新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置實施計畫附件 目 錄
※由申請人自行下載相關表件使用。紙張一律採用 A4 白色普通影印紙，並依各表頁數單/雙面直式列印。
附件一：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置作業流程圖 附件二：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置重要日程表 附件三：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置評量地點對照表 附件四：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置書面審查原則
附件五：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置書面審查採認獎項一覽表 附件六：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置繳費說明
表件 A：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置書面審查申請表
表件 A-1：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置觀察推薦表（數理類）
表件 A-2：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置觀察推薦表（語文類）
表件 A-3：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置書面審查學生競賽作品（數理 類）之共同作品同意書
表件 B：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置轉銜評估申請表
表件 B-1：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置學習檔案自我檢核表
表件 C：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置評量證（含違反評量規則處理方 式一覽表）（雙面列印）
表件 D：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置身心障礙暨重大傷病學生評量 服務申請表
附件 E-1：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置能力評量申請表（六年級）
附件 E-2：新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置能力評量申請表（七年級）
附件 第 1 頁/共 27 頁
附件一
新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置作業流程圖
※管道二及管道三擇一申請數理類或語文類。
非該類學術性向資賦優異 學校提供適性教育
每年 1 月
鑑輔會核予該類學術性向資賦優異資格
安置就讀/學區學校，提供資優教育 未通過 每年 1 月
未通過 性向/能力評量 具潛能之一般學生
（六、七年級）
管道三：能力評量
每年 12、8 月
書面審查 未通過
管道一：書面審查 具特殊表現之學生
（六至九年級）
符合鑑定辦法第 16 條第 2~4 款 通過
性向/能力評量
(含學習檔案檢核)
已具一般智能資優資格之 學生（六年級）
管道二：轉銜評估
通過
申請鑑定
原就讀學校特教業務承辦處室
符合鑑定辦法第 16 條第 1 款
通過
未通過
申請
原就讀學校特教業務承辦處室
實作評量
通過
符合鑑定辦法第 16 條第 1 款 必要時
附件 第 2 頁/共 27 頁
附件二
新 北 市 1 0 9 學 年 度 國 民 中 學 學 術 性 向 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 安 置 重 要 日 程 表
編號 工 作 事 項 日 期 備 註
1 公告
實施計畫及申請表件
108 年
11 月 4 日（星期一）
上午 9 時起，公告於本市特殊教育資訊網、
資優教育資訊網及本市公私立國民中小學網 站。
2
管道一書面審查 申請（第一次）
12 月 9 日（星期一）
至 12 月 11 日（星期三）
1. 上午 9 時至下午 4 時，家長備齊資料（詳 見表件 A 所列）向「就讀學校」特教業務 承辦處室申請。
2. 學校受理申請並完成網路提報。
管道一書面審查 寄/親送資料（第一次）
12 月 9 日（星期一）
至 12 月 12 日（星期四）
學校於 12 月 12 日下午 4 時前，掛號郵寄（郵 戳為憑）或親送申請表件至本市資優中心，
逾期視同放棄申請。
3 通知
書面審查鑑定結果
12 月 31 日（星期二）
前
以電子公文函知各校並郵寄鑑定結果通知，
續由學校轉發學生或家長。
4
管道二轉銜評估 管道三能力評量 性向/能力評量申請
109 年
1 月 6 日（星期一）
至 1 月 8 日（星期三）
1. 上午 9 時至下午 4 時，家長備齊資料（詳 見表件 B 或表件 E 所列）及評量證（表件 C）向「就讀學校」特教業務承辦處室申 請。
2. 學校受理申請並完成網路提報。
管道二轉銜評估 寄/親送資料
1 月 6 日（星期一）
至 1 月 10 日（星期五）
學校於 1 月 10 日下午 4 時前，掛號郵寄（郵 戳為憑）或親送申請表件至本市資優中心，
逾期視同放棄申請。
管道二轉銜評估 管道三能力評量 性向/能力評量繳費
1 月 6 日（星期一）
至 1 月 10 日（星期五）
24 時止
家長依繳費單繳費，並向學校交回繳費憑 證，以完成報名程序。
5 性向/能力評量 3 月 7 日（星期六）
1. 評量地點為各分區協辦學校，詳附件三。
2. 3 月 6 日（星期五）中午 12 時於各分區協 辦學校網站公告評量座位表及相關注意事 項。
6
通知
轉銜評估鑑定結果及 能力評量性向/能力
評量結果
3 月 31 日（星期二）
前
以電子公文函知各校並郵寄鑑定結果/評量 結果通知，續由學校轉發學生或家長。
7 性向/能力評量複查 4 月 8 日（星期三） 上午 9 時至下午 4 時，家長備齊複查申請文 件及費用，親至本市資優中心辦理。
附件 第 3 頁/共 27 頁
8
管道三能力評量 實作評量網路提報
4 月 9 日（星期四）
至 4 月 10 日（星期五）
上午 9 時至下午 4 時，學校依「性向/能力評 量通過名單」完成網路提報，並列印繳費單。
管道三能力評量 實作評量繳費
4 月 13 日（星期一）
至 4 月 15 日（星期三）
24 時止
學校將繳費單交給家長或學生，家長依繳費 單繳費，並向學校交回繳費憑證，以完成報 名程序。
