壹、說明：
一、被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照 本契約的約定，給付保險金。前述意外傷害事故，係指非疾病引起之外來突發事故。
二、依保險法規定，訂定契約時，以未滿15 足歲之未成年人為被保險人，其身故保險金之給付於被保險人滿 15 足歲之日起發生效力。殘廢保險金之給付依南山人壽團體意外傷害保險保險單條款第十一條規定辦理。
貳、投保計畫期間：自104 年 4 月 1 日零時起至 106 年 3 月 31 日 24 時止（註：保費為每年年繳）
叁、被保險人資格：
一、投保對象：中央及地方各機關、公私立學校及公營事業機構編制內現職員工（含各機關派駐海外人員、依
「聘用人員聘用條例」及「行政院暨所屬機關約僱人員僱用辦法」進用之約、聘僱人員，不含留職停薪人員）
及其配偶、父母、子女，以意外險職業分類第1 至4 職級人員為範圍。
二、現職員工本人需加保，眷屬始可附加。現職員工一旦不符被保險人資格者需辦理退保，眷屬亦需同時間退 保 (被保險人於保險生效後一旦申請退保，當年度則不再受理重新加保申請，於下一保單年度始能再申請 加保)。
肆、年齡限制：
一、現職員工及配偶投保年齡上限為70 歲，續保可至 80 歲，父母親(含配偶之父母) 投保年齡上限為 80 歲。
二、現職員工之子女及繼子女，投保年齡為自出生起至30 歲止。
伍、加退保作業：
一、加保作業：
填寫【團險加入表】表格，每月 12 日前可經由以下方式加保
（二）加入表文件可以直接郵寄寄達 (40878 台中市五權西路 2 段 100 號 8 樓 南山人壽中區團險客服科)，
或聯絡本公司服務專員(詳下表各縣市服務專員聯絡表)，服務專員將儘速安排專案服務人員至被保險人 現職機關收件、核保、收取保費及提供相關服務。
（三）若有投保資料不齊需補辦事項，應於當月25 日前補辦完成，經核保通過後，自次月一日正式生效；若 未能於期限內完成加保，則延至再次月生效。
二、退保作業：
（一）被保險人於保險年度屆滿時，可自行填寫【團險加入表】表格提出不續保/退保申請。
（二）被保險人於保險生效後一旦申請退保，則不再受理重新加保申請，於下一保單年度始能再申請加保)。
三、異動作業：
被保險人於保險期間內，可自行填寫【團險加入表】表格提出異動申請，包含身份資料變更/受益人變更/機 關單位變更等。
陸、其他規定：
一、若本人與眷屬同為全國各級機關、公私立學校及公營事業機構編制內現職員工，僅得選擇一種身份參加，不 得互以眷屬身份重複加保，每位員工、眷屬限投保一份。
二、本專案承保對象限意外險職業分類第1 至 4 職級人員，若有不實職級說明，本公司將解除契約，發生事故 後亦同。若於保險年度中職業等級變動為非第1 至 4 職級人員，則需提出變更退保，南山人壽將退還未到 期保費。（職業等級依南山人壽職業分類表列為主）
三、被保險人信用卡扣款時間：生效月當月5 日、20 日進行扣款；如扣款不成功，保險公司將發照會通知單，
由服務代表通知被保險人進行補正資料，如於第二次扣款失敗者，其保單自始不生效力。
四、加保之被保險人（含眷屬）於投保時已知懷孕者，如已懷孕28 週以上者，本公司暫不予承保；但自生產 後第31 天起可提出申請加保。
五、本保險之保險效力將持續至該期保險費之保險年度屆滿時為止。
六、被保險人若為外籍人士，需提供居留證與護照影本。
七、以上事宜若有疑義時，以要保單位與保險公司訂定之保單條款為依據。
【各縣市服務專員聯絡表】
【南山人壽104 年至 106 年「闔家安康」公教員工團體意外保險服務專線：請洽0800-020-090】
縣市 服務代表 聯絡電話 縣市 服務代表 聯絡電話
台北市 新北市 基隆市 宜蘭縣
蘇祐宸 0936-737-770 (02)8758-
5249 雲林縣
嘉義市
台南市 羅欽禮 0963-366-436
(05)2782610#363 吳怡欣 0919-596-351 (02)8758-
9235
郭蓓芬 0920-018-015 (02)8758- 5243
廖壬梅 0937-898-461 (02)8758- 9235
高雄市屏東縣 花蓮縣 台東縣 澎湖縣 金門縣 連江縣(馬祖)
郭立人 0931-775-925 (07)236-3466#701 陳世忠 0937-852-671
(02)8758-5261 葉宗鑫 0933-931-941
(02)8758-5241 桃園縣
新竹縣 苗栗縣
張明惠 0988-387-650 (03)535- 1870# 181
王莉琪 0938-839-753 (07)236-3466#714 陳亦嬿 0970-090-470 (03)535-
