諮商師對老年個案反移情經驗及因應之研究：單一個案研究

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(1)國立屏東教育大學教育心理與輔導研究所碩士論文. 指導教授：陳慶福博士. 諮商師對老年個案反移情經驗及因應之研師對老年個案反移情經驗及因應之研究諮商師對老年個案反移情經驗及因應之研究：單一個案研究. 研究生：趙彗攸撰. 中華民國一零二年一月.

(2) I.

(3) 致謝辭陽光灑灑的溫暖是南國生活的註記，這段漫長求學時光也走到了尾聲。心中滿滿的不捨與滿懷的感謝。寫作的生活，猶如大腹便便的孕婦，成日的憂心忡忡，煩惱著論文寶寶會不會一不小心流產，甚至胎死腹中(笑)；而也是這段過程，我更明白自己如何應對未知的恐懼與困難，如何的焦躁緊張，如何的膽怯不安。無數個提著筆電走來走去的日子，資料文獻淹沒的日子，噩夢連連的日子終於過去了。我的論文，呱呱墜地。這一年多，生活太多戲劇化的變動，面對爸爸退休、奶奶的生病，自己的身體抗議似的頻繁出現狀況，還有陪伴我們家人 15 年的排骨離開人世，諸多的人生無常催促著自己更加勇敢與成長，也明白珍惜與感念生活周遭的種種。首先，我要特別感謝我的指導教授慶福老師，一直很有耐心的在專業研究上給予鼓勵與指導，每一次都細心修正與閱讀文本，在生活中亦像慈父般關懷與分享許多做人處事的道理，讓我倍感溫暖。謝謝口試委員大維老師與志賢主任，很榮幸能在專業領域中得到您們寶貴的指導與建議。謝謝我的研究參與者，沒有你/妳們就沒有這本論文。謝謝所上的老師這三年來的教導，學習的過程獲益良多。寫作期間，謝謝最親愛的爸媽、兩位可愛的妹妹與優秀的弟弟，你們辛苦了；因為你們的包容與體諒，我才能無後顧之憂的往夢想前進，成為我永遠的後盾與依靠。謝謝親愛的光呈，願意和我相互扶持與照顧；你的支持，讓我能夠安心與放心的繼續堅持。謝謝這一路一起努力的夥伴凰如、佩吟、馨玉，不斷的支持、陪伴與鼓勵，有妳們真好。謝謝班上的同學，特別是梅瑄、馨儀、民凱、典龍、冠翰與佳真，還有轉校的郁娟與韋慧，那些一起上課、參加工作坊、帶領團體，甚至打打鬧鬧的點滴都是我研究生活中最寶貴的回憶。謝謝這段時間幫忙與督促自己的朋友惠怡、金味、米勒和思宜。謝謝實習階段遇到的慧姿督導，正式帶領我走進精神分析取向的領域，也開始體驗成為治療者的種種考驗與訓練；謝謝思想起的老師們，提供了一個很棒的場域，交流與分享學習的經驗，也涵容學習的失落與挫折。謝謝我的治療師引領我洞見更深刻的自己，最後也謝謝我自己，努力的走過這一段。謝謝每一位，在我生命中經過的人，停留過的故事。下一段未知，我期待。. II.

(4) 中文摘要本研究旨在探索諮商師與老年案主的反移情經驗與因應方式，以及心理師的因應方式對諮商的影響。研究者以半結構方式訪談一位與老年案主工作的資深諮商師，並進行訪談資料之分析。研究結果首先呈現受訪者的故事背景，依時間的脈絡在反移情的經驗中可整理出四個主題，敘述諮商師如何「進入」這個工作領域到「投入」其中，以及開始「迷路」與找到「出路」；進一步，更細緻的去理解會談過程中諮商師與一位老年案主的工作，如何由「欲罷不能」情感反應，覺察到反移情帶來「難以自拔」的個人議題，產生「如夢初醒的領悟」並因應與處理反移情。其次，再將受訪者的反移情經驗分析詮釋，分成下列三個面向做討論，以回應本研究欲探究的研究問題，並獲得以下研究結論：一、反移情經驗中，老年個案在反移情經驗之獨特性，老年人建立關係後更願意投入與達成改變；二、反移情涉及的層面寬廣，交互影響且息息相關，研究參與者的反移情反應皆較屬於正向的情感反應與認知，這也與他本身的個人史有密切的相關性存在；三、持續自我覺察與督導是反移情的因應和處理的不二法門，督導能提供更有效的介入與因應老年案主的議題。最後，研究者根據研究發現以及因應方式對諮商影響之脈絡加以說明與討論，並對未來研究方向與專業人員之訓練提出具體建議。. 關鍵詞：關鍵詞：諮商師、諮商師、老人、老人、反移情. I.

(5) Abstract This research purposed to explore how the countertransference experienced and copied by the counselor affects the results of counseling with the old client. The research text was collected from semi-structured individual interviews with one experienced counselor who was working with old clients. To present the findings and conclusions of in-depth interview, first a story of the participant was narrated, according to the period, about four topical subject; and further, to understanding the counselor who was working with old clients how to self- awareness and coping with the experience of countertransference. Second, the researcher directed to address the three research purposes: (a) the meaning and the reactions of the countertransference experience provoked by counseling the old client, (b) the interpretation of the countertransference experience provoked by counseling the old client, (c) the strategies to handle the countertransference felt by the counselor. Further analysis of the interviewed data unveiled the following results: (a) The interconnectedness of countertransference with many aspects, each of which is closely related to one another. (b) The significance of continuing self- awareness and supervision for coping countertransference. (c) The uniqueness of countertransference in the old client’s case. Based on the findings, this study shed some light on future research strands of countertransference and the professional counselors/psychologists with specific suggestions and recommendations.. Keywords: counselors, older people, countertransference. II.

(6) 目次. 第一章緒論第一節研究動機………………………………………………… 1 第二節研究目的與問題……………………………...……….… 6 第三節名詞釋義……………………………………………….... 6. 第二章文獻探討第一節老年心理諮商之概況…………………………………… 9 第二節反移情的研究與相關因素……………………………… 15 第三節老年諮商中反移情之研究趨勢………………………… 24. 第三章研究方法第一節研究取向………..………………………………………. 29 第二節研究實施程序……………...……………………………. 29 第三節研究參與者……………………………………………… 31 第四節研究工具………………………………………………… 32 第五節前導研究………………………………………………… 36 第六節資料的整理與分析……………………………………… 38 第七節研究的嚴謹度.…………………………………………... 41. III.

(7) 第八節研究倫理………………………………………………… 44. 第四章研究結果與討論第一節研究參與者阿信的反移情經驗詮釋與討論……………. 47 第二節綜合詮釋與討論…………………………………………. 71. 第五章結論與建議第一節結論………………………………………………………. 75 第二節研究限制………………………………………………..... 77 第三節研究建議…………………………………………………. 79 第四節與受訪者故事相遇之後— 研究者的省思……………... 80. 參考文獻………………………………………………………. 85 參考文獻附錄附錄一正式研究訪談大綱函…………………………………… 96 附錄二研究邀請函……………………………………………… 97 附錄三研究參與者基本資料表與同意書……………………… 98 附錄四研究參與者檢核與回饋表……………………………… 99 附錄五訪談札記………………………………………………. 100 附錄六訪談札記(記錄)………………………………………... 101 附錄七前導研究(故事文本)…………………………………... 102. IV.

(8) 表次. 表 2-1 國內反移情針對不同助人工作領域與對象之相關研究整理.. 20 表 2-2 反移情經驗因應……………………………………………….. 22 表 2-3 反移情之影響………………………………………………….. 24 表 3-1 研究參與者基本資料………………………………………….. 32 表 3-2 編碼原則說明………………………………………………….. 39 表 3-3 逐字稿部分內容摘要………………………………………….. 39 表 3-4 刪除贅字與無關片段之替代性文本範例…………………….. 40 表 3-5 形成概念……………………………………………………….. 40 表 3-6 相關概念形成主題…………………………………………….. 41 表 3-7 研究參與者回饋表…………………………………………….. 43. V.