9 實作評量 5 月 2 日（星期六）
1. 評量地點：性向/能力評量結果通知單指定 之學校。
2. 5 月 1 日（星期五）中午 12 時於各指定學 校網站公告評量座位表及相關注意事項。
10 通知能力評量 鑑定結果
6 月 11 日（星期四）
前
以電子公文函知各校並郵寄鑑定結果通知，
續由學校轉發學生或家長。
11 實作評量複查 6 月 19 日（星期五） 上午 9 時至下午 4 時，家長備齊複查申請文 件及費用，親至本市資優中心辦理。
12
管道一書面審查 管道二轉銜評估 管道三能力評量
報到入學
各國中新生報到日 上午 9 時至 12 時
上午 9 時至 12 時，由學生本人、家長或委 託人，向國中就讀學校特教業務承辦處室報 到，並繳交「國中學術性向資賦優異學生鑑 定結果通知書」影本（正本驗畢發還）及「資 優教育服務申請書」正本。逾時未報到者，
學校將無法及時提供相關資優教育服務。
13
管道一書面審查 申請（第二次）
8 月 3 日（星期一）
至 8 月 5 日（星期三）
1. 上午 9 時至下午 4 時，家長備齊資料（詳 見表件 A 所列）向「就讀學校」特教業務 承辦處室申請。
2. 學校受理申請並完成網路提報。
3. 本次申請限國中七至九年級學生。
管道一書面審查 寄/親送資料（第二次）
8 月 3 日（星期一）
至 8 月 6 日（星期四）
學校於月 12 日下午 4 時前，掛號郵寄（郵戳 為憑）或親送申請表件至本市資優中心，逾 期視同放棄申請。
14 通知
書面審查鑑定結果
8 月 26 日（星期三）
前
1. 以電子公文函知各校並郵寄鑑定結果通 知，續由學校轉發學生或家長。
2. 9 月 1 日（星期二）上午 9 時至 12 時，由 學生本人、家長或委託人，向國中就讀學 校特教業務承辦處室繳交「國中學術性向 資賦優異學生鑑定結果通知書」影本（正 本驗畢發還）及「資優教育服務申請書」
正本。逾時未繳交者，學校將無法及時提 供相關資優教育服務。
《新北市特殊教育資訊網》http://www.sec.ntpc.edu.tw
《新北市資優教育資訊網》https://www.sec.ntpc.edu.tw/gifted
《新北市資優教育資源中心》23583 新北市中和區立人街 2 號（秀山國小慈母堂 4 樓）
連絡電話:（02）29438252 分機 713~718。
附件 第 4 頁/共 27 頁
附件三
新北市 109 學年度國民中學學術性向（數理類）資賦優異學生鑑定安置 性向/能力評量地點對照表
說明：
1. 以下為數理類性向/能力評量地點。例：中和國中學生的評量地點為「福和國中」。 2. 數理類實作評量地點：六年級同下表，七年級統一在永和國中。
3. 設籍本市但就讀外縣市學校者，依戶籍學區學校安排評量地點。
4. 本表僅為評量地點對照，國中入學仍應就讀戶籍學區學校。
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評量地點 學生就讀學校
福和國中
（共 17 校）
永和國中、福和國中、永平高中（國中部）、中和國中、漳和國中、私立南山高 中（國中部）、私立竹林高中（國中部）
秀山國小、景新國小、網溪國小、頂溪國小、秀朗國小、永平國小、永和國小、
私立育才國小、私立竹林國小、私立及人國小
中山國中
（共 24 校）
江翠國中、中山國中、大觀國中、新埔國中、板橋國中、光復高中（國中部）、
海山高中（國中部）、私立光仁高中（國中部）
板橋國小、後埔國小、新埔國小、埔墘國小、海山國小、江翠國小、莒光國小、
國光國小、中山國小、文聖國小、文德國小、實踐國小、大觀國小、光復國小 積穗國中
（共 12 校）
積穗國中、自強國中、錦和高中（國中部）、忠孝國中、重慶國中
中和國小、積穗國小、興南國小、復興國小、自強國小、錦和國小、重慶國小
義學國中
（共 20 校）
義學國中、泰山國中、五股國中、中平國中、頭前國中
榮富國小、中信國小、昌隆國小、昌平國小、興化國小、頭前國小、國泰國小、
泰山國小、明志國小、同榮國小、義學國小、五股國小、德音國小、成州國小、
更寮國小
碧華國中
（共 31 校）
碧華國中、三和國中、二重國中、光榮國中、明志國中、三重高中（國中部）、
蘆洲國中、鷺江國中、三民高中（國中部）、私立格致高中（國中部）、私立金陵 女中（國中部）、私立徐匯高中（國中部）
三重國小、興穀國小、正義國小、二重國小、重陽國小、厚德國小、永福國小、
碧華國小、光榮國小、五華國小、修德國小、光興國小、三光國小、集美國小、
成功國小、蘆洲國小、鷺江國小、仁愛國小、忠義國小
土城國中
（共 20 校）
土城國中、中正國中、清水高中（國中部）、溪崑國中、樹林高中（國中部）、 育林國中、私立裕德國中小
土城國小、清水國小、安和國小、廣福國小、頂埔國小、樂利國小、信義國小、
文林國小、樹林國小、育林國小、大同國小、彭福國小、山佳國小、沙崙國小、
溪州國小 樟樹實中
（共 57 校）
樟樹實中（國中部）、汐止國中、秀峰高中（國中部）、私立崇義高中（國中部）、
金山高中（國中部）、貢寮國中、豐珠國中小、欽賢國中、瑞芳國中、私立時雨 高中（國中部）、萬里國中、平溪國中、雙溪高中（國中部）、青山國中小
附件 第 5 頁/共 27 頁
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評量地點 學生就讀學校
樟樹實中
（共 57 校）
汐止國小、秀峰國小、崇德國小、北峰國小、北港國小、長安國小、保長國小、
白雲國小、東山國小、樟樹國小、金龍國小、萬里國小、野柳國小、大鵬國小、
崁腳國小、大坪國小、金山國小、金美國小、三和國小、中角國小、瑞柑國小、
瑞芳國小、義方國小、猴硐國小、九份國小、瓜山國小、濂洞國小、鼻頭國小、
瑞濱國小、吉慶國小、瑞亭國小、雙溪國小、上林國小、柑林國小、牡丹國小、
貢寮國小、和美國小、澳底國小、福隆國小、福連國小、十分國小、平溪國小、
菁桐國小
安溪國中
（共 33 校）
安溪國中、三峽國中、北大高中（國中部）、明德高中（國中部）、柑園國中、
尖山國中、鳳鳴國中、鶯歌國中、桃子腳國中小、私立辭修高中（國中部）
育德國小、柑園國小、鶯歌國小、鳳鳴國小、二橋國小、中湖國小、建國國小、
永吉國小、昌福國小、龍埔國小、北大國小、三峽國小、中園國小、大埔國小、
成福國小、大成國小、民義國小、建安國小、插角國小、有木國小、五寮國小、
安溪國小、介壽國小
文山國中
（共 31 校）
文山國中、五峰國中、達觀國中小、安康高中（國中部）、石碇高中（國中部）、 坪林國中、深坑國中、烏來國中小、私立及人高中（國中部）、私立崇光女中（國 中部）、私立康橋雙語學校（國中部）
新店國小、大豐國小、中正國小、北新國小、安坑國小、新和國小、直潭國小、
青潭國小、屈尺國小、龜山國小、雙城國小、雙峰國小、深坑國小、石碇國小、
永定國小、和平國小、雲海國小、坪林國小、福山國小、私立信賢種籽親子實小
淡水國中
（共 27 校）
淡水國中、三芝國中、石門國中、正德國中、竹圍高中（國中部）、私立淡江高 中（國中部）
