微型創業鳳凰貸款受理申請文件審查表(109 年 4 月版)

(1)

微型創業鳳凰貸款受理申請文件審查表(109 年 4 月版)

壹、申請人基本資料

申請人姓名出生日期民國年月日

身分證統一編號手機

聯絡電話傳真

e - m a i l 貳、文件審查

序

號審查項目審查文件審查內容審查結果

1 申請書(含創業計畫)

微型創業鳳凰貸款申請書(含創業計畫)正本

微型創業鳳凰貸款申請書(含創業計畫)內

容填寫完整。 □符合 □不符合

□需補件

2

創業研習課程時數證明 (增貸者免附)

3 年內參加勞動部或政府機關

（構）辦理之創業研習課程證明文件影本

3 年內參加勞動部或政府機關（構）創業研

習課程至少 18 小時。 □符合 □不符合

□需補件

3

1. 依法完成事業登記未超過 5 年，且申請人為事業負責人

稅籍登記證明及所營事業主管機關核准設立登記文件影本

1.登記類型及設立日期

(1)僅有稅籍登記：稅籍登記日未超過 5 年 (設立登記日：年月日)，且為免辦理商登之小規模商業，如攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者。

(2)公司設立登記或商業設立登記日未超過 5 年(設立登記日：年月日)。

(3)托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班，立案登記日未超過 5 年(立案登記日：年月日)。

2.申請人為事業負責人。

3.以年滿 20 歲之失業者資格申貸者，其設立登記日須於 109 年 1 月 15 日之後。

□符合 □不符合

□需補件

2. 事業確實營業中

收件單位於商工登記及稅籍

登記公示資料網站查詢所營事業確實營業中。 □符合 □不符合

□需補件

4

1. 國民身分證 2. 離島居民另檢

附戶籍謄本 (增貸者免附戶籍謄本)

國民身分證正反面影本 (設籍於離島之居民者，應另檢附 3 個月內戶籍謄本)

□年滿 20 歲至 65 歲女性國民。

□年滿 45 歲至 65 歲國民。

□年滿 20 歲至 65 歲設籍於離島之居民。

□年滿 20 歲之失業者。(受理期限至 109 年 12 月 31 日止)

□需補件

5 信用狀況

3 個月內財團法人金融聯合徵信中心當事人(含個人及所營事業)綜合信用報告影本。

1.當事人綜合信用報告未過期(3 個月內)。

2.確認個人及所營事業信用狀況無微型創業鳳凰貸款要點第 8 點情形。

□需補件

6

所營事業員工數(不含負責人)未滿 5 人

收件單位於勞保局系統查核

事業單位投保人數申請人所營事業員工人數____人 □符合 □不符合

□需補件

7 切結書正本切結書正本切結書正本有無簽名或蓋章。 □符合 □不符合

□需補件收件章：

收件編號：

(2)

8

以年滿 20 歲之失業者資格申貸者，須檢附相關文件證明所營事業設立登記前 14 日內為失業狀態

□1.同意本部代為查詢勞工保險被保險人投保資料。

□2.設立登記前 14 日內有投保紀錄，但確無工作者，應檢附確實無工作之相關證明文件。(例：參加職訓投保或裁減續保之相關證明，無前述證明文件者，應填具無工作切結書)

1.所營事業設立登記前 14 日內為失業狀態

2.收件單位於勞保局系統查核。 □符合 □不符合

□需補件

9 □第 1 次增貸

□第 2 次增貸

收件單位至微型創業鳳凰貸款系統查詢申請人貸款紀錄

增貸額度為最高貸款額度扣除前已獲貸之金額(公司登記及商業登記最高為 200 萬元，稅籍登記最高為 50 萬元)，增貸以 2 次為限。

□需補件

10 營業場所具使用權

營業場所房屋租賃契約書影本(非租賃者請提供自有證明文件)

1.負責人與承租人是否相同。

2.租約是否過期。

□已檢附

□未檢附

11 財務報表

401 或 405 報表

(如無 401 或 405 報表，則檢附其他財務資料，如內帳及存摺資料)。

確實檢附財務資料。 □已檢附

□未檢附

12 估價單估價單影本估價單符合貸款資金用途。 □已檢附

□未檢附 13 □加盟事業檢附加盟契約影本負責人與簽約人是否相同。 □已檢附

□未檢附

參、顧問輔導情形

派案日期：民國年月日輔導情形表送回日期：民國年月日

肆、檢查結果(第 1 次申請填於序號 1 列，若保留後再送件，請依序填列。)

序號日期檢查結果備註核章

收件單位人員分署人員

1 民國年月日 □符合

□不符合

(3)