(9) 第一章緒論本研究旨在探討諮商心理師對老年個案之反移情經驗及因應。本章共分為三個部分，第一節敘述研究之動機與目的；第二節說明研究問題；第三節針對本研究中重要名詞加以釋義，茲分述如下：. 第一節研究動機與目的研究動機與目的壹、研究動機：研究動機： For age is opportunity no less Than youth itself, though in another dress, And as the evening twilight fades away The sky is filled with stars, invisible by day. ~Longfellow (1807 - 1882) 在心理諮商與治療的學習領域中，我對於年長族群的服務是相當陌生的，直到諮商心理專業實習的時候，才有機會進入老年病房與年長者密集的接觸與相處；同時，實習的那一年裡，一向身體硬朗的奶奶卻檢驗出罹患了結腸癌二期，需要住院和開刀。當下的震驚使我手足無措，甚至無法把惡性腫瘤與癌症聯想在一起，只是不斷問爸媽：所以，那會好嗎？那段期間，我時常回想起自己與奶奶相處的點點滴滴；從小我們就是一起同住，父母忙於工作時，奶奶就從旁協助照料我們這些孫子們的衣食起居。由於爺爺早逝的緣故，從小奶奶強悍又充滿著活力與朝氣的印象特別深刻，當她坐在家門口乘涼的時候便不斷招呼著往來的鄰居，就像街坊鄰里間的大家長；更不時扯著宏亮的嗓子喊我們這些貪玩的小孩回家吃飯。到了求學的階段，與奶奶的相處機會逐漸變少，而這些年與她相熟的朋友慢慢相繼去世，奶奶雖然什麼都沒說，但她爽朗的笑聲卻愈來愈難聽到，獨自 1.

(10) 坐在家門口的背影顯得格外孤單落寞。不知道什麼時候開始，奶奶養成每天早上要去醫院排隊看病的習慣，彷彿這樣的習慣讓她感到心安，即便診所的醫療人員也都知道，奶奶其實只是血壓高了些，但無其他的身體症狀。直到這次奶奶生了重病，我才真切體驗和不得不面對她的脆弱和正在經驗的種種失落；一方面意識到自己有多麼抗拒奶奶變老的事實，一方面也理解這些感受對奶奶而言同樣是很困難表達的。經歷這次的衝擊，我開始迫切關注和好奇與老年案主工作時的相關議題，並思考與探索如何陪伴耄耋之年的奶奶或其他年長者去整理或應對這些失落過程，以及關於生命晚年的意義。老年生活，難道只能喟嘆夕陽無限好，亦或能展望星光熠熠的另一番風景？近年來隨著國人逐漸重視與認識心理健康的領域，尋求心理諮商以促進生活品質的現象越來越普及(行政院衛生署，2011；曾光佩等人，2007)，著名的美國社會心理學家Erikson(1963)提及老年人的發展任務在於人生經驗回顧和整合的階段，當助人者在遇到這群閱歷豐富而生理功能日漸衰退的年長者時又可能會遭逢怎樣的阻礙、挑戰，以及如何有效提供與協助經歷此階段的案主(陳聰興， 2004)？然而，當我們面對年華老去、來日無多的老年人，又該如何建立心理諮商或治療工作中的目標呢？綜觀人口老化的現象是世界性的，隨著此種人口變化，對世界各國政府帶來極大的挑戰，除了需調整與因應人口結構改變的相關社會問題，亦需構思促進老年人有尊嚴並不虞匱乏的度過晚年生活。在台灣，目前面臨相當重要的議題之一即為高齡化的社會趨勢，根據內政部戶政司(2011)的統計指出，我國戶籍登記現住人口之 65 歲以上老人現前計有 249 萬 7,084 人，占總人口之 10.77%，而行政院經建會(2010)推估，至 2060 年將增加為 41.6%，躍升 4 倍之多。而 80 歲以上高高齡人口占老年人口，亦將由目前 2010 年的 24.4%，至 2060 年大幅上升為 44.0%。從上述資料顯示國內人口結構高齡化快速發展之趨勢，現前正陸續引發與老年人口相關問題的產生，例如：老年人口的醫療、老年福利政策、居家照護、 2.

(11) 身心理狀態的評估，以及老年憂鬱與自殺相關問題等(教育部，2006；鍾依靜， 2009；羅紀琼，2009) ，已成為政府及民間團體當務之急關注的焦點，需要對此族群投以更多相關研究等具體的因應措施，俾使有效落實老人福祉。國內現階段針對老年人為對象的相關研究領域主要以健康照護、生理老化、物質需求與社會福利等方面為主，而對於如何維持及促進老年人的心理健康則相形缺乏關注(謝宜芳，2009)。隨著人口老化的趨勢，國外已有行之有年且豐富的研究成果，如老人學(gerontology)等，皆顯示老人心理健康對於「成功老化」與晚年生活影響之鉅，反觀國內對此領域的研究則仍是屈指可數(何潁芬，2008；徐慧娟、張明正，2004；謝宜芳，2009)。另外，根據行政院衛生署(2010)所發布的統計資料顯示，歷年來自殺死亡率尤以65歲以上者為各年齡層人口之冠，且其中八成合併有憂鬱症，而多數醫學研究皆表示使用相關藥物卻需要較長的時間才能看到藥物效果(莊凱迪、蔡佳芬，2008)，而心理諮商與治療的輔助往往能達到更好的改善和預後(Reynolds et al. , 1999)。依衛生署國健局2009年3月27日老人健康促進計畫書中的第六項工作項目為「加強老人心理健康」；由此可知，促進老年人口的心理健康將逐漸成為必然的趨勢，而對於老年的認識與了解即有助於未來從事心理相關工作的助人者更多實務上的幫助。然而，目前諮商心理師的相關訓練中對於老年人相關領域的知識與實務經驗相形不足，僅彰化師範大學開設「老人心理與諮商研究」、暨南國際大學的「老人諮商」與屏東教育大學的「老人諮商」等相關課程。另一方面，老年人族群的特殊性，多半涉及社區系統或醫療機構等臨床領域，故諮商系所的新手助人者也較無機會接觸此類型的個案，也使得實務工作者與老年個案的工作經驗更少有被討論的機會。此外，研究者亦發現對於老年個案與心理諮商或治療的相關研究在此方面卻仍處於起步的階段，臨床研究更猶如鳳毛麟角，國內學者王麗霏與林淑君(2010) 在「國內諮商與心理治療質性研究之研究方法與研究題材之初步整合分析」中，回顧與分析 1992-2006 年間心理治療相關領域之質性研究發現，探討老人案主的諮商與 3.

(12) 心理治療質性研究發表於期刊者竟仍付之闕如；而研究者回顧 2006-2012 年間的文獻亦發現至今仍無針對老年案主在諮商與心理治療質性研究的相關期刊發表，僅有針對老年心理諮商的經驗性分享與文獻整理。研究者在某醫院進行諮商專業實習的過程，常有機會接觸到老年族群，研究者發現與老年個案的晤談過程中特別容易激起各種情感反應，尤其是強烈的挫折感，以及伴隨一種無力可施的失落情緒，經過事後與督導的討論才意識到自己的反移情在會談中的影響。面對老年案主，助人者除了需要陪同案主一起面對生命中各種失落，包括生理功能的日漸衰退、角色轉換、朋友或重要他人的死亡，亦需要面對各種未竟事務，重新回顧生命中的經驗，因而容易激發起反移情的現象 (林皇吉，2006；劉焜輝，2010；Fujika, Mashiro, Hirohumi, Vurnal, & Toshiyiuki, 2006)。當治療者對個案產生負面知覺時，可能進而引發治療者本身潛藏的價值觀或個人需求，並感到焦慮，企圖與個案保持距離，甚而希望提早結束治療(Hayes, 1998)；Hayes、Riker和Ingram(1997)研究即顯示出這些反移情行為與治療效果有顯著負相關。在諮商與心理治療實務中，心理師對於反移情的覺察和因應始終是受到關注的議題，因為心理師的反移情往往會影響到治療的歷程與關係，可能對案主與治療造成負面影響，或者在有效運用後更有助於推進諮商關係(周仁宇、楊添圍譯， 1999；林家興、王麗文，2003)。Gelso 與Carter 於1985年也指出諮商是由三個重要因素所構成的，包含了「諮商關係」、「工作同盟」及「反移情」，這也顯示反移情在諮商實務上是十分重要，且值得深入探討的一個議題。身為助人工作者，治療者個人潛藏的特質一直被視為了解治療效果的重要因素(Beutler et al., 2004)，而了解反移情的關鍵就在我們自身。反移情提供一個特別的機會讓助人者了解自己的潛力與失落、失能、老化與死亡的距離，以成為一個稱職的助人者 (Genevay & Katz, 1990)。是故反移情的經驗猶如諮商室裡的黑盒子，能夠提供心理諮商與心理治療者實務方面寶貴的訊息作為反思，促進助人者心理治療工作中 4.