淡水國小、淡海國小、鄧公國小、新興國小、文化國小、育英國小、興仁國小、
新市國小、忠山國小、水源國小、坪頂國小、屯山國小、中泰國小、天生國小、
竹圍國小、石門國小、老梅國小、乾華國小、三芝國小、興華國小、橫山國小
林口國中
（共 22 校）
林口國中、佳林國中、崇林國中、八里國中、私立醒吾高中（國中部）、私立聖 心女中（國中部）、私 立 林 口 康 橋 高 中 （國中部）
八里國小、長坑國小、米倉國小、大崁國小、林口國小、麗園國小、麗林國小、
南勢國小、興福國小、嘉寶國小、瑞平國小、頭湖國小、新林國小、東湖國小、
私立聖心國小 福營國中
（共 17 校）
福營國中、新泰國中、新莊國中、丹鳳高中（國中部）、私立恆毅高中（國中部）、
三多國中
三多國小、武林國小、新莊國小、中港國小、思賢國小、新泰國小、裕民國小、
丹鳳國小、民安國小、豐年國小、光華國小
附件 第 6 頁/共 27 頁
新北市 109 學年度國民中學學術性向（語文類）資賦優異學生鑑定安置 性向/能力評量地點對照表
說明：
1. 以下為語文類性向/能力評量地點。例：中和國中學生的評量地點為「光復高中」。 2. 語文類實作評量地點：六年級統一在光復高中，七年級統一在鷺江國中。
3. 設籍本市但就讀外縣市學校者，依戶籍學區學校安排評量地點。
4. 本表僅為安排評量地點對照，國中入學仍應就讀戶籍學區學校。
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評量地點 學生就讀學校
明志國中
（共 115 校）
明志國中、三和國中、二重國中、光榮國中、碧華國中、三重高中（國中部）、 私立格致中學、私立金陵女中（國中部）、泰山國中、義學國中、中平國中、
新泰國中、新莊國中、福營國中、頭前國中、丹鳳高中（國中部）、私立恆毅高中
（國中部）、平溪國中、貢寮國中、豐珠國中小、欽賢國中、瑞芳國中、雙溪高中
（國中部）、私立時雨高中（國中部）、樟樹實中（國中部）、汐止國中、青山國中 小、秀峰高中（國中部）、金山高中（國中部）、萬里國中、私立崇義高中（國中 部）、石碇高中（國中部）、坪林國中
三重國小、興穀國小、正義國小、二重國小、重陽國小、厚德國小、永福國小、
碧華國小、光榮國小、五華國小、修德國小、光興國小、三光國小、集美國小、
泰山國小、明志國小、同榮國小、義學國小、榮富國小、中信國小、昌隆國小、
昌平國小、興化國小、頭前國小、國泰國小、新莊國小、中港國小、思賢國小、
新泰國小、裕民國小、丹鳳國小、民安國小、豐年國小、光華國小、瑞柑國小、
瑞芳國小、義方國小、猴硐國小、九份國小、瓜山國小、濂洞國小、鼻頭國小、
瑞濱國小、吉慶國小、瑞亭國小、雙溪國小、上林國小、柑林國小、牡丹國小、
貢寮國小、和美國小、澳底國小、福隆國小、福連國小、十分國小、平溪國小、
菁桐國小、汐止國小、秀峰國小、崇德國小、北峰國小、北港國小、長安國小、
保長國小、白雲國小、東山國小、樟樹國小、金龍國小、萬里國小、野柳國小、
大鵬國小、崁腳國小、大坪國小、金山國小、金美國小、三和國小、中角國小、
石碇國小、永定國小、和平國小、雲海國小、坪林國小
光復高中
（共 89 校）
光復高中（國中部）、海山高中（國中部）、中山國中、大觀國中、忠孝國中、
新埔國中、板橋國中、江翠國中、溪崑國中、重慶國中、私立光仁高中（國中部）、
中正國中、土城國中、清水高中（國中部）、私立裕德高中（國中部）、中和國中、
漳和國中、積穗國中、自強國中、錦和高中（國中部）、私立南山高中（國中部）、
私立竹林高中（國中部）、永和國中、福和國中、永平高中（國中部）、五峰國中、
文山國中、達觀國中小、烏來國中小、深坑國中、安康高中（國中部）、私立及人 高中（國中部）、私立崇光女中（國中部）、私立康橋雙語學校（國中部）
板橋國小、後埔國小、新埔國小、埔墘國小、海山國小、江翠國小、莒光國小、
國光國小、中山國小、沙崙國小、文聖國小、文德國小、實踐國小、大觀國小、
溪州國小、重慶國小、信義國小、土城國小、清水國小、安和國小、廣福國小、
頂埔國小、樂利國小、秀山國小、景新國小、光復國小、中和國小、興南國小、
積穗國小、復興國小、自強國小、錦和國小、網溪國小、頂溪國小、秀朗國小、
永平國小、永和國小、私立育才國小、私立及人國小、私立竹林國小、新店國小、
大豐國小、中正國小、北新國小、安坑國小、新和國小、直潭國小、青潭國小、
屈尺國小、龜山國小、雙城國小、雙峰國小、福山國小、深坑國小、私立信賢種 籽親子實小
附件 第 7 頁/共 27 頁
109/03/07
評量地點 學生就讀學校
鷺江國中
（共 107 校）
鷺江國中、蘆洲國中、三民高中（國中部）、私立徐匯高中（國中部）、八里國中、
私立聖心女中（國中部）、五股國中、佳林國中、崇林國中、林口國中、私立醒吾 高中（國中部）、私 立 林 口 康 橋 高 中 （國中部）、三峽國中、安溪國中、明德高 中（國中部）、私立辭修高中（國中部）、北大高中（國中部）、柑園國中、育林國 中、桃子腳國中小、樹林高中（國中部）、三多國中、尖山國中、鳳鳴國中、
鶯歌國中、正德國中、淡水國中、竹圍高中（國中部）、私立淡江高中（國中部）、
三芝國中、石門國中
成功國小、蘆洲國小、鷺江國小、仁愛國小、忠義國小、八里國小、長坑國小、
米倉國小、大崁國小、私立聖心小、五股國小、德音國小、成州國小、更寮國小、
林口國小、麗園國小、麗林國小、南勢國小、興福國小、嘉寶國小、瑞平國小、
頭湖國小、新林國小、東湖國小、龍埔國小、北大國小、三峽國小、中園國小、
大埔國小、成福國小、大成國小、民義國小、建安國小、插角國小、有木國小、
五寮國小、安溪國小、介壽國小、文林國小、樹林國小、育林國小、大同國小、
彭福國小、山佳國小、三多國小、武林國小、育德國小、柑園國小、鶯歌國小、
鳳鳴國小、二橋國小、中湖國小、建國國小、永吉國小、昌福國小、淡水國小、
鄧公國小、新興國小、文化國小、育英國小、興仁國小、新市國小、忠山國小、
水源國小、坪頂國小、屯山國小、中泰國小、天生國小、竹圍國小、淡海國小、
三芝國小、興華國小、橫山國小、石門國小、老梅國小、乾華國小
附件 第 8 頁/共 27 頁
數理類 各區協辦學校（評量地點）地址及聯絡資訊
一、新北市立福和國民中學 校址：永和區永利路 71 號，電話：2928-9493 轉 251 網址：http://www.fhjh.ntpc.edu.tw/
二、新北市立中山國民中學 校址：板橋區文化路 1 段 188 巷 56 號，電話：2250-8250 轉 244、247 網址：http://www.csjh.ntpc.edu.tw
三、新北市立積穗國民中學 校址：中和區民安街 66 號，電話：2223-4747 轉 840、845 網址：http://www.gsjh.ntpc.edu.tw/
四、新北市立義學國民中學 校址：泰山區民生路 33 號，電話：2296-1168 轉 509 網址：http://www.yhjh.ntpc.edu.tw/
