彰化縣 ○ 學年度第 ○ 學期自強優秀學生獎學金申請書
學生
姓名 性別 男
女
詳細戶籍 地址 身分證
字號 出生
年月日 年 月 日 學生聯絡電話 家長
姓名 與申請
人關係 申請學生 (請簽章)
肄 業 學 校
校名
請依就 讀學校 屬性填寫
□
國民小學□
國民中學□
高中(職)(包括專科一至三年級學生；進修學校學生)□
大專(院)校(包括進修部學生；專科四年級以上學生)□
研究所科系 科 系
年 級班 別
年級：
班別：
◎大專院校及研究所申請不包括教育推廣學分班、實習生、在職進修及學分補助費之學生。
學期成績 ( 依申請 類 別 填 列)
國民小學、國民中學
高中(職)以上學校
高中職(含五專 一至三年級)
大專(院)校(含 五專四、五年
級)
研究所 學習領域
總平均成 績
學業成績 (平均)
綜 合 表 現 (獎懲情形)
有無小過(含)以上之 紀錄：
有 無
操行、德行 成績或綜合
表現 嘉獎(含)以上次數
共 次 國文成績
附繳證 明文件
□
學生證影印本(正、反面，且須具本學期註冊章)□
前一學期學業成績證明書(單)□
符合本要點第二點之 款資格之書面證明文件□
戶口名簿影印本或戶籍謄本是否享有 公費或政 府其他獎學金
有□(
請詳填)
無□
經本校查證，上開申請人：
一、 申請表所列各項資料屬實 二、 設籍彰化縣滿六個月以上無誤
三、 學生家境狀況符合本獎學金實施要點二所列自強項目
□校方已完成上網填報（網址：http://goo.gl/forms/gwC2IxJh1X）
承辦人： 主任： 校長：
(請申請學生就讀學校承辦單位主管核章證明；承辦人聯絡電話： )
申請日期： ○ 年 ○ 月 ○ 日
(校名全銜) 學校 ○ 學年度第 ○ 學期 申請「彰化縣自強優秀學生獎學金」彙整清冊
獎學金申請組別： (請勾選)
國小
國中 （包括補校學生）
高中職 （包括專科一至三年級學生；進修學校學生）
大專 (院)校 （包括進修部學生；專科四年級以上學生）
研究所
編號 學生姓名 系組科別 年級 符合本獎學金 自強類別項次
領育(智育)
成績 備註
備註：
1. 學校名稱請務必填列校名全銜，俾利後續作業。
2. 「系組科別」欄位：國小組、國中組不分科，此欄位免填。
3. 「符合本獎學金自強類別項次」欄位：請依「彰化縣自強優秀學生獎學金實施要點」
第二點自強類別填列，並以類別1、2、3、4 項次依序填列。
4. 「領域(智育)成績」欄位：請填列上個學期成績，國中組學生成績證明書之學習領域總 平均成績、高中職以上學制請填列智育成績。