(13) 自我覺察，建立更具有療效的諮商關係。國內學者曾有少數幾篇相關文獻整理與實務經驗分享如：顏妃伶(1997)之《談老人諮商中的反移情》提及老年案主與一般案主的差異性，對於死亡與失落經驗的陌生或者自身與父母關係未修通等議題引發的各種情緒，最後進而呼籲諮商師對於老年案主的社會責任與幫助；楊菊吟 (1993)的《台灣老人諮商問題之研究》與高淑芳（2006）的《老人諮商與輔導》研究中皆提及助人工作者對於老年人的刻板印象之認知與感受以及缺乏相關知識訓練影響諮商關係的建立，對於老年諮商領域專業人員的匱乏，闡述與建議在此族群的可發展性。然而，目前的文獻仍多屬於研究者經驗性的整理，及引援於國外的文獻資料，這些論述性文獻是否缺乏本土文化影響的特殊性，這亦是本研究所關注的部分。綜上所述，研究者感到好奇而想更深入探究心理師面對老年個案反移情的經驗與因應，以提供未來心理實務的工作者作為參考。自 Freud 提出反移情一詞後，其定義上歷經古典觀、統合觀、配對觀與整合觀點的轉變；隨著不同理論學派的中心概念不同，對於反移情的觀點也有各種分歧的觀點，直到近代對於反移情定義、內涵與功能仍無統一定論，且學者也一直面臨反移情定義分歧而難以觀察與掌握等挑戰(鍾依靜，2009；謝佩玲，2002； Christy & Terence, 2010；Hayes & Gelso, 1998；Hayes, Gelso & Hummel, 2011； Hayes, Gelso, Van Wagoner & Diemer, 1991)。時至今日，大部分的學者已將焦點逐漸轉移至理論的統合與實務應用上(李雅文，2005)。顯然，反移情的影響確然越來越受到重視，而討論反移情的文獻也在近年來逐漸增加。自從邱汝娜（1979）提出與社工員反移情有關的論文後，往後又陸續增加了約多篇論述反移情的研究發表，研究者亦留意到 1998-2004 年間國內反移情的文獻，多半以闡述反移情的定義、類型、原因、徵兆或表現方式、對諮商及對諮商師的影響和因應反移情的方式為主(張學善，1998；張學善、蕭文，1999；楊雅淇，2001；林淑君、陳秉華，2002；董淑鈴，2004)，而近年則依循先前研究之建議逐漸針對與關注不同助人工作領域或不同服務對象的反移情探討（吳蓓芬，2009；邱美珊，2012；許 5.

(14) 雅惠，2004；黃筱茵，2008；陳姵慈，2011；董淑鈴，2005；鍾依靜，2009；謝喬安，2009）。由此可見，對於老人的反移情經驗是研究者認為相當值得探索與討論的領域。. 貳、研究目的：研究目的：綜上所述研究動機，歸納本研究之主要研究目的如下： (一) 探討諮商師對老年個案的反移情內涵與經驗。 (二) 探討諮商師對經歷老年個案所引發之反移情經驗的解讀。 (三) 探討諮商師對老年個案的反移情之因應方式。. 第二節研究問題根據上述之研究目的，本研究主要的研究問題之分述如下： (一) 諮商師對老年個案的反移情內涵與經驗為何？ (二) 諮商師如何解讀經歷老年個案所引發的反移情經驗？ (三) 諮商師如何因應由老年個案所引發的反移情經驗？. 第三節名詞釋義一、諮商師本研究中所指諮商師，是指已具備諮商心理師證照，並於碩士畢業後從事諮商或心理治療工作的實務工作者；而且曾從事有關處遇老年個案並具有反移情經驗之心理治療工作者。. 6.

(15) 二、老年人依據我國老人福利法(內政部社會司，2002)，所謂的老年人係指年滿六十五歲以上的人。. 三、反移情經驗係指無論是治療者尚未解決之個人議題與衝突、現實因素或受到個案移情所觸發等，在心理治療過程中產生之影響，同時包含意識與潛意識層面(Gelso & Hayes, 1998)。本研究是採用Hayes和Gelso(2001)對反移情「整合觀(integrative view)」的定義，指的是治療師的反移情起因於未解決的個人衝突經驗，但不必然是潛意識層面的反應，也不一定與個案的移情有關。本研究主要探討研究參與者的主觀經驗，著重於意識層面所覺察到的經驗。. 7.

(16) 8.

(17) 第二章文獻探討本章進行老年人心理諮商和反移情研究的相關文獻之回顧與評述，共分為三節，第一節探討老年心理諮商之概況；第二節探討反移情的研究與相關因素；第三節探討老年諮商中反移情之研究趨勢。. 第一節老年心理諮商之概況一、國內高齡化之相關議題與處遇根據內政部人口統計資料指出，台灣地區 65 歲以上的老年人口自 1993 年 9 月底已有 148 萬 5,200 人，超過總人口 7%，達聯合國世界衛生組織所訂的高齡化社會指標(老化國家為 7%，老人國家則為 14%)；迄今，老年人口已增加為 249 萬 7,084 人，占總人口之 10.77%。此外，根據行政院經建會 2010 年推估老年人口，至 2060 年將增長為 41.6%，躍升 4 倍之多，亦即每 5 人之中就有兩位是老年人。從以上統計數據顯示高齡化社會之快速變遷，隨之引發新的需求與問題，已成為政府及民間團體當務之急關注的焦點，皆需要相關規劃、因應對策與措施，乃至法規的修訂，俾使有效落實老人福祉。政府在面臨漸趨高齡化的社會，政府已於 1980 年起陸續列入因應老人議題的相關政策，促使對老年人各種服務與照護更具完整性，如 1980 年制訂「老人福利法」，著重在老人年齡及福利措施之界定；2003 年更進一步提出「老人福利白皮書」。然而，目前政府主要福利制度仍側重於規劃老年福利之整體政策方向，而在老年教育學習、生活休閒與社會參與等部分則主要由民間團體提供，未見符合老人需求、整體之規劃(行政院經濟建設委員會，2004；李宗派，2006；林怡光、陳佩雯，2009)。如何在高齡化的趨勢中，維持年長者的尊嚴和自主的生活是一項挑戰，亦是 9.

(18) 整個社會的責任。事實上，隨著國人平均壽命延長，對於健康、教育與生活品質的提升與重視，六十五歲以上老年人亦更能規劃退休生活，並重視精神生活的層面(林案倱，2009)。面對世界人口老化的趨勢，國外在老人學(gerontology)方面的相關領域已有行之有年且豐富的研究成果，皆顯示老人心理健康對於「成功老化」與晚年生活影響之鉅，反觀國內對此領域的研究則仍是屈指可數(何潁芬， 2008；林沄萱，2008；徐慧娟、張明正，2004；謝宜芳，2009)。依衛生署國健局 2009 年 3 月 27 日老人健康促進計畫書中的第六項工作項目即為「加強老人心理健康」；綜上所述，促進老年人口的心理健康已逐漸成為必然的趨勢，故研究者欲進一步了解對老年個案相關的工作經驗，以提供未來從事心理相關工作的助人者更多實務上的幫助。. 二、老年人與心理健康問題國內現階段針對老年人為對象的相關研究領域主要仍以健康照護、生理老化、物質需求與社會福利等方面為主，而對於如何維持及促進老年人的心理健康則相形缺乏關注(吳炳緯，2011；謝宜芳，2009)。眾多醫學臨床研究皆指出，心理因素對生理健康之影響甚大，尤以老年常見的心理疾病，均顯示生理與心理因素交互影響的現象，如憂鬱症、慮病症與酒癮等(內政部統計處，2011)。以老年憂鬱症為例，林惠文等人(2010)近十年的追蹤研究中指出國內老年人憂鬱的發生相當普遍，平均每三人中即有一人有憂鬱症狀。流行病學調查結果顯示，憂鬱症是繼失智症之後，老年人口族群最主要的心理健康問題，然而老年憂鬱症潛藏人口常未能獲得診斷與治療，主要原因乃是人們對於老年人的刻板印象，易把早期的憂鬱表現視為正常老化過程(莊凱迪，蔡佳芬，2008；劉焜輝， 2010)，而年長者對於心理疾病的陌生與生理作用的交互影響，亦鮮少有老年人自覺憂鬱而主動求助(廖以誠等人，2004；謝宜芳，2009；謝麗紅，1996)。依行政院衛生署(2010)所發布的統計資料即顯示，65 歲以上的高齡族群為各年齡層人 10.