五、新北市立碧華國民中學 校址：三重區自強路 5 段 66 號，電話：2985-1121 轉 142、143 網址：http://www.bhjh.ntpc.edu.tw/
六、新北市立土城國民中學 校址：土城區永寧路 18 號，電話：2267-5135 轉 501、504 網址：http://www.tcjh.ntpc.edu.tw/
七、新北市立樟樹國際實創 高級中學
校址：汐止區樟樹二路 135 號，電話：2643-0686 轉 400、406 網址：http://www.ctjhs.ntpc.edu.tw/
八、新北市立安溪國民中學 校址：三峽區大同路 135 號，電話：2671-7851 轉 170、171 網址：http://www.asjh.ntpc.edu.tw/
九、新北市立文山國民中學 校址：新店區文中路 38 號，電話：2913-4300 轉 640、644 網址：http://www.wsjh.ntpc.edu.tw/
十、新北市立淡水國民中學 校址：淡水區真理街 10 號，電話：2621-8821 轉 18、19 網址：http://www.tsjh.ntpc.edu.tw/
十一、新北市立林口國民中學 校址：林口區民治路 25 號，電話：2601-1014 轉 54 網址：http://www.lkjh.ntpc.edu.tw/
十二、新北市立福營國民中學 校址：新莊區富國路 105 號，電話：2204-8741 轉 260、263 網址：http://www.fyjh.ntpc.edu.tw/
語文類 各區協辦學校（評量地點）地址及聯絡資訊
一、新北市立明志國民中學 校址：三重區中正北路 107 號，電話：2984-4132 轉 510 網址：http://www.mcjh.ntpc.edu.tw/
二、新北市立光復高級中學 校址：板橋區光環路 1 段 7 號，電話：2958-2366 轉 130、134 網址：http://www.gfhs.ntpc.edu.tw/
三、新北市立鷺江國民中學 校址：蘆洲區長樂路 235 號，電話：8286-2517 轉 143 網址：http:// www.ljjh.ntpc.edu.tw /
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附件四
新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置 書 面 審 查 原 則
一、 依據鑑定辦法第 16 條第 2 款：「參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科 競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項」之審查原則與方式如下：
（一） 活動依「新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置書面審查採認及不採認 獎項一覽表」（附件五）認定，未在表列之獎項，由本府鑑輔會認定。
（二） 前三等獎項應為就讀近三年參與競賽之成績（例如六年級報名者，應為 4、5、6 年級時參與 競賽之成績；七年級報名者，應為 5、6、7 年級時參與競賽之成績；依此類推），且可清楚 辨知參加之組別與所獲得之前三項等第次序或名次，如為等第次序，則依特優、優等、甲等 或金、銀、銅牌，其他排序方式由本府鑑輔會認定之。
（三） 數理類得獎作品若為 2 人以上合作之成果，應具體列出所有共同作者之具體貢獻內容與程 度，並經指導老師及共同作者簽名認可。
（四） 同一件得獎作品若有共同作者同時據以提出申請時，相關資料經交叉比對，如有資料相左之 情事則不予審查。
二、 依據鑑定辦法第 16 條第 3 款：「參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優 異， 經主辦單位推薦」之審查原則與方式如下：
（一） 學術研究單位應為公立大學或經由中央政府行政部會核准之學術單位、研究機構。
（二） 近三年數理類或語文類研習活動之輔導，至少一年應 30 小時以上之輔導，且有主辦單位出具 之參與證明及研習過程具體表現紀錄。
（三） 成績優異於該研習活動之成就表現達該群體前 10％者。
三、 依據鑑定辦法第 16 條第 4 款：「獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導 教師推薦，並檢附具體資料」之審查原則與方式如下：
（一） 獨立研究應為近三年個人所從事之研究成果。
（二） 推薦之獨立研究應經過國內、外學術性刊物公開發表或登載，並提出具體證明者，是否屬 學術性刊物，由本市鑑輔會認定之。
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附件五
新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置 書面審查採認及不採認獎項一覽表
採認與否 競賽名稱 主辦單位
採認
全國語文競賽決賽（國語演說、作文個人組） 教育部主辦，各縣市輪流承辦
中華民國中小學科學博覽會 教育部所屬國立科學教育館
台灣國際科學展覽會 教育部所屬國立科學教育館
不採認
全國語文競賽決賽（團體組） 教育部主辦，各縣市輪流承辦 直轄市、縣（市）級語文競賽 各直轄市、縣市政府教育局（處）
地方科學展覽會-各直轄市、縣（市）及 分區等科學展覽會
各直轄市、縣市政府教育局（處）、 教育部國民及學前教育署
北區四城市中小學學生專題寫作比賽 新北市政府、台北市政府、基隆市政 府、桃園市政府輪流承辦
國際小學生電腦創意寫作比賽 臺北市政府教育局
新北市政府主辦之各項競賽，如下列：
國中小學生科普閱讀創作競賽 公私立國民小學閱讀寫作競賽 客家母語演講比賽
國際藏書票展(繪畫競賽)
新北市各區獨立研究聯合發表會
新北市政府主辦
中等以下學校圍棋運動錦標賽 教育部體育署指導、
中華民國高級中等學校體育總會主辦 各種外語能力檢定考試，如下列等：
全民英檢測驗（GEPT）
外語能力測驗－英、日、法、德、西班牙語（FLPT）
多益測驗（TOEIC）
托福測驗（TOEFL iBT/ CBT/PBT/ITP） 劍橋雅 思國際英語檢測（IELTS）
劍橋主流英語認證（Cambridge Main Suite）
網路全民英檢（NETPAW）
民間機構或單位
中華民國全國數學大賽 資優出版社
臺灣區小學數學奧林匹亞競賽 財團法人南山學園教育基金會 臺灣區奧林匹亞菁英盃數學競賽（OMC） 中華國際奧林匹亞菁英協會
全國奧林匹克數理競賽 中華數學協會
奧林匹克數學團體錦標賽（EMTC） 中華數學協會 亞太區小學數學奧林匹克競賽邀請賽 華中初級學院
（Hwa Chong Institution）
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採認與否 競賽名稱 主辦單位
不採認
亞洲國際數學奧林匹克公開賽總決賽 亞洲國際數學奧林匹克聯合會 AIMO 亞洲國際數學奧林匹克公開賽 奧林匹克資優教育基金會