1870# 181 台中市
彰化縣 南投縣
王淑貞 0919-133-828 (04)2472- 2229# 2295
接續背面必填
104 年至 106 年「闔家安康」公教員工團體意外保險加入表
注意：1.本表為初次加保時填寫，凡新加保者（不論是員工本人或眷屬），均應填寫現職員資料，以利歸 戶核對。員工本人申請投保且經核保通過受理者，始受理其眷屬之投保申請。2.所有新加保之員工及眷屬，
一律請填寫此加入表。3.生效日期：每月 12 日前申請，次月 1 日生效。
服務機關名稱： 員工姓名： 身分證字號：
部門名稱： 聯絡電話(必填)： 分機 : 行動電話(必填)：
郵遞區號(必填):□□□聯絡地址(必填)： 到職日(必填):
被保險人明細：◎書寫資料若有塗改，請在塗改旁簽名(本人簽名)，以免退件。
加 保 退
保 變 更 身份別
被保險人
簽署(請以正楷填寫) 工作職稱及內容 身分證字號 出生日期
身故受益人(限家屬或法定繼承人)如未填 寫視同同意依保單約定(依民法給付順位)
姓 名 關係
員工 配偶
子女 未滿20 歲子女 之法定代理人 (父或母親)親簽 : 子女
子女 本人父母 本人父母 配偶父母 配偶父母
◎被保險人已確實瞭解投保險種、保險金額及保險費符合投保目的及與實際需求相當。
◎被保險人已確認本表所提供之相關資料正確無誤(含受益人之指定)。
員工本人簽署(必填) 親簽 申請日期(必填)： 年 月 日 約定及注意事項:
*本人（被保險人）同意加保南山人壽本保險內容，並同意本申請書之信用卡授權人代為繳交應繳付之保險費。
*未滿七歲者或無行為能力人，由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名；七歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代 理人簽名；以上簽名於續保時仍有效。
*本人(被保險人、要保人)同意南山人壽就本人之個人資料，於「個人資料保護法」所規定之範圍內，有為蒐集、處理及利用 之權利。
*本人(被保險人、要保人)同意南山人壽將本申請書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦連線，並同意產、壽險公會之 會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠參考，但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或 理賠，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。
＊本人（被保險人）同意南山人壽得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。
*南山人壽將會依「保險業招攬及核保理賠辦法」等相關規定，對被保險人進行財務核保暨訪視、抽樣電訪、抽樣體檢等作業。
*南山人壽對於本保單之上述被保險人保有最終承保與否之決定權。
*本保險商品皆為團體一年定期保險，續保須經契約雙方議定，南山人壽不保證續保。
接續背面必填
繳費方式： 採年繳保費。
轉帳授權書： 本人授權自保單生效日起，由本人之下列信用卡帳戶扣除本人及加保眷屬之保險 費並支付南山人壽保險股份有限公司，本人將遵守信用卡合約書之規定。如因授權書內容填寫錯 誤，或其他原因致發卡銀行無法代扣保險費，本授權書之效力即行終止，唯其情形得以補正，不 在此限。本授權書未記載事項，係依一般銀行慣例及相關法令辦理。
授權人(持卡人)
*限員工本人或被保險人之一*
姓名/身分證字號
姓名:
ID:
信用 卡別
□Visa □Master
□JCB
1.恕不受理美國運通卡 2.信用卡繳費無折扣 信用卡卡號 - - -
信用卡有效期限 從 月 年(西元) 至 月 年(西元) 授權人(持卡人)簽名
*本授權人同意繳交之金額為所有被保 險人之總保險費
(此簽名樣式應同信用卡簽名) 簽署 日期
※本自費保險一律採信用卡扣款，倘連續扣款二次不成功，則保險不生效力。
1.信用卡僅有效期間更新而卡號不變時，本轉帳授權仍然有效，但授權人應將更新之效期以書面通知本公司修改，
若未接獲通知南山人壽得自動延展有效期限並進行扣款，以維護保單效力。
2.本公司將於扣款月當月 5 日、20 日進行扣款一次，遇假日提前扣款；若 2 次扣款失敗則保險自始不生效力。
【保險年度中保障生效日對應保費表】
申請 日
104/04/1 2 前申
請
104/05/1 2 前申
請
104/06/1 2 前申
請
104/07/1 2 前申
請
104/08/1 2 前申
請
104/09/1 2 前申