(19) 口之冠，且其中八成合併有憂鬱症。此外，台灣老人自殺死亡人數居高不下，隨著老年人人口比例逐年上升，歷年均維持在 20%以上；自 1996 年起，65 歲以上自殺死亡老人均在 30 人以上，遠高於其他年齡層，而 2007 年老人自殺死亡人數 841 人及每十萬人口自殺死亡率 36.3 人(男性 47.8 人、女性 25.2 人)，與其他國家相較，台灣老人自殺死亡率仍遠高於美國、德國、英國、義大利；在亞洲方面，亦高於日本、新加坡及澳洲，僅低於韓國(行政院衛生署，2010)。然而，相較於青壯族群的自殺現況對社會造成的震撼程度，社會大眾對老人自殺問題的重視卻未相對提升，相關的文獻及研究數據亦為數不多(行政院衛生署，2010；高淑芳，2006)。李麗晶與卓俊伶(2008) 研究即指出台灣 60 歲以上老人之醫療花費佔總人口 49.9%，精神疾病的部分更高達 43.3%，亦指有多數繁重的醫療負擔在老年精神疾病的領域。由此可見，國內老年人的心理狀態顯然普遍被忽視與低估。. 三、發展老人心理諮商之重要性美國著名的社會心理發展學家Erikson提出人生發展的八個階段性目標，老年階段發展的課題為「統整和絕望」，指的是老年人必須從生命的回顧之中，逐步自我統整過往的經驗，除了需要學習和接納早期人生過程中的憾恨，並尋求及肯定過往生命中的價值與貢獻，從回顧中找到例外經驗、解決問題的技巧和有效的策略因應壓力；若無法適時處理與面對此發展階段的議題，將難以面對各種失落經驗伴隨而來的害怕、挫折、失落、死亡、無意義感、罪疚、孤獨、無助和憤怒等負面情緒 (引自周怜俐譯，2000)。周玉慧與莊義利(1998)指出良好的情感性支持對老年人身心健康有顯著的影響，有助於積極面對老化的事實。因而，在此階段持續而穩定關係的介入與支持，將有助於調適生活適應與提升生活滿意度 (陳佩琪，2010；梅陳玉嬋、齊銥、徐玲，2011；謝宜芳，2009)；而規律的心理諮商或治療關係正能達到此一目的，協助與陪伴老年案主面對整合的歷程。 11.

(20) 事實上，伴隨年齡增長和生涯角色的轉換，老年時期必須面對許多的「失落」，例如，面對退休後之生涯規劃與角色的轉變、生活重心與人際關係的調適、相關慢性疾病與身體老化、子女離家或親友的相繼去世衍生出死亡與孤獨的壓力，以及回顧生命歷程的自我整合等，而諸多心理壓力可能促發精神疾病的產生 (林皇吉，2006；洪睿聲，2005；陳育慧，2002；顏妃伶，1991；謝宜芳，2009； Adamis & Ball, 2000)。在老化的過程中，老年人需要多方面的自我調適，而調適過程中所遭遇到的挫折，都可能進一步導致老人情緒方面的障礙(林沄萱，2008)。隨著傳媒的宣導與教育普及，社會大眾開始重視與理解心理需求的重要性，亦對精神疾患的認知與接受度逐漸提高，對於經常使用與接觸大眾傳播的青少年與成人能在自我的情緒和不適應行為有較高的覺察能力，往往能及早尋求協助解決問題；然而，老年人在這一方面仍屬於弱勢族群，礙於世代文化教育方面的斷層，或者受限於傳統觀念與對心理疾病的負面刻版印象，如家醜不外揚、看精神科表示自己瘋了等，而鮮少有老年人自覺情緒低落而主動求助(高淑芳，2006；徐立忠，1989；廖以誠等人，2004；謝宜芳，2009；謝麗紅，1996；Blake, 1982； Smith, 2007)。此外，多數國內外研究指出，老年人於臨床上的治療過程，使用相關藥物卻需要較長的時間才能看到藥物效果，心理諮商與治療的輔助往往能達到更好的改善和預後(莊凱迪，蔡佳芬，2008；劉焜輝，2010；Reynolds, et al., 1999)。成功老化的新觀念使當今美國老年人更能享受自己的黃金歲月(張嘉倩譯， 1999)；而隨著國人社會氛圍逐漸開放、養生保健概念充足、旅行設施改善與平均壽命延長的情形，國內老年人亦開始重視退休後的生活品質與生涯規劃(林案倱，2009)。陳聰興(2004)的調查亦指出65歲~84歲且受教育程度較高的老年人普遍願意接受心理諮商，且希望透過心理諮商協助處理人際關係的需求。由此可知，為老人提供心理健康照顧的諮商服務將成為助人專業人員的重要任務之一 (牛格正、王智弘，2008)。 12.

(21) 然而，研究者好奇何以面對高齡化的趨勢，國內在老年心理諮商與治療方面的發展與研究卻仍屈指可數。謝麗紅(1996)曾以針對彰化地區準諮商員深度訪談對老人的態度、從事老人諮商意願、所受專業訓練及其未來老年生活態度做研究，其中有半數受訪者認為對此族群不熟悉、引發負面感受、無生機與可塑性等，而較不願意投入此一族群的心理工作。相隔十年後的新近研究中，陳秀娟(2005) 對北部三所大學社福與社工系學生進行老人態度與行為意向之量化研究，仍呈現偏低的正向態度，而對老人在心理人格行為與生理特徵的看法上是持有較多的消極與負面的刻板印象。. 四、老年心理諮商可能的限制與優勢 (一)老年心理諮商可能的限制老年諮商與心理治療，經常受到挑戰的議題莫過於時間的限制、生理健康因素與治療環境等(康淑華，邱妙儒譯，2001；葉怡寧， 2006)；研究者列出以下經常被質疑老年人進行心理諮商與治療的限制： 1. 時間因素：多數人認為，老年案主受到身體健康狀況的影響，可能會更容易受到疾病與死亡等現實因素干擾與牽制；然而，事實上時間急迫性與生活意外並不僅在於此族群身上，無論兒童、青少年或中年族群亦經常受到學業、工作、婚姻等變動終止治療(梅陳玉嬋等人，2011；葉怡寧，2006)。 2. 生理因素 (1) 智力：彭駕騂(2008)指出75歲前老年人的智商並無顯著退化，而心智能力多半受某些疾病影響而導致退化，並非老化的結果。再者，心理學家Cattell多元智力的觀點上，亦提出晶體智力(crystallized intelligence)的概念為隨著年齡增加而逐漸累積的經驗，不同於流體智力(fluid intelligence)會受到年齡的影響 13.

(22) (引自張春興，1991)。整體而言，若不論單一智力表現，除非受到疾病與傷害的因素，老年人的智力並無太明顯的退化。 (2) 記憶：訊息處理論的觀點中，記憶系統可分為感覺記憶(sensory memory)、短期記憶(short-term memory)與長期記憶(long-term memory)。感官記憶除了因感官退化，對記憶功能有影響，但在記憶容量則無影響；短期記憶會因大腦中額葉功能的老化使訊息處理與反應時間變慢，因此老年人在記憶測驗上需要更多時間；長期記憶可以永久儲存信息，故受到老化的影響不大(張春興， 1991)。 3. 相關訓練與資源不足 (1)臨床研究缺乏：王麗斐與林淑君(2010) 在「國內諮商與心理治療質性研究之研究方法與研究題材之初步整合分析」中，回顧與分析1992-2006年間心理治療相關領域之質性研究發現，探討老人案主的諮商與心理治療質性研究至今仍付之闕如。 (2)專業養成教育訓練與資源不足：研究者認為這與目前諮商心理師的專業養成教育可能有關，學習訓練機構中僅彰化師範大學開設「老人心理與諮商研究」與暨南國際大學的「老人諮商」；另外，國立台北護理健康大學開設「生命與死亡教育」，同時提供與鼓勵到養老院等安寧機構實習機會，但對於接觸老年人相關領域的知識與實務經驗仍相形不足。此外，諮商系所的新手助人者也較無機會接觸此年齡層的個案；由於老年人族群的特殊性，多半涉及社區系統或醫療機構等臨床領域，故一般與老年個案的工作經驗鮮有被討論的機會，也對此年齡個案的認知發展等知識較貧乏而感到陌生。 (二)老年心理諮商可能的優勢 1. 人格特質穩定性：多數研究顯示人格隨年紀增大而越趨穩定，並傾向圓融、和善、審慎與內控(梅陳玉嬋等人，2011；吳柄緯，2011；黃富順，2004； 14.