國際中小學數學能力檢測（IMAS） 財團法人台北市九章數學教育基金 會
澳洲 AMC 數學能力檢定 財團法人台北市九章數學教育基金 會
全 美 中 學 數 學 分 級 能 力 測 驗
（AMC8/AMC10/AMC12） 財團法人九九文教基金會 美國國際數學邀請賽（AIME） 財團法人九九文教基金會 美國地區高中數學聯賽（ARML）
-臺灣選拔賽 中華數學協會
世界數學邀請賽（WMI） 中華數學協會
國際盃數學能力檢測暨競賽 中華國際數學教育協會
保良局小學數學世界邀請賽 香港保良局
《希望杯》國際數學競賽 中華中等教育學會
環球城市數學競賽臺灣區秋季賽 財團法人台北市九章數學教育基金 會
中華盃全國三算全能（珠算、心算、數學）
競賽 中華珠算學術研究學會
香港國際數學心算競賽 國際珠算數學聯合會
泰國總理盃國際奧林匹克數學心算競賽 國際珠算數學聯合會 臺北國際奧林匹克數學心算競賽 國際珠算數學聯合會
學校科學展覽會 各校自行辦理
臺灣學校網界博覽會 各縣市政府輪辦
世界創造力博覽會競賽
韓 國 高 等 科 技 研 究 大 學 （ Korea Advanced Institute of Science &
Technology）及 KSG （The Korea Society for the Gifted）
成功盃全國心算數學英文拼字大賽 中華民國珠心算數學研究會 卓越盃數學全國競賽
卓越盃閱讀全國競賽 康軒文教基金會
超越盃 T&AMC5 全球數學分級能力檢測 全國學生學習成就測驗協會及 中華多元智能教育協會
聯合盃全國作文大賽 聯合報系
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採認與否 競賽名稱 主辦單位
不採認
溫世仁盃-中小學作文比賽 溫世仁文教基金會
全國中小學客家藝文競賽 客家委員會
北基區國語文競賽 中華民國國語文研究協會
校內各項競賽 各校自行辦理
區域性資優教育方案（研習課程或活動） 各直轄市、縣（市）政府、各校
【備註】其他未明確定義之獎狀，由本府鑑輔會認定之。
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附件六
新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置 繳 費 說 明
一、 申請與繳費流程：
（一） 於申請期限內，備齊相關資料向就讀學校特教業務承辦處室申請。
請於繳交申請表時，同時繳驗申請費全額減免證明文件。
凡未於申請期限內繳驗證明文件者，其申請費用不予減免，事後亦不接受補件。
申請手續一經完成，概不退還申請費用。
（二） 申請後學校提供繳費單。
（三） 家長於繳款截止日前，依繳費單金額與說明完成繳費。未於期限內完成繳費者，視同放棄申請。
（四） 繳費完成後，須向學校繳交繳費憑證，始完成繳費手續。
二、 各管道申請費用與減免金額（不含便利商店代繳手續費）：（單位：新台幣元）
身份 減免額度
申請費用
管道一 管道二 管道三
書面審查 轉銜評估 性向/能力評量 實作評量
一般學生 無 免繳 700 700 1,500
弱勢兒童及少
年生活扶助 100% 免繳 免繳 免繳 免繳
中低收入戶 100% 免繳 免繳 免繳 免繳
低收入戶 100% 免繳 免繳 免繳 免繳
三、 持有區公所核發之低、中低收入戶或弱勢兒童及少年生活扶助證明者（請附有效之證明文 件），得全額減免申請費用。相關規定如下：
（一） 「低收入戶」、「中低收入戶」或領有「弱勢兒童及少年生活扶助」之學生，係指持有鄉（鎮、
市、區）公所開具之低收入戶、中低收入戶或弱勢兒童及少年生活扶助之證明文件者。
（二） 上述之證明文件須內含申請學生姓名及身分證統一編號，且在申請截止日仍有效。
（三） 證明文件如未含申請學生姓名、身分證統一編號者，應加附戶口名簿或戶籍謄本等可資證 明之文件影本。
（四） 清寒證明非屬低收入戶、中低收入戶或弱勢兒童及少年生活扶助之證明，不符免繳或減免申請 費之規定。
四、 經審驗不符合上述減免資格之申請學生，應於受理申請期限內補繳申請費用，否則取消其申 請資格。
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表件 A
申請管道一：書面審查新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置
【書面審查申請表─六至九年級適用】
審查編號
(由資優鑑定小組填寫)
申請類別 □ 數理類 □ 語文類
提報學校/就讀學校 新北市（私）立 國小‧國中‧高中（國中部） 年 班
壹、基本資料
學 生 姓 名 性 別
□男 □女
身 分 證
統 一 編 號 出 生 日 期 中華民國 年 月 日 聯 絡 電 話 （行動電話） （宅）
戶 籍 地 址
需含鄰里
□□□□□
市/縣 區/鄉鎮市 里/村 鄰 街/路 段 巷 弄 號 樓貳、資料類別
□
近三年參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性數理類或語文類相關學科競賽或展 覽活動表現特別優異，獲前三等獎項。□
近三年參加學術研究單位長期輔導之數理類或語文類研習活動，成就優異經主辦單位推薦者。□
近三年獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料者。參、檢附資料（請逐項檢核並依序檢附下列資料，若有缺漏恕不受理申請）
□
1.書面審查申請表（表件 A）。□
2.戶籍謄本或戶口名簿影本：國小學生必附。國中申請者就讀本市所屬私立中學必附。□
3.觀察推薦表（表件 A-1、A-2）：請依申請類別使用，由熟悉學生學習特質者推薦填寫之。□
4.書面審查相關佐證資料影本：請以 A4 規格影印乙份，正本由承辦人核驗後發還。□
5.學生競賽作品之共同作品同意書（表件 A-3）：審查文件為 2 人以上合作之成果者必附。監護人或法定 代 理 人 簽 名
※我已閱讀完新北市本學年度國中學術性向資優學生鑑定安置
工作實施計畫並填妥所需申請表件。 與學生關係
戶籍學區國中
（ 六 年 級 必 填 ）
（國中生免填）
新北市立 國中‧
高中（國中部）
國小註冊組長
（核章）
※經確認左欄為該生戶籍學區學校
承辦人 (核章)
單位主管 (核章)
校長 (核章)
※第二次申請限國中七至九年級學生。
※請監護人或法定代理人備妥申請所需資料，於 108 年 12 月 11 日（星期三）、109 年 8 月 5 日（星 期三）下午 4 時前，交由學校承辦人掛號郵寄或親送至本市資優教育資源中心：新北市中和區立人 街 2 號（秀山國小慈母堂四樓），02-29438252#716。
※擬就讀本市國中之外縣市學生，請在期限內逕至本市資優教育資源中心申請。
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表件 A-1