請
104/10/1 2 前申
請
104/11/1 2 前申
請
104/12/1 2 前申
請
105/01/1 2 前申
請
105/02/1 2 前申
請 生效
日
104/04/0 1
104/04/0 1
104/07/0 1
104/08/0 1
104/09/0 1
104/10/0 1
104/11/0 1
104/12/0 1
105/01/0 1
105/02/0 1
105/03/0 1 員工/
配偶 1,140 1,140 855 760 665 570 475 380 285 190 95
子女 588 588 441 392 343 294 245 196 147 98 49
父母 864 864 648 576 504 432 360 288 216 144 72
備註：若保障非104/04/01 生效者，按上表收取非整年保費
提醒您，請於簽署完成後，再次確認上述各欄位資料皆已填妥且正確無誤，如有問題請與服務人員聯絡，
謝謝您。
104 年至 106 年「闔家安康」公教員工團體意外保險蒐集、處理及利用個人資料告知書
壽險業履行個人資料保護法告知義務內容
南山人壽保險股份有限公司(下稱本公司)依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項規 定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱：
一、蒐集之目的：
(一)○○一人身保險
(二)一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務
二、蒐集之個人資料類別：
(一)姓名。
(二)身分證統一編號。
(三)地址。
(四)要保書、要保文件等其他基於保險契約所提供之個人資料。
三、個人資料利用之期間、地區、對象、方式：
(一)期間：本公司因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。
(二)對象：本公司、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財 團法人保險事業發展中心、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之公司、台 灣票據交換所、依法有調查權機關或金融監理機關。
(三)地區：上述對象所在之地區。
(四)方式：合於法令規定之利用方式。
四、依據個資法第三條規定，台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：
(一)得向本公司行使之權利：
1.向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。
2.向本公司請求補充或更正。
3.向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。
(二)行使權利之方式：書面。
五、台端不提供個人資料所致權益之影響：
台端若未能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作
業，因此可能婉謝承保、遲延或無法提供 台端相關服務。
104 年至 106 年「闔家安康」公教員工團體意外保險『加入表』
注意：1.本表為初次加保時填寫，凡新加保者（不論是員工本人或眷屬），均應填寫現職員資料，以利歸 戶核對。員工本人申請投保且經核保通過受理者，始受理其眷屬之投保申請。2.所有新加保之員工及眷屬，
一律請填寫此加入表。3.生效日期：每月 12 日前申請，次月 1 日生效。
服務機關名稱： 南山中學 員工姓名： 童小雨 身分證字號： A200234567
單位名稱： 輔導處 聯絡電話(必填)： 02-12345678 分機 : 131 行動電話(必填)：0912-555-666 聯絡地址及郵遞區號：(必填)：台北市 110 莊敬路 168 號 1 樓 到職日(必填): 100 年 04 月 01 日 被保險人明細：◎書寫資料若有塗改，請在塗改旁簽名(本人簽名)，以免退件。
加 保 退
保 變
更 身份別 被保險人
簽署(請以正楷填寫) 工作職稱及內容 身分證字號 出生日期
身故受益人(限家屬或法定繼承人)如未填 寫視同同意依保單約定(依民法給付順位)
姓 名 關係
V 員工 童小雨 教師/教學 A200234567 65/01/01 王大林 配偶
V 配偶 王大林 郵差/ 外勤郵務人員 A100345678 50/01/01 童小雨 配偶
V 子女 王翰 未滿20 歲子
女之法定代 理人(父或母 親)親簽 : 童小雨