(23) 蕭勝斌，2009)。「人格五因論」的相關穩定性已完整建立，無論男性或女性，老人到了晚年人格特質皆趨於內向，與兼具兩性人格特質(梅陳玉嬋等人，2011；康淑華，邱妙儒譯，2001)。 2. 擁有專長知識及更高的認知複雜度大部分的老年人擁有更豐富的經驗，並發展一些相關的專長知識，將成為治療者工作過程的資產；透過聯結早期的某些經驗，重新喚回原有的能力。此外，老年人具有較高的認知複雜度與後設推論能力，這些特性都可運用於心理治療的過程促發更多元的思考(康淑華，邱妙儒譯，2001)。 4. 高齡諮商的訓練台灣失落關懷與諮商協會於2011年起，舉辦「高齡長者諮商心理師專科能力」的初階培訓活動，意圖讓更多助人工作者開始了解此領域的重要性，並有機會認識與了解與此族群工作的專業知識與技術。. 第二節反移情的研究與相關因素本節旨在探討反移情經驗與相關研究。第一部份將敘述反移情理論的進展及相關研究成果，第二部分將著重於探討反移情處理對於治療效能的影響。. 壹、反移情理論的進展及相關研究成果一、反移情之定義與演變在諮商與心理治療的歷程中，助人工作者本身即是心理治療的工具；治療者本身的特質與專業知識等都與諮商效果息息相關(王怡人，1988；Wampold, 2001)。Gelso 與 Carter (1985)曾指出構成諮商成效的三個重要因素分別為諮商關係、工作同盟及反移情；尤其，治療者對於反移情的覺察和因應往往會影響到治療的歷程與關係，透過有效運用有助於推進諮商關係，反之，忽視反移情則可能 15.

(24) 對案主與治療造成負面影響(周仁宇、楊添圍譯，1999；林家興、王麗文，2003)。自 Freud 最早提出「反移情」之概念後，即不斷廣泛運用於心理治療與諮商領域以探討會談過程中治療者與案主的交互作用；然而許多學者對其仍有不同解讀與觀點，因此始終缺乏明確之定義，歷經「古典觀(Classic perspective)」、「統合觀(Totalistic perspective)」與「配對觀(complementary view)」之轉變，以及最新衍伸出「整合觀(Integrative perspective)」理念。以下就反移情之定義與演變做探討與整理： (一)古典觀(Classic perspective) 佛洛伊德(Freud)最初於 1910 年提出「反移情」一詞，認為其源自於治療師潛意識早年未被解決之個人議題與衝突，在心理治療過程中受到個案移情所觸發。因此，在古典觀的脈絡下，反移情被視為對治療過程或結果有害，影響治療師對個案錯誤的知覺或回應，導致雙方共謀或對於探索與解決問題的阻抗，而非為了個案之需求而行動。Freud 認為治療師必須經由自己接受治療的過程中被分析、瞭解來克服反移情，並得以管理與降低反移情的影響（林玉華、樊雪梅譯， 1999；楊大和、謝珮玲，1998；Hayes, 2004）：我們已經開始注意反移情這個概念，它產生於治療師的內在，是受個案的影響而作用於治療師潛意識情感的結果。…我明白了反移情是在個案的影響下，分析師的潛意識感覺被喚醒，沒有任何分析師能夠走到比他自己的情緒和內在阻抗所允許的更遠的地方…我們必須注意到每位治療師他的成就將受限於他個人的衝突情節與抗拒，因此治療師在對於個案進行他的觀察時，應該也開始進行自我分析，並且持續深入探索他自己。 (Freud, 1910/1953)。事實上，「反移情」為 Freud 晚年提出的觀點，此方面的論述並不多，然而對於治療關係中此一概念的提出對後來的學者與相關研究卻有重要的影響力 16.

(25) (Jacobs，1999)；往後當代所提出其他關於反移情的新觀點，無論是基於贊同、反對抑或修正，佛洛伊德最初的論述仍提供了思考與激盪此議題的要素。 (二)統合觀(Totalistic perspective) 1950 年代左右，學界開始對反移情的觀點擴展其正向的價值，並認為治療者對個案所有情緒反應皆可視為反移情範疇，同時包含意識與潛意識層面(Gelso & Hayes, 1998)；無論是源自於心理上未被解決的衝突、現實因素，或者因個案移情所觸發等等(林家興，1991；Gelso & Hayes, 2002)。精神分析學者 Winnicott 首先於 1949 年提出反移情並不只對治療產生破壞性的影響，亦提供了正向價值的治療性觀點，並將反移情分為「主觀的反移情」與「客觀的反移情」兩類，前者為治療師自身議題較有關的反移情，需要修通和處理；後者為治療者由案主真實人格與適應不良人際互動模式而激發的感受，故其他治療者與案主之重要他人亦能普遍經驗同樣反移情。因此，臨床經驗顯示助人工作者的情緒反應不一定只是病理現象，亦可能具有功能性(Hayes & Gelso, 2001)。Heimann(1950)、Little(1951)與 Kernberg(1965)等多位學者皆在此階段進一步拓展反移情的統合觀點(引自謝佩玲、王麗斐，2007)，此時期反移情概念發展研究者可歸納整理定義為「經個人分析後修通原始衝突與焦慮之心理治療師對案主的所有感受、態度及行為反應。」透過臨床經驗累積，治療者將更能夠善用此種反移情在治療關係中進行自我覺察，個案何以觸發自己某些情緒與感受，甚至引發治療者去扮演其生活中的某些角色與位置，如何而不以衝動的方式回應案主，更進一步協助當事人思考與討論(Myers & Hayes, 2006)。 (三)配對觀(complementary view) 配對觀概念相似於 Winnicott(1949)提出之「客觀反移情」，亦指將反移情視為心理治療中不可避免的反應；此觀點主要著重個案的移情與治療的狀態對於誘 17.

(26) 發治療者反移情的向度，即個案的正向移情則會引發治療者之正向反移情，反之亦然(Gelso & Hayes, 2002)。此種觀點認為反移情是由個案病理性防衛所引發，故即便是不同治療者遇到同個案都可能引發相似反移情反應，可說是必然引發之內在狀態。此外，配對觀的概念強調治療者不應受案主的移情而表現出以牙還牙、以眼還眼的反移情回應，而能試圖理解案主何以誘發治療者某種反應。 (四)整合觀(Integrative perspective) 反移情的發展歷經古典觀、統合觀與配對觀後，學者 Hayes 和 Gelso(2001) 認為這些觀點在反移情的定義上有其重疊與不足之處，古典觀講求嚴格控制，著重於反移情負面影響，統合觀涵括治療者所有的反應，而使反移情的意義顯得太過廣泛，配對觀僅將反移情視為由個案單方面所引發之必然與普遍的內在反應，以上三種觀點皆較忽視治療者本身的議題與內在衝突導致的防衛狀態，故進而提出整合觀。整合觀(Integrative perspective)之論點將反移情定義為治療者內在未解決的個人衝突，並不必然為潛意識層面，亦不一定與個案移情有關；無論心理工作者的學派與取向是否定義其情感反應為反移情，此觀點強調每位治療者必然有其個人之未竟事務會在治療過程中產生影響(Friedman & Gelso, 2000; Gelso & Carter, 1985; Hayes, 2004；Hayes, Gelso, & Hummel, 2011；Robbins & Jolkovski, 1987)。然而，若透過妥善的運用其反移情經驗則可以成為促進心理治療的工具(Hayes, 2004)。謝佩玲(2002)指出潛意識的反應通常在展現為意識層面的反應後，才有進一步探究討論的機會，因此多數被討論的反移情均為治療者意識與覺察的狀態。研究者認為此一觀點著重於可觀察的意識層面與自我反思覺察，且較開放的看待研究參與者的當事人主體經驗，故採用此一反移情定義。二、反移情相關研究之趨勢由於反移情定義之發展各有其時代背景，界定上又充滿困難，而論點的差異 18.

(27) 也造成使用上的模糊與混淆而導致研究者和學習者無法達成共識，甚至又另外發展出新的定義，如「投射性認同(integrative definition)」等(Gelso & Hayes, 2002； McClure & Hodge, 1987)。隨著文獻的累積，國內外的研究均不再侷限於反移情的定義，如，反移情的起源(治療者的背景、早期歷史)或反移情的觸發因素(個案的行為模式與特質、特殊議題)，而更重視反移情如何對諮商或心理治療造成正負向的影響(李雅文，2005；簡華妏，2007；Hayes, 2004)；事實上，治療師的個人歷史並非直接對治療效能產生正向或負向的影響，關鍵多取決於治療師是否面對、有效因應與正視個人議題(李雅文，2005；Hayes, 2004)。綜上所述，本研究更側重於了解反移情的機制而非其成份，即觀察在何種情況下反移情經驗會影響助人歷程，而又如何發揮其潛在功用，亦同時考量反移情的正負面作用與影響。此外，多數研究建議增進族群內涵特殊性的理解(林淑君、陳秉華，2002；張學善、蕭文，1999；簡華妏，2007；謝佩玲、王麗斐，2007；Hayes & Gelso, 1993)，反移情的實徵研究趨勢也漸漸針對不同領域與不同對象的反移情進行探討(李雅婷，2006；吳蓓芬，2009；林育珊，2011；邱美珊，2012；許雅惠，2004；陳淑玫，2003；黃筱茵，2008；謝喬安，2008；鍾依靜，2009；Hayes & Gelso, 1993)，研究發現透過選擇不同學歷、實務經驗或工作領域等助人工作者對反移情的覺察、因應或影響受到專業訓練與實務經驗的影響，例如資深工作者對反移情的自我覺察與因應相對於新手更明確與清楚(邱美珊，2012)；針對特殊的當事人族群，如同性戀者(Hayes & Gelso, 1993)、HIV感染者(Hayes & Gelso, 1993)、受性侵害者、邊緣性人格個案等，治療者也在不同族群中具有某些反移情反應之共通性，例如，遊戲治療師的反移情亦受到案主父母與機構的影響等。因而，對於治療者與老年案主工作之反移情內涵是研究者認為相當值得探索與討論的領域，也是本研究亟欲回答的研究問題。研究者將國內不同助人工作領域與對象反移情之相關研究整理如下(表2-1)：. 19.