新北市109學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置 觀察推薦表（數理類）
一、學生基本資料 填表： 年 月 日
姓 名 就讀學校 （校名全銜）
二、數理優異能力觀察量表
觀 察 項 目 完全 符合
大部分
符合 符合 少部分
符合 未符合 1. 對研究數理方面的問題有強烈的動機和興趣，
願意自動花時間鑽研。
□ □ □ □ □
2. 常主動詢問周遭與數理有關的問題。
□ □ □ □ □
3. 數理領悟力強，學習數理的速度快。
□ □ □ □ □
4. 數字概念良好，計算能力優異。
□ □ □ □ □
5. 抽象思考能力優異，運用符號思考的能力強。
□ □ □ □ □
6. 能運用圖形、符號等代表或簡化複雜的訊息。
□ □ □ □ □
7. 能用多元方式解題，思考靈活。
□ □ □ □ □
8. 分析的能力強，邏輯推理能力優異。
□ □ □ □ □
9. 願意嘗試超乎年齡水準的數理題目。
□ □ □ □ □
10. 對於需要實作的項目，明顯優於同儕。
□ □ □ □ □
11. 看到一個理論會主動找相關文獻閱讀
或思考實驗設計證明。
□ □ □ □ □
12. 參與數理競賽表現優異。
□ □ □ □ □
*資料來源：郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富及蘇芳柳（民 92）：特殊需求學生特質檢核表。
三、數理表現與具體事蹟（由推薦人填寫）
推薦人（專家學者、指導教師或家長等，熟悉學生特質與表現者）之觀察敘述
※請以簡明文字描述其數理性向特質或表現傑出等具體事蹟
推 薦 人
簽 名
推 薦 人 隸 屬 單 位
推 薦 人
職 稱 推 薦 人 與
學 生 關 係
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表件 A-2
新北市109學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置 觀察推薦表（語文類）
一、學生基本資料 填表： 年 月 日
姓 名 就讀學校 （校名全銜）
二、語文優異能力觀察量表
觀 察 項 目 完全 符合
大部分
符合 符合 少部分
符合 未符合 1. 詞彙能力優秀，能夠運用超乎年齡水準的字詞。
□ □ □ □ □
2. 語言表達流暢，善於描述事件、說故事等。
□ □ □ □ □
3. 經常閱讀超乎年齡水準的書籍，閱讀理解能力佳。
□ □ □ □ □
4. 對於文字的意義掌握良好，善用比喻成語典故。
□ □ □ □ □
5. 語文推理能力良好，擅長辯論演說。
□ □ □ □ □
6. 寫作能夠把握重點，具有高度的組織能力。
□ □ □ □ □
7. 語文聯想能力豐富，對於文字的敏感度高。
□ □ □ □ □
8. 文學作品風格獨特。
□ □ □ □ □
9. 學習語言快速。
□ □ □ □ □
10. 參與語文競賽表現優異。
□ □ □ □ □
*資料來源：郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富及蘇芳柳（民 92）：特殊需求學生特質檢核表。
三、語文表現與具體事蹟（由推薦人填寫）
推薦人（專家學者、指導教師或家長等，熟悉學生特質與表現者）之觀察敘述
※請以簡明文字描述其語文性向特質或表現傑出等具體事蹟
推 薦 人
簽 名
推 薦 人 隸 屬 單 位
推 薦 人 職 稱
推 薦 人 與 學 生 關 係
附件 第 17 頁/共 27 頁
表件 A-3
新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置
【書面審查】學生競賽作品（數理類）之共同作品同意書
申請學生姓名： 審查證號：
(由資優鑑定小組填寫)競 賽 活 動 及 參 賽 項 目
獲 獎 名 次 獎項、等第
作 品 名 稱 共 同
作 者 人 數 共 同 作 者
基 本 資 料 第 一 作 者 第 二 作 者 第 三 作 者 第 四 作 者 第 五 作 者 第 六 作 者 姓 名
就 讀 學 校
班 級 年 班 年 班 年 班 年 班 年 班 年 班 聯 絡 電 話
具 體 貢 獻
（任務分工）
內 容
貢 獻 程 度 ％ ％ ％ ％ ％ ％
茲同意以上所列之具體貢獻內容和程度。
指 導 老 師
簽 名
共同作者 簽 名 指 導 老 師
服 務 單 位 指 導 老 師 連 絡 電 話
附件 第 18 頁/共 27 頁
表件 A-3(續)
新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置
【書面審查】學生競賽作品（數理類）之共同作品同意書
申請學生姓名： 審查證號：
(由資優鑑定小組填寫)競 賽 活 動 及 參 賽 項 目
獲 獎 名 次 獎項、等第
作 品 名 稱 共 同
作 者 人 數
指 導 老 師 補 充 說 明
指 導 老 師
簽 名
※以上內容經查證若與事實不符，鑑輔會將視同無效文件，不予審查。
附件 第 19 頁/共 27 頁
表件 B
申請管道二：轉銜評估新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定
【轉銜評估申請表─國小一般智能優異學生適用】
評量證號碼
(由就讀學校承辦人填寫)
申請類別 □ 數理類 □ 語文類
提報學校/就讀學校 新北市（私）立 國小
六
年 班壹、基本資料
學 生 姓 名 性 別
□男 □女
身 分 證
統 一 編 號 出 生 日 期 中華民國 年 月 日 聯 絡 電 話 （行動電話） （宅）
戶 籍 地 址
需含鄰里
□□□□□
市/縣 區/鄉鎮市 里/村 鄰 街/路 段 巷 弄 號 樓※是否申請身心障礙暨重大傷病學生評量服務？ □需要（請填表件 D） □不需要
貳、檢附資料（請逐項檢核並依序檢附下列資料，若有缺漏恕不受理申請）
□1. 轉銜評估申請表（表件 B）。
□2. 戶籍謄本或戶口名簿影本。
□3. 觀察推薦表（表件 A-1、A-2）：依申請類別使用，由熟悉學生學習特質者推薦填寫之。
□4. 學習檔案：符合申請類別且最能呈現個案具該類學術性向資優潛能之三年內相關學習歷程資 料，以書面、光碟或隨身碟繳交。以隨身碟、光碟繳交時，請先確認資料能讀取。採認資料詳 見「學習檔案自我檢核表」（附件 B-1）。※請擇要繳交影本，學習檔案不予歸還※
□5. 評量證（表件 C）。（評量證留在原校請勿寄出）
□6. 身心障礙暨重大傷病學生評量服務申請表（表件 D）。無需求者免附，有需求者必附。
□7. 繳費證明：繳費完成後，須向學校繳交繳費憑證，以完成繳費手續。
監護人或法定 代 理 人 簽 名
※我已閱讀完新北市本學年度國中學術性向資優學生鑑定安置
工作實施計畫並填妥所需申請表件。 與學生關係
戶籍學區國中
（ 六 年 級 必 填 ）
新北市立 國中‧
高中（國中部）
國小註冊組長
（核章）
※經確認左欄為該生戶籍學區學校
承辦人 (核章)
單位主管 (核章)
校長 (核章)