A100520520 90/01/01
子女 子女
V 本人父母 童仁 負責人/經營文具店 F100456123 45/01/01 童小雨 子女 本人父母
配偶父母 配偶父母
員工本人簽署(必填) 童小雨 親簽 申請日期(必填)： 104 年 04 月 01 日 約定及注意事項:
*本人（被保險人）同意加保南山人壽本保險內容，並同意本申請書之信用卡授權人代為繳交應繳付之保險費。
*未滿七歲者或無行為能力人，由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名；七歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定 代理人簽名；以上簽名於續保時仍有效。
*本人(被保險人、要保人)同意南山人壽就本人之個人資料，於「個人資料保護法」所規定之範圍內，有為蒐集、處理及利 用之權利。
*本人(被保險人、要保人)同意南山人壽將本申請書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦連線，並同意產、壽險公會 之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠參考，但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承 保或理賠，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。
＊本人（被保險人）同意南山人壽得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。
*南山人壽將會依「保險業招攬及核保理賠辦法」等相關規定，對被保險人進行財務核保暨訪視、抽樣電訪、抽樣體檢等作業。
*南山人壽對於本保單之上述被保險人保有最終承保與否之決定權。
*本保險商品皆為團體一年定期保險，續保須經契約雙方議定，南山人壽不保證續保。
擇一提供行政院所屬機關學校現職員工身分證明文件（浮貼於此欄）
填寫範例
繳費方式： 採年繳保費。
轉帳授權書： 本人授權自保單生效日起，由本人之下列信用卡帳戶扣除本人及加保眷屬之保險 費並支付南山人壽保險股份有限公司，本人將遵守信用卡合約書之規定。如因授權書內容填寫錯 誤，或其他原因致發卡銀行無法代扣保險費，本授權書之效力即行終止，唯其情形得以補正，不 在此限。本授權書未記載事項，係依一般銀行慣例及相關法令辦理。
授權人(持卡人)
*限員工本人或被保險人之一*
姓名/身分證字號
姓名: 童小雨 ID: A200234567
信用 卡別
■Visa □Master
□JCB
1.恕不受理美國運通卡 2.信用卡繳費無折扣 信用卡卡號 1234 - 5678 - 9012 - 3456
信用卡有效期限 至 09 月 2020 年(西元) 授權人(持卡人)簽名
*本授權人同意繳交之金額為所有被保 險人之總保險費
(此簽名樣式應同信用卡簽名)
童小雨 簽署
日期 04/01/2015
※本自費保險一律採信用卡扣款，倘連續扣款二次不成功，則保險不生效力。
1.信用卡僅有效期間更新而卡號不變時，本轉帳授權仍然有效，但授權人應將更新之效期以書面通知本公司修改，
若未接獲通知南山人壽得自動延展有效期限並進行扣款，以維護保單效力。
2.本公司將於扣款月當月 5 日、20 日進行扣款一次，遇假日提前扣款；若 2 次扣款失敗則保險自始不生效力。
【保險年度中保障生效日對應保費表】
申請 日
104/04/1 2 前申
請
104/05/1 2 前申
請
104/06/1 2 前申
請
104/07/1 2 前申
請
104/08/1 2 前申
請
104/09/1 2 前申
請
104/10/1 2 前申
請
104/11/1 2 前申
請
104/12/1 2 前申
請
105/01/1 2 前申
請
105/02/1 2 前申
請 生效
日
104/04/0 1
104/04/0 1
104/07/0 1
104/08/0 1
104/09/0 1
104/10/0 1
104/11/0 1
104/12/0 1
105/01/0 1
105/02/0 1
105/03/0 1 員工/
配偶 1,140 1,140 855 760 665 570 475 380 285 190 95
子女 588 588 441 392 343 294 245 196 147 98 49
父母 864 864 648 576 504 432 360 288 216 144 72
備註：若保障非104/04/01 生效者，按上表收取非整年保費