微型創業鳳凰貸款創業計畫及貸款申請書

收件編號： 申請日期:民國年月日

申請人姓名

（負責人）出生年月日民國年月日

國民身分證統一編號

聯絡電話手機

e - m a i l 傳真

婚姻狀況

□未婚 □離婚 □喪偶

□已婚（配偶姓名：______________ 國民身分證統一編號：_________________）

（職業：___________聯絡電話：________ ______手機：______ ________）

戶籍地址 □□□

通訊地址 □□□

聯絡親友親友 1：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________

親友 2：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________

教育程度 □國小 □國中 □高中職 □專科 □大學 □碩士及以上

身分別

( 可複選 )

□一般身分 □外籍配偶 □大陸配偶 □原住民 □獨力負擔家計者

□低收入戶 □身心障礙者 □天然災害受災戶 □受疫情影響之失業者(受理期限至 109 年 12 月 31 日止) □職災戶 □特殊境遇家庭 □家庭暴力被害人 □犯罪被害人 □更生受保護人(身分別為獨力負擔家計者、低收入戶、天然災害受災戶、受疫情影響之失業者、職災戶、特殊境遇家庭、家庭暴力被害人、犯罪被害人，須檢具身分證明文件提出申請) 最近一次

失業週期

□一個月以下 □一個月至六個月以下 □六個月至一年以下 □一年至三年以下

□三年以上

經歷

服務處所名稱職稱到職日期離職日期

年月年月年月年月年月年月

職業訓練

訓練機構名稱職類開訓日期結訓日期證明文件

年月年月年月年月

創業研習

創業研習班別名稱辦理單位時數起迄時間證明文件

(4)

所營事業資料

一、事業基本資料 （一）事業名稱(全銜)：

（二）□公司登記；

□商業登記；

□立案登記(托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班)；

□有稅籍登記之免依商業登記法申請登記之小規模商業(攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者)

（三）設立日期：年月日，統一編號或立案編號：

（四）□加盟事業，加盟總部名稱：

二、事業地址

(若為承租者，請附註坪數及月租金)

事業登記地 □□□

電話

（） 營運地/店面 □□□

（） 工廠/倉庫 □□□

（） 三、主要產品

(或業務)

四、員工人數

（不包括本人）人

五、營業項目 （請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)

六、財務分析：申貸前 1 年(或新設立第 1 年)之營業損益

（實際營業未滿 1 年者，請以預估值填寫，並加註表示為預估值）

項目第 1 個月

( / - / )

第 1-6 個月 ( / - / )

第 1-12 個月 ( / - / )

①營業收入

②銷貨成本

③營業毛利(①減②)

④營業費用

⑤營業利潤(③減④) 七、創業資金情況

(一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣____________________________元。

□自備金額元 □標會金額元

□親友借款金額元 □銀行貸款金額元

□其他，金額元

□尚需貸款資金總額元

（最高貸款額度為 200 萬元；僅有稅籍登記者最高貸款額度為 50 萬元）

(二) 個人在金融機構貸款情況（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

□無貸款

□有貸款

□不動產(房屋)貸款，金額元，月還元。

□動產(汽機車)貸款，金額元，月還元。

□一般信用貸款，金額元，用途，月還元。

□勞工紓困貸款，金額元，用途，月還元。

□現金卡貸款，金額元，用途，月還元。

□信用卡，金額元，用途，月還元。

□其他，金額元，用途，月還元。

(5)

(三)現有設備(已購置之設備、存貨．．．．．．)

項目（含數量及單價）金額(元) 備註

現有設備金額小計 (四)貸款資金主要用途

生財器具或設備

①

生財器具或設備金額小計

週轉金（如薪資、水電費、租金、進貨．．．．．．）

②週轉金金額小計

本次申貸金額合計①＋②＝

(6)

八、

擬申請貸款金額

：新台幣______________元整，貸款期間：________年。

擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列 7 家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）

□臺灣銀行：______________ 分行

□臺灣土地銀行：______________ 分行 □臺灣中小企業銀行：______________分行 □合作金庫商業銀行：______________分行 □第一商業銀行：______________ 分行 □彰化商業銀行：______________ 分行 □華南商業銀行：______________ 分行九、

創業經營計畫：

(一)商品名稱及價格：_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(二)主要用途、功能及特點：____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(三)銷售方式：________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(四)營業時間及尖峰時段：______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(7)

(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(六)償貸計畫：________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(七)自傳簡述（含創業動機）：__________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

※申請書若有修正，請在修正處蓋負責人章(小章)。

本計畫資金總額 元申請貸款總額 元

本人（機構、行號、公司）同意勞動部、勞動力發展署及分署、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、承貸金融機構及其他經金融監督管理委員會指定或與承貸金融機構因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、處理或利用本人（機構、行號、公司）之個人資

料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予承貸金融機構，特此聲明。

公司印章：申請人（負責人）簽名或蓋章：

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微型創業鳳凰貸款受理申請文件審查表(109 年 4 月版)