□8.承辦人已確認該生具一般智能資優資格，並檢附資優特教資格證明文件如後：如特教資格證 明書（一般智能資優）、鑑定安置會議記錄公文、或教育部特教通報網學生資料等，擇一檢附。
※請監護人或法定代理人備妥申請所需資料，於 1 月 8 日（星期三）下午 4 時前，交由學校承辦人掛號 郵寄或親送至本市資優教育資源中心（評量證留在原校請勿寄出）：新北市中和區立人街 2 號（秀山國 小慈母堂四樓），02-29438252#716。
※擬就讀本市國中之外縣市學生，請在期限內逕至本市資優教育資源中心申請。
附件 第 20 頁/共 27 頁
表件 B-1
新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置 學習檔案檢核說明暨自我檢核表
一、學習檔案檢核標準：
1. 性向/能力評量通過以下標準之一者，核予該類學術性向資賦優異資格，無須再檢視學習檔案：
(1) 任一性向測驗達 PR97 或平均數正 2 個標準差以上。
(2) 任一能力測驗達平均數正 0.5 個標準差以上。
(3) 任一性向測驗達 PR93 或平均數正 1.5 個標準差以上，且任一能力測驗達平均數以上。
2. 任一性向測驗達PR93以上或任一能力測驗達平均數以上但未達前述標準者，進行學習檔案檢核，
以了解學生該類學術專長的學習特質與具體成就表現。由本府鑑輔會綜合研判通過、不通過、或得 參與實作評量。
3. 未達前述第2項標準者，即不通過初選，不再檢視學習檔案。
二、學習檔案自我檢核項目：
由申請人或家長就以下項目自行檢核學習檔案是否為「符合申請類別且最能呈現個案具該類學術性向 資優潛能之三年內相關學習歷程資料，以書面、光碟或隨身碟繳交」。
檢核 項目 說明
資料是否符合申請類別？
申請數理類者，學習檔案須與數理類有關，例如：
數理類專題報告或競賽表現。
政府或學術單位之數理培訓計畫表現。
學習檔案與數理無關者，例如：
語文報告、社會領域筆記、才藝競賽獎狀等。
申請語文類者依此類推。
資料與申請類別不符者，一律不採認。
資料是否能呈現資優潛能？
申請語文類者，學習檔案須能呈現語文資優潛能或才 能，而非一般性表現，例如：
全市或全國語文競賽獎狀。
無法呈現語文資優潛能或才能者，例如：
語文科學校月考考卷、外語檢定通過證書、資優 班聯絡簿等。
申請數理類者依此類推。
資料無法呈現資優潛能者，一律不採認。
資料是否在三年內（含當年級）？
六年級報名者，應為四、五、六年級時之學習檔案；
七年級報名者，應為五、六、七年級時之學習檔案；
依此類推。
資料非三年內者，一律不採認。
以隨身碟、光碟繳交者，已確認資 料能讀取。
以隨身碟、光碟繳交者，若資料無法讀取，一律不採 認。
附件 第 21 頁/共 27 頁
三、納入綜合研判項目與不採認項目
納入綜合研判 不採認
競賽類（檢附獎狀及相關報告或作品）
-全國或直轄市級語文競賽（國語演說、作文個人 組）
-全國或直轄市級科學展覽會
-北區四城市中小學學生專題寫作比賽 -新北市公私立國民小學閱讀寫作競賽 -新北市各區獨立研究聯合發表會
-其他由直轄市級以上政府機關或學術研究單位 舉辦之數理類或語文類競賽
競賽類
-校內舉辦之各種語文類或數理類競賽
-直轄市級以下政府機關、或非政府機關、非學術 研究機構等坊間舉辦之語文類或數理類競賽
作品類（作品或報告須載明研究者/作者姓名）
-政府機關或學術研究機構之數理培訓計畫表現 -個人文學創作作品
-獨立研究報告或專題研究報告
- 其 他 能呈 現數 理 類或 語 文類 的 研究 或學習 成 果，如實作作品、書面報告、主題與內容完整的 課程作業等
作品類
-未載明研究者之獨立研究報告或專題報告 -語文類或數理類課程教材、上課講義、單張式學
習單、網路下載之文章等
※資料依上述原則納入綜合研判，未在表列之項目，由本府鑑輔會認定。
附件 第 22 頁/共 27 頁
表件 C
【評量證】
1. 請自行貼妥照片、填妥姓名及電話，於申請時繳交給就讀學校特教業務承辦人。
2. 完成繳費後，由就讀學校特教業務承辦人於性向/能力評量前，依公文填妥評量證號後發還本證。
新北市 109 學年度國民中學 學術性向資賦優異學生鑑定評量證
□數理類 □語文類
請蓋 承辦處室章
照 片 黏 貼 處
*請妥善保管*
性向/能力評量 及實作評量 皆用此評量證
評量證號碼： （由承辦人依公文填寫後發還）
學 生 姓 名 ： 聯 絡 電 話 ：
………
性向/能力選評量相關事項
1. 評量地點：各區協辦學校，詳見附件三。
2. 評量時間：109 年 3 月 7 日（星期六），相關時程及注意事項如下表：
時間 08：30~08：40 08：40~11：30 11：30~13：10 13：10~13：20 13：20~16：00
內容 學生進場預備 第一階段評量
能力測驗 午 休 學生進場預備 第二階段評量
性向測驗
注意 事項
1. 評量場地之座位表，將於 3 月 6 日（星期五）中午 12 時公告於各區協辦校網站。
2. 性向測驗項目：數理類：數學、自然兩科。
語文類：本國語文、語文學習兩科。
3. 能力測驗項目：數理類：數學、自然兩科。
語文類：國語、英語文兩科。
4. 參加評量請務必攜帶評量證、2B 鉛筆、橡皮擦、透明墊板（不得有圖形、文字印刷於其上）。其他 非評量用品請勿攜入試場，違反相關規定者依「違反評量規則處理方式一覽表」議處。
5. 學生可攜帶三角板、直尺、圓規，但不得攜帶量角器或附量角器功能之文具。
6. 行動電話及智慧型穿戴式裝置（如：智慧型手錶、智慧手環等）一律不准攜入試場。
7. 請於預備時間內進場，能力測驗8：55 後不得入場，亦不得提早出場；性向測驗13：20後不得入 場，亦不得提早出場，違反此規定者該科目以缺考註記並不得補評量。
8. 評量當日早上 07：30 開放學生及家長確認試場位置。
※實作評量時程將於 4 月 24 日（星期五）公告於本市資優教育資訊網及本市特殊教育資訊網。
附件 第 23 頁/共 27 頁
（本頁請雙面列印於評量證後）
新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置 違反評量規則處理方式一覽表
類別 違反評量規則事項 處理方式
嚴 重 舞 弊 行 為
一、由他人頂替代為評量或偽（變）造證件者。
取消
該生參加該次評量資格。
二、脅迫其他評量學生或監試人員協助舞弊者。
三、攜出答案卡（卷）或題本經查證屬實者
四、抄錄試題或答案，並攜出評量場地經查證屬實者。
一 般 舞 弊 或 嚴 重 違 規 行 為
一、於評量說明時段內離場、提前翻開題本、
提前作答，或評量結束後逾時作答，經制止不從者。
該生該節評量科目 不予計分。
二、評量正式開始後，於不得入場時間後仍強行入場者。
三、惡意騷擾評量場內、外秩序者，情節嚴重者。
四、涉及集體舞弊行為者。
五、交換座位評量者。
六、交換答案卡（卷）、題本作答者。
七、涉及電子舞弊情事者。
八、評量場內取得或提供他人答案作弊事實明確者，
或相互作弊事實明確者。
九、故意汙損答案卡（卷）、損壞題本，或在答案卡（卷）上顯 示自己身分者。