(28) 表 2-1 國內不同助人工作領域與對象國內不同助人工作領域與對象反移情不同助人工作領域與對象反移情之相關研究整理反移情之相關研究整理作者與年代陳淑玫(2003). 研究對象與方法. 研究結果. 質性研究，研究者與 10. 反移情經驗負向多於正向，反移情反應歸納. 位精神醫療社工員訪談. 為五種類型，感同身受型、自我克制型、裡. 與文本資料分析。. 外一致型、過度保護型及迴避型。對精神醫療社工者的影響以正向影響居多，負向的影響則有讓社工者想轉案、引發自責等二項。. 李雅婷(2006). 黃筱茵(2008). 謝喬安(2008). 質性研究，研究者與 7. 針對反移情的來源、觸發、情感轉移的表現. 位小型老人養護機構之. 以及情感反轉移的處理與影響。對於機構老. 社工進行焦點團體後，與. 人的反移情多為正向，負向反移情亦存在但. 5 位深度訪談。. 較無危險性、威脅性。. 質性研究，研究者與 5. 對邊緣型人格違常個案的負向情緒遠多於正. 位心理治療師深度訪談. 向情緒，反移情行為發生於會談室內外，甚. 對邊緣型人格個案的反. 而影響治療者的生活。研究者歸納與提出因. 移情經驗。. 應方式與建議。. 質性研究，研究者與 5. 以現象學分析方法的方式觀察與歸納對兒童. 位遊戲治療師深度訪談. 反移情表現形式、形成原因、因應方式與影. 對兒童的反移情經驗。. 響探討。其中，對兒童的反移情亦與孩子的家庭、學校、治療機構有關。. 鐘依靜(2009). 質性研究，研究者與 3. 以現象學分析方法的方式觀察與歸納對兒童. 位遊戲治療師深度訪談. 反移情反應、誘發素材、反移情覺察、反移. 對兒童的反移情經驗。. 情影響與因應，以及反移情解讀兒童遊戲治療中反移情的特殊性，受訪者認為媒材帶來特殊的關係，正向反移情較多、考量也更多。. 吳蓓芬(2009). 林育珊(2011). 邱美珊(2012). 質性研究，研究者與 8. 探討遊戲治療師的反移情經驗、反移情的原. 位遊戲治療師深度訪談. 因、處理反移情的困境與因應以及處理反移. 對兒童的反移情經驗，進. 情後對個人與專業之影響。對兒童案主重要. 行內容分析。. 他人的感覺以較多負向感覺，較少正向感覺。. 質性研究，研究者與 3. 反移情的特殊性：憂鬱症個案具高敏感度；. 位諮商師深度訪談對憂. 對住院或門診案主及其治療環境設置有不同. 鬱症案主的反移情經. 感受。從個案身上感受到高度的情緒衝擊以. 驗，進行內容分析。. 及心理師是傾聽與陪伴者的角色定位。. 質性研究，研究者與 5. 探討心理師的反移情經驗內涵、反移情因應. 位與性侵害倖存者工作. 與處理反移情後對心理工作影響，其中自我. 的資深心理師進行深度. 覺察(界線、衣著、合理期待諮商效果、早期創傷、專. 訪談，進行敘事研究。. 業認同等)與專業的增長(早期訓練、跟個案學習、陪伴傾聽、增加多元豐富的視野)為主要影響。. 20.

(29) 貳、反移情處理對於治療效能的影響研究者統整文獻，將反移情的相關因素分為反移情的表現形式、反移情的因應與反移情對治療效能的影響分列為三個部分，統整說明如下。一、反移情之表現形式 (一)「情緒/感受」層面研究及文獻中指出反移情在情緒感受的部分，可區分為正向情緒感受，例如喜歡、欣賞(張學善、蕭文，1999)；以及負向情緒感受，諸如痛苦、遺憾、害怕、無力、愧疚、丟臉、責備、生氣、挫折、失望、冷漠、疏離感、情緒不穩等(周仁宇、楊添圍譯，1999；林淑君、陳秉華，2002；張學善、蕭文，1999)，其中負向感受又多於正向感受，當治療師未解決的衝突被激起時，焦慮為最常出現的情緒(Hayes,et. al., 1998；Hayes & Gelso, 1991；Gelso, Gassinger, Gomez, & Latts, 1995)。 (二)「認知/價值觀」層面研究及文獻中指出反移情在認知的部分，治療者對於案主的概念化或狀態的假設評估、對治療關係的期待或評價、對治療的動機或想法、對案主的錯誤看法及影響去思考案主相關的素材等(林淑君、陳秉華，2002；Hayes & Gelso, 2001； Hayes, et al., 1998)。 (三)「行為表現/治療方式運用」研究及文獻中指出反移情在行為表現的部分，包括趨近性的反移情行為，例如過度同理、撫慰、迫切的問題解決、順應個案需求、情緒過度涉入、形成非諮商關係；以及迴避性的反移情行為，例如感到無聊、競爭衝動、貶抑個案、保持距離、缺乏生理專注、提早結束或中斷諮商關係、減少探索或是忽略案主（周仁宇，林淑君、陳秉華，2002；張學善、蕭文，1999；楊添圍，1999；Hayes, et. al., 21.

(30) 1998）。 Watkins（1985）整理出諮商情境中常見的反移情包括(1) 過度保護的反移情（overprotective countertransference），警戒與保護的關係，治療者可能認為案主是脆弱的，也可能不允許案主經驗傷痛、焦慮或罪惡等感受，治療者傾向於照顧者的角色位置；(2) 和善的反移情（benign countertransference），愉悅與親密的關係，治療者可能有強烈的「被案主喜歡」的需求，維持正向部分而迴避觸及負向情緒的部分，治療者傾向於朋友的角色位置；(3)拒絕的反移情（rejecting countertransference），迴避的關係，治療者可能害怕被倚賴或為他人負責，治療者與案主保持情感上的距離，並不真正建立合作與相互的關係；(4) 敵意的反移情（hostile countertransference），有距離、緊張與敵意的關係，治療者可能看到自己不喜歡、不認同或厭惡的部分，也可能害怕受案主案主擾亂的行為所影響。二、反移情經驗的因應研究者根據相關文獻將治療在反移情經驗的因應方式整理歸納為四個向度，在因應的部分可分為「自我調適」與「關係調適」，在處理反移情的時機則可分為「當場因應」與「事後因應」(林淑君、陳秉華，2002；邱美珊，2012；張學善、蕭文，1999；陳淑玫，2003；Gil & Rubin, 2005；Hayes, et. al., 1998) ，如表 2-2 所示：表 2-2 反移情經驗之反移情經驗之因應當場因應自我調適. 事後因應 1. 個人的需要在諮商情境外滿足. 1. 情緒壓抑、克制、暫時擱置. 2. 尋找資料. 2. 提醒自己的角色：專業倫理. 3. 思考對當事人的影響. 3. 諮商方式的改變：專業能力. 4. 接受個人諮商/治療：處理未. 4. 外在調適：焦慮管理. 竟事務、自我覺察、自我整合. 5. 省思反移情：同理心、自我覺. 5. 宗教的理解與慰藉. 察、自我接納. 6. 無力因應 (續下頁) 22.