十、交答案卡（卷）後修改答案者。
十一、抄錄試題或答案，意圖攜出評量場地，經查證屬實者。
一 般 違 規 行 為
一、評量進行中與評量場外有手勢或訊息聯繫行為者。
依情節輕重，
扣該生該節評量科目 標準分數 2-10分。
二、逾時作答，經制止後仍未停止者。
三、於評量時間內攜帶非評量用品（含行動電話及智慧型穿戴式 裝置），無論是否使用或發出聲響，經監試人員發現者。
附記：
一. 若有本表未規範而影響測驗公平或其他評量學生權益之事項，應提鑑輔會討論議處。
二. 凡涉及本表各項舞弊或違規行為者，經鑑輔會確認後，將於結果通知單中述明。
三. 未依測驗說明施測而損壞性向測驗試題本者，除該科不予計分外，另須賠償測驗工具費用。
四. 本表所提評量用品係指：評量證、2B 鉛筆、橡皮擦、原子筆、修正液（帶）、透明墊板（不得有圖 形、文字印刷於其上）、手錶（應解除響鈴功能）、三角板、直尺、圓規。
注意：量角器或附量角器功能之文具為非評量用品，不得攜帶。
附件 第 24 頁/共 27 頁
表件 D
新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定安置 身心障礙暨重大傷病學生評量服務申請表
協 辦 學 校
( 評 量 地 點 ) 國中（請見附件二） 評量證號
(由就讀學校承辦人填寫)
類 別
□ 數理類 □ 語文類
現就讀學校 新北市（私）立 國小‧國中‧高中（國中部） 年 班 學 生 姓 名 性 別
□男 □女
身 分 證
統 一 編 號 出 生 日 期 民國 年 月 日 緊急聯絡人 （關係： ） 聯 絡 電 話 電話：
行動電話：
通 訊 地 址
□□□□□
市（縣） 區（鄉鎮市） 路（街）段 巷 弄 號 樓之 個 案 管 理
老 師 姓 名 □導師 □資源班教師 聯 絡 電 話
電話：
行動電話：
證明文件
（擇一）
□
鑑輔會證明影本□
身心障礙證明（手冊）正反面影本□
醫生診斷證明影本□
重大傷病證明核定通知函影本□
公立醫院相關醫療診斷證明影本證 明 文 件 浮 貼 處
附件 第 25 頁/共 27 頁
申請 服務項目
環境安排
□安排無障礙設施 (□一樓或設有電梯之評量場地 □無障礙廁所)
□安排適當座位或特殊桌椅
□安排獨立或人數較少的評量場地
調整時間 □延長作答時間 20 分鐘（休息時間相對減少）
□提早 5 分鐘入場
輔具或設備
□擴視機（□自備 □評量學校準備）
□放大鏡（□自備 □評量學校準備）
□盲用電腦或點字機（□自備 □評量學校準備）
□自備 FM 調頻系統(搭配助聽器) 試題呈現 □放大試卷和答案卡
□試題轉成點字或語音檔
作答方式 □電腦作答 □盲用電腦或點字機
□重謄或代畫答案卡 □口述答案代謄、代錄答案
其他
（請說明）
家長 或監護人
簽名 承辦人 (核章)
單位主管 (核章) 說明：
1. 申請項目後續由本府鑑輔會審議是否提供適當之評量服務。
2. 學校核章後，請於 109 年 1 月 10 日（星期五）下午 4 時前，掃描本申請表、鑑輔會資格證明書、
IEP、及其他相關佐證資料後，回傳至本市資優中心電子信箱，以便委員審查，逾時不予受理。
附件 第 26 頁/共 27 頁
表件 E-1
申請管道三：能力評量新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定
【能力評量申請表─六年級適用】
評量證號碼
(由就讀學校承辦人填寫)
申請類別 □ 數理類 □ 語文類
提報學校/就讀學校 新北市（私）立 國小
六
年 班壹、基本資料
學 生 姓 名 性 別
□男 □女
身 分 證
統 一 編 號 出 生 日 期 中華民國 年 月 日 聯 絡 電 話 （行動電話） （宅）
戶 籍 地 址
需含鄰里
□□□□□
市/縣 區/鄉鎮市 里/村 鄰 街/路 段 巷 弄 號 樓※是否申請身心障礙暨重大傷病學生評量服務？ □需要（請填表件 D） □不需要
貳、檢附資料（請逐項檢核並依序檢附下列資料，若有缺漏恕不受理申請）
□1. 能力評量申請表（表件 E-1）。
□2. 戶籍謄本或戶口名簿影本。必附。
□3. 觀察推薦表（表件 A-1、A-2）：請依申請類別使用，由熟悉學生學習特質者推薦填寫之。
□4. 評量證（表件 C）。
□5. 身心障礙暨重大傷病學生評量服務申請表（表件 D）。無需求者免附，有需求者必附。申請內 容經本府鑑輔會審議是否提供適當之評量服務。
□6. 繳費證明：繳費完成後，須向學校繳交繳費憑證，以完成繳費手續。
監護人或法定 代 理 人 簽 名
※我已閱讀完新北市本學年度國中學術性向資優學生鑑定安置
工作實施計畫並填妥所需申請表件。 與學生關係
戶籍學區國中
（ 六 年 級 必 填 ）
新北市立 國中‧
高中（國中部）
國小註冊組長
（核章）
※經確認左欄為該生戶籍學區學校
承辦人 (核章)
單位主管 (核章)
校長 (核章)
※擬就讀本市國中之外縣市學生，請在期限內逕至本市資優教育資源中心申請，並請在空白處註明通訊地 址，以利寄發評量結果通知單。
附件 第 27 頁/共 27 頁
表件 E-2
申請管道三：能力評量新北市 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定
【能力評量申請表─七年級適用】
評量證號碼
(由就讀學校承辦人填寫)
申請類別 □ 數理類 □ 語文類
提報學校/就讀學校 新北市（私）立 國中‧高中（國中部）
七
年 班壹、基本資料
學 生 姓 名 性 別
□男 □女
身 分 證
統 一 編 號 出 生 日 期 中華民國 年 月 日 聯 絡 電 話 （行動電話） （宅）
戶 籍 地 址
需含鄰里
□□□□□
市/縣 區/鄉鎮市 里/村 鄰 街/路 段 巷 弄 號 樓※是否申請身心障礙暨重大傷病學生評量服務？ □需要（請填表件 D） □不需要
※是否曾接受過本市上(108)學年度國中學術性向資賦優異學生鑑定？
□否 □是，曾鑑定類別：□數理類 □語文類
貳、檢附資料（請逐項檢核並依序檢附下列資料，若有缺漏恕不受理申請）
□1. 能力評量申請表（表件 E-2）。
□2. 戶籍謄本或戶口名簿影本：國中申請者就讀本市所屬私立中學必附。
□3. 觀察推薦表（表件 A-1、A-2）：請依申請類別使用，由熟悉學生學習特質者推薦填寫之。
□4. 評量證（表件 C）。
□5. 身心障礙暨重大傷病學生評量服務申請表（表件 D）。無需求者免附，有需求者必附。申請內 容經本府鑑輔會審議是否提供適當之評量服務。
□6. 繳費證明：繳費完成後，須向學校繳交繳費憑證，始完成繳費手續。
監護人或法定 代 理 人 簽 名
※我已閱讀完新北市本學年度國中學術性向資優學生鑑定安置 工作實施計畫並填妥所需申請表件。
與學生關係
承辦人 (核章)
單位主管 (核章)
校長 (核章)
※限未曾接受過本市該類國中學術性向資賦優異學生鑑定評量之七年級學生。
經查證重複申請者，取消申請資格。
※擬就讀本市國中之外縣市學生，請在期限內逕至本市資優教育資源中心申請，並請在空白處註明通訊地 址，以利寄發評量結果通知單。