(31) 表 2-2(續) 關係. 當場因應. 事後因應. 調適. 1. 反應自己狀況：自我揭露. 1. 向人請教. 2. 檢視當事人狀況. 2. 尋求專業督導或同儕督導、. 3. 與案主討論. 3. 爭取個案研討會. 4. 設定及堅持清楚的治療結構. 4. 參加工作坊. 5. 結束治療關係及轉介. 其中，因應方式中治療者最常以提醒自己角色與諮商方式改變做為當場的因應方式以及向他人請教與思考反移情原因做為事後因應方式(張學善、蕭文， 1999)。三、反移情經驗的處理許多學者認為反移情反應的處理是在一般治療表現與訓練課程中的重要因素(林淑君、陳秉華，2002；邱美珊，2012；張學善，1998；陳淑玫，2003；鍾依靜，2009；Gelso, et. al., 1995；Hayes & Gelso, 1991；Hayes, et. al., 1997)。Hayes 等人(1991)曾針對反移情處理提出五個重要因素，並發展出反移情處理因素量表 (Countertransference Factors Inventory, CFI)，分別為 1.自我覺察，2.自我整合，3. 焦慮處理，4.同理，5.概念化技巧，且被廣泛的使用於相關研究中，作為評估治療者反移情的處理能力和效能的工具。Glickauf- Hughes & Wells(1997)則將反移情區分為「主觀的反移情(Subjective Counter-transference)」，意指為治療者個人的議題，需要在自己的治療中處理，不建議直接將自身感受與個案分享討論，若評估可能對治療造成負面影響，則需要考慮轉介或結案；「客觀的反移情(Objective Counter-transference)」，係指治療者仍可以理解與反思，再將自己的感受回饋給個案，並一起討論與思考，如個案是否將治療師視為生命中的重要他人，或者此情緒是否反應出個案過去或目前相關的人際困擾與議題；「一致性認同 (Concordant Identification)」，包含包含主觀與客觀兩者皆有，故治療者需要先處理自身的議題，當能有效區辨自身特有議題與經驗，涵容(contain)並且理解個案所投射而來的個人經驗，治療師可透過反移情經驗釐清與思考對個案感受與反應 23.

(32) 的起源、形式與意義，才能決定出最理想的治療方式(引自簡華妏，2007)。對於如何有效因應反移情經驗是目前研究的趨勢，亦是研究者關注之處，誠如李雅文 (2005)指出對於治療效能產生正向或負向的影響，關鍵多取決於治療師是否面對、有效因應與正視個人議題。研究者針對相關文獻將反移情對治療的影響整為四個向度，分別為「對治療師個人的影響」、「對諮商關係的影響」、「正向影響」與「負向影響」(林淑君、陳秉華，2002；吳秉衛、陳慶福，2006；邱美珊，2012；張學善、蕭文，1999；陳淑玫，2003；黃筱茵，2008；彭秀玲，2002； Gil & Rubin, 2005；Hayes, et. al., 1998；Nutt-Williams & Hill, 1996) ，如表 2-3 所示：表 2-3 反移情之影響正向影響. 負向影響. 1. 促進自我探索與洞察. 1. 影響治療師的技術與. 2. 促成行動，尋求資源對治療師個人的影響. 對諮商關係的影響. 介入. 3. 自我效能提高. 2. 影響專業認同. 4. 認同諮商的價值. 3. 重新思考生涯規劃. 5. 對治療結果合理期待. 4. 專業耗竭與挫敗感. 1. 治療效果提高. 1. 逃避接觸某些議題. 2. 強化工作同盟. 2. 無法準時結束. 3. 更有效了解案主與案主的. 3. 緊張的諮商關係. 動力. 4. 阻礙治療有效性：阻礙了問. 4. 界線的學習. 題判斷的客觀性、流於閒聊、. 5. 陪伴與傾聽. 造成案主依賴、形成僵局. 6. 了解每個個案獨特性. 5. 無效諮商. 7. 增加多元豐富的視野. 6. 中斷或提早結束諮商 7. 形成非治療關係. 第三節老年諮商中反移情之研究趨勢老年諮商的反移情研究，目前國內相關的期刊則僅有顏妃伶(1997)「談老人諮商中的反移情」一篇，並屬於該作者臨床現象觀察與文獻之整理，其餘則 24.

(33) 是相關的翻譯書籍的介紹；而國外在心理治療工作者與老年個案的反移情研究趨勢則由早年針對普遍會談中產生的反移情經驗 (Hinze, 1987；Wylie, 1987)，陸續延伸探究不同性別、生理因素或刻板印象等其他面向可能引發的反移情(Altschuler & Katz, 1996, 2002, 2010；Golub & Langer, 2007； Levine, 1996；Terry, 2008)。Werth, Kopera-Frye, Blevins 與 Bossick (2003)指出最近一篇針對美國的兩大心理諮商期刊之調查，發現近 10 年中明顯缺乏與老年人工作的研究；這也顯示無論國內外在此老年人心理工作領域的探索相形之下仍有諸多討論和發展的空間。研究者參考康淑華與邱妙儒譯(2001)分類與老年工作者常見的四個反移情經驗，整理相關文獻概念分列如下：一、父母式的反移情作用治療者可能被觸發與父母有關的議題，以及自己與父母互動的經驗，產生抗拒或吸引的感受、想法與行動，例如，可能變得過度投入和關注案主的改變，過度擔憂案主身體健康，不理性的對案主感到憤怒或對於案主詢問治療師的能力感到受傷害。另外，治療者對老年案主的反移情可能會影響與老年案主進行治療的意願，當年輕分析師的潛意識會將父母的形象投射到他們身上，而覺得是面對需要照顧的衰老雙親 (康淑華、邱妙儒譯，2001；Abraham, Kocher, & Goda, 1980；King, 1980； Tamara, 2009；Wooise & Briggs,1997； Wylie & Wylie, 1987)。二、祖父母式的反移情作用治療者可能被觸發與祖父母相關的議題，以及對祖父母形象的感受或想法，例如正向為視為需要保護的、避免衝突或者負向觀感，如固執、孱弱、愛抱怨等 (康淑華、邱妙儒譯，2001；Tamara, 2009；Wooise & Briggs,1997；Wylie, 1987)。三、對於老化的相關感受與議題： 25.

(34) 伴隨老化帶來常見的感受與想法，包括失去、依賴、疾病、死亡，以及存在的議題，如孤獨、無意義等(Martindale, 2007；Terry, 2006；Wylie & Wylie, 1987)。事實上，多數年輕的治療者可能難以體會生命的有限性，而較年長的治療者則可能過度認同，有些老年案主會在潛意識中傳達避免改變的渴望，彷彿時間將會停止而他們可以青春永駐，或者治療者亦避免案主討論自己本身不想面對的議題(Tamara, 2009；Terry, 2006；Wylie & Wylie, 1987)。此外，面對老化相關的依賴與疾病，經常讓治療者感到挫折與焦慮，過度擔憂或憤怒，甚至產生心力耗竭的無助或疲憊感；當老年案主受限於生理功能的失能退化，很可能威脅了某些年輕治療者對「努力就能改變生活」的信念，而治療者需要承認案主現實生活中仍有超乎心理層次的因素，且無法透過心理治療或醫療來提供協助的部分(康淑華、邱妙儒譯，2001；Lee & Gregory, 2003；Tamara, 2009；Plotkin, 2000)。助人者對死亡議題的不安或恐懼也展現在不同的反移情表現形式，有些治療者害怕案主或熟識的老人死亡，可能與治療者本身有未解決的悲慟，轉而擔心案主無法承受悲傷反應，傾向避免探究情緒的表達(葉怡寧， 2006；Tamara, 2009)。由此可知，治療者本身對於老年的一些害怕和幻想，皆可能浮現不同的焦慮，擾亂自己的心理平衡，這當中也隱含著自身對生命晚期相關主題所做的覺察與探索的深度。另一方面，身體孱弱與嚴重疾病的老年人，也在在挑戰治療者的生命態度「唯有功能良好，人生才有價值」；治療者需要去理解與思考在身體失能的情況下，案主進步的價值為何？其心理因素所佔的重要性為何(Tamara, 2009；Terry, 2006)？Terry(2008)即指出對老年的歧視(ageism)與偏見，儘管研究證據指出對老年人心理治療的有效性，但許多醫師與臨床心理工作者仍認為提供心理治療是沒有意義的；而這些歧視的底層，則很可能隱藏迴避對孤獨、退化與死亡等議題的核心恐懼。Bytheway(1995)研究顯示老年人的生活的潛力的結果往往有嚴重低估的傾向(引自 Terry, 2008)。 26.

(35) 四、安置的決定老人的心理問題往往會被轉化成生理問題，治療師傾向給年紀較大的人較嚴重的診斷，醫護人員亦多半關注生理狀態，對老人的心理狀態往往會忽視或低估(Salmon, 1989)。相對的，在安置的討論上也可能涉及自己本身的罪惡感、挫折、不確定與憤怒，而鼓吹案家做決定，這些情感也可能干擾治療者排除對案主的專業判斷(如，失智症、精神疾病、物質濫用、人格問題)。另外， Semel(1993)亦指出許多治療者在老人心理治療過程顯露出更多個人的情感，而且更容易想要去跨越做為一個治療者或做為朋友之間的微妙界線(引自康淑華與邱妙儒譯，2001)。綜合上述可知，國內研究者並無特別針對諮商師於老年案主反移情經驗與因應之研究，因此研究者也認為此領域仍有很大的探索空間，也欲觀察是否在老年諮商的反移情經驗中具有文化性的特殊性。. 27.

(36) 28.

(37) 第三章研究方法本章旨在說明本研究取向、實施程序與資料分析，共分為八節：第一節為研究取向；第二節為研究實施程序；第三節為研究參與者；第四節為研究工具；第五節為前導研究；第六節為資料整理與分析；第七節為研究的嚴謹度；第八節為研究倫理。. 第一節研究取向壹、質性研究之選擇本研究旨在試圖探討心理諮商與治療者對於老年案主的反移情反應、反移情表現方式，以及這些經驗如何影響治療的過程，治療者如何自我覺察與因應反移情進而提升更具療效的心理治療工作，故研究者所欲關注與探索的面向是研究參與者在實務工作中的主觀意義和經驗，因而需要以研究參與者的內在觀點作為出發；而質性研究的基本特色即在於強調過程性的經驗脈絡及意義，以及對所要研究的人類經驗和情境產生全面性和統整性的描述，透過與研究參與者密切且不預設的建構進行互動，在脈絡之中對所研究的社會現象與行為，進行深入與全面理解其經驗或意義(陳向明，2004)。這些論點與本研究的目的相符合，故本研究選擇以質性研究做為主要的研究典範來解答預設的研究問題，並以深度訪談的方式蒐集資料，亦期望從尋求答案的過程中獲得更多豐富的內容。. 第二節研究實施程序本節說明研究程序，將分成研究準備階段、前導研究、資料蒐集、資料分析與描述、研究完成五個階段，說明如下：. 29.

(38) 壹、研究準備階段一、確定研究主題，閱讀與蒐集相關文獻：研究者一開始即希望進行反移情議題的研究，故開始蒐集與閱讀相關文獻，透過與指導教授反覆討論後確定研究主題與研究目的，進而開始蒐集反移情與老年人等相關論文、期刊與書籍，並針對有關議題進行深入思考與了解。二、擬定前導研究訪談大綱，尋找研究參與者：研究者參考相關文獻並編擬訪談大綱(參閱附錄一)，進行前導性訪談，形成正式研究訪談大綱雛型。在設計訪談大綱期間也利用社群網站(facebook)張貼徵求研究對象之訊息，同時亦設計好研究邀請函(附錄二)，以e-mail發佈研究邀請。. 貳、前導研究(pilot study) 前導研究為使研究更臻嚴謹與完善，研究者邀請一位曾與老年案主工作並對研究主題感興趣之諮商心理師進行前導性研究，在研究參與者清楚了解研究內容與進行方式後，簽署研究參與者基本資料與同意書(附錄三)，並進行約1.5小時的訪談，過程全程錄音；訪談後亦與此位研究參與者針對訪談大綱、訪談內容與訪談過程進行討論。逐字稿騰寫完成後，開始初步分析與整理，過程中來回與協同分析者、指導教授討論文本內容的概念與主題；最後將完成之文字分析稿與「研究參與者檢核與回饋表」(附錄四)一同寄給研究參與者檢核文本分析的正確性。研究者亦撰寫訪談札記，做為日後訪談之檢核與提醒。計畫發表的過程，也經由參與之口試委員提出寶貴的補充與建議，提醒研究者在正式研究中需修改與調整之處，如，訪談大綱問句能夠更開放，更熟悉研究方法的使用，以及如何保持開放來蒐集文本素材，豐厚文本內容等。這些相關議題也在正式研究中，加以改進並嘗試提出解決的可能辦法。. 30.

(39) 參、資料蒐集階段研究者於2011年12月至2012年12月進行資料蒐集工作，分別與每位研究參與者進行一至三次之深度訪談，並將訪談內容全程錄音。. 肆、資料分析與描述階段研究者於訪談結束後，謄寫逐字稿，並與協同研究者進行個別的分析，反覆討論後形成文本編碼和初步分析稿，經過與指導教授的檢視修正後將完成之逐字稿與初步分析稿寄給研究參與者檢核文本分析的正確性，確認本研究之資料分析與描述是否符合及貼近受訪者之真實經驗。. 伍、研究完成階段此階段研究者進行整體研究報告之撰寫，完成文本統整與修正，並進行綜合分析與詮釋，最後撰寫研究發現與建議。. 第三節研究參與者壹、研究參與者之選擇標準本研究考量研究目的以及為了能完整蒐集到豐富資訊，擬定參與者的選擇條件如下：一、國內外心理相關系所畢業，並持有諮商心理師證照。二、曾經從事老年個案諮商/心理治療會談工作。三、案主需年滿 65 歲，需與該案主結案一年內，並認可且覺察自己有反移情經驗。四、有意願參與本研究，分享自身經驗並願意接受訪談及錄音，以及同意研究 31.

(40) 者可在論文或其他出版品中呈現訪談資料。貳、招募過程此階段於2011年11月至2012年7月進行。研究者採用立意取樣與滾雪球兩種方式同步進行，即先從研究的人際關係網路開始招募，採網路寄發e-mail並公布「研究邀請函」，也利用社群網站(facebook)途徑張貼徵求研究對象之相關訊息，邀請有意願參與研究之心理諮商師。研究者依據這些名單，以信件或簡訊進行邀請，最後回覆不參與共6位，有意願參與但條件與本研究不符者4位，無回音約18 位，最後共徵求到3位符合本研究條件且有意願參與之研究參與者。參、研究參與者之資料本研究於2011年11月至2012年11月間，共訪談3 位心理師，一位僅同意參與前導研究部分，而另一位受訪者的資料則是在文本分析過程時，研究者認為反移情相關的資料較少且無針對特定老人的整體反移情經驗歷程資料，難以形成相關概念與主題，故研究者與受訪者討論後，決定不採納此文本資料於研究中，故本研究最後僅呈現1 位受訪者之資料，本研究之研究參與者的基本資料如表3-1。表 3-1 研究參與者基本資料代號. 阿信. 性別. 男. 年齡. 30-40. 心理治療. 心理治療主要使. 曾(現)任服務/. 訪談. 實務年資. 用之取向. 實習機構. 次數. 7年. 焦點、存在. 社區助人機構. 3. 第四節研究工具壹、研究者質性研究中，研究者本身即為最主要的研究工具(吳芝儀譯，2008)；由於研究者將透過訪談，以及自己的觀點進行詮釋與分析文本，故需要經過合宜的訓 32.

(41) 練，對研究主題的理解與不斷自我省思在研究中扮演的角色和主觀想法如何影響研究結果，以保持更中立與開放的態度，亦避免造成對研究的干擾。一、對研究的準備：研究者為輔導諮商相領域研究所碩士班研究生，於研究所期間曾修習過個別諮商、教育研究法、質化研究與諮商倫理等課程，亦具有專業實習中個別諮商的實務經驗，此學習與訓練背景有助於研究者在訪談中對研究參與者角色、心理諮商或治療會談經驗與研究方法的運用，並蒐集到更多資料。二、研究者對反移情的觀點及個人經驗反思：在會談室中等待著每個未知的個案前來，從陌生至建立關係，然後結束，每段關係幾乎都令人印象深刻；案主帶來自己的生命故事，而我們也彷彿在他們的故事裡走過一遭。心理諮商的實務工作現場，我深深體驗到助人工作者本身即是心理治療的工具，人與人互動的過程中，也同時伴隨自己個人的價值觀與情感，必然在交會的過程中激盪出不同的火花，對於來者隨之起伏的不安、焦躁、厭煩、悲傷、憤怒或無能等，無非是對於諮商新手的我很大的挑戰。起初這些感受引發我較多的焦慮和挫折，甚至對於案主的負面想法感到罪惡感，認為這些感受或想法是對治療關係的干擾而需要壓抑，但也讓我開始好奇在這些幽微的情緒背後與自身的關聯究竟如何影響治療，也參與各個不同取向的工作坊與閱讀書籍，試圖理解何謂「移情與反移情」，又如何運用這些經驗於治療工作中。研究者諮商全職實習在某醫院學習精神分析取向心理治療，亦參與課程與個案研討會，討論過程中見識到許多資深的心理治療者運用自身的經驗工作，並進而利用這些被個案引發的感受當作討論彼此關係與現實生活中的人際互動之媒介，而提供更多不同的思考與建議幫助來者。歷經家中奶奶突然罹患癌症帶來的衝擊，讓我經驗到前所未有的無力感與恐懼，進而開始迫切的思索如何協助老年人去經驗與重視身體疼痛之外的心理層面。進入老年病房實習的那段期間，深刻感受到工作場域的護理人員對心理治療抱持懷疑的態度，病房裡老年人不斷的尋求醫療人員的幫助卻不一定能得到回應，以及老年案主對於我不能天天到病房看 33.